引用本文： 陳會彬, 鄧大波, 呂志恒, 陸觀, 傅朝春. 3D 腹腔鏡下修補左側膈疝 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1296-1296. doi: 10.7507/1007-9424.201702060 復制
病例資料 患者，男，51 歲，因“反復上腹部疼痛不適 2 個月余，加重 1 周”入院。患者于 2 個月前出現上腹部疼痛不適，以左上腹部脹痛不適為主。近 1 周腹痛發作頻繁，伴有嘔吐，嘔吐主要發生在進食流質飲食后平臥位時，無發熱、胸痛不適，大小便正常。既往無外傷史。入院查體：T 36.8℃，P 74 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神可；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹部軟，無肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音 4 次/min。急診行腹部 CT 檢查示：① 雙肺下葉滲出，左側胸腔少量胸腔積液；② 左側膈疝（圖 1）；③ 肝膽胰脾、雙腎、膀胱及前列腺均未見異常。胃鏡檢查示：① 食道炎、賁門炎；② 食管旁疝？胃扭轉？③ 淺表性胃炎伴糜爛。X 線平片示：① 左側少量胸腔積液；② 心肺未見明顯異常；③ 立臥位腹部 X 線平片未見異常。考慮患者無明顯腸梗阻表現，給予完善術前檢查，擇期行腹腔鏡探查術。采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低 10°～30° 的右側斜臥位，根據術中需要隨時調節體位。采用 4 孔法：臍下為入鏡孔，主操作孔位于左側鎖骨中線與肋緣交點處，2 個輔助操作孔分別位于劍突下與臍的中點和右側鎖骨中線與肋緣交點處，氣腹壓力維持在 12 mm Hg。術中見：結腸疝入胸腔，疝內容物為部分網膜及脾曲結腸，形成不全性腸梗阻，復位困難。術中在 3D 高清腹腔鏡下系統游離及修補膈肌。打開疝環，將疝內容物復位，結腸無壞死表現，左側胸腔內有少量清亮積液。以特殊縫線縫合疝環，疝環完全關閉前使左肺膨脹，以排出胸腔內氣體，并于腹腔內留置腹腔引流管 1 根。患者術后嘔吐及腹痛癥狀消失，于術后 2 d 胃腸道功能恢復，拔出引流管。患者術后無并發癥發生，于術后第 4 天痊愈出院。出院半年及 1 年門診復查，無不適感。
圖1
示術前 CT 檢查圖片 a：上腹部空腔臟器胃或橫結腸異位移動到胸腔；b：疝入胸腔的臟器與胃之間有間隙，從而可以判斷疝內容物為結腸而不是胃
討論 腹腔內容物經膈肌向胸腔內突出稱為膈疝，分為非外傷性和外傷性兩種，前者又可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，文獻報道以左后外側多見，占 80%～90%。外傷性膈疝是由于患者在直接或間接的暴力作用下，胸腹腔間產生較大的壓力差而引起膈肌撕裂。對于膈疝，傳統的手術方式是經開腹或開胸手術，但因病變部位深，顯露困難，充分顯露對呼吸影響大，不能探查和處理腹腔臟器的合并畸形；且手術切口大，體壁神經及肌肉均要切斷，術后患者疼痛程度較重。這大大增加了手術的難度和風險，導致術后患者恢復緩慢，且出現并發癥的可能性大。3D 腹腔鏡與 2D 腹腔鏡相比具有立體感強的優勢，能提供更準確的空間定位，使游離更精確、縫合適中，減少由于縫合過松或過緊導致的臨床不適癥狀；鏡頭可自身加熱，術中無需反復擦拭鏡頭，故縮短了手術時間。與機器人手術相比，3D 腹腔鏡具有立體真實感，但是其費用低，術前準備時間短，容易推廣使用。臨床實踐證明了小兒腹腔鏡膈疝手術的效果較好。腹腔鏡食管裂孔疝修補技術也已經成熟，但臨床上成人膈疝行腹腔鏡膈疝修補術的報道還較少見，使用 3D 腹腔鏡的更少。本例患者行 3D 腹腔鏡膈疝修補術，術后傷口疼痛輕，恢復快，效果滿意。
病例資料 患者，男，51 歲，因“反復上腹部疼痛不適 2 個月余，加重 1 周”入院。患者于 2 個月前出現上腹部疼痛不適，以左上腹部脹痛不適為主。近 1 周腹痛發作頻繁，伴有嘔吐，嘔吐主要發生在進食流質飲食后平臥位時，無發熱、胸痛不適，大小便正常。既往無外傷史。入院查體：T 36.8℃，P 74 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神可；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹部軟，無肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音 4 次/min。急診行腹部 CT 檢查示：① 雙肺下葉滲出，左側胸腔少量胸腔積液；② 左側膈疝（圖 1）；③ 肝膽胰脾、雙腎、膀胱及前列腺均未見異常。胃鏡檢查示：① 食道炎、賁門炎；② 食管旁疝？胃扭轉？③ 淺表性胃炎伴糜爛。X 線平片示：① 左側少量胸腔積液；② 心肺未見明顯異常；③ 立臥位腹部 X 線平片未見異常。考慮患者無明顯腸梗阻表現，給予完善術前檢查，擇期行腹腔鏡探查術。采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低 10°～30° 的右側斜臥位，根據術中需要隨時調節體位。采用 4 孔法：臍下為入鏡孔，主操作孔位于左側鎖骨中線與肋緣交點處，2 個輔助操作孔分別位于劍突下與臍的中點和右側鎖骨中線與肋緣交點處，氣腹壓力維持在 12 mm Hg。術中見：結腸疝入胸腔，疝內容物為部分網膜及脾曲結腸，形成不全性腸梗阻，復位困難。術中在 3D 高清腹腔鏡下系統游離及修補膈肌。打開疝環，將疝內容物復位，結腸無壞死表現，左側胸腔內有少量清亮積液。以特殊縫線縫合疝環，疝環完全關閉前使左肺膨脹，以排出胸腔內氣體，并于腹腔內留置腹腔引流管 1 根。患者術后嘔吐及腹痛癥狀消失，于術后 2 d 胃腸道功能恢復，拔出引流管。患者術后無并發癥發生，于術后第 4 天痊愈出院。出院半年及 1 年門診復查，無不適感。
圖1
示術前 CT 檢查圖片 a：上腹部空腔臟器胃或橫結腸異位移動到胸腔；b：疝入胸腔的臟器與胃之間有間隙，從而可以判斷疝內容物為結腸而不是胃
討論 腹腔內容物經膈肌向胸腔內突出稱為膈疝，分為非外傷性和外傷性兩種，前者又可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，文獻報道以左后外側多見，占 80%～90%。外傷性膈疝是由于患者在直接或間接的暴力作用下，胸腹腔間產生較大的壓力差而引起膈肌撕裂。對于膈疝，傳統的手術方式是經開腹或開胸手術，但因病變部位深，顯露困難，充分顯露對呼吸影響大，不能探查和處理腹腔臟器的合并畸形；且手術切口大，體壁神經及肌肉均要切斷，術后患者疼痛程度較重。這大大增加了手術的難度和風險，導致術后患者恢復緩慢，且出現并發癥的可能性大。3D 腹腔鏡與 2D 腹腔鏡相比具有立體感強的優勢，能提供更準確的空間定位，使游離更精確、縫合適中，減少由于縫合過松或過緊導致的臨床不適癥狀；鏡頭可自身加熱，術中無需反復擦拭鏡頭，故縮短了手術時間。與機器人手術相比，3D 腹腔鏡具有立體真實感，但是其費用低，術前準備時間短，容易推廣使用。臨床實踐證明了小兒腹腔鏡膈疝手術的效果較好。腹腔鏡食管裂孔疝修補技術也已經成熟，但臨床上成人膈疝行腹腔鏡膈疝修補術的報道還較少見，使用 3D 腹腔鏡的更少。本例患者行 3D 腹腔鏡膈疝修補術，術后傷口疼痛輕，恢復快，效果滿意。
