引用本文： 李衛平, 杜耀, 徐紅星, 王益, 陸穎超. 闌尾鋸齒狀腺瘤并急性化膿性闌尾炎 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 767-768. doi: 10.7507/1007-9424.201709003 復制
病例資料 患者，男，29 歲，因“轉移性右下腹痛 15 h”入蘇州大學附屬太倉醫院就診。患者既往體健。體格檢查示：T 37.5 ℃，P 88 次/min，R 20 次/min，BP 154/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身淺表淋巴結（－）；心肺正常；腹平坦，肝脾未觸及腫大；右下腹麥氏點有壓痛，無肌緊張，有反跳痛，未觸及明顯包塊；腸鳴音正常。血常規：WBC 14.9×109/L，中性粒細胞百分比為 86.5%。腹部 CT 檢查示：右下腹回盲部周圍模糊滲出，闌尾腫脹（圖 1），考慮炎性病變。心電圖及胸部 X 線平片檢查未見明顯異常。初步診斷：急性闌尾炎。入院當日則急診行腹腔鏡探查術。術中見闌尾增粗，呈急性炎癥改變，表面附著膿苔，與周圍組織輕度粘連，闌尾周圍可見淡黃色積液約 30 mL；吸出滲液并松解粘連，充分暴露闌尾，見闌尾長約 4.0 cm，直徑約 1.3 cm，行腹腔鏡闌尾切除術。剖開標本發現闌尾腔內有一腫物，約 0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm 大，闌尾呈化膿性炎癥改變，術后病理學診斷為急性化膿性闌尾炎合并闌尾鋸齒狀腺瘤（serrated adenoma，SA），見圖 2。患者術后未出現并發癥，于術后 6 d 恢復良好出院。患者于術后 3 個月復查腸鏡未見明顯病變，已獲訪 8 個月，未見異常，繼續隨訪。
圖1
術前腹部 CT 掃描提示右下腹回盲部周圍模糊滲出，闌尾腫脹（紅箭）
圖2
術后病理學檢查提示闌尾 SA（HE ×100）
討論 SA 是一種良性但有惡變傾向的腫瘤，與傳統腺瘤不同之處在于它具有鋸齒狀結構和獨特的形態學改變。1990 年 Longacre 等[1]對這類呈鋸齒狀形態的息肉在病理組織學方面做了詳盡的研究，最終將其定名為 SA 或混合型增生性腺瘤性息肉，后來 2010 年世界衛生組織（WHO）將這種鋸齒狀病變分為傳統鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyps，SSA/P）和增生性息肉（hyperplastic polyps，HP）3 類[2]。TSA 及 SSA/P 均有較高的惡變傾向，其惡變途徑與傳統的“腺瘤–腺癌”途徑不同，具有其獨特的惡變途徑，即：HP–SA–鋸齒狀腺癌，這種途徑被稱為“鋸齒狀途徑”，高達 30% 的結直腸癌來源于鋸齒狀病變[3]。鑒于 SA 是一種重要的癌前病變狀態，因此，早期診斷及積極治療 SA 具有重要的臨床意義。
SA 主要好發于結直腸，而發生于闌尾內的 SA 非常罕見，國內外僅有個案報道[4-5]。診斷 SA 的方法有多種，其中結腸鏡及病理學檢查是重要的診斷 SA 的手段。目前 SA 內鏡下的表現大多采用山田分型[6]：Ⅰ 型，隆起起始部平滑，界限不清（丘狀）；Ⅱ 型，隆起起始部清楚無細頸（無蒂）；Ⅲ 型，隆起起始部有細頸但無蒂（亞蒂）；Ⅳ型，明顯有蒂（有蒂）。但有文獻[7]報道，普通結腸鏡檢查無法準確識別和鑒別 SA。近期由 Kimura 等[8]提出的放大腸鏡結合黏膜染色技術、Rex[9]提出的內鏡窄帶成像技術（NBI）以及 Ishigooka 等[10]提出的 Ⅳ-S 型腺管結構可明顯提高 SA 的診斷率。但這些內鏡技術對闌尾內 SA 的診斷有一定的局限性，導致臨床上闌尾內 SA 極易漏診，所以術后病理學診斷對闌尾 SA 更為重要。病理學診斷 SA 的標準[11]：① 具有類似于 HP 的鋸齒狀腺管或腺腔；② 腺上皮有不同程度的不典型增生；③ 鋸齒狀腺腔內有未成熟的杯狀細胞存在。
由于闌尾 SA 缺乏特征性癥狀，導致術前診斷相對困難，多數因表現為急性闌尾炎行手術切除而明確診斷。本例患者因腫塊較小且位于闌尾腔內，導致術前的腹部 CT 檢查未能發現。SA 有惡變傾向，且部分可能已惡變，但對于選擇何種治療方式目前尚無統一標準，通常參照傳統型腺瘤的治療方法，若切緣陰性可行單純闌尾切除，若腫瘤侵犯闌尾根部則可行回盲部切除或右半結腸切除[12]。關于切除后是否需進行進一步治療（如放化療等）及術后復查間隔時間，目前尚無確切定論。本例患者行腹腔鏡闌尾切除，未給予其他輔助治療。患者目前恢復良好，術后 3 個月隨訪腸鏡未見異常病變。
病例資料 患者，男，29 歲，因“轉移性右下腹痛 15 h”入蘇州大學附屬太倉醫院就診。患者既往體健。體格檢查示：T 37.5 ℃，P 88 次/min，R 20 次/min，BP 154/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身淺表淋巴結（－）；心肺正常；腹平坦，肝脾未觸及腫大；右下腹麥氏點有壓痛，無肌緊張，有反跳痛，未觸及明顯包塊；腸鳴音正常。血常規：WBC 14.9×109/L，中性粒細胞百分比為 86.5%。腹部 CT 檢查示：右下腹回盲部周圍模糊滲出，闌尾腫脹（圖 1），考慮炎性病變。心電圖及胸部 X 線平片檢查未見明顯異常。初步診斷：急性闌尾炎。入院當日則急診行腹腔鏡探查術。術中見闌尾增粗，呈急性炎癥改變，表面附著膿苔，與周圍組織輕度粘連，闌尾周圍可見淡黃色積液約 30 mL；吸出滲液并松解粘連，充分暴露闌尾，見闌尾長約 4.0 cm，直徑約 1.3 cm，行腹腔鏡闌尾切除術。剖開標本發現闌尾腔內有一腫物，約 0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm 大，闌尾呈化膿性炎癥改變，術后病理學診斷為急性化膿性闌尾炎合并闌尾鋸齒狀腺瘤（serrated adenoma，SA），見圖 2。患者術后未出現并發癥，于術后 6 d 恢復良好出院。患者于術后 3 個月復查腸鏡未見明顯病變，已獲訪 8 個月，未見異常，繼續隨訪。
圖1
術前腹部 CT 掃描提示右下腹回盲部周圍模糊滲出，闌尾腫脹（紅箭）
圖2
術后病理學檢查提示闌尾 SA（HE ×100）
討論 SA 是一種良性但有惡變傾向的腫瘤，與傳統腺瘤不同之處在于它具有鋸齒狀結構和獨特的形態學改變。1990 年 Longacre 等[1]對這類呈鋸齒狀形態的息肉在病理組織學方面做了詳盡的研究，最終將其定名為 SA 或混合型增生性腺瘤性息肉，后來 2010 年世界衛生組織（WHO）將這種鋸齒狀病變分為傳統鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyps，SSA/P）和增生性息肉（hyperplastic polyps，HP）3 類[2]。TSA 及 SSA/P 均有較高的惡變傾向，其惡變途徑與傳統的“腺瘤–腺癌”途徑不同，具有其獨特的惡變途徑，即：HP–SA–鋸齒狀腺癌，這種途徑被稱為“鋸齒狀途徑”，高達 30% 的結直腸癌來源于鋸齒狀病變[3]。鑒于 SA 是一種重要的癌前病變狀態，因此，早期診斷及積極治療 SA 具有重要的臨床意義。
SA 主要好發于結直腸，而發生于闌尾內的 SA 非常罕見，國內外僅有個案報道[4-5]。診斷 SA 的方法有多種，其中結腸鏡及病理學檢查是重要的診斷 SA 的手段。目前 SA 內鏡下的表現大多采用山田分型[6]：Ⅰ 型，隆起起始部平滑，界限不清（丘狀）；Ⅱ 型，隆起起始部清楚無細頸（無蒂）；Ⅲ 型，隆起起始部有細頸但無蒂（亞蒂）；Ⅳ型，明顯有蒂（有蒂）。但有文獻[7]報道，普通結腸鏡檢查無法準確識別和鑒別 SA。近期由 Kimura 等[8]提出的放大腸鏡結合黏膜染色技術、Rex[9]提出的內鏡窄帶成像技術（NBI）以及 Ishigooka 等[10]提出的 Ⅳ-S 型腺管結構可明顯提高 SA 的診斷率。但這些內鏡技術對闌尾內 SA 的診斷有一定的局限性，導致臨床上闌尾內 SA 極易漏診，所以術后病理學診斷對闌尾 SA 更為重要。病理學診斷 SA 的標準[11]：① 具有類似于 HP 的鋸齒狀腺管或腺腔；② 腺上皮有不同程度的不典型增生；③ 鋸齒狀腺腔內有未成熟的杯狀細胞存在。
由于闌尾 SA 缺乏特征性癥狀，導致術前診斷相對困難，多數因表現為急性闌尾炎行手術切除而明確診斷。本例患者因腫塊較小且位于闌尾腔內，導致術前的腹部 CT 檢查未能發現。SA 有惡變傾向，且部分可能已惡變，但對于選擇何種治療方式目前尚無統一標準，通常參照傳統型腺瘤的治療方法，若切緣陰性可行單純闌尾切除，若腫瘤侵犯闌尾根部則可行回盲部切除或右半結腸切除[12]。關于切除后是否需進行進一步治療（如放化療等）及術后復查間隔時間，目前尚無確切定論。本例患者行腹腔鏡闌尾切除，未給予其他輔助治療。患者目前恢復良好，術后 3 個月隨訪腸鏡未見異常病變。
