引用本文： 侯國峰, 卞策, 郭巍, 朱廣昌, 杜興, 孫立鳳, 汪忠鎬. 布加綜合征術后使用中長鏈脂肪乳導致血小板減少 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 512-512. doi: 10.7507/1007-9424.201709031 復制
病例資料 患者，男，50 歲，因“確診布加綜合征 10 年，腹壁靜脈曲張進行性加重，間斷腹脹、下肢酸脹半年，消化道出血6 d”入院。患者于 10 年前明確“布加綜合征”診斷，先后行“下腔靜脈球囊擴張術”7 次。每次治療后下肢腫脹及酸脹感均減輕，但持續半年至 1 年不等后，腫脹再次出現。本次主要因下肢酸脹明顯，活動后腫脹加重入院。患者發病后尿量減少，間斷出現腹水。入院前 6 d 因“消化道出血”于外院接受止血治療。患者既往無血液系統疾病史，無食物及藥物過敏史。入院查體：腹膨隆，腹圍 105 cm，腹壁靜脈曲張，血流方向向上；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝肋緣下 4 cm，脾肋緣下 3 cm，移動性濁音陽性；雙下肢凹陷性水腫，小腿色素沉著。腹部靜脈血管成像（CTV）：3 支肝靜脈未顯影，下腔靜脈肝后段低密度充盈缺損，管腔纖細，考慮血栓；血常規：白細胞計數為 4.11×109/L，紅細胞計數為 2.71×1012/L，血紅蛋白為 81 g/L，血小板計數為 104×109/L；凝血功能：凝血酶原時間為 16.1 s，活化部分凝血活酶時間為 36.8 s；血生化：白蛋白為 28.4 g/L，總膽紅素為 62.14 μmol/L，余生化指標正常。入院后在全麻下行“下腔靜脈切開取栓、賁門胃底周圍血管離斷、腔房人工血管轉流術”，術后第 2 天并發嚴重的肺內感染合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），轉入重癥醫學科給予呼吸機輔助呼吸治療。術后 8 d 拔管轉入筆者所在科室。轉入時血常規：白細胞計數為 21.69×109/L，紅細胞計數為 3.89×1012/L，血紅蛋白為 116 g/L，血小板計數為 168×109/L；血生化：白蛋白為 26 g/L，總膽紅素為 46.28 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間為 14.8 s，D-二聚體為 7.60 mg/L，纖維蛋白降解產物濃度為 12.10 mg/L。因患者存在胸腹腔大量積液、重度低蛋白血癥及胃動力不足（胃癱），給予胃腸道減壓、間斷胸腹腔引流、抗感染、抑酸、營養支持 ［中長鏈脂肪乳注射液（德國貝朗）250 mL/d 靜脈滴注］ 以及抗凝 ［依諾肝素鈉注射液（賽諾菲安萬）4 000 u/12 h 皮下注射］ 治療。治療過程發現患者血紅蛋白水平較為穩定、凝血功能變化不大，但血小板計數持續下降。術后 18 d 血常規：白細胞計數為 11.75×109/L，紅細胞計數為 3.35×1012/L，血紅蛋白 101 g/L，血小板計數為 78×109/L。考慮可能存在肝素誘發的血小板較少癥（HIT），給予停用肝素處理，但血小板計數仍持續降低。術后 34 d 患者的皮膚黏膜出現瘀點，查血常規示：白細胞計數為 7.69×109/L，紅細胞計數為 4.66×1012/L，血紅蛋白為 138 g/L，血小板計數為 14×109/L。綜合分析考慮脂肪乳應用時間較長（33 d），可能為脂肪超載綜合征所致，故停用脂肪乳，停用 2 d 后復查血小板計數為 24×109/L，借此明確原因，所以終止脂肪乳應用，此后血小板計數緩慢上升，術后 45 d 出院時患者的血小板計數為 145×109/L。出院后患者已隨訪 2 個月，期間血小板計數維持在（175～190）×109/L 之間，繼續隨訪。
討論 中/長鏈脂肪乳是臨床上腸外營養支持的常用藥物，使用中/長鏈脂肪乳引起血小板計數減少的病例極為少見。對于布加綜合征患者而言，患者常合并脾功能亢進[1]，術后肝功能差，存在凝血功能障礙，常發生活動性出血，且個別患者發生 HIT[2]，因而更難區分和判定血小板減少的原因。本例患者術前無脾功能亢進，術后無活動性出血跡象，但血小板計數持續降低，停用低分子肝素后血小板計數未見回升，可以排除 HIT，最后綜合分析為長期使用中/長鏈脂肪乳后引起脂肪負荷過重，導致“脂肪超載綜合征”[3]。本例患者的脂肪超載綜合征可能與患者的肝臟儲備功能差有關，加之手術創傷及長時間脂肪乳輸入加重了肝損害[4]，影響了脂肪代謝，引起血小板凝結，降低血小板的黏著性，抑制血小板的功能，使血小板破壞增加，最終血小板計數降低[5]，在停用脂肪乳后血小板計數明顯回升。該例患者的診治過程告誡我們，對于肝功能較差的患者長期輸注中/長鏈脂肪乳時應監測血小板計數，發現血小板計數有下降趨勢時，應警惕本并發癥的可能，減量或停止輸入，以免引起不良后果。
病例資料 患者，男，50 歲，因“確診布加綜合征 10 年，腹壁靜脈曲張進行性加重，間斷腹脹、下肢酸脹半年，消化道出血6 d”入院。患者于 10 年前明確“布加綜合征”診斷，先后行“下腔靜脈球囊擴張術”7 次。每次治療后下肢腫脹及酸脹感均減輕，但持續半年至 1 年不等后，腫脹再次出現。本次主要因下肢酸脹明顯，活動后腫脹加重入院。患者發病后尿量減少，間斷出現腹水。入院前 6 d 因“消化道出血”于外院接受止血治療。患者既往無血液系統疾病史，無食物及藥物過敏史。入院查體：腹膨隆，腹圍 105 cm，腹壁靜脈曲張，血流方向向上；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝肋緣下 4 cm，脾肋緣下 3 cm，移動性濁音陽性；雙下肢凹陷性水腫，小腿色素沉著。腹部靜脈血管成像（CTV）：3 支肝靜脈未顯影，下腔靜脈肝后段低密度充盈缺損，管腔纖細，考慮血栓；血常規：白細胞計數為 4.11×109/L，紅細胞計數為 2.71×1012/L，血紅蛋白為 81 g/L，血小板計數為 104×109/L；凝血功能：凝血酶原時間為 16.1 s，活化部分凝血活酶時間為 36.8 s；血生化：白蛋白為 28.4 g/L，總膽紅素為 62.14 μmol/L，余生化指標正常。入院后在全麻下行“下腔靜脈切開取栓、賁門胃底周圍血管離斷、腔房人工血管轉流術”，術后第 2 天并發嚴重的肺內感染合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），轉入重癥醫學科給予呼吸機輔助呼吸治療。術后 8 d 拔管轉入筆者所在科室。轉入時血常規：白細胞計數為 21.69×109/L，紅細胞計數為 3.89×1012/L，血紅蛋白為 116 g/L，血小板計數為 168×109/L；血生化：白蛋白為 26 g/L，總膽紅素為 46.28 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間為 14.8 s，D-二聚體為 7.60 mg/L，纖維蛋白降解產物濃度為 12.10 mg/L。因患者存在胸腹腔大量積液、重度低蛋白血癥及胃動力不足（胃癱），給予胃腸道減壓、間斷胸腹腔引流、抗感染、抑酸、營養支持 ［中長鏈脂肪乳注射液（德國貝朗）250 mL/d 靜脈滴注］ 以及抗凝 ［依諾肝素鈉注射液（賽諾菲安萬）4 000 u/12 h 皮下注射］ 治療。治療過程發現患者血紅蛋白水平較為穩定、凝血功能變化不大，但血小板計數持續下降。術后 18 d 血常規：白細胞計數為 11.75×109/L，紅細胞計數為 3.35×1012/L，血紅蛋白 101 g/L，血小板計數為 78×109/L。考慮可能存在肝素誘發的血小板較少癥（HIT），給予停用肝素處理，但血小板計數仍持續降低。術后 34 d 患者的皮膚黏膜出現瘀點，查血常規示：白細胞計數為 7.69×109/L，紅細胞計數為 4.66×1012/L，血紅蛋白為 138 g/L，血小板計數為 14×109/L。綜合分析考慮脂肪乳應用時間較長（33 d），可能為脂肪超載綜合征所致，故停用脂肪乳，停用 2 d 后復查血小板計數為 24×109/L，借此明確原因，所以終止脂肪乳應用，此后血小板計數緩慢上升，術后 45 d 出院時患者的血小板計數為 145×109/L。出院后患者已隨訪 2 個月，期間血小板計數維持在（175～190）×109/L 之間，繼續隨訪。
討論 中/長鏈脂肪乳是臨床上腸外營養支持的常用藥物，使用中/長鏈脂肪乳引起血小板計數減少的病例極為少見。對于布加綜合征患者而言，患者常合并脾功能亢進[1]，術后肝功能差，存在凝血功能障礙，常發生活動性出血，且個別患者發生 HIT[2]，因而更難區分和判定血小板減少的原因。本例患者術前無脾功能亢進，術后無活動性出血跡象，但血小板計數持續降低，停用低分子肝素后血小板計數未見回升，可以排除 HIT，最后綜合分析為長期使用中/長鏈脂肪乳后引起脂肪負荷過重，導致“脂肪超載綜合征”[3]。本例患者的脂肪超載綜合征可能與患者的肝臟儲備功能差有關，加之手術創傷及長時間脂肪乳輸入加重了肝損害[4]，影響了脂肪代謝，引起血小板凝結，降低血小板的黏著性，抑制血小板的功能，使血小板破壞增加，最終血小板計數降低[5]，在停用脂肪乳后血小板計數明顯回升。該例患者的診治過程告誡我們，對于肝功能較差的患者長期輸注中/長鏈脂肪乳時應監測血小板計數，發現血小板計數有下降趨勢時，應警惕本并發癥的可能，減量或停止輸入，以免引起不良后果。