引用本文： 趙紀春, 劉一人. 腹主動脈瘤篩查意義及現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 4-6. doi: 10.7507/1007-9424.201612105 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）指腹主動脈某一段的異常擴張或局限性膨脹，最終使得管壁無法承受血流的沖擊而破裂的一種高危性疾病[1]，一般認為腎下腹主動脈直徑超過 3 cm或直徑增加1.5倍即可診斷AAA。AAA的自然病程是逐漸膨脹并最終破裂。AAA平均膨脹速度以指數增長而不是線性增長，然而個體差異是非常大的。有研究[2]報道，大約1/3小AAA（直徑＜3.5 cm），基本不會有明顯的膨脹；AAA的膨脹速度除了和瘤體初始直徑有關外，還與年齡、吸煙及高血壓相關[3]。目前，AAA的自然病程是不可逆轉的，大概將近20%的AAA最終破裂。動脈瘤破裂的風險與瘤體直徑大小有一定相關性。直徑 5～6 cm的AAA破裂的可能性接近5%～10%，直徑 6 cm者破裂可能性超過10%。AAA的破裂除了與直徑有關外，還與性別、家族史、吸煙、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等有關。AAA破裂的比例也許也與AAA的局部因素有關，比如管腔內血栓和動脈壁柔韌性都可能影響AAA的破裂比例[4]。AAA的破裂通常發生在65歲以上的男性，在這個年齡段男性破裂的可能性是女性的 6 倍。據不完全統計，每年大約300 000人在未有醫療干預下突然死亡[5]，而其中死于破裂AAA的患者占4%～5%[6]。這些數據強調了早期發現AAA的重要性。國內AAA破裂死亡率在80%以上[7]。
盡管AAA的微創治療技術在國內及國際上已經得到了極大的關注，但如何早期發現AAA同樣受到重視。一些人群的篩查研究[8]表明，AAA的篩查可以減少AAA相關的死亡率。近期MASS發表了他們 7 年的研究成果[9]，作者認為，通過篩查，AAA死亡率降低的益處可以長期存在。Chichester地區隨機篩查最終報告[10]表明，通過一次超聲掃描，AAA相關死亡率的減少是明顯的。從長遠角度看AAA的篩查對減低AAA相關的死亡率有重要意義，進一步認為AAA的篩查的效益明顯高于其他的已經建立起來的篩查項目[11]。
在評估篩查項目的成本效益時通常考慮以下 4 個方面問題：疾病的流行情況；篩查方式的侵入性和準確性；對疾病治療的有效性；以及治療的費用。如果選擇高危人群進行篩查，AAA的發病率是非常高的，如果患者有心腦血管疾病的高危因素，比如吸煙、高血壓和外周動脈疾病史，AAA的發病率將增加 2～5 倍。所以有必要進行超聲篩查。
自從彩色多普勒（彩超）應用于臨床，其作為發現AAA的主要手段之一體現出了自身的優點，比如經濟、方便、快捷、無輻射、可重復性高、無創等。除了上述這些優點，彩超還有其他一些獨特優點，除了同其他影像儀器一樣可以顯示觀察對象的形態學，彩超還可以動態觀察血管內的血流動力學變化，這可為進一步研究AAA的血流動力學的發病機制提供很好的依據。但彩超也有其缺點，當患者肥胖、腸腔積氣并且AAA走形迂曲并成角度時，可能會影響對AAA的發現。Clevert等[12]認為，血管超聲造影應用于血管檢查時，不僅可清晰地顯示動脈瘤的瘤體形態、大小、走形及瘤壁情況，而且可以實時動態觀察，在有些方面甚至可以代替CT血管成像（CT angiography，CTA）。
CTA一直是大家公認的診斷AAA的金標準[13]。CT具有高空間分辨率、準確、直觀的特點，是發現AAA最可靠的無創性診斷手段。其可以從不同角度顯示瘤體的全貌，并可更準確地完成瘤體測量，為臨床提供豐富診治信息。CT通過多平面重建可立體形象地顯示腫瘤的形態、大小、波及范圍，為臨床治療提供依據[14]。但CT檢查的復雜性、耗時性以及不便捷性使其不適合大范圍的AAA篩查活動。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可在不使用對比劑的情況下清楚地顯示血管結構，對血管形態、走形、異常分支的形成及其管腔內血栓等病變均能顯示，三維增強磁共振血管成像具有無創性、無輻射及無腎毒性優點，能準確地顯示病變的部位、大小、形態及鄰近分支血管情況。但MRI掃描時間較長，需要患者憋氣配合才能提高圖像質量，而且圖像質量會受呼吸運動和心臟、血管搏動偽影的影響，從而影響病變細節的顯示和觀察。這些特點同樣決定了其不適合AAA的篩查。
篩查項目對目標人群的基本要求是通過篩查這一群體可以獲得最大的成本效益同時給篩查人群帶來最小的不方便及風險。AAA篩查人群選擇的最重要因素是性別、年齡和吸煙情況。通常認為男性發生AAA概率是女性的 3～6 倍[15]，65歲以上的男性可以作為一個高危人群的篩查對象[16]。年齡超過65歲AAA的患者死于AAA的破裂可達95%，但65歲篩查陰性的患者死于AAA的可能性是非常小的，并且隨著年齡的增加會進一步減少[17]，所以大部分篩查實驗將80歲以上人群排除在外。任何一項基于大眾的篩查項目都要考慮成本效益，AAA的篩查也不例外。AAA的篩查是一個長期的過程，隨著時間的延長，每個生存年的費用會減少，除了篩查高危人群所帶來的高成本效益外，針對其他人群的篩查我們要權衡AAA的高發病率和低生存率之間的關系。
在很大程度上，篩查項目的成功取決于篩選試驗后如何管理患者。對于那些陰性檢測結果的患者，積極地告知患者檢測出陰性結果，比“隱藏事實”對患者更讓人放心。對直徑超過5.5 cm的AAA建議積極處理。大部分篩查的AAA都屬于直徑比較小的，需要定期隨訪觀察。過于積極的干預小AAA會影響篩查的意義并且會增加費用。小AAA一般每年瘤體直徑增加0.2～0.3 cm[18]。然而在英國的一份報告[19]中認為，女性AAA破裂相對于男性卻增加了 4 倍，并且破裂的平均直徑（5 cm）較男性（6.2 cm）的小。治療有兩種方法可供選擇，即標準的開放手術治療和腔內手術治療。2003年提出的血管外科學會的共識聲明建議，患有AAA且直徑為3.0～4.0 cm的患者每年要接受超聲波（美國）檢查，而AAA直徑為4.0～4.5 cm的患者則應接受 1 年 2 次的檢查，對于AAA直徑大于4.5 cm的患者，建議轉診到血管專科。篩查會發現許多不會破裂的小AAA，但這些患者可能在隨訪過程中產生不必要的憂慮，篩查結果可能帶來負面的心理影響，假陽性結果可能導致抑郁癥，增加焦慮。AAA是老年人和殘弱患者最常見的疾病，當AAA直徑大于5.5 cm時，則需要積極治療以避免發生破裂。
我們在篩查人群后所面臨的問題是檢查是否需要重復以及間隔時間。以下幾個篩選項目報告了反復篩選的結果。在一項研究[20]中，2 622例50～79歲老年患者超聲檢查時發現主動脈直徑小于3.0 cm，4 年后接受過多次超聲檢查，這些患者中，58例（2.2%）主動脈直徑是3.0 cm或更大（這就是對AAA的通常定義），其中只有 3 例（0.1%）的主動脈直徑大于4.0 cm。在另一項研[21]究中，649例65歲時主動脈直徑小于3.0 cm，之后這些患者在長達10年的時間內，堅持每隔 2 年進行一次復篩（平均隨訪時間 6 年），其中27例（4.2%）新檢測到AAA，其直徑都小于4.0 cm。在第 3 項研究[22]中，223例的主動脈直徑小于2.6 cm，其年齡為65歲，分別在 5 年和12年后再次篩選，6 例（2.7%）在復篩時發現主動脈直徑為3.0 cm或更大。由于低發病率和檢測到AAA的直徑較小，經過上述這些研究，筆者認為年齡在65歲后進行 1 次篩查就足夠了。
目前AAA的發病率、干預后的花費及生存率較前有所改變，基于此變化，瑞典Link?ping University的Hager等[23]根據瑞典最新數據做了一項研究，認為篩選65歲男性AAA產生的成本低于過去的成本，也就是說目前仍然有必要對65歲以上男性進行AAA的篩查。Ali等[24]認為，通過超聲對65歲以上男性篩查AAA可以顯著降低AAA的死亡率，選擇高危人群進行超聲篩查可能更有意義。
雖然國內外對AAA的篩查都做了一些研究，并做了相應的報道，然而目前還沒有一個統一的篩查標準。總之，隨機對照試驗表明，對高風險的人群實施篩查是有益的。需要通過管理醫療保健機構和醫療保健服務商，慎重考慮這些項目的成本效益。所以各個國家及地區應根據當地AAA的流行情況制定符合本地區的篩查標準。通過篩查進一步明確篩查的意義，降低AAA破裂的發生率，挽救患者生命。目前我國對AAA篩查項目做得還很少，還有大量工作需進一步完成。盡管我們能采取措施治療和延緩病情進展，但對AAA的發生發展的發病機制還不是十分清楚，還需要做大量深入研究，以了解其發病機制，才能從根本上治療AAA。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）指腹主動脈某一段的異常擴張或局限性膨脹，最終使得管壁無法承受血流的沖擊而破裂的一種高危性疾病[1]，一般認為腎下腹主動脈直徑超過 3 cm或直徑增加1.5倍即可診斷AAA。AAA的自然病程是逐漸膨脹并最終破裂。AAA平均膨脹速度以指數增長而不是線性增長，然而個體差異是非常大的。有研究[2]報道，大約1/3小AAA（直徑＜3.5 cm），基本不會有明顯的膨脹；AAA的膨脹速度除了和瘤體初始直徑有關外，還與年齡、吸煙及高血壓相關[3]。目前，AAA的自然病程是不可逆轉的，大概將近20%的AAA最終破裂。動脈瘤破裂的風險與瘤體直徑大小有一定相關性。直徑 5～6 cm的AAA破裂的可能性接近5%～10%，直徑 6 cm者破裂可能性超過10%。AAA的破裂除了與直徑有關外，還與性別、家族史、吸煙、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等有關。AAA破裂的比例也許也與AAA的局部因素有關，比如管腔內血栓和動脈壁柔韌性都可能影響AAA的破裂比例[4]。AAA的破裂通常發生在65歲以上的男性，在這個年齡段男性破裂的可能性是女性的 6 倍。據不完全統計，每年大約300 000人在未有醫療干預下突然死亡[5]，而其中死于破裂AAA的患者占4%～5%[6]。這些數據強調了早期發現AAA的重要性。國內AAA破裂死亡率在80%以上[7]。
盡管AAA的微創治療技術在國內及國際上已經得到了極大的關注，但如何早期發現AAA同樣受到重視。一些人群的篩查研究[8]表明，AAA的篩查可以減少AAA相關的死亡率。近期MASS發表了他們 7 年的研究成果[9]，作者認為，通過篩查，AAA死亡率降低的益處可以長期存在。Chichester地區隨機篩查最終報告[10]表明，通過一次超聲掃描，AAA相關死亡率的減少是明顯的。從長遠角度看AAA的篩查對減低AAA相關的死亡率有重要意義，進一步認為AAA的篩查的效益明顯高于其他的已經建立起來的篩查項目[11]。
在評估篩查項目的成本效益時通常考慮以下 4 個方面問題：疾病的流行情況；篩查方式的侵入性和準確性；對疾病治療的有效性；以及治療的費用。如果選擇高危人群進行篩查，AAA的發病率是非常高的，如果患者有心腦血管疾病的高危因素，比如吸煙、高血壓和外周動脈疾病史，AAA的發病率將增加 2～5 倍。所以有必要進行超聲篩查。
自從彩色多普勒（彩超）應用于臨床，其作為發現AAA的主要手段之一體現出了自身的優點，比如經濟、方便、快捷、無輻射、可重復性高、無創等。除了上述這些優點，彩超還有其他一些獨特優點，除了同其他影像儀器一樣可以顯示觀察對象的形態學，彩超還可以動態觀察血管內的血流動力學變化，這可為進一步研究AAA的血流動力學的發病機制提供很好的依據。但彩超也有其缺點，當患者肥胖、腸腔積氣并且AAA走形迂曲并成角度時，可能會影響對AAA的發現。Clevert等[12]認為，血管超聲造影應用于血管檢查時，不僅可清晰地顯示動脈瘤的瘤體形態、大小、走形及瘤壁情況，而且可以實時動態觀察，在有些方面甚至可以代替CT血管成像（CT angiography，CTA）。
CTA一直是大家公認的診斷AAA的金標準[13]。CT具有高空間分辨率、準確、直觀的特點，是發現AAA最可靠的無創性診斷手段。其可以從不同角度顯示瘤體的全貌，并可更準確地完成瘤體測量，為臨床提供豐富診治信息。CT通過多平面重建可立體形象地顯示腫瘤的形態、大小、波及范圍，為臨床治療提供依據[14]。但CT檢查的復雜性、耗時性以及不便捷性使其不適合大范圍的AAA篩查活動。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可在不使用對比劑的情況下清楚地顯示血管結構，對血管形態、走形、異常分支的形成及其管腔內血栓等病變均能顯示，三維增強磁共振血管成像具有無創性、無輻射及無腎毒性優點，能準確地顯示病變的部位、大小、形態及鄰近分支血管情況。但MRI掃描時間較長，需要患者憋氣配合才能提高圖像質量，而且圖像質量會受呼吸運動和心臟、血管搏動偽影的影響，從而影響病變細節的顯示和觀察。這些特點同樣決定了其不適合AAA的篩查。
篩查項目對目標人群的基本要求是通過篩查這一群體可以獲得最大的成本效益同時給篩查人群帶來最小的不方便及風險。AAA篩查人群選擇的最重要因素是性別、年齡和吸煙情況。通常認為男性發生AAA概率是女性的 3～6 倍[15]，65歲以上的男性可以作為一個高危人群的篩查對象[16]。年齡超過65歲AAA的患者死于AAA的破裂可達95%，但65歲篩查陰性的患者死于AAA的可能性是非常小的，并且隨著年齡的增加會進一步減少[17]，所以大部分篩查實驗將80歲以上人群排除在外。任何一項基于大眾的篩查項目都要考慮成本效益，AAA的篩查也不例外。AAA的篩查是一個長期的過程，隨著時間的延長，每個生存年的費用會減少，除了篩查高危人群所帶來的高成本效益外，針對其他人群的篩查我們要權衡AAA的高發病率和低生存率之間的關系。
在很大程度上，篩查項目的成功取決于篩選試驗后如何管理患者。對于那些陰性檢測結果的患者，積極地告知患者檢測出陰性結果，比“隱藏事實”對患者更讓人放心。對直徑超過5.5 cm的AAA建議積極處理。大部分篩查的AAA都屬于直徑比較小的，需要定期隨訪觀察。過于積極的干預小AAA會影響篩查的意義并且會增加費用。小AAA一般每年瘤體直徑增加0.2～0.3 cm[18]。然而在英國的一份報告[19]中認為，女性AAA破裂相對于男性卻增加了 4 倍，并且破裂的平均直徑（5 cm）較男性（6.2 cm）的小。治療有兩種方法可供選擇，即標準的開放手術治療和腔內手術治療。2003年提出的血管外科學會的共識聲明建議，患有AAA且直徑為3.0～4.0 cm的患者每年要接受超聲波（美國）檢查，而AAA直徑為4.0～4.5 cm的患者則應接受 1 年 2 次的檢查，對于AAA直徑大于4.5 cm的患者，建議轉診到血管專科。篩查會發現許多不會破裂的小AAA，但這些患者可能在隨訪過程中產生不必要的憂慮，篩查結果可能帶來負面的心理影響，假陽性結果可能導致抑郁癥，增加焦慮。AAA是老年人和殘弱患者最常見的疾病，當AAA直徑大于5.5 cm時，則需要積極治療以避免發生破裂。
我們在篩查人群后所面臨的問題是檢查是否需要重復以及間隔時間。以下幾個篩選項目報告了反復篩選的結果。在一項研究[20]中，2 622例50～79歲老年患者超聲檢查時發現主動脈直徑小于3.0 cm，4 年后接受過多次超聲檢查，這些患者中，58例（2.2%）主動脈直徑是3.0 cm或更大（這就是對AAA的通常定義），其中只有 3 例（0.1%）的主動脈直徑大于4.0 cm。在另一項研[21]究中，649例65歲時主動脈直徑小于3.0 cm，之后這些患者在長達10年的時間內，堅持每隔 2 年進行一次復篩（平均隨訪時間 6 年），其中27例（4.2%）新檢測到AAA，其直徑都小于4.0 cm。在第 3 項研究[22]中，223例的主動脈直徑小于2.6 cm，其年齡為65歲，分別在 5 年和12年后再次篩選，6 例（2.7%）在復篩時發現主動脈直徑為3.0 cm或更大。由于低發病率和檢測到AAA的直徑較小，經過上述這些研究，筆者認為年齡在65歲后進行 1 次篩查就足夠了。
目前AAA的發病率、干預后的花費及生存率較前有所改變，基于此變化，瑞典Link?ping University的Hager等[23]根據瑞典最新數據做了一項研究，認為篩選65歲男性AAA產生的成本低于過去的成本，也就是說目前仍然有必要對65歲以上男性進行AAA的篩查。Ali等[24]認為，通過超聲對65歲以上男性篩查AAA可以顯著降低AAA的死亡率，選擇高危人群進行超聲篩查可能更有意義。
雖然國內外對AAA的篩查都做了一些研究，并做了相應的報道，然而目前還沒有一個統一的篩查標準。總之，隨機對照試驗表明，對高風險的人群實施篩查是有益的。需要通過管理醫療保健機構和醫療保健服務商，慎重考慮這些項目的成本效益。所以各個國家及地區應根據當地AAA的流行情況制定符合本地區的篩查標準。通過篩查進一步明確篩查的意義，降低AAA破裂的發生率，挽救患者生命。目前我國對AAA篩查項目做得還很少，還有大量工作需進一步完成。盡管我們能采取措施治療和延緩病情進展，但對AAA的發生發展的發病機制還不是十分清楚，還需要做大量深入研究，以了解其發病機制，才能從根本上治療AAA。