引用本文： 范聞, 田伯樂. 多學科多模式干預在胰十二指腸切除術后快速康復中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 695-701. doi: 10.7507/1007-9424.201710048 復制
快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在圍手術期運用經循證醫學證實有效的各種措施，以減少手術對患者的應激，降低并發癥發生率、縮短患者住院時間并減少住院費用[1]。ERAS 理念最早由哥本哈根大學 Henrik Kehlet 教授[2]于 1997 年提出，現已被廣泛應用于胃腸外科、心外科、婦科、骨科等領域[3-5]。胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是腹部外科中難度最高的術式之一，其手術范圍大，手術難度及風險較高，術后患者的恢復較其他腹部手術慢，并發癥發生率高，故 ERAS 在 PD 中的應用與其他領域相比較為滯后[6]。四川大學華西醫院胰腺外科于 2015 年引入了 ERAS 相關理念，于 2016 年開始在部分醫療組中對接受 PD 的患者應用 ERAS 相關措施。筆者將接受了 ERAS 相關措施的患者與同期使用常規措施的患者進行了比較，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：擇期行 PD 者。排除標準：① 年齡大于 80 歲者；② 重要臟器功能不全者；③ 有嚴重心、肺等重要器官合并癥者。本研究已于中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR-IOR-15007552。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2016 年 1 月至 2017 年 6 月期間在華西醫院胰腺外科行開腹 PD 的患者，患者分組：在開展 ERAS 的醫療組中接受 ERAS 措施的患者歸為 ERAS 組，同期在其他醫療組中接受常規措施的患者歸為對照組。共收集了 236 例患者，其中 54 例患者接受 ERAS 相關措施（ERAS 組），182 例患者接受常規措施（對照組）。最后 ERAS 組有 3 例（1 例年齡>80 歲，2 例合并心臟疾病）、對照組有 6 例（1 例年齡大于 80 歲，4 例合并心臟疾病，1 例合并腎功能不全）被排除出分析，最終 ERAS 組有 51 例，對照組有 176 例患者納入分析。2 組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、術前總膽紅素水平、合并糖尿病情況、接受手術術式、腫瘤位置、病理學類型、分化程度及腫瘤直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。所有醫療組的主刀醫師均為經驗豐富的主任醫師，采用相同或相近的手術方式，且使用相同的出院標準（① 經口進食能夠滿足日常需要量；② 胃管和尿管已拔除；③ 活動能力接近術前水平；④ 無并發癥或并發癥已治愈），護理工作均由同一護理團隊完成。
表1
ERAS 組與對照組患者的臨床病理學特征比較
1.3 圍手術期處理措施
1.3.1 ERAS 組
① 不常規進行灌腸，僅對有梗阻癥狀、懷疑結腸受侵犯等情況進行腸道準備。② 手術前一晚 22 時飲 10% 葡萄糖水 500 mL，術前 2 h 飲 10% 葡萄糖水 200 mL。糖尿病患者使用等量溫開水代替。有腸道梗阻、嘔吐癥狀的患者不飲溫開水或糖水。③ 術中使用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測，維持適當的麻醉深度，在無大量失血的情況下，采用限制性輸液策略 ［5～8 mL/（kg·h）］。④ 手術前半小時靜脈注射帕瑞昔布（特耐）40 mg，術中切口注射羅哌卡因（耐樂品）10 mg，術后在使用患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）泵的同時每 12 小時靜脈注射帕瑞昔布 40 mg。術后第 4 天停 PCA 泵，靜脈注射帕瑞昔布改為口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，每 12 小時 1 次。⑤ 術后第 1 天持續胃腸減壓、全腸外營養，術后第 2 天停胃腸減壓負壓吸引，嘗試管喂溫開水，同時行腸外營養；術后第 3 天拔胃管，飲水，嘗試進流食，輔以腸外營養；術后第 4 天經口進食，逐漸減少腸外營養。⑥ 術后第 2 天床上坐起總時間達2 h，術后第 3 天開始每日下床活動總時間達 2 h。⑦ 術后第 1 天使用小茴香熱敷腹部及針灸足三里以加速胃腸道功能恢復。具體 ERAS 流程圖見表 2。
表2
ERAS 流程
1.3.2 對照組
① 手術前 1 d 及術晨分別進行腸道準備。② 術前 12 h 禁食，8 h 禁飲。③ 術中不使用 BIS 檢測，常規輸液。④ 使用 PCA 泵及按需使用阿片類藥物鎮痛。⑤ 安置胃管 3–5 d，引流量少于 200 mL 時拔除胃管。排氣后開始進食。⑥ 術后 5–7 d 開始床上坐起及下床活動。⑦ 僅對出現了胃腸道功能障礙的患者使用小茴香熱敷腹部。
1.3.3 手術方式
患者氣管插管、全身麻醉，取仰臥位，取上腹正中切口。常規切除膽囊、遠端 50% 胃、膽總管中下段、胰頭、十二指腸、距屈氏韌帶15 cm 內的空腸以及相應區域系膜和周圍淋巴結。以 Child 法重建消化道，胰腸吻合采用黏膜對黏膜間斷縫合，胰管內置支撐管引流。膽腸吻合采用可吸收線間斷縫合。胃腸吻合采用吻合器吻合。擴大 PD 是在標準 PD 的基礎上，清掃范圍擴大至右腎門、肝下緣、食管裂孔及腹主動脈分叉處。
1.4 資料收集
記錄 2 組患者的坐起時間、下床活動時間、開始飲水時間、開始進食時間、術后住院時間、住院費用、排氣時間、排便時間、胃管拔除時間及并發癥發生情況。根據國際胰腺外科學（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的標準定義術后胰瘺、胃排空延遲和胰腺切除術后出血[7-10]，根據 Clavien-Dindo 分類的外科并發癥定義術后嚴重并發癥（Clavien≥Ⅲ）[11]。其中，2016 版 ISGPS 胰瘺定義及分級系統已將 A 級胰瘺列為“生化漏”，“生化漏”不再被認為是一種真正的胰瘺[10]；A 級術后出血因癥狀較輕，診斷時可能存在誤診或漏診，影響統計結果；PD 患者留置胃管時間長，進食固體食物時間晚，若計算 A 級胃排空障礙會造成較大誤差。因此，本研究中胰瘺、術后出血和胃排空延遲均只分析 B 級和 C 級。
2 組患者均在術后 2 h 和 8 h，以及術后第 1 天至第 6 天的 8 時、16 時及 22 時使用數字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）量表進行疼痛評分。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 Z 檢驗；不服從正態分布的資料以中位數（M）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗。計數資料比較采用成組 χ2檢驗或四格表 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后效果指標
2 組患者的手術均順利完成，30 d 內均無患者死亡。與對照組比較，ERAS 組患者術后坐起時間、下床活動時間、開始飲水時間、開始進食時間、排氣時間、排便時間、胃管拔除時間、術后住院時間及住院費用均較短或較低（P<0.05），見表 3。
EARS 組有 92.1%（47/51）的患者在術后第 2 天完成了在床上坐起 2 h 的目標，有 88.2%（45/51）的患者在術后第 3 天完成了下床活動 2 h 的目標，有 54.9%（28/51）的患者于術后 3 d 拔除胃管，有 31.3%（16/51）的患者術后在第 2 天開始管喂溫開水，有 74.5%（38/51）的患者在第 3 天開始經口飲水，有 29.4%（15/51）的患者于術后第 3 天嘗試進流食無不適后開始進食，共有 62.7%（32/51）的患者在第 4 天經口進食。
表3
ERAS 組和對照組患者的術后相關指標比較
2.2 術后鎮痛評分
2 組患者的疼痛評分隨時間呈波動性降低，但均在術后第 4 天 16 時出現明顯上升，其后又逐漸下降。總體來說，隨時間推移，ERAS 組和對照組的疼痛評分呈下降趨勢，見圖 1 和表 4。
除術后第 6 天 22 時外，術后 2 h、術后 8 h 及術后 1–6 天各時點（8 時、16 時及 22 時）時，ERAS 組患者的疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），具體見表 4。
表4
ERAS 組和對照組患者的術后疼痛評分比較（
）
2.3 術后并發癥
在術后并發癥方面，ERAS 組和對照組患者的胰瘺、術后出血、胃排空障礙、膽汁漏、腹腔感染、切口并發癥、肺部感染及心臟并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P<0.05），見表 5。
2.4 再手術及再入院情況
ERAS 組中有 1 例和對照組中 1 例因胰瘺再次手術，對照組中 1 例因腹腔出血再次手術，以上患者均經過再次手術及術后保守治療好轉。此外，對照組另 1 例胰瘺患者再次手術后因多器官功能衰竭于首次術后 56 d 死亡。其余出現術后并發癥的患者均經保守治療后好轉出院。2 組患者的再手術率比較差異無統計學意義（P=0.641）。見表 5。
出院后 ERAS 組中有 1 例（因胃排空障礙）及對照組中有 4 例（3 例胃排空障礙，1 例胰瘺）再次入院，2 組患者的再入院率比較差異也無統計學意義（P=0.687）。見表 5。
圖1
示 2 組患者的疼痛評分
表5
ERAS 組與對照組患者的并發癥比較
3 討論
自 1997 年 ERAS 理念提出后，近年來 ERAS 在 PD 中的應用逐漸增多。2012 年歐洲針對 PD 的ERAS 指南[12]（后文簡稱指南）發表，2015 年與 2016 年中國分別發布《中國肝膽胰外科術后加速康復外科專家共識》[13]與《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[14]。此外，ERAS 在 PD 中的應用也日趨成熟。研究[15-16]表明，ERAS 能縮短 PD 患者的住院時間，并且不增加并發癥發生率和病死率。但目前 ERAS 在 PD 中的應用仍存在一些問題。首先，ERAS 的措施雖都是根據循證醫學確定的，但僅僅是一些推薦措施，并無統一的標準，且部分措施仍存在著爭議，比如術前減黃、胃管及引流管的應用、預防性應用抗血栓藥物等[12]。具體的措施需要各醫院根據自身的情況加以選擇和改良，不能盲目跟從他人研究結果。其次，由于 PD 難度大，并發癥多，快速康復不代表最佳康復，早期出院是否會導致再入院率的升高仍需進一步研究；再加上我國目前的醫患關系緊張，片面追求住院時間的縮短可能得不償失。本研究根據醫院自身條件對指南[12]中推薦的措施進行選擇和改進并應用于臨床，得出了以下經驗。
3.1 飲食管理
擇期全麻手術前禁食禁飲為常規做法，筆者所在醫院科室過去對擇期胰十二指腸手術患者常規給予術前 12 h 禁食、8 h 禁飲。有文獻[17]表明，擇期手術麻醉前 2 h 飲水或碳水化合物，并不增加術中胃的容積，麻醉前 2 h 飲用專門為患者設計的碳水化合物飲料可減輕術后饑餓和口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進腸道功能恢復。筆者所在醫院科室使用 10% 注射用葡萄糖水作為碳水化合物飲料，其優點在于價格便宜，方便易得，濃度與量均好掌握。因目前尚缺少糖尿病患者術前飲用碳水化合物的安全性及臨床獲益方面的研究，故糖尿病患者以飲溫開水作為替代。由于腸道梗阻的患者飲水后可能會出現腹脹、嘔吐等癥狀，故術前存在腸道梗阻及有嘔吐癥狀的患者在本研究中不給予飲碳水化合物飲料或溫開水。此外，有研究[18-19]表明，PD 術后早期經口營養是安全和可行的。本研究中，ERAS 組患者從術后第 2 天開始嘗試管喂溫開水，術后第 3 天開始嘗試性進流食，若可以耐受，則開始正常飲水或進食。本研究結果表明，第 2 天正常飲水達成率及第 3 天正常進流食達成率分別為 31.3% 及 29.4%，第 3 天正常飲水達成率及第 4 天正常進食的達成率分別為 74.5% 及 62.7%；ERAS 組的開始飲水時間和開始進食時間均早于對照組，而各并發癥的發生率與對照組相比沒有明顯差異，表明 PD 后早期飲水進食是可行的。
3.2 胃管拔除
已有證據[20-21]表明，與不放置胃管相比，放置胃管患者的發熱、肺不張及肺炎的發生率均較高。避免胃管的放置，可促進腸道功能早日恢復，因此擇期剖腹手術不需常規放置胃管。但出于患者安全考慮，本研究僅縮短了胃管的留置時間。通過術后第 2 天停胃管負壓吸引，嘗試管喂溫開水，術后第 3 天拔胃管、經口進流食來達到術后早期進食的目的。本研究結果顯示，ERAS 組的 3 d 拔除胃管達成率為 54.9%，且胃管拔除時間短于對照組，表明 3 d拔除胃管是可行的。
3.3 術后早期活動及促進胃腸道功能恢復措施
術后早期活動是安全有效的，可加快患者術后的胃腸道功能恢復，降低肺部并發癥發生率、血栓性并發癥發生率等[22-24]。本研究結果顯示，ERAS 組患者的第 2 天床上坐起 2 h達成率及第 3 天下床活動 2 h 達成率分別為 92.1% 與 88.2%，ERAS 組患者的開始床上坐起時間及開始下床活動均早于對照組。熱敷小茴香與針灸足三里過去應用于華西醫院外科各科術后存在胃腸道功能障礙的患者，國內也有文獻[25-27]報道其對胃腸道功能的恢復存在一定的有效性，故本研究對 ERAS 組患者在術后第 1 天即開始使用熱敷小茴香與針灸足三里，結果 ERAS 組與對照組相比，其術后排氣時間和排便時間均短于對照組。術后排氣排便時間的縮短得益于術前、術中及術后多方面的作用，包括：不常規進行機械性腸道準備、術后限制性輸液減少腸壁水腫、術后早期進食及運動、熱敷小茴香、針灸足三里等方面。
3.4 并發癥
PD 手術難度大，術后并發癥發生率高。胰瘺、胃排空障礙及術后出血為其術后常見的并發癥，根據文獻[22, 24, 28]報道，PD 后的胰瘺、胃排空障礙及術后出血發生率分別為 6.9%～12.8%、7.2%～14% 及 6.9%～8.1%。本研究中 2 組患者各并發癥發生率的差異均無統計學意義，包括胰瘺、術后出血、胃排空障礙、膽汁漏、腹腔感染、切口并發癥、肺部感染及心臟并發癥，證實 ERAS 在 PD 中的應用是安全的。術后 30 內 2 組均無患者死亡，而 ERAS 組中有 1 例、對照組中有 2 例因胰瘺再次手術，對照組中有 1 例因腹腔出血再次手術。
3.5 疼痛管理
有文獻[29-30]表明，術后硬膜外鎮痛的效果優于靜脈使用阿片類藥物，指南[12]也推薦在 PD 后采用硬膜外鎮痛，但硬膜外鎮痛會影響血流動力學穩定[31]，同時其畢竟是有創操作，且有置管失敗、管道脫落等風險，故在本研究中暫未使用硬膜外鎮痛。一項前瞻性隨機對照研究[32]表明，麻醉前使用帕瑞昔布可起到良好的預防性鎮痛效果，且同樣有文獻[33-34]表明，帕瑞昔布作為基礎鎮痛與 PCA 泵聯用的效果更好，并能減少阿片類藥物的使用量和阿片類藥物帶來的相關不良反應。依據查閱文獻及過去在鎮痛方面的經驗，本研究在鎮痛方面使用：① 超前鎮痛，術前注射帕瑞昔布；② 定時鎮痛，在術后固定的時間給予鎮痛；③ 多模式鎮痛，切口局部注射羅哌卡因，使用 PCA 泵及非甾體抗炎藥。從術后疼痛評分結果可以看出，除術后第 6 天22 時外，術后 2 h、術后 8 h 及術后 1–6 d 各時點（8 時、16 時及 22 時），ERAS 組患者的疼痛評分均低于對照組，證實 ERAS 組的鎮痛方法相較于對照組是有效的。從圖 1 中也可以看出，2 組患者在第4 天 16 時疼痛評分出現明顯上升，對照組可能是由于大多數患者都在第 4 天左右停止使用 PCA 泵，也可能與患者開始下床活動有關。ERAS 組除上述原因外，還可能是因為第 4 天改帕瑞昔布為塞來昔布，從而鎮痛效果減弱。
然而，本研究同時也存在一些問題：第 1，因 NAS 疼痛評分帶有主觀性，不同醫務人員在使用時得到的結果可能會存在差異；第 2，因筆者所在醫院科室條件有限，無法完成每小時的疼痛評分，僅根據經驗選取了幾個時間點進行評估；第 3，經過統計，術后第 6 天 22 時 2 組患者的疼痛評分的差異沒有統計學意義，但本研究并未評估統計第 7 天以后的疼痛評分，故術后第 6 天夜間及第 7 天以后是否需要繼續鎮痛還需后續進一步研究證實。
快速康復涵蓋了術前、術中及術后的各個方面，其實施離不開外科醫生、麻醉醫生、護士、手術室醫護人員等的共同參與。本研究結果初步表明，ERAS 能在保證安全的前提下減少患者的住院費用和時間，減輕患者術后的疼痛及不適感，但進一步的結論還需進行前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照試驗，后續的 ERAS 研究中還需疼痛科、康復科、營養科等科室的共同參與。
快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在圍手術期運用經循證醫學證實有效的各種措施，以減少手術對患者的應激，降低并發癥發生率、縮短患者住院時間并減少住院費用[1]。ERAS 理念最早由哥本哈根大學 Henrik Kehlet 教授[2]于 1997 年提出，現已被廣泛應用于胃腸外科、心外科、婦科、骨科等領域[3-5]。胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是腹部外科中難度最高的術式之一，其手術范圍大，手術難度及風險較高，術后患者的恢復較其他腹部手術慢，并發癥發生率高，故 ERAS 在 PD 中的應用與其他領域相比較為滯后[6]。四川大學華西醫院胰腺外科于 2015 年引入了 ERAS 相關理念，于 2016 年開始在部分醫療組中對接受 PD 的患者應用 ERAS 相關措施。筆者將接受了 ERAS 相關措施的患者與同期使用常規措施的患者進行了比較，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：擇期行 PD 者。排除標準：① 年齡大于 80 歲者；② 重要臟器功能不全者；③ 有嚴重心、肺等重要器官合并癥者。本研究已于中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR-IOR-15007552。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2016 年 1 月至 2017 年 6 月期間在華西醫院胰腺外科行開腹 PD 的患者，患者分組：在開展 ERAS 的醫療組中接受 ERAS 措施的患者歸為 ERAS 組，同期在其他醫療組中接受常規措施的患者歸為對照組。共收集了 236 例患者，其中 54 例患者接受 ERAS 相關措施（ERAS 組），182 例患者接受常規措施（對照組）。最后 ERAS 組有 3 例（1 例年齡>80 歲，2 例合并心臟疾病）、對照組有 6 例（1 例年齡大于 80 歲，4 例合并心臟疾病，1 例合并腎功能不全）被排除出分析，最終 ERAS 組有 51 例，對照組有 176 例患者納入分析。2 組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、術前總膽紅素水平、合并糖尿病情況、接受手術術式、腫瘤位置、病理學類型、分化程度及腫瘤直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。所有醫療組的主刀醫師均為經驗豐富的主任醫師，采用相同或相近的手術方式，且使用相同的出院標準（① 經口進食能夠滿足日常需要量；② 胃管和尿管已拔除；③ 活動能力接近術前水平；④ 無并發癥或并發癥已治愈），護理工作均由同一護理團隊完成。
表1
ERAS 組與對照組患者的臨床病理學特征比較
1.3 圍手術期處理措施
1.3.1 ERAS 組
① 不常規進行灌腸，僅對有梗阻癥狀、懷疑結腸受侵犯等情況進行腸道準備。② 手術前一晚 22 時飲 10% 葡萄糖水 500 mL，術前 2 h 飲 10% 葡萄糖水 200 mL。糖尿病患者使用等量溫開水代替。有腸道梗阻、嘔吐癥狀的患者不飲溫開水或糖水。③ 術中使用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測，維持適當的麻醉深度，在無大量失血的情況下，采用限制性輸液策略 ［5～8 mL/（kg·h）］。④ 手術前半小時靜脈注射帕瑞昔布（特耐）40 mg，術中切口注射羅哌卡因（耐樂品）10 mg，術后在使用患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）泵的同時每 12 小時靜脈注射帕瑞昔布 40 mg。術后第 4 天停 PCA 泵，靜脈注射帕瑞昔布改為口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，每 12 小時 1 次。⑤ 術后第 1 天持續胃腸減壓、全腸外營養，術后第 2 天停胃腸減壓負壓吸引，嘗試管喂溫開水，同時行腸外營養；術后第 3 天拔胃管，飲水，嘗試進流食，輔以腸外營養；術后第 4 天經口進食，逐漸減少腸外營養。⑥ 術后第 2 天床上坐起總時間達2 h，術后第 3 天開始每日下床活動總時間達 2 h。⑦ 術后第 1 天使用小茴香熱敷腹部及針灸足三里以加速胃腸道功能恢復。具體 ERAS 流程圖見表 2。
表2
ERAS 流程
1.3.2 對照組
① 手術前 1 d 及術晨分別進行腸道準備。② 術前 12 h 禁食，8 h 禁飲。③ 術中不使用 BIS 檢測，常規輸液。④ 使用 PCA 泵及按需使用阿片類藥物鎮痛。⑤ 安置胃管 3–5 d，引流量少于 200 mL 時拔除胃管。排氣后開始進食。⑥ 術后 5–7 d 開始床上坐起及下床活動。⑦ 僅對出現了胃腸道功能障礙的患者使用小茴香熱敷腹部。
1.3.3 手術方式
患者氣管插管、全身麻醉，取仰臥位，取上腹正中切口。常規切除膽囊、遠端 50% 胃、膽總管中下段、胰頭、十二指腸、距屈氏韌帶15 cm 內的空腸以及相應區域系膜和周圍淋巴結。以 Child 法重建消化道，胰腸吻合采用黏膜對黏膜間斷縫合，胰管內置支撐管引流。膽腸吻合采用可吸收線間斷縫合。胃腸吻合采用吻合器吻合。擴大 PD 是在標準 PD 的基礎上，清掃范圍擴大至右腎門、肝下緣、食管裂孔及腹主動脈分叉處。
1.4 資料收集
記錄 2 組患者的坐起時間、下床活動時間、開始飲水時間、開始進食時間、術后住院時間、住院費用、排氣時間、排便時間、胃管拔除時間及并發癥發生情況。根據國際胰腺外科學（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的標準定義術后胰瘺、胃排空延遲和胰腺切除術后出血[7-10]，根據 Clavien-Dindo 分類的外科并發癥定義術后嚴重并發癥（Clavien≥Ⅲ）[11]。其中，2016 版 ISGPS 胰瘺定義及分級系統已將 A 級胰瘺列為“生化漏”，“生化漏”不再被認為是一種真正的胰瘺[10]；A 級術后出血因癥狀較輕，診斷時可能存在誤診或漏診，影響統計結果；PD 患者留置胃管時間長，進食固體食物時間晚，若計算 A 級胃排空障礙會造成較大誤差。因此，本研究中胰瘺、術后出血和胃排空延遲均只分析 B 級和 C 級。
2 組患者均在術后 2 h 和 8 h，以及術后第 1 天至第 6 天的 8 時、16 時及 22 時使用數字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）量表進行疼痛評分。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 Z 檢驗；不服從正態分布的資料以中位數（M）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗。計數資料比較采用成組 χ2檢驗或四格表 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后效果指標
2 組患者的手術均順利完成，30 d 內均無患者死亡。與對照組比較，ERAS 組患者術后坐起時間、下床活動時間、開始飲水時間、開始進食時間、排氣時間、排便時間、胃管拔除時間、術后住院時間及住院費用均較短或較低（P<0.05），見表 3。
EARS 組有 92.1%（47/51）的患者在術后第 2 天完成了在床上坐起 2 h 的目標，有 88.2%（45/51）的患者在術后第 3 天完成了下床活動 2 h 的目標，有 54.9%（28/51）的患者于術后 3 d 拔除胃管，有 31.3%（16/51）的患者術后在第 2 天開始管喂溫開水，有 74.5%（38/51）的患者在第 3 天開始經口飲水，有 29.4%（15/51）的患者于術后第 3 天嘗試進流食無不適后開始進食，共有 62.7%（32/51）的患者在第 4 天經口進食。
表3
ERAS 組和對照組患者的術后相關指標比較
2.2 術后鎮痛評分
2 組患者的疼痛評分隨時間呈波動性降低，但均在術后第 4 天 16 時出現明顯上升，其后又逐漸下降。總體來說，隨時間推移，ERAS 組和對照組的疼痛評分呈下降趨勢，見圖 1 和表 4。
除術后第 6 天 22 時外，術后 2 h、術后 8 h 及術后 1–6 天各時點（8 時、16 時及 22 時）時，ERAS 組患者的疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），具體見表 4。
表4
ERAS 組和對照組患者的術后疼痛評分比較（
）
2.3 術后并發癥
在術后并發癥方面，ERAS 組和對照組患者的胰瘺、術后出血、胃排空障礙、膽汁漏、腹腔感染、切口并發癥、肺部感染及心臟并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P<0.05），見表 5。
2.4 再手術及再入院情況
ERAS 組中有 1 例和對照組中 1 例因胰瘺再次手術，對照組中 1 例因腹腔出血再次手術，以上患者均經過再次手術及術后保守治療好轉。此外，對照組另 1 例胰瘺患者再次手術后因多器官功能衰竭于首次術后 56 d 死亡。其余出現術后并發癥的患者均經保守治療后好轉出院。2 組患者的再手術率比較差異無統計學意義（P=0.641）。見表 5。
出院后 ERAS 組中有 1 例（因胃排空障礙）及對照組中有 4 例（3 例胃排空障礙，1 例胰瘺）再次入院，2 組患者的再入院率比較差異也無統計學意義（P=0.687）。見表 5。
圖1
示 2 組患者的疼痛評分
表5
ERAS 組與對照組患者的并發癥比較
3 討論
自 1997 年 ERAS 理念提出后，近年來 ERAS 在 PD 中的應用逐漸增多。2012 年歐洲針對 PD 的ERAS 指南[12]（后文簡稱指南）發表，2015 年與 2016 年中國分別發布《中國肝膽胰外科術后加速康復外科專家共識》[13]與《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[14]。此外，ERAS 在 PD 中的應用也日趨成熟。研究[15-16]表明，ERAS 能縮短 PD 患者的住院時間，并且不增加并發癥發生率和病死率。但目前 ERAS 在 PD 中的應用仍存在一些問題。首先，ERAS 的措施雖都是根據循證醫學確定的，但僅僅是一些推薦措施，并無統一的標準，且部分措施仍存在著爭議，比如術前減黃、胃管及引流管的應用、預防性應用抗血栓藥物等[12]。具體的措施需要各醫院根據自身的情況加以選擇和改良，不能盲目跟從他人研究結果。其次，由于 PD 難度大，并發癥多，快速康復不代表最佳康復，早期出院是否會導致再入院率的升高仍需進一步研究；再加上我國目前的醫患關系緊張，片面追求住院時間的縮短可能得不償失。本研究根據醫院自身條件對指南[12]中推薦的措施進行選擇和改進并應用于臨床，得出了以下經驗。
3.1 飲食管理
擇期全麻手術前禁食禁飲為常規做法，筆者所在醫院科室過去對擇期胰十二指腸手術患者常規給予術前 12 h 禁食、8 h 禁飲。有文獻[17]表明，擇期手術麻醉前 2 h 飲水或碳水化合物，并不增加術中胃的容積，麻醉前 2 h 飲用專門為患者設計的碳水化合物飲料可減輕術后饑餓和口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進腸道功能恢復。筆者所在醫院科室使用 10% 注射用葡萄糖水作為碳水化合物飲料，其優點在于價格便宜，方便易得，濃度與量均好掌握。因目前尚缺少糖尿病患者術前飲用碳水化合物的安全性及臨床獲益方面的研究，故糖尿病患者以飲溫開水作為替代。由于腸道梗阻的患者飲水后可能會出現腹脹、嘔吐等癥狀，故術前存在腸道梗阻及有嘔吐癥狀的患者在本研究中不給予飲碳水化合物飲料或溫開水。此外，有研究[18-19]表明，PD 術后早期經口營養是安全和可行的。本研究中，ERAS 組患者從術后第 2 天開始嘗試管喂溫開水，術后第 3 天開始嘗試性進流食，若可以耐受，則開始正常飲水或進食。本研究結果表明，第 2 天正常飲水達成率及第 3 天正常進流食達成率分別為 31.3% 及 29.4%，第 3 天正常飲水達成率及第 4 天正常進食的達成率分別為 74.5% 及 62.7%；ERAS 組的開始飲水時間和開始進食時間均早于對照組，而各并發癥的發生率與對照組相比沒有明顯差異，表明 PD 后早期飲水進食是可行的。
3.2 胃管拔除
已有證據[20-21]表明，與不放置胃管相比，放置胃管患者的發熱、肺不張及肺炎的發生率均較高。避免胃管的放置，可促進腸道功能早日恢復，因此擇期剖腹手術不需常規放置胃管。但出于患者安全考慮，本研究僅縮短了胃管的留置時間。通過術后第 2 天停胃管負壓吸引，嘗試管喂溫開水，術后第 3 天拔胃管、經口進流食來達到術后早期進食的目的。本研究結果顯示，ERAS 組的 3 d 拔除胃管達成率為 54.9%，且胃管拔除時間短于對照組，表明 3 d拔除胃管是可行的。
3.3 術后早期活動及促進胃腸道功能恢復措施
術后早期活動是安全有效的，可加快患者術后的胃腸道功能恢復，降低肺部并發癥發生率、血栓性并發癥發生率等[22-24]。本研究結果顯示，ERAS 組患者的第 2 天床上坐起 2 h達成率及第 3 天下床活動 2 h 達成率分別為 92.1% 與 88.2%，ERAS 組患者的開始床上坐起時間及開始下床活動均早于對照組。熱敷小茴香與針灸足三里過去應用于華西醫院外科各科術后存在胃腸道功能障礙的患者，國內也有文獻[25-27]報道其對胃腸道功能的恢復存在一定的有效性，故本研究對 ERAS 組患者在術后第 1 天即開始使用熱敷小茴香與針灸足三里，結果 ERAS 組與對照組相比，其術后排氣時間和排便時間均短于對照組。術后排氣排便時間的縮短得益于術前、術中及術后多方面的作用，包括：不常規進行機械性腸道準備、術后限制性輸液減少腸壁水腫、術后早期進食及運動、熱敷小茴香、針灸足三里等方面。
3.4 并發癥
PD 手術難度大，術后并發癥發生率高。胰瘺、胃排空障礙及術后出血為其術后常見的并發癥，根據文獻[22, 24, 28]報道，PD 后的胰瘺、胃排空障礙及術后出血發生率分別為 6.9%～12.8%、7.2%～14% 及 6.9%～8.1%。本研究中 2 組患者各并發癥發生率的差異均無統計學意義，包括胰瘺、術后出血、胃排空障礙、膽汁漏、腹腔感染、切口并發癥、肺部感染及心臟并發癥，證實 ERAS 在 PD 中的應用是安全的。術后 30 內 2 組均無患者死亡，而 ERAS 組中有 1 例、對照組中有 2 例因胰瘺再次手術，對照組中有 1 例因腹腔出血再次手術。
3.5 疼痛管理
有文獻[29-30]表明，術后硬膜外鎮痛的效果優于靜脈使用阿片類藥物，指南[12]也推薦在 PD 后采用硬膜外鎮痛，但硬膜外鎮痛會影響血流動力學穩定[31]，同時其畢竟是有創操作，且有置管失敗、管道脫落等風險，故在本研究中暫未使用硬膜外鎮痛。一項前瞻性隨機對照研究[32]表明，麻醉前使用帕瑞昔布可起到良好的預防性鎮痛效果，且同樣有文獻[33-34]表明，帕瑞昔布作為基礎鎮痛與 PCA 泵聯用的效果更好，并能減少阿片類藥物的使用量和阿片類藥物帶來的相關不良反應。依據查閱文獻及過去在鎮痛方面的經驗，本研究在鎮痛方面使用：① 超前鎮痛，術前注射帕瑞昔布；② 定時鎮痛，在術后固定的時間給予鎮痛；③ 多模式鎮痛，切口局部注射羅哌卡因，使用 PCA 泵及非甾體抗炎藥。從術后疼痛評分結果可以看出，除術后第 6 天22 時外，術后 2 h、術后 8 h 及術后 1–6 d 各時點（8 時、16 時及 22 時），ERAS 組患者的疼痛評分均低于對照組，證實 ERAS 組的鎮痛方法相較于對照組是有效的。從圖 1 中也可以看出，2 組患者在第4 天 16 時疼痛評分出現明顯上升，對照組可能是由于大多數患者都在第 4 天左右停止使用 PCA 泵，也可能與患者開始下床活動有關。ERAS 組除上述原因外，還可能是因為第 4 天改帕瑞昔布為塞來昔布，從而鎮痛效果減弱。
然而，本研究同時也存在一些問題：第 1，因 NAS 疼痛評分帶有主觀性，不同醫務人員在使用時得到的結果可能會存在差異；第 2，因筆者所在醫院科室條件有限，無法完成每小時的疼痛評分，僅根據經驗選取了幾個時間點進行評估；第 3，經過統計，術后第 6 天 22 時 2 組患者的疼痛評分的差異沒有統計學意義，但本研究并未評估統計第 7 天以后的疼痛評分，故術后第 6 天夜間及第 7 天以后是否需要繼續鎮痛還需后續進一步研究證實。
快速康復涵蓋了術前、術中及術后的各個方面，其實施離不開外科醫生、麻醉醫生、護士、手術室醫護人員等的共同參與。本研究結果初步表明，ERAS 能在保證安全的前提下減少患者的住院費用和時間，減輕患者術后的疼痛及不適感，但進一步的結論還需進行前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照試驗，后續的 ERAS 研究中還需疼痛科、康復科、營養科等科室的共同參與。
