引用本文： 胡琳, 崔愛民, 柏楠, 張自琴, 宋磊, 張強, 王彥彬. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥再次手術分析(附 11 例報道). 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 178-183. doi: 10.7507/1007-9424.201707112 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進癥的治療主要是手術治療，初次手術成功率為 98%[1]，各種原因導致病情持續或復發而再次手術率為 5%～10%[2-3]。現回顧性收集筆者所在醫院收治的 11 例再手術病例的資料，并分析其原因及相關臨床特點，報道如下。
1 資料與方法
收集北京積水潭醫院普通外科 1993 年 1 月至 2017 年 5 月期間手術治療的原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中再手術患者的臨床資料，包括流行病學資料、臨床并發癥、術前檢查、手術情況及術后隨訪結果。原發性甲狀旁腺功能亢進癥術后病情持續的定義為術后 6 個月內血鈣持續升高；術后復發定義為術后 6 個月內血鈣無升高而術后 6 個月后血鈣升高[4]，但也有文獻[5]將術后復發定義為術后 6 個月內血鈣和甲狀旁腺激素（PTH）無升高而術后 6 個月后血鈣和 PTH 升高。本研究將以上兩種標準進行綜合應用于判斷術后復發。
2 結果
2.1 再次手術患者的術前情況
所有再次手術患者術前的具體情況見表 1。
表1
再次手術前患者的基本情況及相關檢查結果
2.1.1 一般資料
本研究共收集到 226 例行手術治療的原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中再次行手術治療的患者 11 例（5%）。其中男 8 例，女 3 例；就診時年齡 23～57 歲，平均 43 歲。初次手術后病情持續 3 例，復發 7 例，1 例因初次手術后病理診斷結果為甲狀旁腺腺癌、手術切除范圍局限、于 3 周內行第 2 次手術擴大切除范圍而未定義為病情持續或復發。1 例患者在外院行首次手術，其余 10 例患者首次及再次手術均在筆者所在醫院施行。
2.1.2 臨床表現
4 例患者再次手術前無明顯臨床表現， 7 例患者再次手術前的主要臨床表現為乏力及肢體關節疼痛， 2 例甲狀旁腺腺癌患者再次手術前出現高鈣危象。
2.1.3 實驗室檢查結果
11 例患者再次手術前血清 PTH值為 114～1 873 ng/L，平均為 892.6 ng/L（正常參考值為 15.0～68.3 ng/L）；血鈣值為 2.28～3.53 mmol/L，平均為 2.91 mmol/L（正常參考值為 2.20～2.55 mmol/L）；血磷值為 0.5～1.68 mmol/L，平均為 0.85 mmol/L（正常參考值為 0.81～1.65 mmol/L）；血清堿性磷酸酶（AKP）值為 72～768 U/L，平均為 200 U/L（正常參考值為 40～150 U/L）。
2.1.4 定位檢查結果
11 例患者中 1 例甲狀旁腺腺癌患者因需要再次手術擴大切除范圍而未行術前定位檢查。10 例行頸部 B 超檢查，4 例假陰性（其中有 3 例為異位甲狀旁腺病變），1 例假陽性，5 例準確定位。9 例行 99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI），1 例假陰性（該患者血鈣一直正常，術前 PTH 高，術后 PTH 降低，但仍高于正常值），8 例準確定位。8 例行頸部 CT 或增強 CT 檢查，假陰性 3 例（其中 2 例為甲狀旁腺腺癌復發，1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤），1 例假陽性，4 例準確定位。1 例行頸部增強 MRI 檢查及頸動脈 CTA，為左下頜異位甲狀旁腺腺瘤患者，準確定位。
2.2 再次手術情況
再次手術的具體情況見表 2。
表2
再次手術患者的具體手術相關情況
2.2.1 再次手術的次數及原因
行 2 次手術者 8 例，行 3 次手術者 2 例，行 5 次手術者 1 例。1 例行 5 次手術患者為甲狀旁腺腺癌，其中第 2 次手術為切除右下頜骨骨化纖維瘤，第 3、4、5 次手術為復發后手術。2 例行 3 次手術患者中 1 例為甲狀旁腺腺癌因出現復發和肺轉移而分別行第 2 次和第 3 次手術，另 1 例為異位甲狀旁腺腺瘤因前 2 次手術未發現異位病變而再行第 3 次手術切除異位病變。8 例行 2 次手術患者中 1 例因術后病理診斷為甲狀旁腺癌而初次手術范圍局限遂行第 2 次手術擴大切除范圍，其余 7 例患者中 1 例因甲狀旁腺腺癌復發、1 例因發現異位甲狀旁腺腺瘤、1 例因原切除異位甲狀旁腺腺瘤部位發現異位甲狀旁腺囊腫、3 例因甲狀旁腺新發腺瘤、1 例因甲狀旁腺增生而行第 2 次手術。
2.2.2 第 2 次手術距初次手術時間及第 2 次手術時間
第 2 次手術距初次手術間隔時間為 0.5～216 個月，平均 62 個月。初次手術完成時間 65～390 min（平均 168 min）；第 2 次手術完成時間 60～540 min（平均 206 min），第 2 次手術完成平均時間較初次手術完成平均時間延長（采用配對樣本 t 檢驗， P =0.039）。
2.2.3 再次手術切口
8 例第 2 次手術取原頸部橫切口，其余 3 例因是異位甲狀旁腺病變，分別取左乳突下胸鎖乳突肌前緣切口、胸腔鏡輔助手術戳口及左側開胸切口。
2.2.4 再次手術中的粘連情況
3 例再次手術術中未發現粘連，其中 1 例是異位于左頜下的甲狀旁腺腺瘤，1 例是異位于上縱隔的甲狀旁腺腺瘤，1 例是 3 周內再次手術擴大切除范圍的甲狀旁腺腺癌。其余 8 例在再次手術中均發現有粘連，最多者（5 例）為頸前肌與甲狀腺粘連，其中有 2 例甲狀旁腺腺癌患者均出現氣管、食管粘連。
2.2.5 再次手術部位
初次手術后在原病變部位再手術者有5例，其中 4 例為甲狀旁腺腺癌，1 例上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤患者原位復發為異位甲狀旁腺囊腫。初次手術后，在新病變部位手術者有6例，其中有2例為異位甲狀旁腺病變。
2.2.6 再次手術病理類型
甲狀旁腺腺瘤 3 例，異位甲狀旁腺腺瘤 2 例，甲狀旁腺增生 1 例，異位甲狀旁腺囊腫 1 例，甲狀旁腺腺癌 4 例。
2.3 再次手術后的情況及隨訪結果
2.3.1 術后情況
① 8 例行 2 次手術患者中有 6 例患者 PTH 降至正常水平；2 例患者術后 PTH 較術前下降但仍高于正常水平，其中 1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤行第 2 次手術后在原位復發為異位甲狀旁腺囊腫，1 例為第 2 次手術發現右下甲狀旁腺增生。② 2 例行 3 次手術患者中 1 例為第 2 次手術未發現異位甲狀旁腺病變而行第 3 次手術成功切除病變，術后血鈣及 PTH 均正常；1 例為甲狀旁腺腺癌行第 2 次手術后血鈣降低而 PTH 雖降低但仍高于正常水平，第 3 次手術行左肺轉移灶切除，術后血鈣及 PTH 均降至正常水平。③ 1 例行 5 次手術的甲狀旁腺腺癌患者，第 3 次和第 5 次手術后血鈣及 PTH 均未降低。
2.3.2 隨訪結果
術后有 2 例患者失訪，其余 9 例患者隨訪時間 4～70 個月，平均 23 個月。有 1 例甲狀旁腺腺癌患者于第 5 次手術后 3 年因多發肺轉移、高鈣血癥而死亡。術后均未出現甲狀旁腺功能減退患者。術后除 1 例甲狀旁腺腺癌患者于第 4 次手術時因腺癌浸潤右側喉返神經而切除右側喉返神經外，其余患者均未出現喉返神經損傷表現。隨訪患者在隨訪期間均未發現復發。
3 討論
雖然原發性甲狀旁腺功能亢進癥初次手術成功率高，但各種原因導致病情持續或復發而再次手術患者的比率不低，本組患者再次手術率為 5%。其主要臨床表現為乏力及骨痛，本組患者中有 9 例患者表現為乏力及骨痛且其血鈣及 PTH 均明顯升高，另有 1 例患者雖表現為乏力及骨痛明顯但再次手術前血鈣正常僅 PTH 升高。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥初次手術后不是所有病情持續或復發的患者都需要手術。對于甲狀旁腺增生、初次手術后血鈣較前明顯降低但仍輕度升高的無癥狀患者可隨診觀察[6-7]。在再次手術前，需要排除良性家族性低尿鈣高血鈣癥，該病表現為高血鈣、低尿鈣而 PTH 正常或輕度升高，患者 24 h 尿鈣降低，尿鈣/肌酐比<0.01。本組病例無良性家族性低尿鈣高血鈣癥。有文獻[8-10]報道，造成原發性甲狀旁腺功能亢進癥再次手術的常見原因有異位甲狀旁腺病變、額外甲狀旁腺病變、多發甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺遺漏病變、甲狀旁腺增生或腺瘤切除不全、甲狀旁腺腺瘤病、甲狀旁腺腺癌、誤診、手術經驗不足等。
3.1 需要再次手術的情況
3.1.1 異位甲狀旁腺病變及額外甲狀旁腺病變
異位甲狀旁腺病變是再次手術最常見原因，占再次手術的 75%[4]。甲狀旁腺來自于內胚層，起源于第 3、4 咽囊背側。上甲狀旁腺來源于第 4 咽囊，下甲狀旁腺來源于第 3 咽囊。上、下甲狀旁腺與咽囊壁分離后，跟隨甲狀腺一同下降，第 3 咽囊背側形成下甲狀旁腺，第 3 咽囊腹側形成胸腺，胸腺最終進入縱隔。下甲狀旁腺隨胸腺下降時，可停留于胸腺下降的任何部位，即心包上極以上的上縱隔內任何部位[11]，個別異位病變未下降可異位于下頜下[12-13]。因此，下甲狀旁腺常見異位部位有胸腺內、甲狀腺胸腺韌帶、縱隔、甲狀腺內、下頜下。由于上甲狀旁腺下降遷移的位置較短，故異位部位比較局限[14]，常異位于氣管食管溝、食管后、上后縱隔、甲狀腺內、頸動脈鞘。甲狀旁腺在胸腺內、食管周圍異位最多[12, 15-16]。本組病例有 3 例異位甲狀旁腺病變，1 例初次開胸手術切除異位于上縱隔的甲狀旁腺腺瘤術后原位復發，第 2 次開胸手術確定為異位甲狀旁腺囊腫；1 例初次手術切除右上、右下、左下甲狀旁腺及右頜下腺，保留左上甲狀旁腺，第 2 次手術切除左頜下甲狀旁腺腺瘤，定性為第 5 個甲狀旁腺組織；1 例初次手術切除右下甲狀旁腺腺瘤，第 2 次手術定位于上縱隔病變，但第 2 次胸腔鏡輔助手術戳口仍未發現病變，行第 3 次胸腔鏡輔助手術戳口切除上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤，也定性為第 5 個甲狀旁腺組織。
3.1.2 多發甲狀旁腺腺瘤及遺漏病變
甲狀旁腺雙腺瘤也是再手術的原因之一，發生率為 1.9%~12%[9, 17]。本組患者中有 3 例雙腺瘤，其中 1 例患者于首次手術后 5 年復發，初次手術病變在左下，再次手術病變在左上，考慮為新發腺瘤；1 例患者于首次手術后 18 年復發，初次手術病變在右上，再次手術病變在左下，考慮為新發腺瘤；1 例患者于首次手術后 3 個月發現血鈣和 PTH 高，行射頻消融治療后病情不緩解，1 年后再手術，初次手術病變在左上，再次手術病變在左下，此病例考慮雙腺瘤遺漏。
3.1.3 甲狀旁腺增生
甲狀旁腺增生只占原發性甲狀旁腺功能亢進癥病因的 15%，但其占再次手術原因的 40%[4, 13]。本組病例中只有 1 例為甲狀旁腺增生，為首次手術后 17 年復發。
3.1.4 甲狀旁腺腺瘤切除不全
初次手術未完全切除病變導致的甲狀旁腺腺瘤病也是再次手術的原因。甲狀旁腺腺瘤病是由于手術時甲狀旁腺包膜破裂，甲狀旁腺細胞溢出，導致功能亢進的甲狀旁腺細胞播散于頸部或縱隔區域，形成多發病灶[18]。本組患者無此病例。
3.1.5 甲狀旁腺腺癌
甲狀旁腺腺癌也是再次手術的常見原因，術后復發率高達 75%[19]。復發主要原因是未完整切除病變或出現轉移病灶。本組有 4 例甲狀旁腺腺癌患者，其中 1 例行 5 次手術，最終因多發肺轉移及高鈣血癥而死亡。另外 3 例中 1 例行 3 次手術，第 2 次手術后發現左肺轉移再行第 3 次手術切除轉移灶；1 例術后病理檢查結果為甲狀旁腺腺癌，3 周內再次手術擴大手術切除范圍；1 例首次手術后復發再次手術。此 3 例甲狀旁腺腺癌隨訪至今均未見復發。
3.1.6 手術經驗
手術經驗也與再次手術有關。文獻[4]報道，甲狀旁腺手術的數量與手術效果有相關性，經驗不足的術者更易出現探查不全或病變切除不全。本組患者術者均為經驗豐富的專家，再次手術率比文獻報道低。
3.2 再次手術前定位檢查
再次手術前的定位檢查通常有頸部 B 超、99Tcm-MIBI 及頸部 CT。有文獻[8,20]報道，MRI 比 CT 的敏感度高，當 B 超和 99Tcm-MIBI 檢查均未發現病變時應繼續行 CT 或 MRI 檢查。本組 1 例異位左頜下甲狀旁腺病例，再次手術前行 MRI 檢查，準確定位。
3.2.1 頸部 B 超
頸部 B 超對于再次手術病變檢查的敏感度為 22%~82%[21]。如果患者為多發甲狀腺結節病變，甲狀旁腺病變位于食管后、氣管食管溝或縱隔等容易出現假陰性結果[22]。B 超檢查甲狀腺內異位甲狀旁腺有優勢[13]。本組 10 例患者行頸部 B 超檢查，4 例為假陰性（其中 3 例為異位甲狀旁腺病變），1 例假陽性，5 例準確定位（敏感度為 5/10）。
3.2.2 99Tcm-MIBI
99Tcm-MIBI 是甲狀旁腺病變的首選檢查。對于異位甲狀旁腺病變，初次手術檢查的敏感度為 80%，再次手術檢查的敏感度為 65%[13]。本組 9 例患者行 99Tcm-MIBI 檢查，1 例假陰性，8 例準確定位（敏感度為 8/9）。
3.2.3 CT
CT 檢查的目的在于定位病變的具體位置，確定與周圍組織的關系，為手術提供指導作用。本組 8 例行頸部 CT 或增強 CT 檢查，假陰性 3 例（其中 2 例為甲狀旁腺腺癌復發，1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤），1 例假陽性，4 例準確定位（敏感度為 4/8）。
3.3 再次手術
3.3.1 再次手術前準備
再次手術前，需要仔細復習前次手術的手術記錄、病變部位及術前相關檢查。完善再次手術前的定位檢查以確定再次手術病變的準確位置。
3.3.2 再次手術切口選擇
甲狀旁腺病變若位于頸部，則選擇原頸部切口；若位于胸腺，則可選擇原頸部或胸骨上切口；若位于縱隔，則選擇胸腔鏡輔助手術戳口、側方開胸切口或胸骨劈開切口。本組患者 8 例選擇原頸部切口，3 例異位甲狀旁腺中 1 例選擇左乳突下胸鎖乳突肌前緣切口、1 例選擇左肋間開胸切口及 1 例選擇胸腔鏡輔助手術戳口。
3.3.3 再次手術操作中的注意事項
再次手術后出現甲狀旁腺功能減退比初次手術高 10%，喉返神經麻痹比初次手術高 5 倍[23]。本組術后未發現甲狀旁腺功能減退患者，有 1 例因甲狀旁腺腺癌浸潤喉返神經而切除喉返神經，其余患者無喉返神經麻痹。在再次手術中，特別要注意以下幾點：① 首先檢查粘連情況。初次手術后形成的疤痕粘連容易導致再次手術時損傷喉返神經及正常甲狀旁腺。本組患者中有 3 例在再次手術的術中沒有發現粘連，其中有 2 例是異位甲狀旁腺腺瘤，1 例是 3 周內再次手術擴大切除范圍的甲狀旁腺腺癌。其余 8 例在再次手術中均發現粘連，為頸前肌（群）與甲狀腺粘連、甲狀旁腺病變與甲狀腺粘連，還有 2 例甲狀旁腺病變與氣管和食管粘連，均為甲狀旁腺腺癌患者。如果發現頸前肌（群）與甲狀腺粘連時，應仔細分離，當無法分離時可切除部分甲狀腺組織；如果發現甲狀旁腺病變與甲狀腺組織粘連時，當無法完全分離時可切除粘連部分甲狀腺組織；如果發現甲狀旁腺病變與氣管和食管粘連時，在分離病變與氣管和食管粘連時應注意防止喉返神經損傷。② 對于術中不能確定切除甲狀腺病變組織是否為甲狀旁腺組織時必需行術中冰凍病理檢查；在術中切除甲狀旁腺病變后 10~15 min 常規檢測 PTH，若 PTH 下降>50%，提示手術成功，若下降未超過 50% 應繼續探查是否遺漏病變。③ 對于甲狀旁腺腺癌，在再次手術時要注意切除與病變粘連的任何組織，防止腫瘤殘留而復發。
總之，術前綜合運用影像學檢查精準定位病變，由經驗豐富的術者操作，熟知甲狀旁腺解剖學和胚胎學，能降低甲狀旁腺功能亢進癥的再次手術率及提高再次手術成功率。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥的治療主要是手術治療，初次手術成功率為 98%[1]，各種原因導致病情持續或復發而再次手術率為 5%～10%[2-3]。現回顧性收集筆者所在醫院收治的 11 例再手術病例的資料，并分析其原因及相關臨床特點，報道如下。
1 資料與方法
收集北京積水潭醫院普通外科 1993 年 1 月至 2017 年 5 月期間手術治療的原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中再手術患者的臨床資料，包括流行病學資料、臨床并發癥、術前檢查、手術情況及術后隨訪結果。原發性甲狀旁腺功能亢進癥術后病情持續的定義為術后 6 個月內血鈣持續升高；術后復發定義為術后 6 個月內血鈣無升高而術后 6 個月后血鈣升高[4]，但也有文獻[5]將術后復發定義為術后 6 個月內血鈣和甲狀旁腺激素（PTH）無升高而術后 6 個月后血鈣和 PTH 升高。本研究將以上兩種標準進行綜合應用于判斷術后復發。
2 結果
2.1 再次手術患者的術前情況
所有再次手術患者術前的具體情況見表 1。
表1
再次手術前患者的基本情況及相關檢查結果
2.1.1 一般資料
本研究共收集到 226 例行手術治療的原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中再次行手術治療的患者 11 例（5%）。其中男 8 例，女 3 例；就診時年齡 23～57 歲，平均 43 歲。初次手術后病情持續 3 例，復發 7 例，1 例因初次手術后病理診斷結果為甲狀旁腺腺癌、手術切除范圍局限、于 3 周內行第 2 次手術擴大切除范圍而未定義為病情持續或復發。1 例患者在外院行首次手術，其余 10 例患者首次及再次手術均在筆者所在醫院施行。
2.1.2 臨床表現
4 例患者再次手術前無明顯臨床表現， 7 例患者再次手術前的主要臨床表現為乏力及肢體關節疼痛， 2 例甲狀旁腺腺癌患者再次手術前出現高鈣危象。
2.1.3 實驗室檢查結果
11 例患者再次手術前血清 PTH值為 114～1 873 ng/L，平均為 892.6 ng/L（正常參考值為 15.0～68.3 ng/L）；血鈣值為 2.28～3.53 mmol/L，平均為 2.91 mmol/L（正常參考值為 2.20～2.55 mmol/L）；血磷值為 0.5～1.68 mmol/L，平均為 0.85 mmol/L（正常參考值為 0.81～1.65 mmol/L）；血清堿性磷酸酶（AKP）值為 72～768 U/L，平均為 200 U/L（正常參考值為 40～150 U/L）。
2.1.4 定位檢查結果
11 例患者中 1 例甲狀旁腺腺癌患者因需要再次手術擴大切除范圍而未行術前定位檢查。10 例行頸部 B 超檢查，4 例假陰性（其中有 3 例為異位甲狀旁腺病變），1 例假陽性，5 例準確定位。9 例行 99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI），1 例假陰性（該患者血鈣一直正常，術前 PTH 高，術后 PTH 降低，但仍高于正常值），8 例準確定位。8 例行頸部 CT 或增強 CT 檢查，假陰性 3 例（其中 2 例為甲狀旁腺腺癌復發，1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤），1 例假陽性，4 例準確定位。1 例行頸部增強 MRI 檢查及頸動脈 CTA，為左下頜異位甲狀旁腺腺瘤患者，準確定位。
2.2 再次手術情況
再次手術的具體情況見表 2。
表2
再次手術患者的具體手術相關情況
2.2.1 再次手術的次數及原因
行 2 次手術者 8 例，行 3 次手術者 2 例，行 5 次手術者 1 例。1 例行 5 次手術患者為甲狀旁腺腺癌，其中第 2 次手術為切除右下頜骨骨化纖維瘤，第 3、4、5 次手術為復發后手術。2 例行 3 次手術患者中 1 例為甲狀旁腺腺癌因出現復發和肺轉移而分別行第 2 次和第 3 次手術，另 1 例為異位甲狀旁腺腺瘤因前 2 次手術未發現異位病變而再行第 3 次手術切除異位病變。8 例行 2 次手術患者中 1 例因術后病理診斷為甲狀旁腺癌而初次手術范圍局限遂行第 2 次手術擴大切除范圍，其余 7 例患者中 1 例因甲狀旁腺腺癌復發、1 例因發現異位甲狀旁腺腺瘤、1 例因原切除異位甲狀旁腺腺瘤部位發現異位甲狀旁腺囊腫、3 例因甲狀旁腺新發腺瘤、1 例因甲狀旁腺增生而行第 2 次手術。
2.2.2 第 2 次手術距初次手術時間及第 2 次手術時間
第 2 次手術距初次手術間隔時間為 0.5～216 個月，平均 62 個月。初次手術完成時間 65～390 min（平均 168 min）；第 2 次手術完成時間 60～540 min（平均 206 min），第 2 次手術完成平均時間較初次手術完成平均時間延長（采用配對樣本 t 檢驗， P =0.039）。
2.2.3 再次手術切口
8 例第 2 次手術取原頸部橫切口，其余 3 例因是異位甲狀旁腺病變，分別取左乳突下胸鎖乳突肌前緣切口、胸腔鏡輔助手術戳口及左側開胸切口。
2.2.4 再次手術中的粘連情況
3 例再次手術術中未發現粘連，其中 1 例是異位于左頜下的甲狀旁腺腺瘤，1 例是異位于上縱隔的甲狀旁腺腺瘤，1 例是 3 周內再次手術擴大切除范圍的甲狀旁腺腺癌。其余 8 例在再次手術中均發現有粘連，最多者（5 例）為頸前肌與甲狀腺粘連，其中有 2 例甲狀旁腺腺癌患者均出現氣管、食管粘連。
2.2.5 再次手術部位
初次手術后在原病變部位再手術者有5例，其中 4 例為甲狀旁腺腺癌，1 例上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤患者原位復發為異位甲狀旁腺囊腫。初次手術后，在新病變部位手術者有6例，其中有2例為異位甲狀旁腺病變。
2.2.6 再次手術病理類型
甲狀旁腺腺瘤 3 例，異位甲狀旁腺腺瘤 2 例，甲狀旁腺增生 1 例，異位甲狀旁腺囊腫 1 例，甲狀旁腺腺癌 4 例。
2.3 再次手術后的情況及隨訪結果
2.3.1 術后情況
① 8 例行 2 次手術患者中有 6 例患者 PTH 降至正常水平；2 例患者術后 PTH 較術前下降但仍高于正常水平，其中 1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤行第 2 次手術后在原位復發為異位甲狀旁腺囊腫，1 例為第 2 次手術發現右下甲狀旁腺增生。② 2 例行 3 次手術患者中 1 例為第 2 次手術未發現異位甲狀旁腺病變而行第 3 次手術成功切除病變，術后血鈣及 PTH 均正常；1 例為甲狀旁腺腺癌行第 2 次手術后血鈣降低而 PTH 雖降低但仍高于正常水平，第 3 次手術行左肺轉移灶切除，術后血鈣及 PTH 均降至正常水平。③ 1 例行 5 次手術的甲狀旁腺腺癌患者，第 3 次和第 5 次手術后血鈣及 PTH 均未降低。
2.3.2 隨訪結果
術后有 2 例患者失訪，其余 9 例患者隨訪時間 4～70 個月，平均 23 個月。有 1 例甲狀旁腺腺癌患者于第 5 次手術后 3 年因多發肺轉移、高鈣血癥而死亡。術后均未出現甲狀旁腺功能減退患者。術后除 1 例甲狀旁腺腺癌患者于第 4 次手術時因腺癌浸潤右側喉返神經而切除右側喉返神經外，其余患者均未出現喉返神經損傷表現。隨訪患者在隨訪期間均未發現復發。
3 討論
雖然原發性甲狀旁腺功能亢進癥初次手術成功率高，但各種原因導致病情持續或復發而再次手術患者的比率不低，本組患者再次手術率為 5%。其主要臨床表現為乏力及骨痛，本組患者中有 9 例患者表現為乏力及骨痛且其血鈣及 PTH 均明顯升高，另有 1 例患者雖表現為乏力及骨痛明顯但再次手術前血鈣正常僅 PTH 升高。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥初次手術后不是所有病情持續或復發的患者都需要手術。對于甲狀旁腺增生、初次手術后血鈣較前明顯降低但仍輕度升高的無癥狀患者可隨診觀察[6-7]。在再次手術前，需要排除良性家族性低尿鈣高血鈣癥，該病表現為高血鈣、低尿鈣而 PTH 正常或輕度升高，患者 24 h 尿鈣降低，尿鈣/肌酐比<0.01。本組病例無良性家族性低尿鈣高血鈣癥。有文獻[8-10]報道，造成原發性甲狀旁腺功能亢進癥再次手術的常見原因有異位甲狀旁腺病變、額外甲狀旁腺病變、多發甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺遺漏病變、甲狀旁腺增生或腺瘤切除不全、甲狀旁腺腺瘤病、甲狀旁腺腺癌、誤診、手術經驗不足等。
3.1 需要再次手術的情況
3.1.1 異位甲狀旁腺病變及額外甲狀旁腺病變
異位甲狀旁腺病變是再次手術最常見原因，占再次手術的 75%[4]。甲狀旁腺來自于內胚層，起源于第 3、4 咽囊背側。上甲狀旁腺來源于第 4 咽囊，下甲狀旁腺來源于第 3 咽囊。上、下甲狀旁腺與咽囊壁分離后，跟隨甲狀腺一同下降，第 3 咽囊背側形成下甲狀旁腺，第 3 咽囊腹側形成胸腺，胸腺最終進入縱隔。下甲狀旁腺隨胸腺下降時，可停留于胸腺下降的任何部位，即心包上極以上的上縱隔內任何部位[11]，個別異位病變未下降可異位于下頜下[12-13]。因此，下甲狀旁腺常見異位部位有胸腺內、甲狀腺胸腺韌帶、縱隔、甲狀腺內、下頜下。由于上甲狀旁腺下降遷移的位置較短，故異位部位比較局限[14]，常異位于氣管食管溝、食管后、上后縱隔、甲狀腺內、頸動脈鞘。甲狀旁腺在胸腺內、食管周圍異位最多[12, 15-16]。本組病例有 3 例異位甲狀旁腺病變，1 例初次開胸手術切除異位于上縱隔的甲狀旁腺腺瘤術后原位復發，第 2 次開胸手術確定為異位甲狀旁腺囊腫；1 例初次手術切除右上、右下、左下甲狀旁腺及右頜下腺，保留左上甲狀旁腺，第 2 次手術切除左頜下甲狀旁腺腺瘤，定性為第 5 個甲狀旁腺組織；1 例初次手術切除右下甲狀旁腺腺瘤，第 2 次手術定位于上縱隔病變，但第 2 次胸腔鏡輔助手術戳口仍未發現病變，行第 3 次胸腔鏡輔助手術戳口切除上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤，也定性為第 5 個甲狀旁腺組織。
3.1.2 多發甲狀旁腺腺瘤及遺漏病變
甲狀旁腺雙腺瘤也是再手術的原因之一，發生率為 1.9%~12%[9, 17]。本組患者中有 3 例雙腺瘤，其中 1 例患者于首次手術后 5 年復發，初次手術病變在左下，再次手術病變在左上，考慮為新發腺瘤；1 例患者于首次手術后 18 年復發，初次手術病變在右上，再次手術病變在左下，考慮為新發腺瘤；1 例患者于首次手術后 3 個月發現血鈣和 PTH 高，行射頻消融治療后病情不緩解，1 年后再手術，初次手術病變在左上，再次手術病變在左下，此病例考慮雙腺瘤遺漏。
3.1.3 甲狀旁腺增生
甲狀旁腺增生只占原發性甲狀旁腺功能亢進癥病因的 15%，但其占再次手術原因的 40%[4, 13]。本組病例中只有 1 例為甲狀旁腺增生，為首次手術后 17 年復發。
3.1.4 甲狀旁腺腺瘤切除不全
初次手術未完全切除病變導致的甲狀旁腺腺瘤病也是再次手術的原因。甲狀旁腺腺瘤病是由于手術時甲狀旁腺包膜破裂，甲狀旁腺細胞溢出，導致功能亢進的甲狀旁腺細胞播散于頸部或縱隔區域，形成多發病灶[18]。本組患者無此病例。
3.1.5 甲狀旁腺腺癌
甲狀旁腺腺癌也是再次手術的常見原因，術后復發率高達 75%[19]。復發主要原因是未完整切除病變或出現轉移病灶。本組有 4 例甲狀旁腺腺癌患者，其中 1 例行 5 次手術，最終因多發肺轉移及高鈣血癥而死亡。另外 3 例中 1 例行 3 次手術，第 2 次手術后發現左肺轉移再行第 3 次手術切除轉移灶；1 例術后病理檢查結果為甲狀旁腺腺癌，3 周內再次手術擴大手術切除范圍；1 例首次手術后復發再次手術。此 3 例甲狀旁腺腺癌隨訪至今均未見復發。
3.1.6 手術經驗
手術經驗也與再次手術有關。文獻[4]報道，甲狀旁腺手術的數量與手術效果有相關性，經驗不足的術者更易出現探查不全或病變切除不全。本組患者術者均為經驗豐富的專家，再次手術率比文獻報道低。
3.2 再次手術前定位檢查
再次手術前的定位檢查通常有頸部 B 超、99Tcm-MIBI 及頸部 CT。有文獻[8,20]報道，MRI 比 CT 的敏感度高，當 B 超和 99Tcm-MIBI 檢查均未發現病變時應繼續行 CT 或 MRI 檢查。本組 1 例異位左頜下甲狀旁腺病例，再次手術前行 MRI 檢查，準確定位。
3.2.1 頸部 B 超
頸部 B 超對于再次手術病變檢查的敏感度為 22%~82%[21]。如果患者為多發甲狀腺結節病變，甲狀旁腺病變位于食管后、氣管食管溝或縱隔等容易出現假陰性結果[22]。B 超檢查甲狀腺內異位甲狀旁腺有優勢[13]。本組 10 例患者行頸部 B 超檢查，4 例為假陰性（其中 3 例為異位甲狀旁腺病變），1 例假陽性，5 例準確定位（敏感度為 5/10）。
3.2.2 99Tcm-MIBI
99Tcm-MIBI 是甲狀旁腺病變的首選檢查。對于異位甲狀旁腺病變，初次手術檢查的敏感度為 80%，再次手術檢查的敏感度為 65%[13]。本組 9 例患者行 99Tcm-MIBI 檢查，1 例假陰性，8 例準確定位（敏感度為 8/9）。
3.2.3 CT
CT 檢查的目的在于定位病變的具體位置，確定與周圍組織的關系，為手術提供指導作用。本組 8 例行頸部 CT 或增強 CT 檢查，假陰性 3 例（其中 2 例為甲狀旁腺腺癌復發，1 例為上縱隔異位甲狀旁腺腺瘤），1 例假陽性，4 例準確定位（敏感度為 4/8）。
3.3 再次手術
3.3.1 再次手術前準備
再次手術前，需要仔細復習前次手術的手術記錄、病變部位及術前相關檢查。完善再次手術前的定位檢查以確定再次手術病變的準確位置。
3.3.2 再次手術切口選擇
甲狀旁腺病變若位于頸部，則選擇原頸部切口；若位于胸腺，則可選擇原頸部或胸骨上切口；若位于縱隔，則選擇胸腔鏡輔助手術戳口、側方開胸切口或胸骨劈開切口。本組患者 8 例選擇原頸部切口，3 例異位甲狀旁腺中 1 例選擇左乳突下胸鎖乳突肌前緣切口、1 例選擇左肋間開胸切口及 1 例選擇胸腔鏡輔助手術戳口。
3.3.3 再次手術操作中的注意事項
再次手術后出現甲狀旁腺功能減退比初次手術高 10%，喉返神經麻痹比初次手術高 5 倍[23]。本組術后未發現甲狀旁腺功能減退患者，有 1 例因甲狀旁腺腺癌浸潤喉返神經而切除喉返神經，其余患者無喉返神經麻痹。在再次手術中，特別要注意以下幾點：① 首先檢查粘連情況。初次手術后形成的疤痕粘連容易導致再次手術時損傷喉返神經及正常甲狀旁腺。本組患者中有 3 例在再次手術的術中沒有發現粘連，其中有 2 例是異位甲狀旁腺腺瘤，1 例是 3 周內再次手術擴大切除范圍的甲狀旁腺腺癌。其余 8 例在再次手術中均發現粘連，為頸前肌（群）與甲狀腺粘連、甲狀旁腺病變與甲狀腺粘連，還有 2 例甲狀旁腺病變與氣管和食管粘連，均為甲狀旁腺腺癌患者。如果發現頸前肌（群）與甲狀腺粘連時，應仔細分離，當無法分離時可切除部分甲狀腺組織；如果發現甲狀旁腺病變與甲狀腺組織粘連時，當無法完全分離時可切除粘連部分甲狀腺組織；如果發現甲狀旁腺病變與氣管和食管粘連時，在分離病變與氣管和食管粘連時應注意防止喉返神經損傷。② 對于術中不能確定切除甲狀腺病變組織是否為甲狀旁腺組織時必需行術中冰凍病理檢查；在術中切除甲狀旁腺病變后 10~15 min 常規檢測 PTH，若 PTH 下降>50%，提示手術成功，若下降未超過 50% 應繼續探查是否遺漏病變。③ 對于甲狀旁腺腺癌，在再次手術時要注意切除與病變粘連的任何組織，防止腫瘤殘留而復發。
總之，術前綜合運用影像學檢查精準定位病變，由經驗豐富的術者操作，熟知甲狀旁腺解剖學和胚胎學，能降低甲狀旁腺功能亢進癥的再次手術率及提高再次手術成功率。
