引用本文： 楊海瑞, 段福孝, 顧國利, 魏學明. 全部甲狀旁腺切除加胸鎖乳突肌內自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（附 45 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 354-356. doi: 10.7507/1007-9424.201710002 復制
血液透析技術的進步使得眾多尿毒癥患者可以通過透析治療而長期存活，而長期維持透析的一種常見的并發癥就是繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）[1]，表現為全身多發骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及轉移性鈣化[2]，嚴重影響尿毒癥透析患者的生存質量，甚至可危及患者生命，臨床危害嚴重。目前臨床上有 5%～10% 的 SHPT 患者需要行外科手術治療[3-4]。外科手術方式有甲狀旁腺全部切除術、甲狀旁腺次全切除術以及甲狀旁腺全部切除加自體移植術[5]，移植部位有前臂肌肉或皮下等[6]。近年來，筆者對尿毒癥透析繼發 SHPT 患者進行全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌內自體移植術治療，效果良好，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析空軍總醫院普通外科 2008 年 1 月至 2016 年 5 月期間收治的 45 例 SHPT 患者的臨床資料，其中女 28 例，男 17 例；年齡 32～74 歲（中位年齡 53.4 歲）。患者術前全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）為 452～3 000 ng/L，平均 682 ng/L；血清鈣為 2.10～2.92 mmol/L，平均 2.46 mmol/L；血清磷為 1.80～4.3 mmol/L，平均 2.46 mmol/L。同時伴有明顯的骨痛及皮膚瘙癢癥狀，13 例患者合并睡眠障礙。
1.2 手術方法
1.2.1 手術適應證[7 -8 ]
① iPTH 持續>500 ng/L。② 藥物治療無效的持續性高鈣和（或）高磷血癥。③ 彩色多普勒超聲[9]或 CT 檢查發現至少 1 枚甲狀旁腺增大，直徑>1 cm。④ 合并嚴重的皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等而影響患者生活質量。
1.2.2 手術方式
對有手術適應證的患者均采用全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌內自體移植術。患者氣管插管全麻，肩部墊高、頭部后仰。常規消毒鋪巾，胸骨上切跡上方 2 cm 正中做一長約 5 cm橫切口。切開頸闊肌，游離皮瓣，打開頸白線，暴露甲狀腺腺體。切斷甲狀腺中靜脈、斷端結扎，將兩側甲狀腺向內側翻起，顯露甲狀腺背側；分離顯露喉返神經，以喉返神經與甲狀腺下動脈的交叉點作為標志仔細尋找甲狀旁腺并予以切除。挑選 1 枚質地較軟、大小正常的甲狀旁腺切成兩半，一半置于冰生理鹽水中備用，另一半與其余甲狀旁腺送術中冰凍病理學檢查。若不能尋得并完全切除所有 4 枚甲狀旁腺，則在切除最后 1 枚腺體 10 min 后行靜脈采血快速檢測 iPTH，若 iPTH 結果正常則可判定手術成功[10-11]。取甲狀旁腺組織切成 1 mm3 大小見方備用，沿肌肉走形分離右側胸鎖乳突肌，創面徹底止血后將 25 塊制備的移植甲狀旁腺組織埋入，0 號絲線縫合關閉胸鎖乳突肌切口，依次關閉頸部切口，術畢。
1.3 觀察指標
① 臨床癥狀是否消失。② 監測患者術前、術后 1 周、術后 6 個月、術后 1 年的血鈣、血磷及 iPTH 水平。全部患者隨訪 1～3 年。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。結果以均數±標準差（
±s）表示。術后各時相與術前比較采用配對樣本的 Dunnett-t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
45 例患者手術均順利完成，手術時間為 60～180 min，平均為 116 min。45 例患者共切除甲狀旁腺 173 枚，其中 40 例患者各切除 4 枚甲狀旁腺，3 例術中只發現 3 枚并予以切除，2 例術中只發現 2 枚并予以切除。術后無喉返神經損傷、出血等嚴重并發癥發生。術后病理結果顯示 173 枚甲狀旁腺良性增生或腺瘤樣增生，其中 1 例合并甲狀旁腺癌。手術前后 iPTH、血鈣及血磷的變化見表 1，術后不同時相相應的值均明顯低于術前（P<0.05）。術后 1～2 周，全部患者的骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均明顯好轉，食欲改善。術后 1 年復發 1 例（2.22%），口服藥物治療后癥狀控制，未行手術治療。
表1
手術前后 iPTH、血磷及血鈣水平變化（n=45，
）
2 討論
SHPT 是尿毒癥患者長期透析的常見并發癥，有 5%～10% 的患者需要外科手術治療[12-14]。本組 45 例患者均符合 2004 年美國腎臟病基金會腎臟病預后質量指南[7]建議的手術指征。本組患者的手術方式采用全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌自體移植術，隨訪顯示治療效果良好，體會如下。
2.1 尋找甲狀旁腺是手術成敗的關鍵
由于上甲狀旁腺位置變異較小[15]，且與喉返神經關系密切，因此，手術中應先解剖喉返神經并加以保護，以喉返神經與甲狀腺下動脈的交叉點作為尋找甲狀旁腺的標志點，約 80% 的上甲狀旁腺在此標志點上方 1 cm 為中心的一個直徑 2 cm 的范圍內，在此區域操作時應仔細辨識，不要輕易離斷任何不能確定的組織，血管鉗分離方向應與氣管食管溝平行以避免損傷喉返神經。由于下甲狀旁腺位置變異較大[4]，常見區域為標志點下方喉返神經淺面，若在此區域未發現下甲狀旁腺，可繼續沿甲狀腺懸韌帶深面向下尋找，必要時可以切除同側胸腺組織送術中冰凍尋找。
2.2 仔細辨識甲狀旁腺
大多數 SHPT 患者會有甲狀旁腺體積增大，結合術前影像學檢查，若術中探查發現甲狀腺背側的暗紅色腺體多為甲狀旁腺。對于正常大小的甲狀旁腺組織需仔細辨識，除外脂肪顆粒和淋巴結。甲狀旁腺為一層脂肪組織包圍，分開脂肪組織可見淡紅色、紅褐色或淡黃色的腺體，有完整包膜，較脂肪組織硬。術中簡便鑒別脂肪和甲狀旁腺的方法是將可疑組織放入生理鹽水中，上浮者為脂肪組織，下沉者為甲狀旁腺。而淋巴結多沿靜脈分布，無脂肪組織覆蓋，多為灰白色。為確保切除的組織為甲狀旁腺，手術中常規應對所切除組織送術中快速病理檢查以獲得組織學確診。因甲狀旁腺位置變異，若無法找尋切除全部 4 枚甲狀旁腺者，應在切除最后 1 枚腺體 10 min 后靜脈抽血做快速 iPTH 檢測，若測得 iPTH 值降至正常范圍內，則可判定手術成功。
2.3 甲狀旁腺移植
目前甲狀旁腺移植常見部位為前臂肌肉[16]，雖然具有手術操作簡單、局部血運較豐富、利于移植腺體成活的優點，但需另于前臂做切口。本組患者選擇右側胸鎖乳突肌作為移植部位的效果良好。筆者認為具有以下優點：① 手術可一次完成，不需變換手術部位、重新消毒鋪單，可節省手術和麻醉時間；② 不需另在暴露部位做切口，減少了手術損傷，符合患者的美觀要求；③ 頸部胸鎖乳突肌的血運更豐富，更利于移植腺體的存活；④ 即使術后甲狀旁腺機能亢進復發，再在原手術切口下方尋找和切除多余的移植腺體的手術難度不大；⑤ 尿毒癥患者已有一側前臂因血液透析而行動靜脈瘺手術，如在前臂肌肉內移植甲狀旁腺組織則要求在對側前臂。因患者長期血液透析可能導致一側動靜脈瘺無法使用時需在移植側再做動靜脈瘺而維持長期血液透析，這時會有損傷移植的甲狀旁腺腺體組織的可能[17-18]。
血液透析技術的進步使得眾多尿毒癥患者可以通過透析治療而長期存活，而長期維持透析的一種常見的并發癥就是繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）[1]，表現為全身多發骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及轉移性鈣化[2]，嚴重影響尿毒癥透析患者的生存質量，甚至可危及患者生命，臨床危害嚴重。目前臨床上有 5%～10% 的 SHPT 患者需要行外科手術治療[3-4]。外科手術方式有甲狀旁腺全部切除術、甲狀旁腺次全切除術以及甲狀旁腺全部切除加自體移植術[5]，移植部位有前臂肌肉或皮下等[6]。近年來，筆者對尿毒癥透析繼發 SHPT 患者進行全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌內自體移植術治療，效果良好，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析空軍總醫院普通外科 2008 年 1 月至 2016 年 5 月期間收治的 45 例 SHPT 患者的臨床資料，其中女 28 例，男 17 例；年齡 32～74 歲（中位年齡 53.4 歲）。患者術前全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）為 452～3 000 ng/L，平均 682 ng/L；血清鈣為 2.10～2.92 mmol/L，平均 2.46 mmol/L；血清磷為 1.80～4.3 mmol/L，平均 2.46 mmol/L。同時伴有明顯的骨痛及皮膚瘙癢癥狀，13 例患者合并睡眠障礙。
1.2 手術方法
1.2.1 手術適應證[7 -8 ]
① iPTH 持續>500 ng/L。② 藥物治療無效的持續性高鈣和（或）高磷血癥。③ 彩色多普勒超聲[9]或 CT 檢查發現至少 1 枚甲狀旁腺增大，直徑>1 cm。④ 合并嚴重的皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等而影響患者生活質量。
1.2.2 手術方式
對有手術適應證的患者均采用全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌內自體移植術。患者氣管插管全麻，肩部墊高、頭部后仰。常規消毒鋪巾，胸骨上切跡上方 2 cm 正中做一長約 5 cm橫切口。切開頸闊肌，游離皮瓣，打開頸白線，暴露甲狀腺腺體。切斷甲狀腺中靜脈、斷端結扎，將兩側甲狀腺向內側翻起，顯露甲狀腺背側；分離顯露喉返神經，以喉返神經與甲狀腺下動脈的交叉點作為標志仔細尋找甲狀旁腺并予以切除。挑選 1 枚質地較軟、大小正常的甲狀旁腺切成兩半，一半置于冰生理鹽水中備用，另一半與其余甲狀旁腺送術中冰凍病理學檢查。若不能尋得并完全切除所有 4 枚甲狀旁腺，則在切除最后 1 枚腺體 10 min 后行靜脈采血快速檢測 iPTH，若 iPTH 結果正常則可判定手術成功[10-11]。取甲狀旁腺組織切成 1 mm3 大小見方備用，沿肌肉走形分離右側胸鎖乳突肌，創面徹底止血后將 25 塊制備的移植甲狀旁腺組織埋入，0 號絲線縫合關閉胸鎖乳突肌切口，依次關閉頸部切口，術畢。
1.3 觀察指標
① 臨床癥狀是否消失。② 監測患者術前、術后 1 周、術后 6 個月、術后 1 年的血鈣、血磷及 iPTH 水平。全部患者隨訪 1～3 年。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。結果以均數±標準差（
±s）表示。術后各時相與術前比較采用配對樣本的 Dunnett-t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
45 例患者手術均順利完成，手術時間為 60～180 min，平均為 116 min。45 例患者共切除甲狀旁腺 173 枚，其中 40 例患者各切除 4 枚甲狀旁腺，3 例術中只發現 3 枚并予以切除，2 例術中只發現 2 枚并予以切除。術后無喉返神經損傷、出血等嚴重并發癥發生。術后病理結果顯示 173 枚甲狀旁腺良性增生或腺瘤樣增生，其中 1 例合并甲狀旁腺癌。手術前后 iPTH、血鈣及血磷的變化見表 1，術后不同時相相應的值均明顯低于術前（P<0.05）。術后 1～2 周，全部患者的骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均明顯好轉，食欲改善。術后 1 年復發 1 例（2.22%），口服藥物治療后癥狀控制，未行手術治療。
表1
手術前后 iPTH、血磷及血鈣水平變化（n=45，
）
2 討論
SHPT 是尿毒癥患者長期透析的常見并發癥，有 5%～10% 的患者需要外科手術治療[12-14]。本組 45 例患者均符合 2004 年美國腎臟病基金會腎臟病預后質量指南[7]建議的手術指征。本組患者的手術方式采用全部甲狀旁腺切除加右側胸鎖乳突肌自體移植術，隨訪顯示治療效果良好，體會如下。
2.1 尋找甲狀旁腺是手術成敗的關鍵
由于上甲狀旁腺位置變異較小[15]，且與喉返神經關系密切，因此，手術中應先解剖喉返神經并加以保護，以喉返神經與甲狀腺下動脈的交叉點作為尋找甲狀旁腺的標志點，約 80% 的上甲狀旁腺在此標志點上方 1 cm 為中心的一個直徑 2 cm 的范圍內，在此區域操作時應仔細辨識，不要輕易離斷任何不能確定的組織，血管鉗分離方向應與氣管食管溝平行以避免損傷喉返神經。由于下甲狀旁腺位置變異較大[4]，常見區域為標志點下方喉返神經淺面，若在此區域未發現下甲狀旁腺，可繼續沿甲狀腺懸韌帶深面向下尋找，必要時可以切除同側胸腺組織送術中冰凍尋找。
2.2 仔細辨識甲狀旁腺
大多數 SHPT 患者會有甲狀旁腺體積增大，結合術前影像學檢查，若術中探查發現甲狀腺背側的暗紅色腺體多為甲狀旁腺。對于正常大小的甲狀旁腺組織需仔細辨識，除外脂肪顆粒和淋巴結。甲狀旁腺為一層脂肪組織包圍，分開脂肪組織可見淡紅色、紅褐色或淡黃色的腺體，有完整包膜，較脂肪組織硬。術中簡便鑒別脂肪和甲狀旁腺的方法是將可疑組織放入生理鹽水中，上浮者為脂肪組織，下沉者為甲狀旁腺。而淋巴結多沿靜脈分布，無脂肪組織覆蓋，多為灰白色。為確保切除的組織為甲狀旁腺，手術中常規應對所切除組織送術中快速病理檢查以獲得組織學確診。因甲狀旁腺位置變異，若無法找尋切除全部 4 枚甲狀旁腺者，應在切除最后 1 枚腺體 10 min 后靜脈抽血做快速 iPTH 檢測，若測得 iPTH 值降至正常范圍內，則可判定手術成功。
2.3 甲狀旁腺移植
目前甲狀旁腺移植常見部位為前臂肌肉[16]，雖然具有手術操作簡單、局部血運較豐富、利于移植腺體成活的優點，但需另于前臂做切口。本組患者選擇右側胸鎖乳突肌作為移植部位的效果良好。筆者認為具有以下優點：① 手術可一次完成，不需變換手術部位、重新消毒鋪單，可節省手術和麻醉時間；② 不需另在暴露部位做切口，減少了手術損傷，符合患者的美觀要求；③ 頸部胸鎖乳突肌的血運更豐富，更利于移植腺體的存活；④ 即使術后甲狀旁腺機能亢進復發，再在原手術切口下方尋找和切除多余的移植腺體的手術難度不大；⑤ 尿毒癥患者已有一側前臂因血液透析而行動靜脈瘺手術，如在前臂肌肉內移植甲狀旁腺組織則要求在對側前臂。因患者長期血液透析可能導致一側動靜脈瘺無法使用時需在移植側再做動靜脈瘺而維持長期血液透析，這時會有損傷移植的甲狀旁腺腺體組織的可能[17-18]。
