引用本文： 阿布都乃比, 李俊紅, 木拉提, 徐學增, 張明明, 艾克拜爾, 阿布都外里, 艾力. 完全胸腔鏡微創手術治療室間隔缺損的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 54-57. doi: 10.7507/1007-4848.201703041 復制
隨著全胸腔鏡下心臟外科手術技術的迅速發展，手術適應證不斷擴大，已被廣泛應用于經右房以及房間溝切口入路的心臟外科領域[1]。由于部分室間隔缺損位置隱蔽，全胸腔鏡操作下不易暴露，因此，僅有不適合介入治療的單純膜周型室間隔缺損才被推薦用于全胸腔鏡下手術治療，目前全胸腔鏡下室間隔缺損修補術的安全性及有效性仍存質疑，類似病例對照研究較少。因此，我們回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 1 月我院 50 例分別采用完全胸腔鏡和傳統開胸行膜周型室間隔缺損修補術患者的臨床資料，比較兩種不同術式的臨床效果，以期為臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組 50 例術前經超聲心動圖明確診斷為膜周型室間隔缺損，男 31 例、女 19 例。根據手術方式將患者分為兩組：胸腔鏡組 21 例，其中男 13 例、女 8 例，年齡（38.36±10.02）歲；傳統開胸組 29 例，其中男 18 例、女 11 例，年齡（42.36±13.02）歲。兩組患者年齡、體重、性別、心功能分級、左心室舒張期末內徑及左心室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
胸腔鏡組常規采用仰臥位，右側略墊高 20°～30° 左右，采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。右胸壁作 3 個 1～2 cm 孔，第 1 孔位于右胸骨旁第 3 肋間，第 2 孔位于右腋中線第 4 肋間，第 3 孔位于右腋前線第 5 肋間，第 1、2 孔為操作孔，第 3 孔為腔鏡插入孔。于右側腹股溝做 2～3 cm 縱切口，分離出股動靜脈血管，肝素化后經超滑導絲引導下分別插入股動脈供血管及股靜脈雙極引流管，建立體外循環。上下腔靜脈套阻斷帶，調整股靜脈雙極引流管位置，一極引流口經右房插入上腔靜脈，另一極引流口位于下腔靜脈，阻斷上下腔靜脈。于升主動脈根部荷包縫合，插入冷灌針，特制的長阻閉鉗經第 2 孔阻閉升主動脈，冷晶體停搏液順行性灌注，心臟順利停跳后平行房間溝作右房切口，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損行室間隔缺損修補術，心臟跳動恢復前，頭低位，停止左心吸引，膨肺排氣，用組織鉗柄經第 2 孔反復擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復跳，縫合右心房切口，開放上下腔靜脈。切開右房前，至右房切口縫合完畢，術野需常規應用 CO2 填充，心包、胸壁切口嚴密止血后停機，拔出體外循環管道，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細吸除呼吸道痰液，右肺充分膨脹，胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管，逐層關胸。
正中開胸組常規仰臥位，采用單腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。胸部正中切口，進行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環，阻斷升主動脈，心臟停搏后切開右心房，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損，直視下行室間隔缺損修補術，術畢放置心包、縱隔引流管，逐層關胸。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS21.0 軟件。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以例數和百分比表示。組間比較采用 t 檢驗或卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術均順利完成，無死亡病例。對比傳統開胸組，胸腔鏡組體外循環時間及主動脈阻斷時間延長（P<0.05），胸腔引流量及術后使用血制品的例數減少，住院時間縮短（P<0.05），兩組手術時間、術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
胸腔鏡組發生皮下氣腫 1 例，放置上方胸腔閉式引流管治愈，腹股溝切口液化 1 例，清創縫合后治愈，兩組術后 3～7 d 復查超聲心動圖提示室間隔缺損修補術完整，無殘余分流、腔鏡組術后出現三尖瓣中度關閉不全 1 例，心電圖未提示房室傳導阻滯，兩組圍術期無低心排血量綜合征、腎功能不全等并發癥，術后隨訪 3～22 個月，無近、中期并發癥，心功能Ⅰ～Ⅱ級。
表2
兩組患者術中及術后早期臨床資料［
/例（%）］
3 討論
完全胸腔鏡心臟手術與傳統開胸心臟手術及機器人心臟手術相比[2]，在保證手術安全和手術效果的同時，胸腔鏡技術憑借其創傷小、恢復快、術后疼痛輕、心理因素影響小、生活質量顯著提高及適合我國國情等優點[3]，在全國多個心臟中心已逐漸開展，并取得了顯著效果[4-10]。但是，完全胸腔鏡心臟手術僅適用于部分先天性心臟病[4-6]，二尖瓣置換術及成形[7]、心臟腫瘤[8-9]、三尖瓣成形[10]等疾病，《我國胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范專家共識》中明確了一些禁忌證與適應證[11]，治療病種還在繼續實踐與摸索中，目前室間隔缺損修補術的安全性及有效性仍存質疑，類似病例對照研究較少。因此，我們對比完全胸腔鏡和傳統開胸行膜周型室間隔缺損修補術患者的臨床資料，以期為臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
本研究中與傳統開胸組相比，腔鏡組胸腔引流量明顯減少，考慮與術中創傷小，保持骨性結構的完整有關；圍術期輸血例數明顯減少，考慮與胸腔鏡手術中胸腔作為密閉式腔隙，術中出血可被有效回輸有關，從而有利于合理用血，避免輸注血制品帶來的潛在風險；術中增加了體外循環時間及主動脈阻斷時間，考慮與室間隔缺損處位置隱蔽，腔鏡操作下不易暴露，以及術者的學習曲線時間有關。
本研究中根據室間隔缺損處基底部大小選擇修補方法，基底部超過 5 mm 需用補片修補缺損，2 例腔鏡組室間隔缺損基底部分別為 3 mm、5 mm，術中采用直接縫合法，余兩組患者均采用補片連續縫合法，術中取 0.6% 戊二醛預處理或新鮮心包片修剪成略大于缺損處的補片進行連續縫合，室間隔缺損修補時需結合腔鏡拉鉤、縫線牽引三尖瓣瓣葉，必要時行三尖瓣瓣葉切開的方法，充分顯露室間隔缺損部位，避免修補處殘漏和房室傳導阻滯的發生，修補完成后需對三尖瓣隔瓣切開處進行修復，注水試驗測試三尖瓣瓣葉功能。本研究中腔鏡組出現術后三尖瓣中度關閉不全 1 例，通過回放手術錄像，考慮與術中腔鏡器械關節處無意損傷三尖瓣鍵索斷裂有關，所以，室間隔缺損修補術后均需常規探查三尖瓣瓣葉功能。
股動靜脈插管的操作過程中可通過測量股動靜脈切口至胸骨角間的距離，以初步評估插管進入的長度，仔細分離充分暴露股動靜脈，使用 6–0 滑線分別于股動靜脈荷包縫合，16 號套管針穿刺引入無創超滑導絲，經超滑導絲引導下分別于股動脈插供血管及股靜脈插雙極引流管，建立體外循環。插管的操作過程還需注意以下幾點：（1）使用 16 號套管針穿刺股動靜脈時，進針角度盡量與股動靜脈主干成 15°～20°角，避免穿透血管后壁，穿刺過程中一邊進套管一邊拔針芯，進針太淺易導致超滑導絲插入相反方向，從而導致進無創超滑導絲時受阻；（2）無論是插入無創超滑導絲或插管過程中如遇較大的阻力，均需退出調整位置或重新插管，尤其是股動脈供血管，避免造成動脈夾層及髂動脈的損傷；（3）在插管型號的選擇方面，需結合患者的性別、身高、體重及股動靜脈的粗細來綜合考慮選擇合適的插管，必要時可在血管表面噴灑溫罌粟堿鹽水，避免血管痙攣對插管的影響，或者需要時于右房插管加用附加輔助靜脈引流。不合適的插管型號，必將會對體外循環的灌注流量、引流量產生影響，甚至對血管壁造成損壞。本組所有患者均順利建立體外循環，術中出現股動脈穿刺部位撕裂 1 例，使用自體心包進行血管成形，術后發生腹股溝切口液化 1 例，清創縫合后治愈。
常規體外循環是靠重力和虹吸作用下引流靜脈血液，而完全胸腔鏡心臟手術由于行外周單根雙極股靜脈插管，往往導致引流量不夠不能滿足患者的需要，為此常常采用負壓輔助靜脈引流（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）技術以滿足體外循環靜脈引流量。目前使用 VAVD 時需要控制多大的負壓，沒有統一的標準。一般認為負壓在–55～–35 mm Hg 可滿足流量 2.4 L/（min·m2）以上，在微創手術中使用 VAVD 時，需要控制適度的負壓，負壓超過–70 mm Hg 時非但不增加引流量，反而因為靜脈插管周圍的右心房萎縮而發生震蕩現象，使靜脈血回流減少，同時可增加血液的破壞，引起紅細胞破壞、血紅蛋白尿，嚴重者導致腎功能衰竭等不良事件，為避免 VAVD 過大負壓帶來的副作用，可通過調整靜脈插管位置，將膜式氧合器放置在較低位置，加強重力引流作用，同時予以頸內靜脈插管增強上腔靜脈引流的方法來解決。本組 21 例患者均加用 VAVD（–40～–25 mm Hg），此時即使是采用了相對較細的靜脈插管，通常也能獲得較為滿意的靜脈引流效果。同時，值得注意的是，經股動靜脈體外循環中中心靜脈壓為負值，上腔靜脈引流效果滿意，也進一步證實了該技術和開胸常規體外循環相比都是較為安全的技術。
完全胸腔鏡心臟手術中常見并發癥及防治應注意以下幾點：（1）術中在分離下腔靜脈時，可結合右心吸引器頭和特制的心臟抓鉗仔細分離出右房后壁間隙后，再套下腔靜脈阻斷帶較為安全，避免操作過中右下肺靜脈及右房后壁處的破裂出血；（2）升主動脈處縫制荷包線時，縫針不宜過深，避免貫穿全層，盡可能用正針縫合，采用推結器打結，若升主動脈打結處出血或血腫形成，建議采用 Gore-Tex 線縫合打結，該縫線彈性大、打結后張力小，效果較為確切；（3）術中心臟復跳后易出現心室顫動，考慮冠狀動脈內排氣不完全影響了血流的再灌注，一般采用體表除顫，效果不滿意可行升主動脈阻斷灌注心臟停搏液，心臟停跳后重新開放循環；（4）術中排氣較為困難，切開右房前，至右房切口縫合完畢，術野需常規應用 CO2 填充，避免氣栓形成，同時，術中需及時監測調整血氣各項指標，防止 CO2 蓄積或低氧引起的高碳酸血癥和術后肺部相關并發癥。
完全胸腔鏡心臟外科手術尚有不足之處，某些部位難以暴露，操作難度相對較大，學習曲線較長，對于復雜先天性心臟病的治療還需進一步探索，隨著心臟外科醫師的經驗積累，手術操作技術的不斷提高，技術設備的不斷改進，完全腔鏡心臟手術必將會成為更多先天性心臟病患者的首選方案。
隨著全胸腔鏡下心臟外科手術技術的迅速發展，手術適應證不斷擴大，已被廣泛應用于經右房以及房間溝切口入路的心臟外科領域[1]。由于部分室間隔缺損位置隱蔽，全胸腔鏡操作下不易暴露，因此，僅有不適合介入治療的單純膜周型室間隔缺損才被推薦用于全胸腔鏡下手術治療，目前全胸腔鏡下室間隔缺損修補術的安全性及有效性仍存質疑，類似病例對照研究較少。因此，我們回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 1 月我院 50 例分別采用完全胸腔鏡和傳統開胸行膜周型室間隔缺損修補術患者的臨床資料，比較兩種不同術式的臨床效果，以期為臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組 50 例術前經超聲心動圖明確診斷為膜周型室間隔缺損，男 31 例、女 19 例。根據手術方式將患者分為兩組：胸腔鏡組 21 例，其中男 13 例、女 8 例，年齡（38.36±10.02）歲；傳統開胸組 29 例，其中男 18 例、女 11 例，年齡（42.36±13.02）歲。兩組患者年齡、體重、性別、心功能分級、左心室舒張期末內徑及左心室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
胸腔鏡組常規采用仰臥位，右側略墊高 20°～30° 左右，采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。右胸壁作 3 個 1～2 cm 孔，第 1 孔位于右胸骨旁第 3 肋間，第 2 孔位于右腋中線第 4 肋間，第 3 孔位于右腋前線第 5 肋間，第 1、2 孔為操作孔，第 3 孔為腔鏡插入孔。于右側腹股溝做 2～3 cm 縱切口，分離出股動靜脈血管，肝素化后經超滑導絲引導下分別插入股動脈供血管及股靜脈雙極引流管，建立體外循環。上下腔靜脈套阻斷帶，調整股靜脈雙極引流管位置，一極引流口經右房插入上腔靜脈，另一極引流口位于下腔靜脈，阻斷上下腔靜脈。于升主動脈根部荷包縫合，插入冷灌針，特制的長阻閉鉗經第 2 孔阻閉升主動脈，冷晶體停搏液順行性灌注，心臟順利停跳后平行房間溝作右房切口，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損行室間隔缺損修補術，心臟跳動恢復前，頭低位，停止左心吸引，膨肺排氣，用組織鉗柄經第 2 孔反復擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復跳，縫合右心房切口，開放上下腔靜脈。切開右房前，至右房切口縫合完畢，術野需常規應用 CO2 填充，心包、胸壁切口嚴密止血后停機，拔出體外循環管道，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細吸除呼吸道痰液，右肺充分膨脹，胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管，逐層關胸。
正中開胸組常規仰臥位，采用單腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。胸部正中切口，進行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環，阻斷升主動脈，心臟停搏后切開右心房，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損，直視下行室間隔缺損修補術，術畢放置心包、縱隔引流管，逐層關胸。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS21.0 軟件。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以例數和百分比表示。組間比較采用 t 檢驗或卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術均順利完成，無死亡病例。對比傳統開胸組，胸腔鏡組體外循環時間及主動脈阻斷時間延長（P<0.05），胸腔引流量及術后使用血制品的例數減少，住院時間縮短（P<0.05），兩組手術時間、術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
胸腔鏡組發生皮下氣腫 1 例，放置上方胸腔閉式引流管治愈，腹股溝切口液化 1 例，清創縫合后治愈，兩組術后 3～7 d 復查超聲心動圖提示室間隔缺損修補術完整，無殘余分流、腔鏡組術后出現三尖瓣中度關閉不全 1 例，心電圖未提示房室傳導阻滯，兩組圍術期無低心排血量綜合征、腎功能不全等并發癥，術后隨訪 3～22 個月，無近、中期并發癥，心功能Ⅰ～Ⅱ級。
表2
兩組患者術中及術后早期臨床資料［
/例（%）］
3 討論
完全胸腔鏡心臟手術與傳統開胸心臟手術及機器人心臟手術相比[2]，在保證手術安全和手術效果的同時，胸腔鏡技術憑借其創傷小、恢復快、術后疼痛輕、心理因素影響小、生活質量顯著提高及適合我國國情等優點[3]，在全國多個心臟中心已逐漸開展，并取得了顯著效果[4-10]。但是，完全胸腔鏡心臟手術僅適用于部分先天性心臟病[4-6]，二尖瓣置換術及成形[7]、心臟腫瘤[8-9]、三尖瓣成形[10]等疾病，《我國胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范專家共識》中明確了一些禁忌證與適應證[11]，治療病種還在繼續實踐與摸索中，目前室間隔缺損修補術的安全性及有效性仍存質疑，類似病例對照研究較少。因此，我們對比完全胸腔鏡和傳統開胸行膜周型室間隔缺損修補術患者的臨床資料，以期為臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
本研究中與傳統開胸組相比，腔鏡組胸腔引流量明顯減少，考慮與術中創傷小，保持骨性結構的完整有關；圍術期輸血例數明顯減少，考慮與胸腔鏡手術中胸腔作為密閉式腔隙，術中出血可被有效回輸有關，從而有利于合理用血，避免輸注血制品帶來的潛在風險；術中增加了體外循環時間及主動脈阻斷時間，考慮與室間隔缺損處位置隱蔽，腔鏡操作下不易暴露，以及術者的學習曲線時間有關。
本研究中根據室間隔缺損處基底部大小選擇修補方法，基底部超過 5 mm 需用補片修補缺損，2 例腔鏡組室間隔缺損基底部分別為 3 mm、5 mm，術中采用直接縫合法，余兩組患者均采用補片連續縫合法，術中取 0.6% 戊二醛預處理或新鮮心包片修剪成略大于缺損處的補片進行連續縫合，室間隔缺損修補時需結合腔鏡拉鉤、縫線牽引三尖瓣瓣葉，必要時行三尖瓣瓣葉切開的方法，充分顯露室間隔缺損部位，避免修補處殘漏和房室傳導阻滯的發生，修補完成后需對三尖瓣隔瓣切開處進行修復，注水試驗測試三尖瓣瓣葉功能。本研究中腔鏡組出現術后三尖瓣中度關閉不全 1 例，通過回放手術錄像，考慮與術中腔鏡器械關節處無意損傷三尖瓣鍵索斷裂有關，所以，室間隔缺損修補術后均需常規探查三尖瓣瓣葉功能。
股動靜脈插管的操作過程中可通過測量股動靜脈切口至胸骨角間的距離，以初步評估插管進入的長度，仔細分離充分暴露股動靜脈，使用 6–0 滑線分別于股動靜脈荷包縫合，16 號套管針穿刺引入無創超滑導絲，經超滑導絲引導下分別于股動脈插供血管及股靜脈插雙極引流管，建立體外循環。插管的操作過程還需注意以下幾點：（1）使用 16 號套管針穿刺股動靜脈時，進針角度盡量與股動靜脈主干成 15°～20°角，避免穿透血管后壁，穿刺過程中一邊進套管一邊拔針芯，進針太淺易導致超滑導絲插入相反方向，從而導致進無創超滑導絲時受阻；（2）無論是插入無創超滑導絲或插管過程中如遇較大的阻力，均需退出調整位置或重新插管，尤其是股動脈供血管，避免造成動脈夾層及髂動脈的損傷；（3）在插管型號的選擇方面，需結合患者的性別、身高、體重及股動靜脈的粗細來綜合考慮選擇合適的插管，必要時可在血管表面噴灑溫罌粟堿鹽水，避免血管痙攣對插管的影響，或者需要時于右房插管加用附加輔助靜脈引流。不合適的插管型號，必將會對體外循環的灌注流量、引流量產生影響，甚至對血管壁造成損壞。本組所有患者均順利建立體外循環，術中出現股動脈穿刺部位撕裂 1 例，使用自體心包進行血管成形，術后發生腹股溝切口液化 1 例，清創縫合后治愈。
常規體外循環是靠重力和虹吸作用下引流靜脈血液，而完全胸腔鏡心臟手術由于行外周單根雙極股靜脈插管，往往導致引流量不夠不能滿足患者的需要，為此常常采用負壓輔助靜脈引流（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）技術以滿足體外循環靜脈引流量。目前使用 VAVD 時需要控制多大的負壓，沒有統一的標準。一般認為負壓在–55～–35 mm Hg 可滿足流量 2.4 L/（min·m2）以上，在微創手術中使用 VAVD 時，需要控制適度的負壓，負壓超過–70 mm Hg 時非但不增加引流量，反而因為靜脈插管周圍的右心房萎縮而發生震蕩現象，使靜脈血回流減少，同時可增加血液的破壞，引起紅細胞破壞、血紅蛋白尿，嚴重者導致腎功能衰竭等不良事件，為避免 VAVD 過大負壓帶來的副作用，可通過調整靜脈插管位置，將膜式氧合器放置在較低位置，加強重力引流作用，同時予以頸內靜脈插管增強上腔靜脈引流的方法來解決。本組 21 例患者均加用 VAVD（–40～–25 mm Hg），此時即使是采用了相對較細的靜脈插管，通常也能獲得較為滿意的靜脈引流效果。同時，值得注意的是，經股動靜脈體外循環中中心靜脈壓為負值，上腔靜脈引流效果滿意，也進一步證實了該技術和開胸常規體外循環相比都是較為安全的技術。
完全胸腔鏡心臟手術中常見并發癥及防治應注意以下幾點：（1）術中在分離下腔靜脈時，可結合右心吸引器頭和特制的心臟抓鉗仔細分離出右房后壁間隙后，再套下腔靜脈阻斷帶較為安全，避免操作過中右下肺靜脈及右房后壁處的破裂出血；（2）升主動脈處縫制荷包線時，縫針不宜過深，避免貫穿全層，盡可能用正針縫合，采用推結器打結，若升主動脈打結處出血或血腫形成，建議采用 Gore-Tex 線縫合打結，該縫線彈性大、打結后張力小，效果較為確切；（3）術中心臟復跳后易出現心室顫動，考慮冠狀動脈內排氣不完全影響了血流的再灌注，一般采用體表除顫，效果不滿意可行升主動脈阻斷灌注心臟停搏液，心臟停跳后重新開放循環；（4）術中排氣較為困難，切開右房前，至右房切口縫合完畢，術野需常規應用 CO2 填充，避免氣栓形成，同時，術中需及時監測調整血氣各項指標，防止 CO2 蓄積或低氧引起的高碳酸血癥和術后肺部相關并發癥。
完全胸腔鏡心臟外科手術尚有不足之處，某些部位難以暴露，操作難度相對較大，學習曲線較長，對于復雜先天性心臟病的治療還需進一步探索，隨著心臟外科醫師的經驗積累，手術操作技術的不斷提高，技術設備的不斷改進，完全腔鏡心臟手術必將會成為更多先天性心臟病患者的首選方案。
