引用本文： 黃永剛, 顧卯林, 王恒杰, 王杰, 顧喜明. 原發性肝癌術后肱骨轉移自發性骨折 1 例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 384-385. doi: 10.7507/1007-9424.201703049 復制
病例資料 患者，女，58 歲。因“反復右上腹痛不適 3 年余”收入筆者所在醫院外科治療。患者曾有膽囊結石病史 3 年，反復出現右上腹疼痛不適，均行保守治療。近期，患者因右上腹疼痛發作頻繁而就診。查體：鞏膜無黃染，腹部平軟，右上腹輕度壓痛，肝區輕度叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3～4 次/min。 B 超檢查提示：膽囊結石，肝右前葉下方實質性占位，考慮肝臟惡性腫瘤可能。腹部 CT 檢查提示：肝臟右前葉下方占位（圖 1），考慮：① 肝右葉惡性腫瘤并膽囊結石；② 膽囊癌侵犯肝臟。MRI 檢查提示：肝右葉下方有異常信號影，T2WI 呈混雜高信號（圖 2）。胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。腸鏡檢查提示：結腸慢性炎癥。血常規及肝功能指標正常，血甲胎蛋白（AFP）0.72 μg/L、癌胚抗原（CEA）853.5 μg/L、CA125 2 606 U/mL、CA19-9>1 000 U/mL。術前診斷：肝癌？膽囊癌肝轉移？遂行手術探查。術中見膽囊腫脹明顯，膽囊底部見一不規則腫塊約 20 cm×15 cm×10 cm 大，與大網膜、橫結腸及后腹膜形成粘連，膽囊張力高，囊壁明顯增厚；肝十二指腸韌帶內未捫及腫大淋巴結，肝臟大小正常，外觀暗紅色；腹壁及盆底未捫及結節，遂行肝臟腫塊及膽囊一并切除。術后切除標本剖開見切面呈灰白色，邊界不清，質嫩，呈魚肉狀，緊貼腫塊見膽囊。術后病理學檢查結果提示：肝臟低分化腺癌，結合免疫組織化學檢測結果提示肝內膽管細胞癌（圖 3）。免疫組織化學染色結果：瘤細胞 CK19（+），CKpan（+），CK7（+），CA19-9（+），CEA（+），CK20（–）；Hep-1（–），GPC-3（–），AFP（–），CD34（–），S-100（–），Ki-67（約 50%，+）。術后1 個月，患者左上肢疼痛逐漸加重并出現腫脹，X 射線片及核素掃描提示：左肱骨轉移，病理性骨折，見圖 4。
圖1
示 CT 檢查，見肝臟右前葉下方占位
圖2
示 MRI 檢查，見肝右下方異常信號影，T2WI 呈混雜高信號
圖3
示肝臟低分化腺癌的免疫組織化學檢測結果，提示肝內膽管細胞癌（免疫組化染色 ×40）
圖4
示左肱骨轉移致病理性骨折
討論 原發性肝癌骨轉移是肝癌晚期的一種表現，臨床較為少見，占原發性肝癌遠處轉移的 5%～7%[1]，常見轉移部位包括椎骨、盆骨和肋骨，多為多發性骨轉移[2]，核素骨掃描對其具有一定的診斷價值[3]，PET-CT 對其的診斷敏感性高，但價格昂貴，具有一定的假陽性率，并非首選。原發性肝癌骨轉移的途徑主要有[4]：① 肝靜脈途徑：肝癌細胞經肝靜脈進入體循環，通過骨骼滋養動脈進入含有紅骨髓的中軸骨定置繁殖；② 門-奇-椎靜脈途徑：肝癌患者門靜脈壓力升高，癌細胞通過門-奇-椎靜脈到達脊柱發生轉移；③ 淋巴途徑：癌細胞經淋巴引流至胸導管進入體循環，為骨轉移創造條件。外照射治療是目前原發性肝癌骨轉移公認的療效確切且不良反應較小的治療方式[5]，可抑制腫瘤細胞生長，緩解疼痛，有效率達 77%～90%，但放射治療劑量尚無統一標準[6]。原發性肝癌骨轉移患者遠期生存率較低，肝內病灶數量、骨轉移診斷時谷氨酰轉肽酶水平、骨轉移是否伴其他臟器（組織）轉移、肝內病灶是否行手術治療以及肝內病灶控制情況均為影響患者遠期生存率的獨立危險因素[7]。原發性肝癌骨轉移患者早期診斷困難，預后也極差。結合本例患者，原發性肝癌患者若出現肢體關節等疼痛癥狀，需考慮骨轉移的可能性，核素掃描證實后盡早進行外照射治療以減輕癥狀。
病例資料 患者，女，58 歲。因“反復右上腹痛不適 3 年余”收入筆者所在醫院外科治療。患者曾有膽囊結石病史 3 年，反復出現右上腹疼痛不適，均行保守治療。近期，患者因右上腹疼痛發作頻繁而就診。查體：鞏膜無黃染，腹部平軟，右上腹輕度壓痛，肝區輕度叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3～4 次/min。 B 超檢查提示：膽囊結石，肝右前葉下方實質性占位，考慮肝臟惡性腫瘤可能。腹部 CT 檢查提示：肝臟右前葉下方占位（圖 1），考慮：① 肝右葉惡性腫瘤并膽囊結石；② 膽囊癌侵犯肝臟。MRI 檢查提示：肝右葉下方有異常信號影，T2WI 呈混雜高信號（圖 2）。胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。腸鏡檢查提示：結腸慢性炎癥。血常規及肝功能指標正常，血甲胎蛋白（AFP）0.72 μg/L、癌胚抗原（CEA）853.5 μg/L、CA125 2 606 U/mL、CA19-9>1 000 U/mL。術前診斷：肝癌？膽囊癌肝轉移？遂行手術探查。術中見膽囊腫脹明顯，膽囊底部見一不規則腫塊約 20 cm×15 cm×10 cm 大，與大網膜、橫結腸及后腹膜形成粘連，膽囊張力高，囊壁明顯增厚；肝十二指腸韌帶內未捫及腫大淋巴結，肝臟大小正常，外觀暗紅色；腹壁及盆底未捫及結節，遂行肝臟腫塊及膽囊一并切除。術后切除標本剖開見切面呈灰白色，邊界不清，質嫩，呈魚肉狀，緊貼腫塊見膽囊。術后病理學檢查結果提示：肝臟低分化腺癌，結合免疫組織化學檢測結果提示肝內膽管細胞癌（圖 3）。免疫組織化學染色結果：瘤細胞 CK19（+），CKpan（+），CK7（+），CA19-9（+），CEA（+），CK20（–）；Hep-1（–），GPC-3（–），AFP（–），CD34（–），S-100（–），Ki-67（約 50%，+）。術后1 個月，患者左上肢疼痛逐漸加重并出現腫脹，X 射線片及核素掃描提示：左肱骨轉移，病理性骨折，見圖 4。
圖1
示 CT 檢查，見肝臟右前葉下方占位
圖2
示 MRI 檢查，見肝右下方異常信號影，T2WI 呈混雜高信號
圖3
示肝臟低分化腺癌的免疫組織化學檢測結果，提示肝內膽管細胞癌（免疫組化染色 ×40）
圖4
示左肱骨轉移致病理性骨折
討論 原發性肝癌骨轉移是肝癌晚期的一種表現，臨床較為少見，占原發性肝癌遠處轉移的 5%～7%[1]，常見轉移部位包括椎骨、盆骨和肋骨，多為多發性骨轉移[2]，核素骨掃描對其具有一定的診斷價值[3]，PET-CT 對其的診斷敏感性高，但價格昂貴，具有一定的假陽性率，并非首選。原發性肝癌骨轉移的途徑主要有[4]：① 肝靜脈途徑：肝癌細胞經肝靜脈進入體循環，通過骨骼滋養動脈進入含有紅骨髓的中軸骨定置繁殖；② 門-奇-椎靜脈途徑：肝癌患者門靜脈壓力升高，癌細胞通過門-奇-椎靜脈到達脊柱發生轉移；③ 淋巴途徑：癌細胞經淋巴引流至胸導管進入體循環，為骨轉移創造條件。外照射治療是目前原發性肝癌骨轉移公認的療效確切且不良反應較小的治療方式[5]，可抑制腫瘤細胞生長，緩解疼痛，有效率達 77%～90%，但放射治療劑量尚無統一標準[6]。原發性肝癌骨轉移患者遠期生存率較低，肝內病灶數量、骨轉移診斷時谷氨酰轉肽酶水平、骨轉移是否伴其他臟器（組織）轉移、肝內病灶是否行手術治療以及肝內病灶控制情況均為影響患者遠期生存率的獨立危險因素[7]。原發性肝癌骨轉移患者早期診斷困難，預后也極差。結合本例患者，原發性肝癌患者若出現肢體關節等疼痛癥狀，需考慮骨轉移的可能性，核素掃描證實后盡早進行外照射治療以減輕癥狀。
