引用本文： 王自強, 畢亮, 鄧祥兵. 局部復發直腸癌的外科綜合治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1301-1305. doi: 10.7507/1007-9424.201710087 復制
隨著直腸癌全系膜切除術（TME）及術前新輔助放化療的應用，直腸癌術后的局部復發率呈現顯著下降趨勢。文獻[1]顯示，直腸癌的局部復發率由既往的 20%～30% 下降至 5%～10%。局部復發直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）患者若未經治療，常導致難治性骶尾部及下肢疼痛、腫瘤破潰感染、便血、排尿/排便困難等嚴重癥狀，其中位生存期僅 3～8 個月[2]。單純放療和（或）聯合化療可暫時緩解患者的局部伴隨癥狀，中位生存期可延長至 12～15 個月，但接受單純內科治療患者的長遠生活質量必然持續惡化，5 年生存率僅為 5% 左右[3]。復發病灶的 R0 完整切除是患者獲得長期生存及持續改善生活質量的唯一希望，但由于初次手術后的解剖結構改變、盆腔嚴重粘連和腫瘤侵犯周圍臟器，以及放化療等帶來的組織明顯水腫及纖維化為再次手術帶來了嚴峻挑戰，其中全盆腔臟器切除手術的并發癥及死亡率可分別高達 37%～100% 及 0～25%[4]。為爭取復發病灶的 R0 完整切除，就要全面、準確評估患者的分期、分型及手術可切除性，在此基礎上經多學科綜合討論制定出合理的治療策略。
1 LRRC 的模式與分型
大多數 LRRC 在手術后 3 年以內發生，復發性直腸癌具有高度異質性，從單純吻合口復發到多器官及骶尾骨受侵犯，不同類型的 LRRC 差異較大。既往復發直腸癌多位于吻合口及直腸手術野，50% 以上的患者盆腔為第一復發部位，而遠處轉移出現在局部復發后的 6～10 個月[5-6]。但隨著 TME 手術、新輔助放療及新輔助放化療的廣泛應用，直腸癌的局部復發模式及預后發生了一些變化，63%～74% 的 LRRC 患者同時伴有遠處轉移，骶前復發和側方復發取代吻合口周圍復發成為最主要的局部復發方式，手術難度明顯增大，R0 切除率也較既往下降，預后相對更差[7]。對于行括約肌間切除及超低位保肛術式的患者，吻合口周圍復發仍然是主要形式[5]。傳統腹會陰聯合切除術因有較高的環周切緣陽性率〔平均環周切緣陽性率為 14.6%（0～47.6%）〕[8]，局部復發率明顯高于低位前切除手術（15% 比 10%）[9]。近年提出的肛提肌外腹會陰聯合切除術（ELAPE）可提高直腸側方及后方的環周切緣安全距離，有望改善患者的預后，但位于前壁的低位直腸癌仍是局部復發的高危因素，ELAPE 并不能有效降低前壁腫瘤的復發率。Frasson 等[10]提出，采用部分前列腺切除可有效降低環周切緣陽性率（15% 比 5%），該術式可望改善高危局部復發的前壁直腸癌的預后，其長期療效有待進一步證實。
關于 LRRC 的分型目前并未形成統一，多種分型方法被提出，分別對復發直腸癌的手術指征、手術方式選擇以及預后判斷具有不同的指導意義。
美國 Mayo 的分型方法[11]考量了患者疼痛狀況及腫瘤侵犯范圍兩個主要因素。根據患者有無癥狀分為：S0，無癥狀；S1，非疼痛癥狀；S2，顯著疼痛。根據腫瘤固定于骨盆的前方器官及后、左和右盆壁的情況分為：F0，無侵犯；F1，侵犯 1 個方位；F2，侵犯 2 個方位；F3，侵犯 3 個及以上方位。Mayo 的分型方法具有顯著的預后意義，顯著疼痛患者（S2）的 5 年生存率較 S0（17.6% 比 28.4%，P=0.007）及 S1 患者（17.6% 比 39.4%，P<0.001）顯著下降，且 F3 患者的 5 年生存率為 0，無盆壁侵犯或單部位盆壁侵犯者的預后顯著優于多部位受侵犯者（P=0.029）[12]。3 個以上部位受累的患者原則上應列為手術禁忌。
多個報道單純按照癌累及部位對復發直腸癌進行了分型。美國紀念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）[13]將復發直腸癌按方位分為：軸位（吻合口及會陰傷口）、前方型（器官受侵犯）、后方型及側方型，認為軸位及前方型獲得 R0 切除的概率明顯高于側方型及后方型，側方受累時的 R0 切除率較側方未受累者顯著下降（36% 比 65%，P=0.002），但該分型方法并未被證明有顯著的預后意義，同時與 Mayo 的分型方法相比也不能反映腫瘤的受累范圍。Park 等[14]將復發直腸癌分為中心型、前方型、后方型、側方型及會陰型，其中中央型的 R0 切除率高達 60.9%，而其他各型則均不足 15%；R0 切除后患者的 5 年生存率達 35.1%，而姑息性切除組無患者 5 年生存。中國結直腸癌診療規范（2015）[15]對復發直腸癌的分型即借鑒了 Park 的分型方法。英國 Boyle 等[16]將復發直腸癌分為中央型、骶骨型、側方型及復合型。這些單獨依據受累部位的分型方法均提示中央型復發（軸位、前方型）有較高的 R0 切除率及較好的預后，但總的來說缺乏對腫瘤浸潤范圍和嚴重程度的關注，僅對手術方式選擇有指導意義，對手術可切除性及預后的指導意義較差。
Yamada 等[17]按腫瘤是否固定于肌性或骨性骨盆將復發直腸癌分為局限性（未累及骨盆）、骶骨型（累及 S3～5 或尾骨骨膜）及側方型（累及坐骨神經、坐骨大孔或側盆壁肌肉等），三者的 5 年生存率分別為 38%、10% 及 0，提示側方的肌性及骨性骨盆受累患者的預后極差。Valentini 等[18]根據影像學分期將復發直腸癌分為：F0，無盆壁累及；F1，盆壁受累<1/4 象限；F2，盆壁受累<1/2 周徑；F3，盆壁受累>1/2 周徑；F4，骨性組織或小腸累及；研究中所有患者放化療后有 45% 的患者接受手術，結果顯示該分型有顯著的預后意義（P=0.008），F0 及 F1 患者的預后好，5 年生存率分別高達 100% 及 56.1%。目前關于復發直腸癌的分型方法尚無統一標準，即使對于局限于盆腔的復發直腸癌，考量手術的指征均涉及部位、侵犯范圍、受累平面深度等多個因素。
2 圍手術期評估與手術禁忌證
復發直腸癌外科治療指征的關鍵在于判斷是否能達到 R0 切除。文獻[19-20]報道，復發直腸癌行 R0 切除后的 5 年生存率可高達 35%～50%，而非手術治療者則僅為 5%～26%。復發直腸癌的治療決策相當復雜，尤其是接受過新輔助放化療的患者，此類患者應經由相關經驗豐富的多學科團隊討論后執行。活檢組織病理學檢查應作為制定治療策略的金標準，對非吻合口型復發應盡量在 CT 或超聲引導下行穿刺活檢，活檢困難者行多次影像學隨訪發現不斷增大的病變亦可確診。但單次的正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）或 MRI 檢查結果不宜作為確診依據，因復發直腸癌易與增生性瘢痕或炎癥性病灶混淆，且 PET-CT 檢查的假陽性率可高達 10%[21]。
術前影像學評估應包括腹部和胸部 CT 檢查、腫瘤學標志物檢測、盆腔 MRI 檢查、盆腔 PET-CT 檢查等，影像學評估的目的是：明確有無遠處轉移、確定腫瘤可切除性及幫助外科醫生制定手術切除的分離平面。多數學者主張對復發直腸癌術前常規行 PET-CT 檢查，因 PET-CT 檢查可改變 14% 患者的治療決策[21]。高分辨 MRI 檢查的顯著的組織分辨率優勢能協助判斷腫瘤侵犯范圍及被累及組織層面。筆者認為，可將被累及平面分為器官（中央型）、盆壁血管結締組織、肌性骨盆及骨性骨盆 4 個平面，對于側方肌性、骨性骨盆以及高位骶骨（S1～S2）受累的病例難以達到 R0 切除。有學者[22]也強調術前在麻醉下行直腸指檢對確定手術適應證有指導意義。
術前細致的臨床分期及評估腫瘤的生物學行為是選擇手術適應證的關鍵，外科醫生必須認真衡量 R0 切除的可能性、手術風險、患者的生活質量等多個因素。除腫瘤分期外，還應綜合考慮原發腫瘤的生長方式、復發時間、放化療敏感性、復發腫瘤的生長方式、放化療后纖維化的嚴重程度、有無遠處轉移、患者身體機能、患者主觀愿望等多個因素。對于存在遠處可切除轉移病灶的患者，均應先行新輔助放、化療，對于放、化療敏感且觀察后無新發病灶者，可審慎考慮外科手術治療。除外少數伴隨嚴重出血或局部感染等并發癥的患者外，不主張對不可切除復發病灶的姑息性切除，盡管對嚴格選擇適應證的患者的 R1 切除也可能達到生存獲益[23]，但這會同時導致患者生活質量的顯著下降，尤其是對于術前疼痛的患者，姑息性切除并不能帶來顯著的癥狀改善[24]。
各中心對 LRRC 的手術指征存在較大差異，對于困難病例的外科手術宜轉診到經驗豐富的中心進行。2013 年多國專家對 LRRC 手術的禁忌證達成了較一致的共識[22]。LRRC 的絕對禁忌證包括：① 患者身體狀況或合并癥不能承受大型手術；② 雙側坐骨神經受累；③ 環周骨性骨盆受累。相對禁忌證包括：① 腫瘤穿過坐骨大孔；② 不可切除的遠處轉移；③ 髂外血管環形受累；④ 高位骶骨受累；⑤ 其他預計只能達到 R2 切除的病例。
3 新輔助及輔助治療
對絕大多數 LRRC 均推薦行綜合治療而非單純外科手術，盡管目前尚缺乏專門針對 LRRC 的隨機對照研究，但大量回顧性研究[19, 25-26]顯示，術前新輔助放化療或新輔助放療可顯著提高患者的 R0 切除率及長期生存率，接受綜合治療患者的 R0 切除率可高達 32%～82%，接受 R0 切除患者的 5 年生存率可高達 37%～60%。最新有研究者[26]匯總分析了 565 例復發直腸癌患者的臨床資料，其中 44% 的患者接受了根治性（R0）切除術，結果表明，術前接受新輔助放化療（43%）和全程放療（50%）的患者的 R0 切除率較未接受術前治療（26%）的患者顯著提高，再次放療患者的 R0 切除率與復發后初次放療患者比較無明顯差異，R0 切除與接受術前治療是局部復發與長期生存的獨立危險因素。伴有淋巴結顯著轉移的巨大復發瘤患者，也可考慮首先使用三藥化療或雙藥聯合靶向治療，對化療敏感者的治療宜持續 4 個月以上。與單純術前放療相比，術前新輔助放化療可顯著提高 R0 切除率及病理完全緩解率。再次放療的患者，推薦接受 30～39 Gy 劑量的放療及小分割多次放療，如 1.2 Gy 隔天 1 次，總劑量為 30 Gy[27]。對于術中判斷腫瘤距離環周切緣<5 mm 者，以及考慮為 R1 切除或 R2 切除者可分別追加 10～12.5 Gy、12.5～15 Gy 及 17.5～20 Gy 的術中放療劑量；相對于未接受術中放療，術中放療被證明可顯著提高患者的 5 年局部控制率（47% 及 21%）及 5 年生存率（21% 及 7%），但術中放療無法替代 R0 切除術實現局部復發病灶的良好控制[28]。目前國內尚缺乏直腸癌術中放療的相關報道。現有研究[19, 27]不支持輔助化療在 LRRC 術后的應用，尤其是當患者接受了新輔助治療后。
4 手術方式的選擇
根據腫瘤的復發部位，LRRC 的手術方式變異大，可選擇局部切除至多臟器切除，乃至半骨盆切除術。14 個國家的多中心回顧性研究[23]數據顯示，復發直腸癌的 R0 切除率可高達 79.9%，30 d 死亡率僅為 1.5%；R0 切除患者的 3 年總體生存（OS）率達 59.4%，R1 患者達 29.6%，而 R2 切除患者僅為 8.1%。根治性切除是復發性直腸癌外科手術的首要目標，但不主張對受粘連臟器的剝離手術，因為受粘連臟器在病理學檢查時約有 40% 以上的概率存在癌性浸潤[29]。多器官聯合切除常有較高的并發癥發生率，如全盆腔臟器切除后的并發癥發生率高達 33%～75%[4, 30]，施行此類手術的外科醫生應熟練掌握 TME 手術以外解剖平面的分離技術。
4.1 中央型復發患者的手術方式
吻合口及吻合口旁復發患者通常應選擇腹會陰聯合切除或肛提肌外腹會陰聯合切除術，少數患者可再次施行低位前切除術，該型患者中有 72%～90% 的患者可獲得 R0 切除[31]。對于前方型復發患者，女性由于陰道的隔離，通常可施行聯合陰道部分切除或后盆腔臟器切除術；男性患者常累及精囊腺、前列腺或膀胱，對精囊腺及前列腺部分受累者可行全精囊腺及部分前列腺切除。Frasson 等[10]報道了 126 例術前評估前列腺受粘連或顯著受侵犯患者接受前列腺部分切除術聯合新輔助放化療后，術后環周切緣陽性率可低至 2.4%，但該術式的術中尿道損傷率高達 38.4%。筆者體會，可先經腹完整游離精囊腺前間隙，再改為折刀位，直視下切除后 1/3 厚度以下的前列腺，則通常可達到環周切緣陰性并避免尿道損傷，同時避免了膀胱切除以及進而導致的盆腔巨大缺損。對前列腺中央部及膀胱三角受累的患者，宜施行全盆腔臟器切除術，不主張從被累及器官上剝離腫瘤的手術方式，因有約 40% 以上[29]的粘連行病理學檢查提示為癌性病變。Bhangu 等[32]報道，復發直腸癌行全盆腔臟器切除者的 R0 切除率低于原發局部晚期腫瘤（62% 比 91%），3 年無病生存（DFS）率也較低（57% 比 76%），但 R0 切除患者的局部無復發生存率可高達 84%。姜勇等[33]報道，盆腔臟器切除術的 5 年生存率可達 30.7%，局部再次復發率為 44.4%。對于肛提肌未受累的患者也可考慮行盆上臟器切除術，保留肛提肌，此可有效避免會陰部并發癥。
4.2 后方型復發患者的手術方式
對復發腫瘤僅累及骶骨 S2 及 S3 交界平面以下者可行骶骨切除術，新近亦有研究[34-35]認為，對部分 S1 及 S2 受累者，可行骶骨切除甚至半骨盆切除，能獲得中位 DFS 的顯著延長。但 S1 水平的廣泛浸潤病變常伴隨髂總靜脈、輸尿管及 S1～S2 神經根受累，當不能保留髂總靜脈及 S1/2 神經時，仍應視為禁忌證。雙側 S2 神經的切除必然導致膀胱功能障礙，需聯合回腸流出道手術。雙側 S3 神經的切除將導致肛門直腸功能的喪失。手術應先經腹進入到骶骨岬骨筋膜前方，沿骨筋膜表面（骶前間隙）分離至腫瘤累及的上緣，確信能切除腫瘤時再分離腫瘤的前側間隙。對于需要在 S3 或以上平面離斷骶骨時，宜結扎雙側髂內血管并盡量保留臀上動靜脈，以便于控制出血及會陰部重建。完成腹部分離、結腸造瘺術及預計的腹直肌瓣制作后，翻轉為折刀位完成骶骨切除，應貼近骶骨分離并切斷骶棘韌帶及骶結節韌帶，以保護坐骨神經。Moriya等[36]強調在腹腔側顯露坐骨神經以更好保護之。
4.3 側方型復發患者的手術方式
盆側壁復發患者的可切除性及預后均較差，僅 6%～36% 的患者可獲得 R0 切除[31]。筆者認為，復發腫瘤單純累及結締組織層面或髂內血管時，通常可考慮手術切除，局限性的閉孔內肌及梨狀肌受累也可考慮選擇性切除。而大范圍的肌性骨盆及骨性側盆壁受侵犯，因常累及骶叢神經根、髂外血管及髂總血管，應視為手術禁忌。手術通常需要提前切斷髂內血管或其分支，優先進入未受腫瘤累及的正常組織層面，如閉孔內肌或梨狀肌表面，辨認保護骶叢神經根，則有利于完整切除腫瘤。輸尿管受累時可根據切除長度及部位，行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱置入、膀胱翻瓣、回腸流出道或腎切除術。
側方型復發直腸癌患者行盆腔臟器及骶尾骨切除后的感染性并發癥發生率可高達 40%～50%，腸梗阻發生率亦可高達 30%[37]，主要原因在于盆腔臟器切除后造成的巨大盆腔、會陰缺損，應盡量采用某種形式的組織重建。對于中央型復發、盆底肌肉未累及者，可考慮重建消化道的同時充填盆腔。女性患者的陰道切除小于 50% 周徑時，可縫合陰道，當切除大于 50% 周徑時可考慮采用結腸、小腸或腹直肌皮瓣進行重建[38]。全盆臟器切除時或骶尾骨切除范圍巨大時，可采用大網膜填塞、腹直肌瓣、臀大肌瓣或股薄肌瓣對盆腔缺損進行重建[39-41]。對于單純盆腔組織缺損不伴有會陰皮膚缺損者，也可采用生物補片重建盆底后，直接縫合皮膚[39]。
總之，隨著直腸癌新輔助治療的廣泛應用，局部復發直腸癌的復發形式更加復雜，手術更加困難，術前仔細評估復發類型、腫瘤的生物學行為及其對新輔助治療的敏感性，采用高分辨 MRI 檢查指導制定外科手術切除的分離平面，通過多學科討論制定合理的綜合治療策略，選擇適合病例，積極施行包括全盆臟器切除及骶尾骨切除術在內的再次手術，爭取 R0 切除，這是有效提高局部復發直腸癌患者療效及生活質量的關鍵。此外，術前新輔助治療及術中放療可有效提高 R0 切除率以及手術療效。
隨著直腸癌全系膜切除術（TME）及術前新輔助放化療的應用，直腸癌術后的局部復發率呈現顯著下降趨勢。文獻[1]顯示，直腸癌的局部復發率由既往的 20%～30% 下降至 5%～10%。局部復發直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）患者若未經治療，常導致難治性骶尾部及下肢疼痛、腫瘤破潰感染、便血、排尿/排便困難等嚴重癥狀，其中位生存期僅 3～8 個月[2]。單純放療和（或）聯合化療可暫時緩解患者的局部伴隨癥狀，中位生存期可延長至 12～15 個月，但接受單純內科治療患者的長遠生活質量必然持續惡化，5 年生存率僅為 5% 左右[3]。復發病灶的 R0 完整切除是患者獲得長期生存及持續改善生活質量的唯一希望，但由于初次手術后的解剖結構改變、盆腔嚴重粘連和腫瘤侵犯周圍臟器，以及放化療等帶來的組織明顯水腫及纖維化為再次手術帶來了嚴峻挑戰，其中全盆腔臟器切除手術的并發癥及死亡率可分別高達 37%～100% 及 0～25%[4]。為爭取復發病灶的 R0 完整切除，就要全面、準確評估患者的分期、分型及手術可切除性，在此基礎上經多學科綜合討論制定出合理的治療策略。
1 LRRC 的模式與分型
大多數 LRRC 在手術后 3 年以內發生，復發性直腸癌具有高度異質性，從單純吻合口復發到多器官及骶尾骨受侵犯，不同類型的 LRRC 差異較大。既往復發直腸癌多位于吻合口及直腸手術野，50% 以上的患者盆腔為第一復發部位，而遠處轉移出現在局部復發后的 6～10 個月[5-6]。但隨著 TME 手術、新輔助放療及新輔助放化療的廣泛應用，直腸癌的局部復發模式及預后發生了一些變化，63%～74% 的 LRRC 患者同時伴有遠處轉移，骶前復發和側方復發取代吻合口周圍復發成為最主要的局部復發方式，手術難度明顯增大，R0 切除率也較既往下降，預后相對更差[7]。對于行括約肌間切除及超低位保肛術式的患者，吻合口周圍復發仍然是主要形式[5]。傳統腹會陰聯合切除術因有較高的環周切緣陽性率〔平均環周切緣陽性率為 14.6%（0～47.6%）〕[8]，局部復發率明顯高于低位前切除手術（15% 比 10%）[9]。近年提出的肛提肌外腹會陰聯合切除術（ELAPE）可提高直腸側方及后方的環周切緣安全距離，有望改善患者的預后，但位于前壁的低位直腸癌仍是局部復發的高危因素，ELAPE 并不能有效降低前壁腫瘤的復發率。Frasson 等[10]提出，采用部分前列腺切除可有效降低環周切緣陽性率（15% 比 5%），該術式可望改善高危局部復發的前壁直腸癌的預后，其長期療效有待進一步證實。
關于 LRRC 的分型目前并未形成統一，多種分型方法被提出，分別對復發直腸癌的手術指征、手術方式選擇以及預后判斷具有不同的指導意義。
美國 Mayo 的分型方法[11]考量了患者疼痛狀況及腫瘤侵犯范圍兩個主要因素。根據患者有無癥狀分為：S0，無癥狀；S1，非疼痛癥狀；S2，顯著疼痛。根據腫瘤固定于骨盆的前方器官及后、左和右盆壁的情況分為：F0，無侵犯；F1，侵犯 1 個方位；F2，侵犯 2 個方位；F3，侵犯 3 個及以上方位。Mayo 的分型方法具有顯著的預后意義，顯著疼痛患者（S2）的 5 年生存率較 S0（17.6% 比 28.4%，P=0.007）及 S1 患者（17.6% 比 39.4%，P<0.001）顯著下降，且 F3 患者的 5 年生存率為 0，無盆壁侵犯或單部位盆壁侵犯者的預后顯著優于多部位受侵犯者（P=0.029）[12]。3 個以上部位受累的患者原則上應列為手術禁忌。
多個報道單純按照癌累及部位對復發直腸癌進行了分型。美國紀念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）[13]將復發直腸癌按方位分為：軸位（吻合口及會陰傷口）、前方型（器官受侵犯）、后方型及側方型，認為軸位及前方型獲得 R0 切除的概率明顯高于側方型及后方型，側方受累時的 R0 切除率較側方未受累者顯著下降（36% 比 65%，P=0.002），但該分型方法并未被證明有顯著的預后意義，同時與 Mayo 的分型方法相比也不能反映腫瘤的受累范圍。Park 等[14]將復發直腸癌分為中心型、前方型、后方型、側方型及會陰型，其中中央型的 R0 切除率高達 60.9%，而其他各型則均不足 15%；R0 切除后患者的 5 年生存率達 35.1%，而姑息性切除組無患者 5 年生存。中國結直腸癌診療規范（2015）[15]對復發直腸癌的分型即借鑒了 Park 的分型方法。英國 Boyle 等[16]將復發直腸癌分為中央型、骶骨型、側方型及復合型。這些單獨依據受累部位的分型方法均提示中央型復發（軸位、前方型）有較高的 R0 切除率及較好的預后，但總的來說缺乏對腫瘤浸潤范圍和嚴重程度的關注，僅對手術方式選擇有指導意義，對手術可切除性及預后的指導意義較差。
Yamada 等[17]按腫瘤是否固定于肌性或骨性骨盆將復發直腸癌分為局限性（未累及骨盆）、骶骨型（累及 S3～5 或尾骨骨膜）及側方型（累及坐骨神經、坐骨大孔或側盆壁肌肉等），三者的 5 年生存率分別為 38%、10% 及 0，提示側方的肌性及骨性骨盆受累患者的預后極差。Valentini 等[18]根據影像學分期將復發直腸癌分為：F0，無盆壁累及；F1，盆壁受累<1/4 象限；F2，盆壁受累<1/2 周徑；F3，盆壁受累>1/2 周徑；F4，骨性組織或小腸累及；研究中所有患者放化療后有 45% 的患者接受手術，結果顯示該分型有顯著的預后意義（P=0.008），F0 及 F1 患者的預后好，5 年生存率分別高達 100% 及 56.1%。目前關于復發直腸癌的分型方法尚無統一標準，即使對于局限于盆腔的復發直腸癌，考量手術的指征均涉及部位、侵犯范圍、受累平面深度等多個因素。
2 圍手術期評估與手術禁忌證
復發直腸癌外科治療指征的關鍵在于判斷是否能達到 R0 切除。文獻[19-20]報道，復發直腸癌行 R0 切除后的 5 年生存率可高達 35%～50%，而非手術治療者則僅為 5%～26%。復發直腸癌的治療決策相當復雜，尤其是接受過新輔助放化療的患者，此類患者應經由相關經驗豐富的多學科團隊討論后執行。活檢組織病理學檢查應作為制定治療策略的金標準，對非吻合口型復發應盡量在 CT 或超聲引導下行穿刺活檢，活檢困難者行多次影像學隨訪發現不斷增大的病變亦可確診。但單次的正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）或 MRI 檢查結果不宜作為確診依據，因復發直腸癌易與增生性瘢痕或炎癥性病灶混淆，且 PET-CT 檢查的假陽性率可高達 10%[21]。
術前影像學評估應包括腹部和胸部 CT 檢查、腫瘤學標志物檢測、盆腔 MRI 檢查、盆腔 PET-CT 檢查等，影像學評估的目的是：明確有無遠處轉移、確定腫瘤可切除性及幫助外科醫生制定手術切除的分離平面。多數學者主張對復發直腸癌術前常規行 PET-CT 檢查，因 PET-CT 檢查可改變 14% 患者的治療決策[21]。高分辨 MRI 檢查的顯著的組織分辨率優勢能協助判斷腫瘤侵犯范圍及被累及組織層面。筆者認為，可將被累及平面分為器官（中央型）、盆壁血管結締組織、肌性骨盆及骨性骨盆 4 個平面，對于側方肌性、骨性骨盆以及高位骶骨（S1～S2）受累的病例難以達到 R0 切除。有學者[22]也強調術前在麻醉下行直腸指檢對確定手術適應證有指導意義。
術前細致的臨床分期及評估腫瘤的生物學行為是選擇手術適應證的關鍵，外科醫生必須認真衡量 R0 切除的可能性、手術風險、患者的生活質量等多個因素。除腫瘤分期外，還應綜合考慮原發腫瘤的生長方式、復發時間、放化療敏感性、復發腫瘤的生長方式、放化療后纖維化的嚴重程度、有無遠處轉移、患者身體機能、患者主觀愿望等多個因素。對于存在遠處可切除轉移病灶的患者，均應先行新輔助放、化療，對于放、化療敏感且觀察后無新發病灶者，可審慎考慮外科手術治療。除外少數伴隨嚴重出血或局部感染等并發癥的患者外，不主張對不可切除復發病灶的姑息性切除，盡管對嚴格選擇適應證的患者的 R1 切除也可能達到生存獲益[23]，但這會同時導致患者生活質量的顯著下降，尤其是對于術前疼痛的患者，姑息性切除并不能帶來顯著的癥狀改善[24]。
各中心對 LRRC 的手術指征存在較大差異，對于困難病例的外科手術宜轉診到經驗豐富的中心進行。2013 年多國專家對 LRRC 手術的禁忌證達成了較一致的共識[22]。LRRC 的絕對禁忌證包括：① 患者身體狀況或合并癥不能承受大型手術；② 雙側坐骨神經受累；③ 環周骨性骨盆受累。相對禁忌證包括：① 腫瘤穿過坐骨大孔；② 不可切除的遠處轉移；③ 髂外血管環形受累；④ 高位骶骨受累；⑤ 其他預計只能達到 R2 切除的病例。
3 新輔助及輔助治療
對絕大多數 LRRC 均推薦行綜合治療而非單純外科手術，盡管目前尚缺乏專門針對 LRRC 的隨機對照研究，但大量回顧性研究[19, 25-26]顯示，術前新輔助放化療或新輔助放療可顯著提高患者的 R0 切除率及長期生存率，接受綜合治療患者的 R0 切除率可高達 32%～82%，接受 R0 切除患者的 5 年生存率可高達 37%～60%。最新有研究者[26]匯總分析了 565 例復發直腸癌患者的臨床資料，其中 44% 的患者接受了根治性（R0）切除術，結果表明，術前接受新輔助放化療（43%）和全程放療（50%）的患者的 R0 切除率較未接受術前治療（26%）的患者顯著提高，再次放療患者的 R0 切除率與復發后初次放療患者比較無明顯差異，R0 切除與接受術前治療是局部復發與長期生存的獨立危險因素。伴有淋巴結顯著轉移的巨大復發瘤患者，也可考慮首先使用三藥化療或雙藥聯合靶向治療，對化療敏感者的治療宜持續 4 個月以上。與單純術前放療相比，術前新輔助放化療可顯著提高 R0 切除率及病理完全緩解率。再次放療的患者，推薦接受 30～39 Gy 劑量的放療及小分割多次放療，如 1.2 Gy 隔天 1 次，總劑量為 30 Gy[27]。對于術中判斷腫瘤距離環周切緣<5 mm 者，以及考慮為 R1 切除或 R2 切除者可分別追加 10～12.5 Gy、12.5～15 Gy 及 17.5～20 Gy 的術中放療劑量；相對于未接受術中放療，術中放療被證明可顯著提高患者的 5 年局部控制率（47% 及 21%）及 5 年生存率（21% 及 7%），但術中放療無法替代 R0 切除術實現局部復發病灶的良好控制[28]。目前國內尚缺乏直腸癌術中放療的相關報道。現有研究[19, 27]不支持輔助化療在 LRRC 術后的應用，尤其是當患者接受了新輔助治療后。
4 手術方式的選擇
根據腫瘤的復發部位，LRRC 的手術方式變異大，可選擇局部切除至多臟器切除，乃至半骨盆切除術。14 個國家的多中心回顧性研究[23]數據顯示，復發直腸癌的 R0 切除率可高達 79.9%，30 d 死亡率僅為 1.5%；R0 切除患者的 3 年總體生存（OS）率達 59.4%，R1 患者達 29.6%，而 R2 切除患者僅為 8.1%。根治性切除是復發性直腸癌外科手術的首要目標，但不主張對受粘連臟器的剝離手術，因為受粘連臟器在病理學檢查時約有 40% 以上的概率存在癌性浸潤[29]。多器官聯合切除常有較高的并發癥發生率，如全盆腔臟器切除后的并發癥發生率高達 33%～75%[4, 30]，施行此類手術的外科醫生應熟練掌握 TME 手術以外解剖平面的分離技術。
4.1 中央型復發患者的手術方式
吻合口及吻合口旁復發患者通常應選擇腹會陰聯合切除或肛提肌外腹會陰聯合切除術，少數患者可再次施行低位前切除術，該型患者中有 72%～90% 的患者可獲得 R0 切除[31]。對于前方型復發患者，女性由于陰道的隔離，通常可施行聯合陰道部分切除或后盆腔臟器切除術；男性患者常累及精囊腺、前列腺或膀胱，對精囊腺及前列腺部分受累者可行全精囊腺及部分前列腺切除。Frasson 等[10]報道了 126 例術前評估前列腺受粘連或顯著受侵犯患者接受前列腺部分切除術聯合新輔助放化療后，術后環周切緣陽性率可低至 2.4%，但該術式的術中尿道損傷率高達 38.4%。筆者體會，可先經腹完整游離精囊腺前間隙，再改為折刀位，直視下切除后 1/3 厚度以下的前列腺，則通常可達到環周切緣陰性并避免尿道損傷，同時避免了膀胱切除以及進而導致的盆腔巨大缺損。對前列腺中央部及膀胱三角受累的患者，宜施行全盆腔臟器切除術，不主張從被累及器官上剝離腫瘤的手術方式，因有約 40% 以上[29]的粘連行病理學檢查提示為癌性病變。Bhangu 等[32]報道，復發直腸癌行全盆腔臟器切除者的 R0 切除率低于原發局部晚期腫瘤（62% 比 91%），3 年無病生存（DFS）率也較低（57% 比 76%），但 R0 切除患者的局部無復發生存率可高達 84%。姜勇等[33]報道，盆腔臟器切除術的 5 年生存率可達 30.7%，局部再次復發率為 44.4%。對于肛提肌未受累的患者也可考慮行盆上臟器切除術，保留肛提肌，此可有效避免會陰部并發癥。
4.2 后方型復發患者的手術方式
對復發腫瘤僅累及骶骨 S2 及 S3 交界平面以下者可行骶骨切除術，新近亦有研究[34-35]認為，對部分 S1 及 S2 受累者，可行骶骨切除甚至半骨盆切除，能獲得中位 DFS 的顯著延長。但 S1 水平的廣泛浸潤病變常伴隨髂總靜脈、輸尿管及 S1～S2 神經根受累，當不能保留髂總靜脈及 S1/2 神經時，仍應視為禁忌證。雙側 S2 神經的切除必然導致膀胱功能障礙，需聯合回腸流出道手術。雙側 S3 神經的切除將導致肛門直腸功能的喪失。手術應先經腹進入到骶骨岬骨筋膜前方，沿骨筋膜表面（骶前間隙）分離至腫瘤累及的上緣，確信能切除腫瘤時再分離腫瘤的前側間隙。對于需要在 S3 或以上平面離斷骶骨時，宜結扎雙側髂內血管并盡量保留臀上動靜脈，以便于控制出血及會陰部重建。完成腹部分離、結腸造瘺術及預計的腹直肌瓣制作后，翻轉為折刀位完成骶骨切除，應貼近骶骨分離并切斷骶棘韌帶及骶結節韌帶，以保護坐骨神經。Moriya等[36]強調在腹腔側顯露坐骨神經以更好保護之。
4.3 側方型復發患者的手術方式
盆側壁復發患者的可切除性及預后均較差，僅 6%～36% 的患者可獲得 R0 切除[31]。筆者認為，復發腫瘤單純累及結締組織層面或髂內血管時，通常可考慮手術切除，局限性的閉孔內肌及梨狀肌受累也可考慮選擇性切除。而大范圍的肌性骨盆及骨性側盆壁受侵犯，因常累及骶叢神經根、髂外血管及髂總血管，應視為手術禁忌。手術通常需要提前切斷髂內血管或其分支，優先進入未受腫瘤累及的正常組織層面，如閉孔內肌或梨狀肌表面，辨認保護骶叢神經根，則有利于完整切除腫瘤。輸尿管受累時可根據切除長度及部位，行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱置入、膀胱翻瓣、回腸流出道或腎切除術。
側方型復發直腸癌患者行盆腔臟器及骶尾骨切除后的感染性并發癥發生率可高達 40%～50%，腸梗阻發生率亦可高達 30%[37]，主要原因在于盆腔臟器切除后造成的巨大盆腔、會陰缺損，應盡量采用某種形式的組織重建。對于中央型復發、盆底肌肉未累及者，可考慮重建消化道的同時充填盆腔。女性患者的陰道切除小于 50% 周徑時，可縫合陰道，當切除大于 50% 周徑時可考慮采用結腸、小腸或腹直肌皮瓣進行重建[38]。全盆臟器切除時或骶尾骨切除范圍巨大時，可采用大網膜填塞、腹直肌瓣、臀大肌瓣或股薄肌瓣對盆腔缺損進行重建[39-41]。對于單純盆腔組織缺損不伴有會陰皮膚缺損者，也可采用生物補片重建盆底后，直接縫合皮膚[39]。
總之，隨著直腸癌新輔助治療的廣泛應用，局部復發直腸癌的復發形式更加復雜，手術更加困難，術前仔細評估復發類型、腫瘤的生物學行為及其對新輔助治療的敏感性，采用高分辨 MRI 檢查指導制定外科手術切除的分離平面，通過多學科討論制定合理的綜合治療策略，選擇適合病例，積極施行包括全盆臟器切除及骶尾骨切除術在內的再次手術，爭取 R0 切除，這是有效提高局部復發直腸癌患者療效及生活質量的關鍵。此外，術前新輔助治療及術中放療可有效提高 R0 切除率以及手術療效。