引用本文： 朱杰, 湯黎明, 錢峻, 莫琪. 急診內鏡下止血夾治療消化道機械吻合術后早期吻合口出血的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1122-1124. doi: 10.7507/1007-9424.201702031 復制
消化道機械吻合術后短期內偶爾會出現吻合口大量出血，如不及時處理，會導致嚴重后果。既往吻合口出血往往需要急診手術進行止血，但是隨著內鏡技術的發展，內鏡下止血成為了首選方式[1]。2005 年 1 月至 2016 年 12 月期間筆者所在醫院胃腸外科對 12 例消化道機械吻合術后早期吻合口出血患者進行急診內鏡下止血夾止血，效果良好，現將治療體會總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 12 例消化道機械吻合術后早期（術后 24 h內）吻合口出血患者中，男 8 例，女 4 例；中位年齡為 59.5 歲（30～79 歲）。臨床表現：5 例行食管、胃手術患者胃管內引流出較多鮮紅色血液，7 例行結直腸手術患者術后解大量鮮紅色血便。接受術式：胃大部切除術+畢 Ⅰ 式吻合術后 1 例，胃空腸吻合術后 2 例，全胃切除+食管小腸吻合術后 2 例，直腸前切除術后 4 例，全結腸切除術后 1 例，混合痔行吻合器痔環切術（PPH）后 2 例。出血時間為術后 3～20 h，平均 6 h；總出血量為 500～1 500 mL，平均 750 mL，其中 4 例需要給予輸注紅細胞或血漿治療，輸血量 200～1 000 mL，平均 350 mL。所有患者經內鏡證實吻合口出血并接受內鏡下止血夾止血，且內鏡治療前均簽署了手術同意書，并被告知可能的益處和風險。
1.2 治療
術前準備：對患者立即給予補液擴容、制酸、輸血等治療，維持生命體征基本平穩。準備 GIF260 型電子胃、腸鏡（日本 Olympus 公司，帶副沖水功能，配備高壓水泵），HX-110LR 型內鏡金屬夾持放推送器，HX-610-135（E）型金屬夾及 CO2 氣泵。
內鏡治療：常規行胃腸鏡檢查，先將 1∶10 000 去甲腎上腺素加入冰 0.9% 氯化鈉液中，再使用連續高壓沖水泵沖洗吻合口（出血部位多數為吻合口），找到活動性或可疑出血點后，先經活檢孔將金屬夾送至內鏡前端，調整好金屬夾的角度與方向，對準出血灶，釋放金屬夾，夾住病灶止血，根據病灶止血的需要可放置多枚金屬夾。上述止血操作完成后，再次應用冰去甲腎上腺素生理鹽水反復沖洗創面，觀察 15 min，確認出血灶已完全止血后結束操作。
術后處理：經內鏡止血成功的患者，術后繼續給予制酸、止血等治療。上消化道出血患者留置胃管，密切觀察患者的生命體征、胃管引流量及糞便情況，并檢測血紅蛋白水平。下消化道近肛門出血患者可放置肛管，便于觀察有無繼續出血。若發生再次出血，可再次進行內鏡下止血或選擇外科手術治療。
1.3 結果
本組 12 例患者中，10 例一次止血成功，手術時間為（75.8±25.2）min、術中出血量為（520±152）mL；2 例出現再次出血，其中 1 例再次內鏡下止血成功（再次手術時間為 85 min，術中出血量為 300 mL），1 例胃空腸吻合術后患者止血失敗、行手術治療（手術治療時間為 2 h ，術中出血量為 850 mL）。止血失敗的 1 例患者為腫瘤晚期行姑息性胃-空腸吻合術患者，考慮止血失敗原因與幽門梗阻、胃壁水腫和吻合口周圍腫瘤血供豐富有關。所有患者術后均未出現吻合口漏等嚴重并發癥。術后 11 例內鏡止血成功患者獲訪（多次治療者以最后一次治療出院后計算），隨訪時間為 6～28 個月，中位隨訪時間為 18 個月。隨訪期間未見再次出血病例。
2 討論
臨床在消化道手術中，使用吻合器行消化道重建已非常普遍，使用管狀消化道吻合器具有簡便、省時、安全、可靠等優點，可使手工吻合后的某些并發癥如吻合口炎和吻合口狹窄的發生率明顯下降，但其術后吻合口出血的發生率較手工吻合相對為高。相關文獻報道，吻合器吻合后的吻合口并發癥發生率為 6.5%～11.4%[2]，其中吻合口出血的發生率為 5%～6%[3]。吻合器吻合后出血多系吻合口小血管出血，出血量大，如不及時處理，患者有可能發生失血性休克，甚至危及生命。近年來，急診內鏡檢查及內鏡直視下止血技術的發展，為消化道術后吻合口出血的處理提供了一種新的途徑，避免了再次外科手術的痛苦，降低了治療費用。本組 12 例術后吻合口出血患者均采用內鏡下止血夾治療，10 例一次止血即成功，1 例再次止血成功，獲得了滿意的止血效果。
文獻[4-6]報道，吻合術后早期出血多發生在術后 24 h 內，分析主要原因可能與吻合器操作不當、黏膜下血管沒有完全閉合、鈦釘穿透小血管或血管回縮入黏膜內出血有關。另外腹腔鏡手術的大量開展亦是原因之一，開腹手術時吻合口可間斷縫合加強止血，而腹腔鏡手術時腹腔鏡下吻合口加強縫合困難，吻合多為一次機械吻合，故出血概率加大[7]。
對于這種消化道機械吻合術后早期吻合口出血，由于多為血管活動性出血，保守治療的效果差，需機械縫合以確切有效止血。本組 12 例患者均于內鏡下以止血夾止血。關于內鏡下止血的手術時機，筆者有以下體會。① 宜早不宜遲，出血越多內鏡下處理越困難。術后嚴密觀察胃管引流或肛門排出的血液，每小時出血量>200 mL 且持續 2 h，或每小時出血量>100 mL 且持續 5 h，應行急診內鏡探查。② 雖無胃管引流出血液或便血的表現，但是患者呈現進行性失血表現，并排除腹腔出血等其他原因時，應積極考慮急診內鏡觀察。③ 年齡大于 60 歲以上伴動脈粥樣硬化癥者或術前口服抗凝藥治療的患者，急診內鏡的指征更是需要放寬[8]。④ 內鏡下止血的最佳時機為 24 h 內，時間過長則消化道內積聚較多血凝塊，觀察及暴露出血點困難。另外，大量失血后機體發生低蛋白血癥、凝血功能不良，吻合口黏膜水腫、質地脆，也易導致止血失敗。
筆者對急診內鏡下止血操作有幾點個人體會。①急診內鏡下的操作時間不定，建議患者靜脈麻醉，以增加患者舒適度并給術者創造良好環境。另外具體操作可以在手術室進行，一方面術中患者的生命體征可以由麻醉師全面監控，另一方面如內鏡止血失敗可以直接外科手術止血。② 吻合口出血的患者，通常胃腸腔內都會有大量的血凝塊，影響操作視野，故推薦使用帶有高壓水泵的有副沖水功能的內鏡，使用連續高壓沖水泵沖開積血，盡可能使視野清晰，找到出血點后精確止血。③ 金屬夾止血作用原理與外科結扎縫合相同，是一種物理機械的止血方法，夾閉時產生的機械力將吻合口出血血管結扎，達到止血的目的[9-10]。金屬夾使用亦有技巧，張開角度要充分，金屬夾釋放時盡可能與出血灶接觸的角度近 90°，以達到有效閉合。金屬夾釋放不能太快以免切割組織，力度要適中，且第一枚夾子很關鍵。筆者推薦使用可調節角度并可反復開關的金屬夾。④ 對出血局部注射硬化劑及電凝治療筆者不推薦，因這樣術后易出現組織壞死，反而可能容易出現吻合口漏[11-12]，但如為內痔行 PPH 后的出血可以酌情使用電凝治療，因靠近肛門腹膜反折以下不存在穿孔風險[13-14]，但如為直腸前壁亦不能過度電凝以免損傷尿道。⑤ 有文獻[15-17]報道：結直腸吻合術后內鏡操作可能增加吻合口漏的發生，但是筆者認為，在具體內鏡操作時由有經驗的醫師操作，注意避免大量注氣和暴力操作，最大程度抽吸腸腔內積氣積液，最大程度減輕對吻合口的影響，則整個操作是安全的，筆者所在團隊一般由手術醫生自己操作。
在臨床實際操作過程中對于反復內鏡下止血效果不好、出血量大的病例，應及時行外科手術治療，以免失去搶救時機，本組有 1 例。總的來說，急診內鏡下止血夾治療消化道機械吻合術后早期吻合口出血操作簡單、安全及有效，可作為首選方法在臨床上推廣應用。
消化道機械吻合術后短期內偶爾會出現吻合口大量出血，如不及時處理，會導致嚴重后果。既往吻合口出血往往需要急診手術進行止血，但是隨著內鏡技術的發展，內鏡下止血成為了首選方式[1]。2005 年 1 月至 2016 年 12 月期間筆者所在醫院胃腸外科對 12 例消化道機械吻合術后早期吻合口出血患者進行急診內鏡下止血夾止血，效果良好，現將治療體會總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 12 例消化道機械吻合術后早期（術后 24 h內）吻合口出血患者中，男 8 例，女 4 例；中位年齡為 59.5 歲（30～79 歲）。臨床表現：5 例行食管、胃手術患者胃管內引流出較多鮮紅色血液，7 例行結直腸手術患者術后解大量鮮紅色血便。接受術式：胃大部切除術+畢 Ⅰ 式吻合術后 1 例，胃空腸吻合術后 2 例，全胃切除+食管小腸吻合術后 2 例，直腸前切除術后 4 例，全結腸切除術后 1 例，混合痔行吻合器痔環切術（PPH）后 2 例。出血時間為術后 3～20 h，平均 6 h；總出血量為 500～1 500 mL，平均 750 mL，其中 4 例需要給予輸注紅細胞或血漿治療，輸血量 200～1 000 mL，平均 350 mL。所有患者經內鏡證實吻合口出血并接受內鏡下止血夾止血，且內鏡治療前均簽署了手術同意書，并被告知可能的益處和風險。
1.2 治療
術前準備：對患者立即給予補液擴容、制酸、輸血等治療，維持生命體征基本平穩。準備 GIF260 型電子胃、腸鏡（日本 Olympus 公司，帶副沖水功能，配備高壓水泵），HX-110LR 型內鏡金屬夾持放推送器，HX-610-135（E）型金屬夾及 CO2 氣泵。
內鏡治療：常規行胃腸鏡檢查，先將 1∶10 000 去甲腎上腺素加入冰 0.9% 氯化鈉液中，再使用連續高壓沖水泵沖洗吻合口（出血部位多數為吻合口），找到活動性或可疑出血點后，先經活檢孔將金屬夾送至內鏡前端，調整好金屬夾的角度與方向，對準出血灶，釋放金屬夾，夾住病灶止血，根據病灶止血的需要可放置多枚金屬夾。上述止血操作完成后，再次應用冰去甲腎上腺素生理鹽水反復沖洗創面，觀察 15 min，確認出血灶已完全止血后結束操作。
術后處理：經內鏡止血成功的患者，術后繼續給予制酸、止血等治療。上消化道出血患者留置胃管，密切觀察患者的生命體征、胃管引流量及糞便情況，并檢測血紅蛋白水平。下消化道近肛門出血患者可放置肛管，便于觀察有無繼續出血。若發生再次出血，可再次進行內鏡下止血或選擇外科手術治療。
1.3 結果
本組 12 例患者中，10 例一次止血成功，手術時間為（75.8±25.2）min、術中出血量為（520±152）mL；2 例出現再次出血，其中 1 例再次內鏡下止血成功（再次手術時間為 85 min，術中出血量為 300 mL），1 例胃空腸吻合術后患者止血失敗、行手術治療（手術治療時間為 2 h ，術中出血量為 850 mL）。止血失敗的 1 例患者為腫瘤晚期行姑息性胃-空腸吻合術患者，考慮止血失敗原因與幽門梗阻、胃壁水腫和吻合口周圍腫瘤血供豐富有關。所有患者術后均未出現吻合口漏等嚴重并發癥。術后 11 例內鏡止血成功患者獲訪（多次治療者以最后一次治療出院后計算），隨訪時間為 6～28 個月，中位隨訪時間為 18 個月。隨訪期間未見再次出血病例。
2 討論
臨床在消化道手術中，使用吻合器行消化道重建已非常普遍，使用管狀消化道吻合器具有簡便、省時、安全、可靠等優點，可使手工吻合后的某些并發癥如吻合口炎和吻合口狹窄的發生率明顯下降，但其術后吻合口出血的發生率較手工吻合相對為高。相關文獻報道，吻合器吻合后的吻合口并發癥發生率為 6.5%～11.4%[2]，其中吻合口出血的發生率為 5%～6%[3]。吻合器吻合后出血多系吻合口小血管出血，出血量大，如不及時處理，患者有可能發生失血性休克，甚至危及生命。近年來，急診內鏡檢查及內鏡直視下止血技術的發展，為消化道術后吻合口出血的處理提供了一種新的途徑，避免了再次外科手術的痛苦，降低了治療費用。本組 12 例術后吻合口出血患者均采用內鏡下止血夾治療，10 例一次止血即成功，1 例再次止血成功，獲得了滿意的止血效果。
文獻[4-6]報道，吻合術后早期出血多發生在術后 24 h 內，分析主要原因可能與吻合器操作不當、黏膜下血管沒有完全閉合、鈦釘穿透小血管或血管回縮入黏膜內出血有關。另外腹腔鏡手術的大量開展亦是原因之一，開腹手術時吻合口可間斷縫合加強止血，而腹腔鏡手術時腹腔鏡下吻合口加強縫合困難，吻合多為一次機械吻合，故出血概率加大[7]。
對于這種消化道機械吻合術后早期吻合口出血，由于多為血管活動性出血，保守治療的效果差，需機械縫合以確切有效止血。本組 12 例患者均于內鏡下以止血夾止血。關于內鏡下止血的手術時機，筆者有以下體會。① 宜早不宜遲，出血越多內鏡下處理越困難。術后嚴密觀察胃管引流或肛門排出的血液，每小時出血量>200 mL 且持續 2 h，或每小時出血量>100 mL 且持續 5 h，應行急診內鏡探查。② 雖無胃管引流出血液或便血的表現，但是患者呈現進行性失血表現，并排除腹腔出血等其他原因時，應積極考慮急診內鏡觀察。③ 年齡大于 60 歲以上伴動脈粥樣硬化癥者或術前口服抗凝藥治療的患者，急診內鏡的指征更是需要放寬[8]。④ 內鏡下止血的最佳時機為 24 h 內，時間過長則消化道內積聚較多血凝塊，觀察及暴露出血點困難。另外，大量失血后機體發生低蛋白血癥、凝血功能不良，吻合口黏膜水腫、質地脆，也易導致止血失敗。
筆者對急診內鏡下止血操作有幾點個人體會。①急診內鏡下的操作時間不定，建議患者靜脈麻醉，以增加患者舒適度并給術者創造良好環境。另外具體操作可以在手術室進行，一方面術中患者的生命體征可以由麻醉師全面監控，另一方面如內鏡止血失敗可以直接外科手術止血。② 吻合口出血的患者，通常胃腸腔內都會有大量的血凝塊，影響操作視野，故推薦使用帶有高壓水泵的有副沖水功能的內鏡，使用連續高壓沖水泵沖開積血，盡可能使視野清晰，找到出血點后精確止血。③ 金屬夾止血作用原理與外科結扎縫合相同，是一種物理機械的止血方法，夾閉時產生的機械力將吻合口出血血管結扎，達到止血的目的[9-10]。金屬夾使用亦有技巧，張開角度要充分，金屬夾釋放時盡可能與出血灶接觸的角度近 90°，以達到有效閉合。金屬夾釋放不能太快以免切割組織，力度要適中，且第一枚夾子很關鍵。筆者推薦使用可調節角度并可反復開關的金屬夾。④ 對出血局部注射硬化劑及電凝治療筆者不推薦，因這樣術后易出現組織壞死，反而可能容易出現吻合口漏[11-12]，但如為內痔行 PPH 后的出血可以酌情使用電凝治療，因靠近肛門腹膜反折以下不存在穿孔風險[13-14]，但如為直腸前壁亦不能過度電凝以免損傷尿道。⑤ 有文獻[15-17]報道：結直腸吻合術后內鏡操作可能增加吻合口漏的發生，但是筆者認為，在具體內鏡操作時由有經驗的醫師操作，注意避免大量注氣和暴力操作，最大程度抽吸腸腔內積氣積液，最大程度減輕對吻合口的影響，則整個操作是安全的，筆者所在團隊一般由手術醫生自己操作。
在臨床實際操作過程中對于反復內鏡下止血效果不好、出血量大的病例，應及時行外科手術治療，以免失去搶救時機，本組有 1 例。總的來說，急診內鏡下止血夾治療消化道機械吻合術后早期吻合口出血操作簡單、安全及有效，可作為首選方法在臨床上推廣應用。