引用本文： 李旸, 黃理賓, 王自強. 早期胃癌臨床病理因素與淋巴結轉移規律. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 812-816. doi: 10.7507/1007-9424.201801050 復制
早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，不論腫瘤大小或有無淋巴結轉移。日本胃癌治療指南[1]推薦，對于局限在黏膜或黏膜下層的早期胃癌，可以通過較小范圍的胃切除（至少 2 cm 切緣）及較局限的淋巴結清掃（D1或D1+）達到根治。隨著微創治療技術的發展，內鏡下黏膜剝離術在胃癌治療中的應用越來越廣泛，成為早期胃癌的主要治療方式[2-4]。指南中提出的少清掃或不清掃淋巴結的改良胃癌根治手段，其理論基礎在于既往研究中對胃癌淋巴結轉移規律的總結和掌握，這些研究主要以日韓患者為主。近年來，隨著我國人民體檢意識的增強、腫瘤普查的廣泛開展及消化系統內鏡的普及，我國早期胃癌檢出率逐年上升，針對我國早期胃癌患者的臨床病理特征，對淋巴結轉移規律的研究越來越受到重視[5]。本研究通過對單中心接受根治性切除手術及較大范圍（D1+或D2）淋巴結清掃的早期胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以探討早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移的關系，為臨床制定合理的治療方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期間在四川大學華西醫院胃腸外科接受手術治療且具有完整臨床病理資料的早期胃癌患者共 101 例。收集其性別、年齡、腫瘤部位、大體類型、腫瘤直徑、組織分化類型、浸潤深度、有無潰瘍、脈管侵犯、淋巴結清掃數目等臨床病理資料。
1.2 臨床病理因素的分類和定義
基于日本胃癌學會頒布的《胃癌研究規約》[6]對胃癌的臨床病理參數進行分類。腫瘤大體類型分為隆起型、淺表型和凹陷型；浸潤深度分為黏膜內癌和黏膜下層癌；組織學分化類型分為分化良好型（包括中分化癌、管狀腺癌和乳頭狀腺癌）和分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒細胞癌和低分化癌）。淋巴結的清掃范圍則根據手術的切除方式分為遠端胃癌淋巴結清掃和近端胃癌淋巴結清掃，其中遠端胃癌淋巴結清掃包括 D1 站（1 組、3 組、4d 組、4sb 組、5 組、6 組、7 組）、D1+站（D1 站淋巴結清掃基礎上加入 8a 組和 9 組）及 D2 站（D1+站淋巴結清掃基礎上加入 11p 組和 12a 組），近端胃癌淋巴結清掃包括 D1 站（1 組、2 組、3 組、4sa 組、4sb 組及 7 組）和 D1+站（D1 站基礎上加入 8a 組、9 組和 11p 組）。由于本研究納入的患者均接受 D1+或 D2 站淋巴結清掃，故能夠較為全面地了解其淋巴結轉移的范圍和規律。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。單因素分析采用 χ2檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸（變量進入水準α=0.100，剔除水準 α=0.050）。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 早期胃癌患者的基本資料
本組早期胃癌患者共 101 例，年齡 25～76 歲，中位年齡 53 歲。96 例患者的腫瘤位于中遠端胃，行根治性遠端胃切除+D2 站淋巴結清掃；5 例患者的腫瘤位于近端胃，其中 4 例行近端胃切除，1 例行全胃切除，淋巴結清掃范圍均為 D1+站淋巴結清掃。淋巴結清掃數目為 9～28 枚，平均清掃淋巴結 19 枚/例，存在淋巴結轉移者共 28（27.7%）例。
2.2 早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析結果
早期胃癌患者淋巴結轉移的單因素分析結果表明，與淋巴結轉移有關的因素包括腫瘤大體類型、脈管侵犯、浸潤深度及組織分化類型（P<0.050）；而患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、有無潰瘍及淋巴結清掃數目與淋巴結轉移無關（P>0.050），見表 1。
表1
本組早期胃癌患者臨床病理因素與淋巴結轉移的關系
2.3 早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移關系的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，腫瘤大體類型、組織分化類型及浸潤深度均為早期胃癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.050），見表 2。
表2
本組早期胃癌患者淋巴結轉移影響因素的 logistic 回歸分析結果
2.4 早期胃癌的淋巴結轉移情況
存在淋巴結轉移的 28 例患者中，只有 1 枚淋巴結轉移者有 14 例（50.0%），2 枚淋巴結轉移者有 6 例（21.4%），3～7 枚淋巴結轉移者有 4 例（14.3%），7 枚以上淋巴結轉移者有 4 例（14.3%），見圖 1。從圖 1 可見，有 19（67.9%）例患者的淋巴結轉移局限于 D1 站即胃周淋巴結范圍內；有 9（32.1%）例患者存在 D1 站以外淋巴結轉移，其中 7 例轉移局限在 D1+站，2 例患者存在 D2 站淋巴結轉移；有 3 例患者在無胃周淋巴結（D1 站）轉移的情況下出現了第 8a 組或第 9 組（D1+站）淋巴結轉移。其中，第 6 組淋巴結受累最多（10 例），其次為第 3 組（8 例）、第 4d 組（5 例）、第 9 組（5 例）及第 5 組（5 例）、第 8a 組（4 例）、第 7 組（3 例）、第 1 組（2 例）、第 11p 組（1 例）及第 12a 組（1 例）。
圖1
28 例早期胃癌患者淋巴結轉移情況
3 討論
早期胃癌患者有無淋巴結轉移是影響其治療方式選擇和預后的關鍵因素。文獻[7-9]報道，早期胃癌的淋巴結轉移率為 5.7%～22.9%。本研究統計四川大學華西醫院胃腸外科 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期間早期胃癌患者 101 例，其淋巴結轉移率為 27.7%，略高于文獻報道，可能原因是本組大部分條件適宜的早期胃癌患者已予以內鏡下黏膜剝除術，此類淋巴結轉移風險極低的早期胃癌患者并未納入本研究；另外，可能與本組患者普遍接受較大范圍淋巴結清掃有關。
在既往的研究[2-5, 8]中，影響早期胃癌淋巴結轉移的因素不盡一致，較為常見的危險因素包括腫瘤大小、浸潤深度、腫瘤分化程度及是否存在潰瘍。基于既往的研究資料，日本胃癌學會在 2014 年日本胃癌治療指南[1]中將黏膜內癌、腫瘤<2 cm、中高分化及無潰瘍形成規定為內鏡下黏膜剝除術的絕對指征，認為此類患者極少出現淋巴結轉移。
在本研究納入的病例中，符合內鏡下黏膜剝除術標準的患者比例極低，僅 1 例，該例患者未出現淋巴結轉移。本研究分析了患者的各項臨床病理因素與淋巴結轉移的關系，單因素分析結果表明，發生淋巴結轉移與早期胃癌患者存在脈管侵犯、凹陷型、腫瘤浸潤至黏膜下層及組織分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒細胞癌和低分化癌）有關，而與患者的性別、年齡、腫瘤部位及腫瘤直徑無關，對其進一步進行多因素分析發現，腫瘤浸潤至黏膜下層、組織分化不佳型及凹陷型是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。
Kawata 等[2]在對 506 例未滿足內鏡下黏膜剝除術標準的日本早期胃癌患者的研究中認為，脈管侵犯是淋巴結轉移的唯一獨立危險因素。然而在本研究中，盡管脈管侵犯在單因素分析中與淋巴結轉移有關，但進一步的多因素分析發現脈管侵犯并非是其淋巴結轉移的獨立危險因素，其原因可能與本組含脈管侵犯的病例數太少以及并未采用免疫組織化學方法進一步核實脈管侵犯有關，需進一步行更大樣本的研究來驗證。
有文獻[10]報道，浸潤深度與早期胃癌淋巴結轉移密切相關，黏膜下癌的淋巴結轉移率明顯高于黏膜內癌。國外有薈萃分析[11-12]報道，早期胃癌的黏膜內癌淋巴結轉移率為 0～20.3%（中位 3.2%）、黏膜下層癌為 10.2%～33.3%（中位 19.2%)。在本研究中，腫瘤浸潤至黏膜下層即黏膜下層癌者的淋巴結轉移率明顯高于浸潤至黏膜層者即黏膜內癌（分別為 43.1% 和 7.0%），浸潤深度是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，其原因可能是胃壁黏膜下層中含有豐富的毛細淋巴管，腫瘤侵犯至黏膜下層時容易侵犯毛細淋巴管而導致淋巴結轉移。
既往的研究[13]結果發現，腫瘤大體類型及腫瘤組織分化程度是影響早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，本研究得出與之相同的結論，并且還有一點值得注意，本研究中不良分化型（低分化、印戒細胞癌和黏液腺癌）患者的比例達到 58.4%（59/101），遠遠高于國外研究[8, 14-15]中的 10%～30%，盡管本組病例數量較少，無法得出確定性結論，但這依然提示我們這可能是我國早期胃癌的特點之一。
早期胃癌治療方式的合理選擇主要基于術前、術中對腫瘤生長、浸潤范圍、分化類型、大體類型、淋巴結轉移狀態的準確評估上。根據指南[1]推薦，除滿足內鏡下黏膜剝除術標準的患者可以接受內鏡微創治療外，大部分黏膜內癌及直徑<1.5 cm 的黏膜下癌可以通過胃切除及 D1 站淋巴結清掃達到根治；腫瘤較大的黏膜下癌可以在上述基礎上追加 8a 組、9 組或 11p 組淋巴結清掃，達到 D1+站淋巴結清掃，而對于任何懷疑有淋巴結轉移的患者均應行 D2 站淋巴結清掃。根據本研究對早期胃癌淋巴結轉移范圍的分析，絕大多數（67.9%）的早期胃癌淋巴結轉移局限在 D1 站范圍內，超出 D1 站范圍的病例均為黏膜下癌，與指南推薦的規律相符合。同時，我們注意到少數患者（3 例）可以在無 D1 站淋巴結轉移的情況下，出現 8a、9 組等淋巴結轉移，呈現一定的“跳躍”轉移特征，由于本組病例數的限制，我們尚無法對該類患者的臨床病理特征做出歸納，有待于后續研究進一步分析。
早期胃癌根治性切除后 5 年生存率高，而由于其淋巴結轉移風險較低，因此，最大限度地保留患者胃腸道的連續性，減少根治性手術帶來的醫源性損傷是其治療中的主要關注點。然而，不恰當地實施微創手術，減少手術范圍，也可能給患者帶來巨大的隱患。在早期胃癌的治療中，內鏡下黏膜剝除術等內鏡手術是我們首先考慮的微創手段，此類技術最能夠體現微創理念，提高患者生活質量，具有極大的價值，但必須注意，內鏡下黏膜剝除術的成功實施有賴于高超的內鏡操作技巧和詳細的病理報告分析。根據文獻[16]報道，非根治性內鏡下黏膜剝除術后患者的全因死亡率 ［HR=1.89，95%CI（1.08，3.28）］及腫瘤特異性死亡率 ［HR=2.30，95% CI 為（1.35，3.94）］ 均明顯上升。而即使在內鏡下黏膜剝除技術極為成熟的日本，在嚴格設計的臨床研究[17]中仍有 30% 左右的內鏡下黏膜剝除術切除標本評價為非根治切除，需要追加外科手術。因此，在臨床應用中必須謹慎選擇適應證，必須建立在良好的內鏡技術和規范的病理評估的基礎上。目前，國外已有大量的臨床研究[17-18]嘗試放寬內鏡下黏膜剝除術的適應證，納入腫瘤直徑更大或不良分化的患者。本研究中，我國早期胃癌患者中不良分化的比例極高且與淋巴結轉移密切相關，對此類患者在考慮微創治療的過程中更應慎重，應該在充分掌握我國早期胃癌患者淋巴結轉移規律的基礎上進行探索。
對于無法滿足內鏡下黏膜剝除術手術指征的患者，是否存在淋巴結轉移決定著淋巴結清掃的范圍。根據文獻[19-20]報道，術前影像學檢查如 CT 對早期胃癌淋巴結轉移診斷的準確率為 10%～70%，差異很大。因此，在手術前對早期胃癌的淋巴結轉移狀態進行準確評估仍是臨床難題[21]。而胃癌前哨淋巴結監測指導淋巴結清掃的可靠方法尚未建立，很難有的放矢地通過術中冰凍檢查指導淋巴結清掃范圍[22-24]。對于此類患者，若考慮縮小淋巴結清掃范圍，則應綜合 CT 或內鏡超聲等影像資料、內鏡病理檢查等組織病理分析，根據早期胃癌淋巴結轉移的危險因素進行綜合分析，對其淋巴結轉移情況和風險予以全面評估，同時與患者進行充分溝通，并輔以密切的隨訪觀察。
綜上所述，在對早期胃癌治療中，在根治和微創之間尋找理想的平衡是給患者提供最佳治療的關鍵，深入研究影響早期胃癌患者淋巴結轉移的各臨床病理因素可以為早期胃癌的微創治療提供理論基礎。本組早期胃癌患者中，腫瘤浸潤深度、組織分化類型及腫瘤大體類型均為淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究為回顧性研究，且病例數偏少，需進一步行大樣本研究以更全面了解我國早期胃癌患者的淋巴結轉移規律。
早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，不論腫瘤大小或有無淋巴結轉移。日本胃癌治療指南[1]推薦，對于局限在黏膜或黏膜下層的早期胃癌，可以通過較小范圍的胃切除（至少 2 cm 切緣）及較局限的淋巴結清掃（D1或D1+）達到根治。隨著微創治療技術的發展，內鏡下黏膜剝離術在胃癌治療中的應用越來越廣泛，成為早期胃癌的主要治療方式[2-4]。指南中提出的少清掃或不清掃淋巴結的改良胃癌根治手段，其理論基礎在于既往研究中對胃癌淋巴結轉移規律的總結和掌握，這些研究主要以日韓患者為主。近年來，隨著我國人民體檢意識的增強、腫瘤普查的廣泛開展及消化系統內鏡的普及，我國早期胃癌檢出率逐年上升，針對我國早期胃癌患者的臨床病理特征，對淋巴結轉移規律的研究越來越受到重視[5]。本研究通過對單中心接受根治性切除手術及較大范圍（D1+或D2）淋巴結清掃的早期胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以探討早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移的關系，為臨床制定合理的治療方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期間在四川大學華西醫院胃腸外科接受手術治療且具有完整臨床病理資料的早期胃癌患者共 101 例。收集其性別、年齡、腫瘤部位、大體類型、腫瘤直徑、組織分化類型、浸潤深度、有無潰瘍、脈管侵犯、淋巴結清掃數目等臨床病理資料。
1.2 臨床病理因素的分類和定義
基于日本胃癌學會頒布的《胃癌研究規約》[6]對胃癌的臨床病理參數進行分類。腫瘤大體類型分為隆起型、淺表型和凹陷型；浸潤深度分為黏膜內癌和黏膜下層癌；組織學分化類型分為分化良好型（包括中分化癌、管狀腺癌和乳頭狀腺癌）和分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒細胞癌和低分化癌）。淋巴結的清掃范圍則根據手術的切除方式分為遠端胃癌淋巴結清掃和近端胃癌淋巴結清掃，其中遠端胃癌淋巴結清掃包括 D1 站（1 組、3 組、4d 組、4sb 組、5 組、6 組、7 組）、D1+站（D1 站淋巴結清掃基礎上加入 8a 組和 9 組）及 D2 站（D1+站淋巴結清掃基礎上加入 11p 組和 12a 組），近端胃癌淋巴結清掃包括 D1 站（1 組、2 組、3 組、4sa 組、4sb 組及 7 組）和 D1+站（D1 站基礎上加入 8a 組、9 組和 11p 組）。由于本研究納入的患者均接受 D1+或 D2 站淋巴結清掃，故能夠較為全面地了解其淋巴結轉移的范圍和規律。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。單因素分析采用 χ2檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸（變量進入水準α=0.100，剔除水準 α=0.050）。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 早期胃癌患者的基本資料
本組早期胃癌患者共 101 例，年齡 25～76 歲，中位年齡 53 歲。96 例患者的腫瘤位于中遠端胃，行根治性遠端胃切除+D2 站淋巴結清掃；5 例患者的腫瘤位于近端胃，其中 4 例行近端胃切除，1 例行全胃切除，淋巴結清掃范圍均為 D1+站淋巴結清掃。淋巴結清掃數目為 9～28 枚，平均清掃淋巴結 19 枚/例，存在淋巴結轉移者共 28（27.7%）例。
2.2 早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析結果
早期胃癌患者淋巴結轉移的單因素分析結果表明，與淋巴結轉移有關的因素包括腫瘤大體類型、脈管侵犯、浸潤深度及組織分化類型（P<0.050）；而患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、有無潰瘍及淋巴結清掃數目與淋巴結轉移無關（P>0.050），見表 1。
表1
本組早期胃癌患者臨床病理因素與淋巴結轉移的關系
2.3 早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移關系的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，腫瘤大體類型、組織分化類型及浸潤深度均為早期胃癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.050），見表 2。
表2
本組早期胃癌患者淋巴結轉移影響因素的 logistic 回歸分析結果
2.4 早期胃癌的淋巴結轉移情況
存在淋巴結轉移的 28 例患者中，只有 1 枚淋巴結轉移者有 14 例（50.0%），2 枚淋巴結轉移者有 6 例（21.4%），3～7 枚淋巴結轉移者有 4 例（14.3%），7 枚以上淋巴結轉移者有 4 例（14.3%），見圖 1。從圖 1 可見，有 19（67.9%）例患者的淋巴結轉移局限于 D1 站即胃周淋巴結范圍內；有 9（32.1%）例患者存在 D1 站以外淋巴結轉移，其中 7 例轉移局限在 D1+站，2 例患者存在 D2 站淋巴結轉移；有 3 例患者在無胃周淋巴結（D1 站）轉移的情況下出現了第 8a 組或第 9 組（D1+站）淋巴結轉移。其中，第 6 組淋巴結受累最多（10 例），其次為第 3 組（8 例）、第 4d 組（5 例）、第 9 組（5 例）及第 5 組（5 例）、第 8a 組（4 例）、第 7 組（3 例）、第 1 組（2 例）、第 11p 組（1 例）及第 12a 組（1 例）。
圖1
28 例早期胃癌患者淋巴結轉移情況
3 討論
早期胃癌患者有無淋巴結轉移是影響其治療方式選擇和預后的關鍵因素。文獻[7-9]報道，早期胃癌的淋巴結轉移率為 5.7%～22.9%。本研究統計四川大學華西醫院胃腸外科 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期間早期胃癌患者 101 例，其淋巴結轉移率為 27.7%，略高于文獻報道，可能原因是本組大部分條件適宜的早期胃癌患者已予以內鏡下黏膜剝除術，此類淋巴結轉移風險極低的早期胃癌患者并未納入本研究；另外，可能與本組患者普遍接受較大范圍淋巴結清掃有關。
在既往的研究[2-5, 8]中，影響早期胃癌淋巴結轉移的因素不盡一致，較為常見的危險因素包括腫瘤大小、浸潤深度、腫瘤分化程度及是否存在潰瘍。基于既往的研究資料，日本胃癌學會在 2014 年日本胃癌治療指南[1]中將黏膜內癌、腫瘤<2 cm、中高分化及無潰瘍形成規定為內鏡下黏膜剝除術的絕對指征，認為此類患者極少出現淋巴結轉移。
在本研究納入的病例中，符合內鏡下黏膜剝除術標準的患者比例極低，僅 1 例，該例患者未出現淋巴結轉移。本研究分析了患者的各項臨床病理因素與淋巴結轉移的關系，單因素分析結果表明，發生淋巴結轉移與早期胃癌患者存在脈管侵犯、凹陷型、腫瘤浸潤至黏膜下層及組織分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒細胞癌和低分化癌）有關，而與患者的性別、年齡、腫瘤部位及腫瘤直徑無關，對其進一步進行多因素分析發現，腫瘤浸潤至黏膜下層、組織分化不佳型及凹陷型是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。
Kawata 等[2]在對 506 例未滿足內鏡下黏膜剝除術標準的日本早期胃癌患者的研究中認為，脈管侵犯是淋巴結轉移的唯一獨立危險因素。然而在本研究中，盡管脈管侵犯在單因素分析中與淋巴結轉移有關，但進一步的多因素分析發現脈管侵犯并非是其淋巴結轉移的獨立危險因素，其原因可能與本組含脈管侵犯的病例數太少以及并未采用免疫組織化學方法進一步核實脈管侵犯有關，需進一步行更大樣本的研究來驗證。
有文獻[10]報道，浸潤深度與早期胃癌淋巴結轉移密切相關，黏膜下癌的淋巴結轉移率明顯高于黏膜內癌。國外有薈萃分析[11-12]報道，早期胃癌的黏膜內癌淋巴結轉移率為 0～20.3%（中位 3.2%）、黏膜下層癌為 10.2%～33.3%（中位 19.2%)。在本研究中，腫瘤浸潤至黏膜下層即黏膜下層癌者的淋巴結轉移率明顯高于浸潤至黏膜層者即黏膜內癌（分別為 43.1% 和 7.0%），浸潤深度是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，其原因可能是胃壁黏膜下層中含有豐富的毛細淋巴管，腫瘤侵犯至黏膜下層時容易侵犯毛細淋巴管而導致淋巴結轉移。
既往的研究[13]結果發現，腫瘤大體類型及腫瘤組織分化程度是影響早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，本研究得出與之相同的結論，并且還有一點值得注意，本研究中不良分化型（低分化、印戒細胞癌和黏液腺癌）患者的比例達到 58.4%（59/101），遠遠高于國外研究[8, 14-15]中的 10%～30%，盡管本組病例數量較少，無法得出確定性結論，但這依然提示我們這可能是我國早期胃癌的特點之一。
早期胃癌治療方式的合理選擇主要基于術前、術中對腫瘤生長、浸潤范圍、分化類型、大體類型、淋巴結轉移狀態的準確評估上。根據指南[1]推薦，除滿足內鏡下黏膜剝除術標準的患者可以接受內鏡微創治療外，大部分黏膜內癌及直徑<1.5 cm 的黏膜下癌可以通過胃切除及 D1 站淋巴結清掃達到根治；腫瘤較大的黏膜下癌可以在上述基礎上追加 8a 組、9 組或 11p 組淋巴結清掃，達到 D1+站淋巴結清掃，而對于任何懷疑有淋巴結轉移的患者均應行 D2 站淋巴結清掃。根據本研究對早期胃癌淋巴結轉移范圍的分析，絕大多數（67.9%）的早期胃癌淋巴結轉移局限在 D1 站范圍內，超出 D1 站范圍的病例均為黏膜下癌，與指南推薦的規律相符合。同時，我們注意到少數患者（3 例）可以在無 D1 站淋巴結轉移的情況下，出現 8a、9 組等淋巴結轉移，呈現一定的“跳躍”轉移特征，由于本組病例數的限制，我們尚無法對該類患者的臨床病理特征做出歸納，有待于后續研究進一步分析。
早期胃癌根治性切除后 5 年生存率高，而由于其淋巴結轉移風險較低，因此，最大限度地保留患者胃腸道的連續性，減少根治性手術帶來的醫源性損傷是其治療中的主要關注點。然而，不恰當地實施微創手術，減少手術范圍，也可能給患者帶來巨大的隱患。在早期胃癌的治療中，內鏡下黏膜剝除術等內鏡手術是我們首先考慮的微創手段，此類技術最能夠體現微創理念，提高患者生活質量，具有極大的價值，但必須注意，內鏡下黏膜剝除術的成功實施有賴于高超的內鏡操作技巧和詳細的病理報告分析。根據文獻[16]報道，非根治性內鏡下黏膜剝除術后患者的全因死亡率 ［HR=1.89，95%CI（1.08，3.28）］及腫瘤特異性死亡率 ［HR=2.30，95% CI 為（1.35，3.94）］ 均明顯上升。而即使在內鏡下黏膜剝除技術極為成熟的日本，在嚴格設計的臨床研究[17]中仍有 30% 左右的內鏡下黏膜剝除術切除標本評價為非根治切除，需要追加外科手術。因此，在臨床應用中必須謹慎選擇適應證，必須建立在良好的內鏡技術和規范的病理評估的基礎上。目前，國外已有大量的臨床研究[17-18]嘗試放寬內鏡下黏膜剝除術的適應證，納入腫瘤直徑更大或不良分化的患者。本研究中，我國早期胃癌患者中不良分化的比例極高且與淋巴結轉移密切相關，對此類患者在考慮微創治療的過程中更應慎重，應該在充分掌握我國早期胃癌患者淋巴結轉移規律的基礎上進行探索。
對于無法滿足內鏡下黏膜剝除術手術指征的患者，是否存在淋巴結轉移決定著淋巴結清掃的范圍。根據文獻[19-20]報道，術前影像學檢查如 CT 對早期胃癌淋巴結轉移診斷的準確率為 10%～70%，差異很大。因此，在手術前對早期胃癌的淋巴結轉移狀態進行準確評估仍是臨床難題[21]。而胃癌前哨淋巴結監測指導淋巴結清掃的可靠方法尚未建立，很難有的放矢地通過術中冰凍檢查指導淋巴結清掃范圍[22-24]。對于此類患者，若考慮縮小淋巴結清掃范圍，則應綜合 CT 或內鏡超聲等影像資料、內鏡病理檢查等組織病理分析，根據早期胃癌淋巴結轉移的危險因素進行綜合分析，對其淋巴結轉移情況和風險予以全面評估，同時與患者進行充分溝通，并輔以密切的隨訪觀察。
綜上所述，在對早期胃癌治療中，在根治和微創之間尋找理想的平衡是給患者提供最佳治療的關鍵，深入研究影響早期胃癌患者淋巴結轉移的各臨床病理因素可以為早期胃癌的微創治療提供理論基礎。本組早期胃癌患者中，腫瘤浸潤深度、組織分化類型及腫瘤大體類型均為淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究為回顧性研究，且病例數偏少，需進一步行大樣本研究以更全面了解我國早期胃癌患者的淋巴結轉移規律。
