引用本文： 李卡, 楊婕, 胡艷杰, 劉雨薇, 徐裕杰, 馮金華. 加速康復外科模式在國內外應用的評價指標研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 629-634. doi: 10.7507/1007-9424.201801121 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于 1997 年由丹麥外科醫生 Kehlet 在美國外科年會上提出[1]，隨后受到歐美發達國家醫界學者的廣泛關注。其核心理念是多學科團隊合作應用一系列有循證醫學證據的優化的圍手術期管理方案，通過不斷創新的微創外科技術與顛覆傳統的圍手術期管理措施，減少無效無益的醫護干預，從而減輕手術創傷應激反應，降低并發癥發生率，促進患者術后早期安全康復，縮短住院時間，提升床位使用率[2-4]。近 20 年的臨床研究[1-7]證實，ERAS 能夠降低患者 10%～44.6% 的住院總費用，縮短 30% 的住院時間以及減少約 47% 的術后并發癥發生率，從而提升醫療護理服務的質效。因此，越來越多的國家開始從政策層面關注 ERAS，歐洲及北美地區已經從全國的衛生行政決策層面推行 ERAS 模式的普及應用，英國和加拿大兩國衛生部已經在國民保健系統中推廣采用 ERAS 理念的臨床路徑。我國于 2007 年引入 ERAS 理念[8-9]，歷經 10 余年，ERAS 得到國內醫療界學者的高度關注，并在專業實力強及技術支持好的大型綜合性三甲醫院實踐應用。2016 年 1 月，國家衛生健康委員會在南京召開 ERAS 專家研討會，啟動 ERAS 試點工作，目前已成立了多個全國性的加速康復外科學會。ERAS 在全國三級綜合性公立醫療機構推廣應用已是大勢所趨。為了深入了解目前 ERAS 模式在國內外應用的評價指標研究進展，筆者通過查閱 Medline、Embase、Sciencedirect、ACP Journal Club、BioMed Central、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Science Citation Index Expanded、Cochrane Library、NHS Economic Evaluation Database、CNKI、VIP、萬方等中英文數據庫（檢索時間均為 1997 年 1 月至 2017 年 12 月，英文檢索關鍵詞包括 fast track surgery、enhanced recovery after surgery、enhanced recovery protocols 及 enhanced recovery pathways，中文檢索詞包括快速流程、快速康復外科及加速康復外科），對文獻進行篩選，剔除重復文獻，最終納入 1 020 篇英文文獻和 786 篇中文文獻進行總結。筆者現就 ERAS 在國內外運用的評價指標研究現狀作一綜述。
1 ERAS 模式在國內外運用的評價指標研究現狀分析
文獻研究[10-13]顯示，歐洲加速康復外科協會已分別針對結直腸手術、胃切除術、肝臟手術、胰十二指腸切除術、減肥手術、婦科手術等出版了一系列 ERAS 臨床實踐指南。我國也相繼在結直腸外科、肝臟外科、胰腺外科、骨科、胸外科、膽道外科等專業領域出臺了相應的 ERAS 指南或專家共識[14-17]。然而，眾多的臨床指南或專家共識僅提出了 ERAS 臨床實施的具體方案，并未關注到 ERAS 實施中系統性評價的問題。一項包含 9 項隨機對照研究、共 1 014 例患者的 Cochrane 文獻研究[18]結果表明，目前針對 ERAS 實施的研究因缺乏統一的評價標準而同質性差。
筆者通過分析文獻資料發現，當前國內外開展的研究主要探索 ERAS 在各類外科手術應用中的有效性和安全性，主要圍繞 ERAS 是否會產生積極效果，以及在臨床工作中推廣應用的價值。然而，ERAS 模式是一套包含多種因素在內的圍手術期管理方案，牽涉到衛生行政部門、醫院管理人員、臨床醫生、患者、相關職能人員等多方面的利益，如何系統化地對 ERAS 模式進行系統化評價，目前國內外尚沒有統一的評價標準。雖然 ERAS 領域的研究較多，但有學者[16-21]整理發現，80% 以上的研究是以術后并發癥和平均住院時間為代表的臨床康復效果評價，部分文獻[22-23]也評價了術后 30 d 非計劃性再入院率、術后 30 d 非計劃性再手術率、各專科功能恢復狀況、出院后早期生活質量等指標，這些評價指標具有明顯的臨床傾向性，且具有絕對的“醫生視角”。文獻顯示，當前已有部分國家從衛生管理部門的角度出發，有組織地推廣及支持全國范圍內 ERAS 項目的標準化實施，如英國外科醫師協會發布了 ERAS 應用指南，其中提出在開展 ERAS 過程中持續監測臨床結局（住院時間與并發癥）、再入院率以及 ERAS 方案的完成率[24]；荷蘭啟動了一項 ERAS 推進項目，效果評價指標包括住院時間、機體功能恢復時間及 ERAS 方案的依從性[25]；加拿大在同一個省衛生系統內的 6 家醫院推廣 ERAS 管理模式，最終評價各醫院開展 ERAS 的臨床結局與醫療成本[26]。我國的文獻分析[27-28]表明，絕大部分研究集中于 ERAS 臨床康復效果的評價。李卡等[27]從醫保費用占比、藥品費用、耗材費用等方面對 ERAS 實施的經濟效益方面進行評估。車國衛等[29]提出，ERAS 實施需結合人力資源、多學科團隊配置等多方面進行探討；但是，由于各醫院的醫療技術水平、學科發展實力、科學管理水平及人力資源配置不同，造成針對 ERAS 指南各條目的執行程度和執行效果不一，因此開展 ERAS 所能達到的實際效果必然存在差異。若醫療單位不具備實施 ERAS 的條件或對于 ERAS 方案理解有偏差，盲目應用而導致臨床效果不顯著，體會不到 ERAS 的優勢甚至放棄應用 ERAS，將同樣不利于 ERAS 的臨床推廣。因此，縱觀國內外文獻，關于實施 ERAS 干預策略后，應如何評價 ERAS 方案的實施過程和效果也尚未形成定論。綜合分析現有研究所采取的評價指標，主要存在以下幾個方面的問題和不足。
1.1 評價指標局域化、碎片化
① 基線指標方面：現有研究主要從臨床治療效果的角度選取基線指標，主要包含病種、性別、年齡、合并癥、腫瘤分期、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術方式、手術時間、術中出血量等，還包含各亞專業手術相關基線指標[6, 18]。而選擇基線指標的出發點主要是針對該項指標是否對臨床效果產生一定的影響，基線調查的目的是保證研究結果的同質性。但是，這忽略了 ERAS 作為一種多學科、多項集成創新的管理模式應用的基礎條件評估，目前對于醫院是否具備實施 ERAS 的條件無基線評價標準。② 從臨床結局評價指標來看：現有文獻主要從醫生角度進行 ERAS 的臨床效果評價，例如平均住院時間和并發癥，較少研究采用患者自我報告的癥狀恢復情況。同時，現有評價指標主要是對患者術后早期（術后 30 d）的臨床結局進行評價，對遠期康復質量的探討不足。現有文獻揭示，隨著 ERAS 內涵及外延的發展，評價指標逐漸多樣化，近年來涌現出生化指標、營養狀態、腸道菌群、衛生經濟學等指標，從不同側面反映 ERAS 的應用價值，但研究者主要根據自己的研究目標主觀選擇臨床結局指標，所選擇的指標往往只能碎片化反映 ERAS 模式的實施結果。因此，若面面俱到地將所有變量均納入評價，既不科學也不易實施，如何從諸多變量中篩選出敏感度較高的關鍵指標，綜合、全面及客觀地評價各級醫院對 ERAS 模式的運行效能，亟待以科學的方法進行研究。
1.2 缺乏 ERAS 組織框架及過程管理的評價指標
筆者通過文獻研究發現，現有研究罕見對 ERAS 組織框架及過程管理的關注，部分涉及到 ERAS 組織構架和過程管理的文獻也僅僅是對 ERAS 模式下具體操作方案中各模塊實施的執行率或是僅對 ERAS 實施過程中的多學科分工方案進行評價。已有研究者[30-32]呼吁應當關注醫護工作負荷、EARS 方案依從性、成本效益等指標，然而在院方是否有相應的多學科組織構架，領導支持及態度，ERAS 推行的總體規劃，患者對 ERAS 各項措施的依從性以及是否從醫院的視角評價運營效果、成本測量等方面仍缺乏專業化的管理評價指標，這將在一定程度上影響 ERAS 管理過程的同質性和 ERAS 過程管理的質量保障。文獻[26]報道，加拿大以標準化過程理論為依據探討 ERAS 的實施組織構架，研究結果指出了 ERAS 全面組織構架、建立團隊組織關系、團隊凝聚力、自下而上的利益相關者參與 ERAS 目標管理、提升接受能力和部門領導支持的重要性。他們的研究給我們提供了很好的啟示：ERAS 的成功實踐是通過一系列復雜的認知和社會過程實現的，組織構架的一致性和外部和內部關系構建對于 ERAS 的推動具有重要作用。
文獻[33-34]顯示，ERAS 過程管理缺乏質量評價與監控，致使 ERAS 在國內外的推行存在一定的挑戰。在臨床實踐中很多具有足夠循證依據支撐的 ERAS 方案依然沒有被落實，ERAS 總體方案的依從性較差。調查研究報道，在英國僅有 1/3 的醫生在應用 ERAS 的管理原則[35]；瑞士 4 年的回顧性研究結果表明，ERAS 的總體依從率僅為 73% 左右[36]；荷蘭衛生保健機構連續 4 年對 33 家醫療機構的結直腸癌患者推廣 ERAS 方案，其中仍有 1/3 的醫院不應用術后早期腸內營養、術后第 1 天下床活動、應用瀉藥治療等措施[25]。我國多數推行 ERAS 模式的醫院僅僅采用 ERAS 倡導的部分管理方案[32]，大部分醫生護士認為目前 ERAS 的臨床應用現狀仍然是理念大于實踐。而有研究結果[37-38]表明，提高 ERAS 過程管理質量，能進一步縮短平均住院時間，降低并發癥發生率，且 ERAS 的運行效果是術后住院時間延長的獨立影響因素。一項包含 6 個國家和 13 個中心的大樣本研究[38]表明，隨著 ERAS 過程管理質量的提高，并發癥更少（OR=0.69，P<0.001），再入院率也更低（OR=0.88，P<0.001)。因此，ERAS 運行過程管理的質量控制是 ERAS 模式應用效果的重要影響因素。ERAS 之父 Kehlet 教授[39-40]及我國黎介壽院士[8, 20]呼吁，ERAS 未來的發展方向不僅僅是探討 ERAS 應用效果的有效性，而是如何推行 ERAS 方案的規范化實施，這就提示需要建立系統化的評價體系來對 ERAS 的運行全程實施標準化管理。
1.3 評價指標缺乏標準化操作性定義
筆者通過文獻分析發現，現有研究缺乏對 ERAS 評價指標的操作性定義，指標的收集和評價缺乏統一標準。以住院時間和并發癥 2 項指標為例，住院時間受到許多因素的影響，如當地習慣、傳統理念、患者意愿等，這就無法準確地反映是否是 ERAS 的運行帶來的結果，研究中并未給出評判標準；同時，現有研究中有的采用平均住院時間，有的采用術后住院時間，這使得研究之間的比較存在差異性，評價結果存在偏倚。在術后并發癥評價方面，當前研究應用數個并發癥分級系統（如 Clavien Dindo 分級系統[41]）和肺部并發癥的評價標準（Melbourne Group Scale）[42]，研究中缺乏統一的并發癥分類系統及分級標準，就可能導致研究結果出現偏差，使得患者術后安全康復效果的評價較難統一。已有研究者[32]指出，目前針對 ERAS 的相關研究因缺乏統一的管理評價標準而同質性差。因此，如何使用統一的操作性定義，標準化評價指標，將更加有利于對 ERAS 應用效果的客觀評價。
2 對構建 ERAS 系統化評價模型的思考與建議
當前 ERAS 的應用得到了國內外的高度認可和重視，但 ERAS 的推廣仍然面臨著重大挑戰。國內外對 ERAS 管理模式的評價指標局域化、片面化，缺乏組織框架及過程管理評價，缺乏對評價指標的標準化操作性定義，更沒有按照科學原理構成系統的評價指標體系，這將制約 ERAS 模式在我國的標準化推廣。應建立以醫院、患者、社會及醫療管理機構多方評估為基礎，涵蓋 ERAS 組織構架、過程管理及臨床結局的多維度綜合的質量評價指標體系，一方面用以指導 ERAS 管理模式的標準化推廣，另一方面也能夠更好地對 ERAS 的運行效果進行全程、客觀及系統的質量監控，這是 ERAS 未來發展的必需條件，也是當下亟待解決的重要問題。
ERAS 模式發展的未來趨勢是使其成為醫院臨床外科工作管理方案和臨床路徑，其應用范圍也將從目前無嚴重營養不良及無器官功能障礙的擇期、單一及典型的手術逐步拓展到急診、嚴重創傷、感染等急危重癥中，并成為外科臨床的普遍法則。因此，可借鑒醫院管理運營評價指標體系構建的思路，著手進行 ERAS 模式系統化管理評價指標體系的構建。醫院管理評價是運用科學系統的可測量的評價標準和評價指標對管理活動過程進行效率、效益及質量評價。美國醫療質量管理之父 Avedis Donabedian 于 1966 年提出醫院管理質量評價的三維內涵[43]：一是基本結構（structure），二是實施過程（process），三是醫療效果（outcomes）。這一主張被廣泛接受，并啟發其他學者研究本土化的評價方法，從而建立了世界各國沿用至今的質量評估范式。中國學者蘇鴻啟[44]在此基礎上提出了多因素模型對醫院管理進行全方面評價，即將醫院管理活動全過程分解為“輸入”“過程”和“輸出”。“輸入”即醫院投入至某一醫療活動及維持該活動不可或缺的人力、財力及資源配置的合理性和高效性；“過程”是指該醫療活動在按照計劃實施過程中各環節的具體執行數量和質量；“輸出”即該醫療活動完成后對服務對象、服務供給者、醫院以及社會所帶來的直接和間接的影響。結合該理論及 ERAS 管理模式的開展特點，對于 ERAS 管理模式的評價可從以下 3 個方面展開：① 組織管理評價，即“輸入” ，評價開展 ERAS 管理模式所投入的人力、人力組建方式、輔助設備、管理方式等；② “過程”評價，評價 ERAS 管理模式各項條目的執行率及執行質量；③ 結果評價，即“輸出”，從患者、醫護人員、醫院及社會幾個方面評價 ERAS 管理模式的臨床質效和經濟學效益，并納入滿意度評價。由于醫療活動是一種服務性事業，服務對象的主觀感受尤為重要，因此應對接受 ERAS 管理模式的患者進行服務滿意度的調查，以評價這項醫療活動的服務質量。
綜上所述，ERAS 模式的推廣應用已是大勢所趨，沒有按照科學原理構成系統的評價指標體系，將制約 ERAS 模式的標準化推廣。因此，有必要在充分汲取前人研究成果的基礎上，合理運用醫院管理理論、發展戰略規劃等相關理論，通過文獻研究、現場調研、專家訪談等方式發現影響 ERAS 推廣應用的因素，并基于 ERAS 圍手術期管理流程概念模型，綜合運用管理質量評價理論及數理統計原理，構建首套能夠普遍應用的 ERAS 模式下醫院管理評價指標體系，探討 ERAS 模式管理效能的科學框架及權重，構建完善的、國際通用的評價指標體系，以對 ERAS 模式運行的結構、過程及結果進行指導，對醫療效果、效率與效益進行全面評估，為衛生行政部門、醫務人員及相關職能人員科學評估 ERAS 實施現狀及其質量控制提供客觀工具。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于 1997 年由丹麥外科醫生 Kehlet 在美國外科年會上提出[1]，隨后受到歐美發達國家醫界學者的廣泛關注。其核心理念是多學科團隊合作應用一系列有循證醫學證據的優化的圍手術期管理方案，通過不斷創新的微創外科技術與顛覆傳統的圍手術期管理措施，減少無效無益的醫護干預，從而減輕手術創傷應激反應，降低并發癥發生率，促進患者術后早期安全康復，縮短住院時間，提升床位使用率[2-4]。近 20 年的臨床研究[1-7]證實，ERAS 能夠降低患者 10%～44.6% 的住院總費用，縮短 30% 的住院時間以及減少約 47% 的術后并發癥發生率，從而提升醫療護理服務的質效。因此，越來越多的國家開始從政策層面關注 ERAS，歐洲及北美地區已經從全國的衛生行政決策層面推行 ERAS 模式的普及應用，英國和加拿大兩國衛生部已經在國民保健系統中推廣采用 ERAS 理念的臨床路徑。我國于 2007 年引入 ERAS 理念[8-9]，歷經 10 余年，ERAS 得到國內醫療界學者的高度關注，并在專業實力強及技術支持好的大型綜合性三甲醫院實踐應用。2016 年 1 月，國家衛生健康委員會在南京召開 ERAS 專家研討會，啟動 ERAS 試點工作，目前已成立了多個全國性的加速康復外科學會。ERAS 在全國三級綜合性公立醫療機構推廣應用已是大勢所趨。為了深入了解目前 ERAS 模式在國內外應用的評價指標研究進展，筆者通過查閱 Medline、Embase、Sciencedirect、ACP Journal Club、BioMed Central、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Science Citation Index Expanded、Cochrane Library、NHS Economic Evaluation Database、CNKI、VIP、萬方等中英文數據庫（檢索時間均為 1997 年 1 月至 2017 年 12 月，英文檢索關鍵詞包括 fast track surgery、enhanced recovery after surgery、enhanced recovery protocols 及 enhanced recovery pathways，中文檢索詞包括快速流程、快速康復外科及加速康復外科），對文獻進行篩選，剔除重復文獻，最終納入 1 020 篇英文文獻和 786 篇中文文獻進行總結。筆者現就 ERAS 在國內外運用的評價指標研究現狀作一綜述。
1 ERAS 模式在國內外運用的評價指標研究現狀分析
文獻研究[10-13]顯示，歐洲加速康復外科協會已分別針對結直腸手術、胃切除術、肝臟手術、胰十二指腸切除術、減肥手術、婦科手術等出版了一系列 ERAS 臨床實踐指南。我國也相繼在結直腸外科、肝臟外科、胰腺外科、骨科、胸外科、膽道外科等專業領域出臺了相應的 ERAS 指南或專家共識[14-17]。然而，眾多的臨床指南或專家共識僅提出了 ERAS 臨床實施的具體方案，并未關注到 ERAS 實施中系統性評價的問題。一項包含 9 項隨機對照研究、共 1 014 例患者的 Cochrane 文獻研究[18]結果表明，目前針對 ERAS 實施的研究因缺乏統一的評價標準而同質性差。
筆者通過分析文獻資料發現，當前國內外開展的研究主要探索 ERAS 在各類外科手術應用中的有效性和安全性，主要圍繞 ERAS 是否會產生積極效果，以及在臨床工作中推廣應用的價值。然而，ERAS 模式是一套包含多種因素在內的圍手術期管理方案，牽涉到衛生行政部門、醫院管理人員、臨床醫生、患者、相關職能人員等多方面的利益，如何系統化地對 ERAS 模式進行系統化評價，目前國內外尚沒有統一的評價標準。雖然 ERAS 領域的研究較多，但有學者[16-21]整理發現，80% 以上的研究是以術后并發癥和平均住院時間為代表的臨床康復效果評價，部分文獻[22-23]也評價了術后 30 d 非計劃性再入院率、術后 30 d 非計劃性再手術率、各專科功能恢復狀況、出院后早期生活質量等指標，這些評價指標具有明顯的臨床傾向性，且具有絕對的“醫生視角”。文獻顯示，當前已有部分國家從衛生管理部門的角度出發，有組織地推廣及支持全國范圍內 ERAS 項目的標準化實施，如英國外科醫師協會發布了 ERAS 應用指南，其中提出在開展 ERAS 過程中持續監測臨床結局（住院時間與并發癥）、再入院率以及 ERAS 方案的完成率[24]；荷蘭啟動了一項 ERAS 推進項目，效果評價指標包括住院時間、機體功能恢復時間及 ERAS 方案的依從性[25]；加拿大在同一個省衛生系統內的 6 家醫院推廣 ERAS 管理模式，最終評價各醫院開展 ERAS 的臨床結局與醫療成本[26]。我國的文獻分析[27-28]表明，絕大部分研究集中于 ERAS 臨床康復效果的評價。李卡等[27]從醫保費用占比、藥品費用、耗材費用等方面對 ERAS 實施的經濟效益方面進行評估。車國衛等[29]提出，ERAS 實施需結合人力資源、多學科團隊配置等多方面進行探討；但是，由于各醫院的醫療技術水平、學科發展實力、科學管理水平及人力資源配置不同，造成針對 ERAS 指南各條目的執行程度和執行效果不一，因此開展 ERAS 所能達到的實際效果必然存在差異。若醫療單位不具備實施 ERAS 的條件或對于 ERAS 方案理解有偏差，盲目應用而導致臨床效果不顯著，體會不到 ERAS 的優勢甚至放棄應用 ERAS，將同樣不利于 ERAS 的臨床推廣。因此，縱觀國內外文獻，關于實施 ERAS 干預策略后，應如何評價 ERAS 方案的實施過程和效果也尚未形成定論。綜合分析現有研究所采取的評價指標，主要存在以下幾個方面的問題和不足。
1.1 評價指標局域化、碎片化
① 基線指標方面：現有研究主要從臨床治療效果的角度選取基線指標，主要包含病種、性別、年齡、合并癥、腫瘤分期、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術方式、手術時間、術中出血量等，還包含各亞專業手術相關基線指標[6, 18]。而選擇基線指標的出發點主要是針對該項指標是否對臨床效果產生一定的影響，基線調查的目的是保證研究結果的同質性。但是，這忽略了 ERAS 作為一種多學科、多項集成創新的管理模式應用的基礎條件評估，目前對于醫院是否具備實施 ERAS 的條件無基線評價標準。② 從臨床結局評價指標來看：現有文獻主要從醫生角度進行 ERAS 的臨床效果評價，例如平均住院時間和并發癥，較少研究采用患者自我報告的癥狀恢復情況。同時，現有評價指標主要是對患者術后早期（術后 30 d）的臨床結局進行評價，對遠期康復質量的探討不足。現有文獻揭示，隨著 ERAS 內涵及外延的發展，評價指標逐漸多樣化，近年來涌現出生化指標、營養狀態、腸道菌群、衛生經濟學等指標，從不同側面反映 ERAS 的應用價值，但研究者主要根據自己的研究目標主觀選擇臨床結局指標，所選擇的指標往往只能碎片化反映 ERAS 模式的實施結果。因此，若面面俱到地將所有變量均納入評價，既不科學也不易實施，如何從諸多變量中篩選出敏感度較高的關鍵指標，綜合、全面及客觀地評價各級醫院對 ERAS 模式的運行效能，亟待以科學的方法進行研究。
1.2 缺乏 ERAS 組織框架及過程管理的評價指標
筆者通過文獻研究發現，現有研究罕見對 ERAS 組織框架及過程管理的關注，部分涉及到 ERAS 組織構架和過程管理的文獻也僅僅是對 ERAS 模式下具體操作方案中各模塊實施的執行率或是僅對 ERAS 實施過程中的多學科分工方案進行評價。已有研究者[30-32]呼吁應當關注醫護工作負荷、EARS 方案依從性、成本效益等指標，然而在院方是否有相應的多學科組織構架，領導支持及態度，ERAS 推行的總體規劃，患者對 ERAS 各項措施的依從性以及是否從醫院的視角評價運營效果、成本測量等方面仍缺乏專業化的管理評價指標，這將在一定程度上影響 ERAS 管理過程的同質性和 ERAS 過程管理的質量保障。文獻[26]報道，加拿大以標準化過程理論為依據探討 ERAS 的實施組織構架，研究結果指出了 ERAS 全面組織構架、建立團隊組織關系、團隊凝聚力、自下而上的利益相關者參與 ERAS 目標管理、提升接受能力和部門領導支持的重要性。他們的研究給我們提供了很好的啟示：ERAS 的成功實踐是通過一系列復雜的認知和社會過程實現的，組織構架的一致性和外部和內部關系構建對于 ERAS 的推動具有重要作用。
文獻[33-34]顯示，ERAS 過程管理缺乏質量評價與監控，致使 ERAS 在國內外的推行存在一定的挑戰。在臨床實踐中很多具有足夠循證依據支撐的 ERAS 方案依然沒有被落實，ERAS 總體方案的依從性較差。調查研究報道，在英國僅有 1/3 的醫生在應用 ERAS 的管理原則[35]；瑞士 4 年的回顧性研究結果表明，ERAS 的總體依從率僅為 73% 左右[36]；荷蘭衛生保健機構連續 4 年對 33 家醫療機構的結直腸癌患者推廣 ERAS 方案，其中仍有 1/3 的醫院不應用術后早期腸內營養、術后第 1 天下床活動、應用瀉藥治療等措施[25]。我國多數推行 ERAS 模式的醫院僅僅采用 ERAS 倡導的部分管理方案[32]，大部分醫生護士認為目前 ERAS 的臨床應用現狀仍然是理念大于實踐。而有研究結果[37-38]表明，提高 ERAS 過程管理質量，能進一步縮短平均住院時間，降低并發癥發生率，且 ERAS 的運行效果是術后住院時間延長的獨立影響因素。一項包含 6 個國家和 13 個中心的大樣本研究[38]表明，隨著 ERAS 過程管理質量的提高，并發癥更少（OR=0.69，P<0.001），再入院率也更低（OR=0.88，P<0.001)。因此，ERAS 運行過程管理的質量控制是 ERAS 模式應用效果的重要影響因素。ERAS 之父 Kehlet 教授[39-40]及我國黎介壽院士[8, 20]呼吁，ERAS 未來的發展方向不僅僅是探討 ERAS 應用效果的有效性，而是如何推行 ERAS 方案的規范化實施，這就提示需要建立系統化的評價體系來對 ERAS 的運行全程實施標準化管理。
1.3 評價指標缺乏標準化操作性定義
筆者通過文獻分析發現，現有研究缺乏對 ERAS 評價指標的操作性定義，指標的收集和評價缺乏統一標準。以住院時間和并發癥 2 項指標為例，住院時間受到許多因素的影響，如當地習慣、傳統理念、患者意愿等，這就無法準確地反映是否是 ERAS 的運行帶來的結果，研究中并未給出評判標準；同時，現有研究中有的采用平均住院時間，有的采用術后住院時間，這使得研究之間的比較存在差異性，評價結果存在偏倚。在術后并發癥評價方面，當前研究應用數個并發癥分級系統（如 Clavien Dindo 分級系統[41]）和肺部并發癥的評價標準（Melbourne Group Scale）[42]，研究中缺乏統一的并發癥分類系統及分級標準，就可能導致研究結果出現偏差，使得患者術后安全康復效果的評價較難統一。已有研究者[32]指出，目前針對 ERAS 的相關研究因缺乏統一的管理評價標準而同質性差。因此，如何使用統一的操作性定義，標準化評價指標，將更加有利于對 ERAS 應用效果的客觀評價。
2 對構建 ERAS 系統化評價模型的思考與建議
當前 ERAS 的應用得到了國內外的高度認可和重視，但 ERAS 的推廣仍然面臨著重大挑戰。國內外對 ERAS 管理模式的評價指標局域化、片面化，缺乏組織框架及過程管理評價，缺乏對評價指標的標準化操作性定義，更沒有按照科學原理構成系統的評價指標體系，這將制約 ERAS 模式在我國的標準化推廣。應建立以醫院、患者、社會及醫療管理機構多方評估為基礎，涵蓋 ERAS 組織構架、過程管理及臨床結局的多維度綜合的質量評價指標體系，一方面用以指導 ERAS 管理模式的標準化推廣，另一方面也能夠更好地對 ERAS 的運行效果進行全程、客觀及系統的質量監控，這是 ERAS 未來發展的必需條件，也是當下亟待解決的重要問題。
ERAS 模式發展的未來趨勢是使其成為醫院臨床外科工作管理方案和臨床路徑，其應用范圍也將從目前無嚴重營養不良及無器官功能障礙的擇期、單一及典型的手術逐步拓展到急診、嚴重創傷、感染等急危重癥中，并成為外科臨床的普遍法則。因此，可借鑒醫院管理運營評價指標體系構建的思路，著手進行 ERAS 模式系統化管理評價指標體系的構建。醫院管理評價是運用科學系統的可測量的評價標準和評價指標對管理活動過程進行效率、效益及質量評價。美國醫療質量管理之父 Avedis Donabedian 于 1966 年提出醫院管理質量評價的三維內涵[43]：一是基本結構（structure），二是實施過程（process），三是醫療效果（outcomes）。這一主張被廣泛接受，并啟發其他學者研究本土化的評價方法，從而建立了世界各國沿用至今的質量評估范式。中國學者蘇鴻啟[44]在此基礎上提出了多因素模型對醫院管理進行全方面評價，即將醫院管理活動全過程分解為“輸入”“過程”和“輸出”。“輸入”即醫院投入至某一醫療活動及維持該活動不可或缺的人力、財力及資源配置的合理性和高效性；“過程”是指該醫療活動在按照計劃實施過程中各環節的具體執行數量和質量；“輸出”即該醫療活動完成后對服務對象、服務供給者、醫院以及社會所帶來的直接和間接的影響。結合該理論及 ERAS 管理模式的開展特點，對于 ERAS 管理模式的評價可從以下 3 個方面展開：① 組織管理評價，即“輸入” ，評價開展 ERAS 管理模式所投入的人力、人力組建方式、輔助設備、管理方式等；② “過程”評價，評價 ERAS 管理模式各項條目的執行率及執行質量；③ 結果評價，即“輸出”，從患者、醫護人員、醫院及社會幾個方面評價 ERAS 管理模式的臨床質效和經濟學效益，并納入滿意度評價。由于醫療活動是一種服務性事業，服務對象的主觀感受尤為重要，因此應對接受 ERAS 管理模式的患者進行服務滿意度的調查，以評價這項醫療活動的服務質量。
綜上所述，ERAS 模式的推廣應用已是大勢所趨，沒有按照科學原理構成系統的評價指標體系，將制約 ERAS 模式的標準化推廣。因此，有必要在充分汲取前人研究成果的基礎上，合理運用醫院管理理論、發展戰略規劃等相關理論，通過文獻研究、現場調研、專家訪談等方式發現影響 ERAS 推廣應用的因素，并基于 ERAS 圍手術期管理流程概念模型，綜合運用管理質量評價理論及數理統計原理，構建首套能夠普遍應用的 ERAS 模式下醫院管理評價指標體系，探討 ERAS 模式管理效能的科學框架及權重，構建完善的、國際通用的評價指標體系，以對 ERAS 模式運行的結構、過程及結果進行指導，對醫療效果、效率與效益進行全面評估，為衛生行政部門、醫務人員及相關職能人員科學評估 ERAS 實施現狀及其質量控制提供客觀工具。