引用本文： 柳思雨, 劉金祿, 陳俊強. 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥療效比較的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1025-1029. doi: 10.7507/1007-9424.201702032 復制
賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC），又稱賁門痙攣或巨食管，是以食管賁門部的神經肌肉功能障礙而引起食管下端括約肌松弛不全為病理改變，食物無法順利通過而滯留，逐漸導致食管張力減退、蠕動消失和食管擴張的一種疾病，其病因及發病機制仍未完全清楚。目前有研究[1]將 AC 歸因于一種少見的、以食管下端括約肌不完全松弛及蠕動減少為特征的食管運動紊亂性疾病。AC 的主要檢查方法包括食管吞鋇造影、內鏡檢查、B 超檢查等。目前，高分辨率測壓在歐美國家已廣泛應用，在我國部分醫院也已開展[2-3]。目前對于 AC 的診斷已經較為成熟，治療方式也較多，如藥物治療、介入治療、手術治療以及近年來興起的內鏡治療[4]。目前臨床上應用較廣泛的主要有腹腔鏡下 Heller 肌切開術和經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）。但在臨床治療的過程中常面臨著一系列的問題，如哪種治療方式的遠期預后更好？腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 在不同年齡段、不同分型的患者中該如何選擇？針對以上困惑，筆者就腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 治療 AC 的技術現狀、近遠期療效以及預后方面的研究進展做一綜述，以期為 AC 治療方式的選擇提供一定的參考依據。
1 AC 的診斷分型與治療現狀
AC 患者在臨床上主要表現為非進行性的吞咽困難，亦有部分患者有食物反流等表現。臨床上多根據患者的臨床表現結合鋇餐檢查、食管內鏡檢查及食管壓力測定對患者做出診斷。
AC 的分型主要有兩種方式，一種分型方式是令狐恩強等[5]提出的Ling分型，分為 3 種：Ⅰ型，主要特征為食管腔管壁平滑，肉眼下未見其他異常結構；Ⅱ型，內鏡下可見食管腔管壁出現環形或半月形結構；Ⅲ型，內鏡下可見食管腔管壁出現憩室樣結構。另一種分型方式是 Pandolfino 等[6]應用高分辨率測壓技術對 400 例 AC 患者的檢查結果提出的芝加哥分型，以食管動力失調分類為依據，將 AC 分為 3 個亞型：Ⅰ型，稱為經典型；Ⅱ型，稱為增壓型，Ⅲ型，稱為痙攣型。國外學者[7]認為芝加哥分型在判斷臨床預后方面具有更重要的參考價值；但在國內，多采用 Ling分型，其能夠便利地用于評價 AC 患者采用 POEM 治療的可行性，并為 POEM 相關的學術交流提供了一種參照工具[8]。目前對于這兩種分型方式的比較尚未見報道，且少見有學者指出根據鏡下分型來指導治療方式選擇的報道。因此，AC 鏡下分型的更大意義的發掘可能是下一步需要研究的內容。
目前 AC 的治療方式多樣，但應用較廣泛的是腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM，其中腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 技術較為成熟，經過長期的臨床工作驗證，證實效果可靠，同時具有操作便捷的優勢，長期以來被認為是治療 AC 的標準方式[9-10]。隨著臨床治療水平的提高，尤其是內鏡的廣泛應用，明顯減輕了對患者的創傷，因此，臨床工作者們開始嘗試在內鏡下完成肌切開手術。近年來興起的 POEM，其優點在于肌層剝離充分，術后效果較好。有文獻[11]報道，POEM 的短期成功率非常高，可達到 90%。因此，我們進一步對這兩種治療方式的技術特點、近遠期療效、并發癥等情況進行分析，了解各自的優劣，以便在臨床上為患者選擇個體化治療提供依據
2 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 治療 AC 的對比分析
2.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的操作要點
2.1.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 總體來說，腹腔鏡下 Heller 肌切開術的治療原理是通過食管下段賁門部肌層切開的方式，減低食管下括約肌張力，解除梗阻。該術式的操作要點在于：① 縱行切開食管下端及賁門前壁肌層，頭端應超過狹窄區，但要避免胃壁切開過長；② 肌層切開應完全，但需要避免切破黏膜。該術式的優缺點：腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 具有操作簡潔、切口小及技術相對較成熟的優點，并且其短期臨床治療效果在臨床實踐中被證明是可信賴的；但其局限性是并未從根本上治愈此病[12]，并且若在術中切開過長，則會造成術后的胃食管反流，并且術中有切破黏膜的操作風險，遠期易發生反流性食管炎并發癥，因此常規情況下會附加抗反流手術[13]，這樣不僅加大了患者的創傷，而且也增加了治療費用。
2.1.2 POEM POEM 是一種通過隧道內鏡進行肌切開的微創新技術，其在技術上與腹腔鏡下 Heller 肌切開術存在明顯的不同。該術式的操作要點是：在食管表層黏膜層切開后，再沿食管黏膜下層直視下切開食管周圍肌層，最后金屬夾縫合表層裂口[14]。該術式以達到降低食管下端括約肌壓為目的，避免了腹腔鏡下 Heller 肌切開術相對創傷大、恢復慢、容易破壞其解剖結構與生理功能的缺點，而且還可以有效縮短住院時間，使患者樂于接受[15-16]；同時，有研究[17]證實， POEM 能夠降低食管癌發生的風險。雖然此技術目前在臨床工作中尚未得到大范圍普及[18]且缺乏預后的長期隨訪數據，但仍被認為有著較好的發展前景。另一方面，POEM 治療方式多采用縱切口，國內已有回歸分析[19]證實，單純縱切口是術中氣體并發癥的獨立危險因素。國內亦有關于橫切口的報道，如李冉等[20]對 82 例患者進行研究顯示，橫切口的肌切開治療效果優于縱切口。具體的術式如何選擇，仍然有待大宗病例討論。
2.2 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的療效與預后分析
2.2.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 1991 年 Shimi 等[21]報道了第 1 例腹腔鏡下 Heller 肌切開術，這為臨床治療 AC 提供了一種全新且可靠的手段[22]。與傳統的球囊擴張等方式相比，腹腔鏡下 Heller 肌切開術縮短了患者術后恢復的時間，降低了術后并發癥的風險。有研究[23]表明，接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療的 AC 患者的臨床癥狀緩解效果良好，手術短期有效率達 89.3%。從遠期療效來看，腹腔鏡下 Heller 肌切開術也值得推薦，有文獻[10-13]報道，腹腔鏡下 Heller 肌切開術 5～10 年有效率為 73%～87.5%。至今，腹腔鏡下 Heller 肌切開術仍為治療 AC 的“金標準”。但于磊等[12]對 216 例 AC 患者行腹腔鏡下 Heller 肌切開術后進行隨訪后發現，隨著術后時間的延長，發生胃食管反流患者的比例也增高，患者平臥時，因為食管下端括約肌的抗反流缺陷，出現了一系列食管反流并發癥，往往需要長期藥物治療。這種隨訪結果進一步表明了 AC 目前無法被徹底治愈的事實，并且療效隨著時間延長將會降低，推測降低的程度可能與患者本身體質、食管解剖結構、醫師技術水平等有關。 與此同時，腹腔鏡下 Heller 肌切開術長期效果仍不能令人滿意。魏寧等[24]收集 446 例接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術后 2 年的隨訪數據后指出，接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術的患者 2～3 年后其有效率與內鏡下球囊擴張術相當。談秋慧等[9]對 60 例患者進行隊列研究后指出，腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POME 治療 AC 的有效性及安全性相當。因此，目前開展較廣泛的腹腔鏡下 Heller 肌切開術也許將被更加微創的 POME 所取代。
2.2.2 POEM POEM 在 2010 年由 Inoue 等[25]報道后，證實 POEM 治療 AC 具有可行性。自 POEM 問世以來，因其良好的療效及微小的創傷，已被認為其有希望徹底治愈 AC[26]。Inoue 等[27]曾對 43 例 AC 患者進行 POEM 治療，結果發現，所有接受 POEM 治療患者的臨床癥狀均得到明顯緩解，并且靜息測壓值明顯降低；同時在另外的研究[25]中報道，POEM 治療 AC 的成功率達 100%（16/16）。近幾年，國內也有研究報道利用 POEM 治療 AC，如 2016 年趙威等[28]回顧 26 例行 POEM 治療的 AC 患者，統計其 1 個月后擴張成功率達 92.3%，這與同期國外 Werner 等[29]的研究結果相同。國外有非隨機對照研究[30]結果顯示，POEM 在短期有效率和安全性方面與腹腔鏡下 Heller 肌切開術相當。由此可見，POEM 治療 AC 的短期療效是值得肯定的；然而，由于 POEM 為一種新的臨床治療方式，在病例數量等方面仍缺乏大宗統計結果，并且臨床應用時間遠短于腹腔鏡下 Heller 肌切開術，因此缺乏長期有效的隨訪數據，目前無法就 POEM 的遠期療效做出分析評價，因而 POEM 治療 AC 的遠期療效仍然有待研究觀察。
目前國內外眾多研究報道均提出，腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 在現階段均無法徹底治愈 AC，其療效均體現在緩解患者的臨床癥狀。因此，目前對預后的隨訪多以患者癥狀的緩解率、復發率和復發時間作為評價指標。晉弘等[31]曾對 58 例行 POEM 的患者進行了 3 年的隨訪，結果發現，近、中期的療效佳。和方偉等[32]的研究亦得出相似的結論。但就遠期預后而言，患者仍有可能復發。此外，上述兩種治療方案均有發生并發癥的可能。筆者認為，腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 兩種方式的短期療效均較好，但 POEM 的成功率及安全性更高，并且與腹腔鏡下 Heller 肌切開術相比較其創傷較小，故建議老年或體弱患者可選用。而就遠期效果而言，腹腔鏡下 Heller 肌切開術因其開展的時間較長，長期隨訪效果確切，目前仍可作為 AC 治療方式的首選。
2.3 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的并發癥分析
2.3.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 腹腔鏡下 Heller 肌切開術的主要并發癥包括術中出血、術中穿孔及術后胃食管返流，但發生率較低（<2%）且多數可于術中處理[33]。若單純行腹腔鏡下 Heller 肌切開術，其術后胃食管反流發生率較高；通過臨床實踐發現，若在手術中加行胃底折疊能夠明顯降低胃食管返流及反流性食管炎的發生率[13]。國外有學者[34]通過臨床實踐發現，在腹腔鏡手術中加入 Dor 胃底折疊術雖然延長了患者的住院時間、增加了費用，但可獲得較好的長期預后，一定程度上降低了食管反流的發生率。因此，目前在臨床實踐中行腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 的過程中加行 Dor 胃底折疊術已成為常規[35]。但 Zurita Macías Valadez 等[36]的近期研究結果顯示，在該手術中未加用任何抗反流手術，在隨訪過程中并未顯示出有誘發食管反流的趨勢，二者術后隨訪比較差異無統計學意義，甚至未施加抗反流手術者反而具有手術時間短的優勢。分析其原因筆者認為，可能與食管的走行、患者自身體質及醫師的操作水平有著密切關系。目前國內外均缺乏對胃底折疊術長期跟蹤隨訪數據，因此目前對于是否附加胃底折疊術以及選擇何種胃底折疊術式尚無統一結論，可能取決于手術醫生的經驗及技術水平甚至個人習慣。
2.3.2 POEM 該術式的并發癥也較多，其中最常見的有縱隔及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血、感染等[15]。國內學者Ren等[37]通過對 119 例 AC 患者的術中及術后并發癥情況調查后總結出，POEM 術中并發癥主要為出血、皮下及縱隔氣腫，術后并發癥依次主要有縱隔及皮下氣腫、肺部炎癥、胸腔積液、膈下氣體、氣腹及氣胸，上述并發癥在術中或術后經閉式胸腔引流、皮下穿刺放氣、止血、抗感染等治療后大多數可被糾正。國外學者[38]收集 1 120 例病例進行 meta 分析指出，POEM 較多見的并發癥發生率由高到低依次為皮下氣腫、胸腔積液、氣腹、肺炎，少見并發癥如出血等大多可由臨床醫生實施對癥治療進行有效干預；在該研究中，無需要轉外科治療的患者，亦無死亡報道。從上述國內和國外的文獻比較來看，國外的并發癥發生率較低，但并發癥種類及發生率的高低較為接近。筆者認為這與我國 POEM 開展較國外晚、技術尚不成熟有關。與此同時，AC 的分型亦被認為與預后有潛在的關系。當前多以術后的食管測壓來進行療效的判定[39]。李明陽等[40]收集 42 例接受 POEM 患者的病例資料進行回顧性分析后指出，芝加哥分型Ⅱ型或 Ling 分型為Ⅰ型的患者預后好于其他類型，肌切開方式不影響患者的預后。李盈盈等[41]對 66 例行 POEM 的患者進行分析后指出，Ling 分型為Ⅰ型的患者食管殘余壓降低顯著，但不同分型的 AC 患者行 POEM 后食管壓力降低的差異尚缺乏定論，仍需要更多的多中心大樣本實驗。因此，由收集到的數據我們可以初步得出結論，在預后及并發癥方面，腹腔鏡下 Heller 肌切開術并發癥多出現于術中，但總體保持在可控制的范圍內；POEM 并發癥較多出現于術后，但普遍癥狀較輕，易于臨床干預。有學者[42]指出，POEM 患者術后復查胃鏡較適用于術后有癥狀的患者，因此，整體看來 POEM 的患者術后復查也較簡便；同時，POEM 能明顯提高患者術后生活質量[43]。因此，POEM 可能具有更大的推廣潛力。
3 小結
AC 為一種臨床發生機制未明確且仍無法徹底治愈的疾病，目前臨床上治療 AC 的方式多樣。盡管腹腔鏡下 Heller 肌切開術目前在臨床上開展較多，其遠期隨訪療效也較確切，但近年來新開展的 POEM 術式也逐漸被證實有較大的應用潛力，其具有并發癥發生率低、創傷小、恢復快且短期療效肯定的特點，但目前國內外少有文獻對該技術進行長期及大宗病例的隨訪報道，因此其遠期療效有待進一步觀察。腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 這兩種治療方案均有各自的優勢及劣勢，其目的均在于采取更小的創傷及更短的恢復時間從而達到更理想的治療目的。筆者認為，在臨床上應當根據 AC 患者的內鏡下分型、患者自身體質、食管走行狀況、既往治療史、手術耐受性等因素綜合考慮，再結合腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 的優劣性，從而選擇合適的治療方案。進一步證明 POEM 的遠期效果及降低其術后并發癥的發生率將成為臨床實踐中下一步的研究方向。
賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC），又稱賁門痙攣或巨食管，是以食管賁門部的神經肌肉功能障礙而引起食管下端括約肌松弛不全為病理改變，食物無法順利通過而滯留，逐漸導致食管張力減退、蠕動消失和食管擴張的一種疾病，其病因及發病機制仍未完全清楚。目前有研究[1]將 AC 歸因于一種少見的、以食管下端括約肌不完全松弛及蠕動減少為特征的食管運動紊亂性疾病。AC 的主要檢查方法包括食管吞鋇造影、內鏡檢查、B 超檢查等。目前，高分辨率測壓在歐美國家已廣泛應用，在我國部分醫院也已開展[2-3]。目前對于 AC 的診斷已經較為成熟，治療方式也較多，如藥物治療、介入治療、手術治療以及近年來興起的內鏡治療[4]。目前臨床上應用較廣泛的主要有腹腔鏡下 Heller 肌切開術和經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）。但在臨床治療的過程中常面臨著一系列的問題，如哪種治療方式的遠期預后更好？腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 在不同年齡段、不同分型的患者中該如何選擇？針對以上困惑，筆者就腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 治療 AC 的技術現狀、近遠期療效以及預后方面的研究進展做一綜述，以期為 AC 治療方式的選擇提供一定的參考依據。
1 AC 的診斷分型與治療現狀
AC 患者在臨床上主要表現為非進行性的吞咽困難，亦有部分患者有食物反流等表現。臨床上多根據患者的臨床表現結合鋇餐檢查、食管內鏡檢查及食管壓力測定對患者做出診斷。
AC 的分型主要有兩種方式，一種分型方式是令狐恩強等[5]提出的Ling分型，分為 3 種：Ⅰ型，主要特征為食管腔管壁平滑，肉眼下未見其他異常結構；Ⅱ型，內鏡下可見食管腔管壁出現環形或半月形結構；Ⅲ型，內鏡下可見食管腔管壁出現憩室樣結構。另一種分型方式是 Pandolfino 等[6]應用高分辨率測壓技術對 400 例 AC 患者的檢查結果提出的芝加哥分型，以食管動力失調分類為依據，將 AC 分為 3 個亞型：Ⅰ型，稱為經典型；Ⅱ型，稱為增壓型，Ⅲ型，稱為痙攣型。國外學者[7]認為芝加哥分型在判斷臨床預后方面具有更重要的參考價值；但在國內，多采用 Ling分型，其能夠便利地用于評價 AC 患者采用 POEM 治療的可行性，并為 POEM 相關的學術交流提供了一種參照工具[8]。目前對于這兩種分型方式的比較尚未見報道，且少見有學者指出根據鏡下分型來指導治療方式選擇的報道。因此，AC 鏡下分型的更大意義的發掘可能是下一步需要研究的內容。
目前 AC 的治療方式多樣，但應用較廣泛的是腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM，其中腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 技術較為成熟，經過長期的臨床工作驗證，證實效果可靠，同時具有操作便捷的優勢，長期以來被認為是治療 AC 的標準方式[9-10]。隨著臨床治療水平的提高，尤其是內鏡的廣泛應用，明顯減輕了對患者的創傷，因此，臨床工作者們開始嘗試在內鏡下完成肌切開手術。近年來興起的 POEM，其優點在于肌層剝離充分，術后效果較好。有文獻[11]報道，POEM 的短期成功率非常高，可達到 90%。因此，我們進一步對這兩種治療方式的技術特點、近遠期療效、并發癥等情況進行分析，了解各自的優劣，以便在臨床上為患者選擇個體化治療提供依據
2 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 治療 AC 的對比分析
2.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的操作要點
2.1.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 總體來說，腹腔鏡下 Heller 肌切開術的治療原理是通過食管下段賁門部肌層切開的方式，減低食管下括約肌張力，解除梗阻。該術式的操作要點在于：① 縱行切開食管下端及賁門前壁肌層，頭端應超過狹窄區，但要避免胃壁切開過長；② 肌層切開應完全，但需要避免切破黏膜。該術式的優缺點：腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 具有操作簡潔、切口小及技術相對較成熟的優點，并且其短期臨床治療效果在臨床實踐中被證明是可信賴的；但其局限性是并未從根本上治愈此病[12]，并且若在術中切開過長，則會造成術后的胃食管反流，并且術中有切破黏膜的操作風險，遠期易發生反流性食管炎并發癥，因此常規情況下會附加抗反流手術[13]，這樣不僅加大了患者的創傷，而且也增加了治療費用。
2.1.2 POEM POEM 是一種通過隧道內鏡進行肌切開的微創新技術，其在技術上與腹腔鏡下 Heller 肌切開術存在明顯的不同。該術式的操作要點是：在食管表層黏膜層切開后，再沿食管黏膜下層直視下切開食管周圍肌層，最后金屬夾縫合表層裂口[14]。該術式以達到降低食管下端括約肌壓為目的，避免了腹腔鏡下 Heller 肌切開術相對創傷大、恢復慢、容易破壞其解剖結構與生理功能的缺點，而且還可以有效縮短住院時間，使患者樂于接受[15-16]；同時，有研究[17]證實， POEM 能夠降低食管癌發生的風險。雖然此技術目前在臨床工作中尚未得到大范圍普及[18]且缺乏預后的長期隨訪數據，但仍被認為有著較好的發展前景。另一方面，POEM 治療方式多采用縱切口，國內已有回歸分析[19]證實，單純縱切口是術中氣體并發癥的獨立危險因素。國內亦有關于橫切口的報道，如李冉等[20]對 82 例患者進行研究顯示，橫切口的肌切開治療效果優于縱切口。具體的術式如何選擇，仍然有待大宗病例討論。
2.2 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的療效與預后分析
2.2.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 1991 年 Shimi 等[21]報道了第 1 例腹腔鏡下 Heller 肌切開術，這為臨床治療 AC 提供了一種全新且可靠的手段[22]。與傳統的球囊擴張等方式相比，腹腔鏡下 Heller 肌切開術縮短了患者術后恢復的時間，降低了術后并發癥的風險。有研究[23]表明，接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療的 AC 患者的臨床癥狀緩解效果良好，手術短期有效率達 89.3%。從遠期療效來看，腹腔鏡下 Heller 肌切開術也值得推薦，有文獻[10-13]報道，腹腔鏡下 Heller 肌切開術 5～10 年有效率為 73%～87.5%。至今，腹腔鏡下 Heller 肌切開術仍為治療 AC 的“金標準”。但于磊等[12]對 216 例 AC 患者行腹腔鏡下 Heller 肌切開術后進行隨訪后發現，隨著術后時間的延長，發生胃食管反流患者的比例也增高，患者平臥時，因為食管下端括約肌的抗反流缺陷，出現了一系列食管反流并發癥，往往需要長期藥物治療。這種隨訪結果進一步表明了 AC 目前無法被徹底治愈的事實，并且療效隨著時間延長將會降低，推測降低的程度可能與患者本身體質、食管解剖結構、醫師技術水平等有關。 與此同時，腹腔鏡下 Heller 肌切開術長期效果仍不能令人滿意。魏寧等[24]收集 446 例接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術后 2 年的隨訪數據后指出，接受腹腔鏡下 Heller 肌切開術的患者 2～3 年后其有效率與內鏡下球囊擴張術相當。談秋慧等[9]對 60 例患者進行隊列研究后指出，腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POME 治療 AC 的有效性及安全性相當。因此，目前開展較廣泛的腹腔鏡下 Heller 肌切開術也許將被更加微創的 POME 所取代。
2.2.2 POEM POEM 在 2010 年由 Inoue 等[25]報道后，證實 POEM 治療 AC 具有可行性。自 POEM 問世以來，因其良好的療效及微小的創傷，已被認為其有希望徹底治愈 AC[26]。Inoue 等[27]曾對 43 例 AC 患者進行 POEM 治療，結果發現，所有接受 POEM 治療患者的臨床癥狀均得到明顯緩解，并且靜息測壓值明顯降低；同時在另外的研究[25]中報道，POEM 治療 AC 的成功率達 100%（16/16）。近幾年，國內也有研究報道利用 POEM 治療 AC，如 2016 年趙威等[28]回顧 26 例行 POEM 治療的 AC 患者，統計其 1 個月后擴張成功率達 92.3%，這與同期國外 Werner 等[29]的研究結果相同。國外有非隨機對照研究[30]結果顯示，POEM 在短期有效率和安全性方面與腹腔鏡下 Heller 肌切開術相當。由此可見，POEM 治療 AC 的短期療效是值得肯定的；然而，由于 POEM 為一種新的臨床治療方式，在病例數量等方面仍缺乏大宗統計結果，并且臨床應用時間遠短于腹腔鏡下 Heller 肌切開術，因此缺乏長期有效的隨訪數據，目前無法就 POEM 的遠期療效做出分析評價，因而 POEM 治療 AC 的遠期療效仍然有待研究觀察。
目前國內外眾多研究報道均提出，腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 在現階段均無法徹底治愈 AC，其療效均體現在緩解患者的臨床癥狀。因此，目前對預后的隨訪多以患者癥狀的緩解率、復發率和復發時間作為評價指標。晉弘等[31]曾對 58 例行 POEM 的患者進行了 3 年的隨訪，結果發現，近、中期的療效佳。和方偉等[32]的研究亦得出相似的結論。但就遠期預后而言，患者仍有可能復發。此外，上述兩種治療方案均有發生并發癥的可能。筆者認為，腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 兩種方式的短期療效均較好，但 POEM 的成功率及安全性更高，并且與腹腔鏡下 Heller 肌切開術相比較其創傷較小，故建議老年或體弱患者可選用。而就遠期效果而言，腹腔鏡下 Heller 肌切開術因其開展的時間較長，長期隨訪效果確切，目前仍可作為 AC 治療方式的首選。
2.3 腹腔鏡下 Heller 肌切開術與 POEM 的并發癥分析
2.3.1 腹腔鏡下 Heller 肌切開術 腹腔鏡下 Heller 肌切開術的主要并發癥包括術中出血、術中穿孔及術后胃食管返流，但發生率較低（<2%）且多數可于術中處理[33]。若單純行腹腔鏡下 Heller 肌切開術，其術后胃食管反流發生率較高；通過臨床實踐發現，若在手術中加行胃底折疊能夠明顯降低胃食管返流及反流性食管炎的發生率[13]。國外有學者[34]通過臨床實踐發現，在腹腔鏡手術中加入 Dor 胃底折疊術雖然延長了患者的住院時間、增加了費用，但可獲得較好的長期預后，一定程度上降低了食管反流的發生率。因此，目前在臨床實踐中行腹腔鏡下 Heller 肌切開術治療 AC 的過程中加行 Dor 胃底折疊術已成為常規[35]。但 Zurita Macías Valadez 等[36]的近期研究結果顯示，在該手術中未加用任何抗反流手術，在隨訪過程中并未顯示出有誘發食管反流的趨勢，二者術后隨訪比較差異無統計學意義，甚至未施加抗反流手術者反而具有手術時間短的優勢。分析其原因筆者認為，可能與食管的走行、患者自身體質及醫師的操作水平有著密切關系。目前國內外均缺乏對胃底折疊術長期跟蹤隨訪數據，因此目前對于是否附加胃底折疊術以及選擇何種胃底折疊術式尚無統一結論，可能取決于手術醫生的經驗及技術水平甚至個人習慣。
2.3.2 POEM 該術式的并發癥也較多，其中最常見的有縱隔及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血、感染等[15]。國內學者Ren等[37]通過對 119 例 AC 患者的術中及術后并發癥情況調查后總結出，POEM 術中并發癥主要為出血、皮下及縱隔氣腫，術后并發癥依次主要有縱隔及皮下氣腫、肺部炎癥、胸腔積液、膈下氣體、氣腹及氣胸，上述并發癥在術中或術后經閉式胸腔引流、皮下穿刺放氣、止血、抗感染等治療后大多數可被糾正。國外學者[38]收集 1 120 例病例進行 meta 分析指出，POEM 較多見的并發癥發生率由高到低依次為皮下氣腫、胸腔積液、氣腹、肺炎，少見并發癥如出血等大多可由臨床醫生實施對癥治療進行有效干預；在該研究中，無需要轉外科治療的患者，亦無死亡報道。從上述國內和國外的文獻比較來看，國外的并發癥發生率較低，但并發癥種類及發生率的高低較為接近。筆者認為這與我國 POEM 開展較國外晚、技術尚不成熟有關。與此同時，AC 的分型亦被認為與預后有潛在的關系。當前多以術后的食管測壓來進行療效的判定[39]。李明陽等[40]收集 42 例接受 POEM 患者的病例資料進行回顧性分析后指出，芝加哥分型Ⅱ型或 Ling 分型為Ⅰ型的患者預后好于其他類型，肌切開方式不影響患者的預后。李盈盈等[41]對 66 例行 POEM 的患者進行分析后指出，Ling 分型為Ⅰ型的患者食管殘余壓降低顯著，但不同分型的 AC 患者行 POEM 后食管壓力降低的差異尚缺乏定論，仍需要更多的多中心大樣本實驗。因此，由收集到的數據我們可以初步得出結論，在預后及并發癥方面，腹腔鏡下 Heller 肌切開術并發癥多出現于術中，但總體保持在可控制的范圍內；POEM 并發癥較多出現于術后，但普遍癥狀較輕，易于臨床干預。有學者[42]指出，POEM 患者術后復查胃鏡較適用于術后有癥狀的患者，因此，整體看來 POEM 的患者術后復查也較簡便；同時，POEM 能明顯提高患者術后生活質量[43]。因此，POEM 可能具有更大的推廣潛力。
3 小結
AC 為一種臨床發生機制未明確且仍無法徹底治愈的疾病，目前臨床上治療 AC 的方式多樣。盡管腹腔鏡下 Heller 肌切開術目前在臨床上開展較多，其遠期隨訪療效也較確切，但近年來新開展的 POEM 術式也逐漸被證實有較大的應用潛力，其具有并發癥發生率低、創傷小、恢復快且短期療效肯定的特點，但目前國內外少有文獻對該技術進行長期及大宗病例的隨訪報道，因此其遠期療效有待進一步觀察。腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 這兩種治療方案均有各自的優勢及劣勢，其目的均在于采取更小的創傷及更短的恢復時間從而達到更理想的治療目的。筆者認為，在臨床上應當根據 AC 患者的內鏡下分型、患者自身體質、食管走行狀況、既往治療史、手術耐受性等因素綜合考慮，再結合腹腔鏡下 Heller 肌切開術和 POEM 的優劣性，從而選擇合適的治療方案。進一步證明 POEM 的遠期效果及降低其術后并發癥的發生率將成為臨床實踐中下一步的研究方向。