引用本文： 姚利, 陳先祥, 楊銳, 曾天才, 王衛星. 腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 54-58. doi: 10.7507/1007-9424.201707081 復制
隨著膽石病手術數量的增加，術后結石復發或結石殘留已是肝膽外科的常見疾病[1-2]。再次膽道手術由于腹腔粘連、解剖層次不清、情況復雜及手術難度大，行腹腔鏡再次膽道手術呈一度被認為是禁忌證[3]。隨著腹腔鏡微創外科的發展，腹腔鏡手術適應證逐漸放寬，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石也成為可能[4-5]。然而，目前尚無多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究完全證明腹腔鏡再次膽道探查術的安全性、有效性及適應證，且時有醫源性損傷報道。腹腔鏡下再次膽道探查術操作難度較大，缺乏觸感，分離粘連時有損傷腹腔內臟器等風險，其是否能達到與開腹再次膽道探查術同樣的安全度及臨床療效呢？本研究對此進行了進一步研究。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準[6]：曾因膽石病行膽囊切除或膽總管探查術；腹部彩超、CT 或 MRCP 確診為肝外膽管合并或不合并肝內（1、2 級膽管）膽管復發或殘余結石；肝內外膽管無狹窄、畸形及惡變，膽總管直徑>10 mm。排除標準：急性膽管炎發作者；合并嚴重心腦血管等無法耐受麻醉疾病者；病歷資料不全者。
1.2 一般資料
回顧性分析了 2013 年 2 月至 2017 年 2 月期間于武漢大學人民醫院行腹腔鏡再次膽道探查術的 57 例膽管結石患者（腹腔鏡組）和同期行開腹再次膽道探查術的 62 例膽管結石患者（開腹組）的臨床資料。所有患者均行二次膽道手術，距上次手術時間 10～192 個月。腹腔鏡組和開腹組患者的性別、年齡、既往膽道手術史、距上次手術時間、膽總管直徑等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.3 手術方法
1.3.1 腹腔鏡手術
患者行氣管插管全身麻醉，取頭高腳低并向左側傾斜體位。于遠離既往切口至少 5 cm，臍周適當位置運用 Veress 氣腹針建立人工氣腹，并于此處置入視鞘管。然后在直視下建立第 2、3、4 戳孔。用超聲刀及電凝勾鈍銳性結合方法仔細分離腹壁粘連（圖 1a），后沿肝臟臟面進行分離（圖 1b），直至顯露膽總管后再用細針穿刺（圖 1c）并抽出膽汁證實為膽總管[7]。于膽總管上段前壁橫徑中間位置沿穿刺針孔縱向用電凝勾切開膽總管，長度視結石大小而定，一般 1.5～2.0 cm 即可。通過膽道鏡網籃取石、間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗、等離子沖擊波碎石取石等方法逐一取出結石，對于嵌頓較緊、網籃無法通過的結石，用膽道鏡活檢鉗將結石咬碎或等離子沖擊波碎石，再用網籃取出；再用膽道鏡確認膽總管下端通暢、肝內外膽管無明顯結石。根據情況行 T 管引流或者膽總管一期吻合。常規于溫氏孔放置多孔引流管，術后 1 周左右拔除。
圖1
示腹腔鏡手術部分圖片
a：分離腹壁粘連；b：分離肝臟臟面粘連；c：細針穿刺膽總管
1.3.2 開腹手術
根據既往手術切口選擇右肋緣下切口或右上旁正中切口入腹。仔細分離粘連后切開膽總管，行膽道鏡探查取石+T 管引流術，或根據情況行膽總管一期吻合。
1.4 觀察指標
手術時間及術中出血量，以手術過程中的記錄為準；術后肛門首次排氣時間、術后是否需要鎮痛、術后住院時間、住院費用、術后并發癥，以醫囑、醫療病程、醫院信息系統為準；結石殘余，以手術記錄、術后檢查報告為準。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 進行統計分析，符合正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）表示，2 組間比較用 t 檢驗；計數資料 2 組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術中、術后相關指標比較
所有手術均獲得成功，均無術中副損傷。腹腔鏡組有 1 例因腹腔致密粘連而中轉開腹。與開腹組比較，腹腔鏡組的術中出血量更少、術后肛門首次排氣時間更早、術后鎮痛率更低及術后住院時間更短，差異均有統計學意義（P<0.05），而 2 組在手術時間、住院費用及膽總管一期縫合率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
2.2 2 組患者術后并發癥發生情況
腹腔鏡組術后切口感染率明顯低于開腹組（P<0.05），2 組患者術后膽汁漏、膽管狹窄及結石殘余率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生率比較［例(%)］
3 討論
復發性膽管結石的治療一直是肝膽外科的難題，其治療方式的選擇也一直存在爭議。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+Oddi 括約肌切開術（EST）及開腹膽道探查術是過去幾十年主要的治療選擇。但 ERCP+EST 易引起出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管炎等近期并發癥，且其破壞了 Oddi 括約肌的正常結構和功能，易導致膽管炎、結石復發、乳頭狹窄等遠期并發癥[8-9]。對于合并肝內膽管結石的患者，ERCP 取石難度大，難以取凈，原則上不是 ERCP 的適應證[10]。而開腹膽道探查手術創傷大，術后死亡率及并發癥發生率均較腹腔鏡手術高[11]。
隨著對 Oddi 括約肌的重視及腔鏡微創外科的發展，有學者[12]開始采用腹腔鏡進行再次膽道探查治療膽總管結石，結果發現，腹腔鏡再次膽道探查術不損傷 Oddi 括約肌、創傷小，是治療復發性膽管結石的較好選擇[13]。但行再次膽道探查患者的腹腔粘連、解剖層次不清、情況復雜，腹腔鏡手術難度大，在臨床開展有限，其安全性及有效性仍需進一步評價，其治療膽管結石的適應證也需進一步探討[14]。
腹腔鏡作為微創外科至關重要的核心技術手段，在再次膽道探查術中的優勢仍是明顯的[15]。在本研究中，采用腹腔鏡行再次膽道探查術患者的術中出血量、術后鎮痛率、胃腸道功能恢復時間、切口感染率及術后住院時間均較開腹再次膽道探查術少或低，符合外科手術后快速康復的理念，其主要原因為腹腔鏡手術切口小，對無關臟器翻動少，且對切口能有更好地保護，因而患者術后進食早，疼痛輕，愿意早期下床活動。腹腔鏡和開腹再次膽道探查術在手術時間及住院費用方面比較差異均無統計學意義，分析其原因為腹腔鏡手術雖然操作難度大、分離粘連時間較長，但開關腹時間較短，對于腹腔粘連較輕的患者手術時間甚至短于開腹手術。因此，綜合而言，2 組患者手術時間比較差異并無統計學意義。同樣，雖然在通常情況下腹腔鏡手術費用較高，但由于開腹手術后恢復較慢、術后住院時間較長，因而本研究發現 2 組住院費用比較差異并無統計學意義。膽管狹窄及膽汁漏的發生率是評價膽道手術安全性的 2 個關鍵指標[16-17]，并且本研究中 2 組患者術后膽汁漏、膽管狹窄、結石殘余發生率比較差異也均無統計學意義。從本研究結果提示，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石是安全、有效的，且充分體現了腔鏡微創、恢復快等優勢。結合本組病例資料分析，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石的適應證為：① 復發性或殘余性肝內外膽管結石且肝臟病變輕微、無膽管狹窄，可經膽道鏡取石者；② B 型超聲、CT 或 MRCP 等檢查提示膽總管擴張，肝內外膽管無狹窄、畸形及惡變，膽總管直徑>10 mm；③ 無急性膽管炎發作；④ 無合并嚴重心腦血管等無法耐受麻醉疾病。
筆者體會，腹腔鏡再次膽道探查術的主要難點在于 Trocar 的置入、腹腔粘連的松解以及膽總管的顯露。既往的手術切口決定了腹腔粘連的形狀，腹腔粘連大多呈簾幕狀沿原切口下走行，既往開腹患者其腹腔粘連常常呈一條線或一個平面，既往腹腔鏡手術患者其粘連常常呈一個點[18-19]。因此，在選擇第 1 個穿刺點時為了防止損傷腹內臟器，應遠離既往切口至少 5 cm，臍周適當位置運用 Veress 氣腹針建立人工氣腹[20]。本組采用上述方法建立氣腹均未發生腹內臟器損傷。置入腹腔鏡后首先探查整個腹腔的粘連情況，在直視下選擇粘連較少的位置建立其他操作孔。分離腹壁粘連時應遵循“寧傷腹壁、勿傷腹內臟器”的原則，由外周疏松粘連部位向中間逐步分離，分離應盡量在粘連的間隙進行，采用電凝勾、超聲刀及組織剪進行鈍銳結合方式分離。腹壁粘連分離后最佳手術視野應該是能夠用腹腔鏡至少觀察到右半肝和肝圓韌帶[21]，勿過分游離腹壁粘連而增加創傷和副損傷風險。
膽道術后肝門部、膽囊床、膽總管通常與胃、腸管等粘連，該處手術的操作難度大，容易出現胃腸道損傷，膽總管的顯露是該手術成功的關鍵，也是限制再次膽道探查能否行腹腔鏡手術的主要因素[22]。右肝下緣及肝圓韌帶是此時的解剖標志。分離腹腔粘連時，緊貼肝包膜由前向后、由右向左分離，用彎剪銳性分離滾筒狀粘連于肝門及肝總管前壁的十二指腸，將十二指腸向下及向前推移，直至恢復正常的胃幽門-十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關系，用鈍銳結合法仔細沿肝臟臟面向下解剖，沿著膽囊床找到肝十二指腸韌帶，同時注意膽囊管殘端、鈦夾、T 管瘺管等標志物多能找到膽總管[23-24]。當胃、腸管與肝臟面嚴重粘連分離困難時，可從肝十二指腸韌帶的右外側開始，將上移的結腸肝曲向下分離，暴露肝右下間隙直至小網膜孔（Winslow 孔），顯露出膽總管右側部[4]。筆者的經驗是，分離粘連時需仔細、耐心地逐步進行，超聲刀松解粘連帶能明顯減少術中出血和組織損傷，縮短手術時間，降低膽管損傷等并發癥發生率，找到膽總管后用細針穿刺抽出膽汁證實為膽總管[7]。當肝門部與胃、腸管粘連致密，經反復嘗試鈍銳結合分離仍無法顯露膽總管時，應轉為開腹手術，避免醫源性腹內臟器損傷[25]。
由于影響結果的臨床研究混雜因素較多，為了有效地控制研究偏倚，我們在分析手術數據前盡可能地詳細比較了行腹腔鏡和開腹再次膽道探查術患者在性別、年齡、既往手術史、距上次手術時間、膽紅素異常等方面的差異，以確保 2 組患者的臨床基線資料相對一致，進一步控制系統誤差。然而，本研究為非多中心、大樣本、前瞻性隨機研究結果，其證據性有待進一步提高。但通過本研究的初步研究結果提示，只要在熟練掌握腹腔鏡技術并嚴格把握手術適應證的前提下，腹腔鏡再次膽道探查術治療復發性或殘余膽管結石是安全、有效的，且具有出血少、恢復快、住院時間短等優點。
隨著膽石病手術數量的增加，術后結石復發或結石殘留已是肝膽外科的常見疾病[1-2]。再次膽道手術由于腹腔粘連、解剖層次不清、情況復雜及手術難度大，行腹腔鏡再次膽道手術呈一度被認為是禁忌證[3]。隨著腹腔鏡微創外科的發展，腹腔鏡手術適應證逐漸放寬，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石也成為可能[4-5]。然而，目前尚無多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究完全證明腹腔鏡再次膽道探查術的安全性、有效性及適應證，且時有醫源性損傷報道。腹腔鏡下再次膽道探查術操作難度較大，缺乏觸感，分離粘連時有損傷腹腔內臟器等風險，其是否能達到與開腹再次膽道探查術同樣的安全度及臨床療效呢？本研究對此進行了進一步研究。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準[6]：曾因膽石病行膽囊切除或膽總管探查術；腹部彩超、CT 或 MRCP 確診為肝外膽管合并或不合并肝內（1、2 級膽管）膽管復發或殘余結石；肝內外膽管無狹窄、畸形及惡變，膽總管直徑>10 mm。排除標準：急性膽管炎發作者；合并嚴重心腦血管等無法耐受麻醉疾病者；病歷資料不全者。
1.2 一般資料
回顧性分析了 2013 年 2 月至 2017 年 2 月期間于武漢大學人民醫院行腹腔鏡再次膽道探查術的 57 例膽管結石患者（腹腔鏡組）和同期行開腹再次膽道探查術的 62 例膽管結石患者（開腹組）的臨床資料。所有患者均行二次膽道手術，距上次手術時間 10～192 個月。腹腔鏡組和開腹組患者的性別、年齡、既往膽道手術史、距上次手術時間、膽總管直徑等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.3 手術方法
1.3.1 腹腔鏡手術
患者行氣管插管全身麻醉，取頭高腳低并向左側傾斜體位。于遠離既往切口至少 5 cm，臍周適當位置運用 Veress 氣腹針建立人工氣腹，并于此處置入視鞘管。然后在直視下建立第 2、3、4 戳孔。用超聲刀及電凝勾鈍銳性結合方法仔細分離腹壁粘連（圖 1a），后沿肝臟臟面進行分離（圖 1b），直至顯露膽總管后再用細針穿刺（圖 1c）并抽出膽汁證實為膽總管[7]。于膽總管上段前壁橫徑中間位置沿穿刺針孔縱向用電凝勾切開膽總管，長度視結石大小而定，一般 1.5～2.0 cm 即可。通過膽道鏡網籃取石、間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗、等離子沖擊波碎石取石等方法逐一取出結石，對于嵌頓較緊、網籃無法通過的結石，用膽道鏡活檢鉗將結石咬碎或等離子沖擊波碎石，再用網籃取出；再用膽道鏡確認膽總管下端通暢、肝內外膽管無明顯結石。根據情況行 T 管引流或者膽總管一期吻合。常規于溫氏孔放置多孔引流管，術后 1 周左右拔除。
圖1
示腹腔鏡手術部分圖片
a：分離腹壁粘連；b：分離肝臟臟面粘連；c：細針穿刺膽總管
1.3.2 開腹手術
根據既往手術切口選擇右肋緣下切口或右上旁正中切口入腹。仔細分離粘連后切開膽總管，行膽道鏡探查取石+T 管引流術，或根據情況行膽總管一期吻合。
1.4 觀察指標
手術時間及術中出血量，以手術過程中的記錄為準；術后肛門首次排氣時間、術后是否需要鎮痛、術后住院時間、住院費用、術后并發癥，以醫囑、醫療病程、醫院信息系統為準；結石殘余，以手術記錄、術后檢查報告為準。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 進行統計分析，符合正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）表示，2 組間比較用 t 檢驗；計數資料 2 組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術中、術后相關指標比較
所有手術均獲得成功，均無術中副損傷。腹腔鏡組有 1 例因腹腔致密粘連而中轉開腹。與開腹組比較，腹腔鏡組的術中出血量更少、術后肛門首次排氣時間更早、術后鎮痛率更低及術后住院時間更短，差異均有統計學意義（P<0.05），而 2 組在手術時間、住院費用及膽總管一期縫合率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
2.2 2 組患者術后并發癥發生情況
腹腔鏡組術后切口感染率明顯低于開腹組（P<0.05），2 組患者術后膽汁漏、膽管狹窄及結石殘余率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生率比較［例(%)］
3 討論
復發性膽管結石的治療一直是肝膽外科的難題，其治療方式的選擇也一直存在爭議。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+Oddi 括約肌切開術（EST）及開腹膽道探查術是過去幾十年主要的治療選擇。但 ERCP+EST 易引起出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管炎等近期并發癥，且其破壞了 Oddi 括約肌的正常結構和功能，易導致膽管炎、結石復發、乳頭狹窄等遠期并發癥[8-9]。對于合并肝內膽管結石的患者，ERCP 取石難度大，難以取凈，原則上不是 ERCP 的適應證[10]。而開腹膽道探查手術創傷大，術后死亡率及并發癥發生率均較腹腔鏡手術高[11]。
隨著對 Oddi 括約肌的重視及腔鏡微創外科的發展，有學者[12]開始采用腹腔鏡進行再次膽道探查治療膽總管結石，結果發現，腹腔鏡再次膽道探查術不損傷 Oddi 括約肌、創傷小，是治療復發性膽管結石的較好選擇[13]。但行再次膽道探查患者的腹腔粘連、解剖層次不清、情況復雜，腹腔鏡手術難度大，在臨床開展有限，其安全性及有效性仍需進一步評價，其治療膽管結石的適應證也需進一步探討[14]。
腹腔鏡作為微創外科至關重要的核心技術手段，在再次膽道探查術中的優勢仍是明顯的[15]。在本研究中，采用腹腔鏡行再次膽道探查術患者的術中出血量、術后鎮痛率、胃腸道功能恢復時間、切口感染率及術后住院時間均較開腹再次膽道探查術少或低，符合外科手術后快速康復的理念，其主要原因為腹腔鏡手術切口小，對無關臟器翻動少，且對切口能有更好地保護，因而患者術后進食早，疼痛輕，愿意早期下床活動。腹腔鏡和開腹再次膽道探查術在手術時間及住院費用方面比較差異均無統計學意義，分析其原因為腹腔鏡手術雖然操作難度大、分離粘連時間較長，但開關腹時間較短，對于腹腔粘連較輕的患者手術時間甚至短于開腹手術。因此，綜合而言，2 組患者手術時間比較差異并無統計學意義。同樣，雖然在通常情況下腹腔鏡手術費用較高，但由于開腹手術后恢復較慢、術后住院時間較長，因而本研究發現 2 組住院費用比較差異并無統計學意義。膽管狹窄及膽汁漏的發生率是評價膽道手術安全性的 2 個關鍵指標[16-17]，并且本研究中 2 組患者術后膽汁漏、膽管狹窄、結石殘余發生率比較差異也均無統計學意義。從本研究結果提示，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石是安全、有效的，且充分體現了腔鏡微創、恢復快等優勢。結合本組病例資料分析，腹腔鏡再次膽道探查術治療膽管結石的適應證為：① 復發性或殘余性肝內外膽管結石且肝臟病變輕微、無膽管狹窄，可經膽道鏡取石者；② B 型超聲、CT 或 MRCP 等檢查提示膽總管擴張，肝內外膽管無狹窄、畸形及惡變，膽總管直徑>10 mm；③ 無急性膽管炎發作；④ 無合并嚴重心腦血管等無法耐受麻醉疾病。
筆者體會，腹腔鏡再次膽道探查術的主要難點在于 Trocar 的置入、腹腔粘連的松解以及膽總管的顯露。既往的手術切口決定了腹腔粘連的形狀，腹腔粘連大多呈簾幕狀沿原切口下走行，既往開腹患者其腹腔粘連常常呈一條線或一個平面，既往腹腔鏡手術患者其粘連常常呈一個點[18-19]。因此，在選擇第 1 個穿刺點時為了防止損傷腹內臟器，應遠離既往切口至少 5 cm，臍周適當位置運用 Veress 氣腹針建立人工氣腹[20]。本組采用上述方法建立氣腹均未發生腹內臟器損傷。置入腹腔鏡后首先探查整個腹腔的粘連情況，在直視下選擇粘連較少的位置建立其他操作孔。分離腹壁粘連時應遵循“寧傷腹壁、勿傷腹內臟器”的原則，由外周疏松粘連部位向中間逐步分離，分離應盡量在粘連的間隙進行，采用電凝勾、超聲刀及組織剪進行鈍銳結合方式分離。腹壁粘連分離后最佳手術視野應該是能夠用腹腔鏡至少觀察到右半肝和肝圓韌帶[21]，勿過分游離腹壁粘連而增加創傷和副損傷風險。
膽道術后肝門部、膽囊床、膽總管通常與胃、腸管等粘連，該處手術的操作難度大，容易出現胃腸道損傷，膽總管的顯露是該手術成功的關鍵，也是限制再次膽道探查能否行腹腔鏡手術的主要因素[22]。右肝下緣及肝圓韌帶是此時的解剖標志。分離腹腔粘連時，緊貼肝包膜由前向后、由右向左分離，用彎剪銳性分離滾筒狀粘連于肝門及肝總管前壁的十二指腸，將十二指腸向下及向前推移，直至恢復正常的胃幽門-十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關系，用鈍銳結合法仔細沿肝臟臟面向下解剖，沿著膽囊床找到肝十二指腸韌帶，同時注意膽囊管殘端、鈦夾、T 管瘺管等標志物多能找到膽總管[23-24]。當胃、腸管與肝臟面嚴重粘連分離困難時，可從肝十二指腸韌帶的右外側開始，將上移的結腸肝曲向下分離，暴露肝右下間隙直至小網膜孔（Winslow 孔），顯露出膽總管右側部[4]。筆者的經驗是，分離粘連時需仔細、耐心地逐步進行，超聲刀松解粘連帶能明顯減少術中出血和組織損傷，縮短手術時間，降低膽管損傷等并發癥發生率，找到膽總管后用細針穿刺抽出膽汁證實為膽總管[7]。當肝門部與胃、腸管粘連致密，經反復嘗試鈍銳結合分離仍無法顯露膽總管時，應轉為開腹手術，避免醫源性腹內臟器損傷[25]。
由于影響結果的臨床研究混雜因素較多，為了有效地控制研究偏倚，我們在分析手術數據前盡可能地詳細比較了行腹腔鏡和開腹再次膽道探查術患者在性別、年齡、既往手術史、距上次手術時間、膽紅素異常等方面的差異，以確保 2 組患者的臨床基線資料相對一致，進一步控制系統誤差。然而，本研究為非多中心、大樣本、前瞻性隨機研究結果，其證據性有待進一步提高。但通過本研究的初步研究結果提示，只要在熟練掌握腹腔鏡技術并嚴格把握手術適應證的前提下，腹腔鏡再次膽道探查術治療復發性或殘余膽管結石是安全、有效的，且具有出血少、恢復快、住院時間短等優點。
