引用本文： 王深明, 崔進. 我國腹主動脈瘤的治療現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-9424.201612088 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm）是血管外科常見的大動脈疾病，若破裂，死亡率高。由于動脈壁的損傷或病變，導致腹主動脈局限性擴張，因此腹主動脈瘤多以腹部搏動性包塊為首發癥狀。大多數腹主動脈瘤由動脈粥樣硬化引起，少數起因于創傷及感染，是多因素相互作用的結果。隨著我國老齡化的進展、飲食結構的改變以及現代檢查手段的發展，腹主動脈瘤的發病率逐年升高。
目前，腹主動脈瘤的治療以手術為主。1951年，Dubost等[1]首次成功實施了腹主動脈瘤切除并人工血管移植術；在我國，1956年由董方中等[2]首次采用同種動脈移植治療損傷性腹主動脈瘤。隨后經過技術的不斷改良以及材料科學的發展，“腹主動脈瘤切除并人工血管移植術”逐步成為治療腹主動脈瘤的經典開放術式，其死亡率也由40%～50%降至5%以下[3-4]。1991年，Parodi等[5]應用支架型人工血管成功修復腹主動脈瘤，打開了血管腔內治療腹主動脈瘤的大門，成為血管外科史上的重要里程碑。此后，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）在全球廣泛開展，并逐步成為腎下型腹主動脈瘤的首選術式。在我國，1997年，景在平等[6]和汪忠鎬等[7]首先報道了利用腔內技術治療腹主動脈瘤的成功病例，特別是汪忠鎬運用自主研制的支架型人工血管成功治療腎下型腹主動脈瘤，開啟我國腹主動脈瘤腔內治療的新時期。
治療腹主動脈瘤的主要方式包括經典的開放手術（open repair，OR）及EVAR，兩種方式各有優勢。由于EVAR“微創、安全、快速恢復、并發癥少”等優勢，正逐步取代傳統開放手術，成為大多數腹主動脈瘤患者的首選治療方式，尤其是無法耐受OR者以及高齡患者。美國2001?2010年的統計數據[8]顯示，在腹主動脈瘤的擇期手術中，EVAR所占的比例逐年升高，至2010年，超過75%的病例選擇EVAR。然而，目前用于EVAR的支架性能尚有局限性，EVAR對瘤體形態、病變范圍、是否累及內臟動脈分支等有嚴格要求。因此，對于瘤頸成角、錨定區過短、主要內臟動脈分支受累等病變，開放手術仍是選擇之一。
我國血管外科專家對開放手術和腔內修復治療腹主動脈瘤的臨床療效進行了比較分析[9]，通過檢索1979年 1 月至2010年12月期間我國有關腹主動脈瘤OR與EVAR的病例報道文獻，通過統計學分析，總結比較了這兩種治療方式的臨床療效，發現高齡患者更多的選擇了EVAR；擇期手術患者中，EVAR的比例較高〔OR（87.96±4.04）%比EVAR（98.85±11.57）%，P＜0.05〕，而急診手術患者中，則更傾向于選擇OR〔OR（12.04±0.47）%比EVAR（1.15±0.22）%，P＜0.05〕；OR的手術成功率低于EVAR（P＜0.05）；在術中死亡率、術后30 d死亡率、遠期死亡率、平均手術時間、平均術中出血及輸血量和平均住院時間方面相比，EVAR均優于OR（P＜0.05）；同時EVAR的圍手術期并發癥發生率也較低（P＜0.05），包括心臟、腎臟及肺部并發癥和吻合口漏發生率等；但是，在術后內漏發生率及下肢缺血發生率方面，OR均低于EVAR（P＜0.05）；在遠期隨訪期間，OR的神經系統并發癥及心臟損害發生率較高，但人工血管閉塞的發生率則較低（P＜0.05）。由此可見，EVAR是一安全有效的治療方式。
隨著支架性能的改進、腔內器械的更新以及操作技術的進步，我國學者與國外學者一樣，不斷嘗試用新的技術以提高EVAR的療效，使EVAR的適應證不斷擴大。主要的技術發展如下。
1 分叉型支架
在腔內治療技術的早期，由于支架性能的限制，腹主動脈瘤的腔內治療多采用直型支架。但直型支架僅適用于瘤體位于腹主動脈，雙側髂動脈解剖相對正常的腹主動脈瘤，對于病變累及髂動脈或合并髂動脈扭曲的腹主動脈瘤則無計可施。1996年研制出的分叉型支架[10]解決了這一問題。目前，國內外多采用分叉型覆膜支架治療腹主動脈瘤，療效確切。
2 分支型支架
分支型支架主要用于病變累及內臟動脈的腹主動脈瘤，可按正常解剖位置重建內臟動脈，適用于無瘤頸或短瘤頸的胸腹主動脈瘤以及腎周型腹主動脈瘤的腔內治療。2013年，我國郭偉團隊使用 3 分支支架型人工血管對胸腹主動脈瘤施行腔內修復取得成功，術中重建了患者的腹腔干、腸系膜上動脈以及左腎動脈（右腎動脈術前已閉塞）[11]。
3 裸支架
表面經拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架即為金屬裸支架。裸支架通過降低腹主動脈瘤腔內血流的平均速度并減少渦流形成，從而促進瘤腔內血栓形成，以達到腔內修復效果。同時，裸支架可以保留其覆蓋區域內臟動脈的血供。因此，也可用于EVAR術后內漏的修復以及累及內臟動脈的腹主動脈瘤。景在平團隊2003年報道了裸支架在腹主動脈瘤腔內修復術中的應用[12]；并于2010年起，應用多層裸支架進行腎周型腹主動脈瘤的腔內治療，取得一定成效[13]。
4 煙囪技術
煙囪技術最早由Greenberg等[14]提出，通過向內臟動脈置入自膨式覆膜支架或裸支架，從而在增加近腎腹主動脈瘤錨定區長度的同時，保證了內臟動脈的血供。2011年，舒暢等[15]報道使用“煙囪技術”治療短瘤頸腹主動脈瘤取得成功；2012年，劉昌偉等[16]報道了在復雜瘤頸的近腎腹主動脈瘤EVAR中應用煙囪技術。然而該技術可能導致覆膜支架貼壁不良，引起 Ⅰ 型內漏。據研究[17]報道，煙囪技術治療腎周腹主動脈瘤，Ⅰ 型內漏的發生率為14%，30 d死亡率為4.3%，10個月通暢率為97.8%。來自我國郭偉團隊的單中心經驗也顯示，煙囪技術治療腹主動脈瘤的 Ⅰ 型內漏發生率為19.4%，12個月通暢率為96.8%[18]。目前的共識是，在腎周腹主動脈瘤EVAR中，選用煙囪技術時應慎重和細致。
5 開窗 /開槽技術
包括術中開窗技術和定制型開窗支架，即在覆膜支架對應的內臟動脈分支的位置上進行“開窗”“開槽”，從而重建內臟動脈。該技術對術前影像學評估以及操作者的技術均有較高要求。Park等[19]于1996年首先報道了應用開窗技術治療腹主動脈瘤的經驗，隨后該技術得到了進一步的發展。我國近年來逐步開展開窗技術治療近腎腹主動脈瘤已近百例。2006年，上海長海醫院采用自行設計的一體式開窗型腔內移植物成功治療 1 例腎周型腹主動脈瘤[20]。其后，解放軍總醫院、北京安貞醫院、北京協和醫院、上海九院、廣州中山一院等十幾家醫院都應用定制型開窗支架或術中開窗技術成功治療了腎周腹主動脈瘤。
6 雜交技術（聯合技術）
即外科開放手術和EVAR的聯用。先通過旁路手術擴展適合EVAR的錨定區，再用EVAR治療腹主動脈瘤。然而，通過開腹旁路手術建立內臟動脈的血供手術創傷仍較大，且術后旁路閉塞的并發癥時有發生，因此在選擇雜交技術治療復雜性腹主動脈瘤時應慎重。
破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm）是血管外科病情最兇險的急癥之一，僅50%～60%的患者能夠活著到達醫院，而這些到達醫院患者的死亡率高達50%～70%[21]。國內外大多數醫院均以開放傳統手術為其首選治療方案，因為開放手術所需術前準備時間短，無需影像測量時間；術中可充分清理腹膜后血腫；不需配置DSA。但開放手術創傷大、失血量多，手術風險大，且需嚴格選擇及把握主動脈阻斷位置和時間，否則可能造成內臟或下肢缺血。隨著EVAR技術的不斷提高，目前越來越多的醫院采用EVAR來治療破裂腹主動脈瘤，手術切口與創傷小、失血量少，對麻醉的要求較低，總體手術時間較短。Mohan等[22]2014年報道美國2001?2010年間收治了破裂腹主動脈瘤42 126例，其中近20%病例采用EVAR，EVAR組在住院死亡率及住院時間方面優于開放手術（P＜0.000 1）。
我國血管外科學者在采用EVAR治療破裂腹主動脈瘤中也取得較好的成績。解放軍總醫院總結了2006年 1 月至2013年 1 月期間收治破裂腹主動脈瘤66例的療效，超過60%的病例采用了EVAR，與開放手術比較，EVAR在圍手術期死亡率、并發癥、重癥監護時間等方面均占有明顯優勢[23]。上海中山醫院2016年報道了2003年11月至2014年11月期間收治的破裂腹主動脈瘤共59例，其中超過60%的病例采用了EVAR，EVAR組在手術時間、出血量、輸血量等方面均明顯短于或低于OR組（P＜0.000 1）[24]。廣州中山一院2006–2016年期間共收治破裂腹主動脈瘤67例，其中行EVAR18例，EVAR組術后30 d死亡率明顯低于OR組（P＜0.001）。目前普遍認為，針對危重患者，仍傾向于首選開放手術，尤其對于解剖條件不良的病例。但隨著支架人工血管的不斷發展和EVAR技術的不斷進步和提高，相信越來越多的病例將采用EVAR。
近20年來，我國腹主動脈瘤治療的效果隨著腔內技術的發展有了顯著提高。無疑，隨著科學技術的發展，EVAR的應用范圍將更加廣泛。然而，這并不意味著傳統開放手術將被完全代替。個體化方案的制定及選擇在腹主動脈瘤的治療中更為重要。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm）是血管外科常見的大動脈疾病，若破裂，死亡率高。由于動脈壁的損傷或病變，導致腹主動脈局限性擴張，因此腹主動脈瘤多以腹部搏動性包塊為首發癥狀。大多數腹主動脈瘤由動脈粥樣硬化引起，少數起因于創傷及感染，是多因素相互作用的結果。隨著我國老齡化的進展、飲食結構的改變以及現代檢查手段的發展，腹主動脈瘤的發病率逐年升高。
目前，腹主動脈瘤的治療以手術為主。1951年，Dubost等[1]首次成功實施了腹主動脈瘤切除并人工血管移植術；在我國，1956年由董方中等[2]首次采用同種動脈移植治療損傷性腹主動脈瘤。隨后經過技術的不斷改良以及材料科學的發展，“腹主動脈瘤切除并人工血管移植術”逐步成為治療腹主動脈瘤的經典開放術式，其死亡率也由40%～50%降至5%以下[3-4]。1991年，Parodi等[5]應用支架型人工血管成功修復腹主動脈瘤，打開了血管腔內治療腹主動脈瘤的大門，成為血管外科史上的重要里程碑。此后，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）在全球廣泛開展，并逐步成為腎下型腹主動脈瘤的首選術式。在我國，1997年，景在平等[6]和汪忠鎬等[7]首先報道了利用腔內技術治療腹主動脈瘤的成功病例，特別是汪忠鎬運用自主研制的支架型人工血管成功治療腎下型腹主動脈瘤，開啟我國腹主動脈瘤腔內治療的新時期。
治療腹主動脈瘤的主要方式包括經典的開放手術（open repair，OR）及EVAR，兩種方式各有優勢。由于EVAR“微創、安全、快速恢復、并發癥少”等優勢，正逐步取代傳統開放手術，成為大多數腹主動脈瘤患者的首選治療方式，尤其是無法耐受OR者以及高齡患者。美國2001?2010年的統計數據[8]顯示，在腹主動脈瘤的擇期手術中，EVAR所占的比例逐年升高，至2010年，超過75%的病例選擇EVAR。然而，目前用于EVAR的支架性能尚有局限性，EVAR對瘤體形態、病變范圍、是否累及內臟動脈分支等有嚴格要求。因此，對于瘤頸成角、錨定區過短、主要內臟動脈分支受累等病變，開放手術仍是選擇之一。
我國血管外科專家對開放手術和腔內修復治療腹主動脈瘤的臨床療效進行了比較分析[9]，通過檢索1979年 1 月至2010年12月期間我國有關腹主動脈瘤OR與EVAR的病例報道文獻，通過統計學分析，總結比較了這兩種治療方式的臨床療效，發現高齡患者更多的選擇了EVAR；擇期手術患者中，EVAR的比例較高〔OR（87.96±4.04）%比EVAR（98.85±11.57）%，P＜0.05〕，而急診手術患者中，則更傾向于選擇OR〔OR（12.04±0.47）%比EVAR（1.15±0.22）%，P＜0.05〕；OR的手術成功率低于EVAR（P＜0.05）；在術中死亡率、術后30 d死亡率、遠期死亡率、平均手術時間、平均術中出血及輸血量和平均住院時間方面相比，EVAR均優于OR（P＜0.05）；同時EVAR的圍手術期并發癥發生率也較低（P＜0.05），包括心臟、腎臟及肺部并發癥和吻合口漏發生率等；但是，在術后內漏發生率及下肢缺血發生率方面，OR均低于EVAR（P＜0.05）；在遠期隨訪期間，OR的神經系統并發癥及心臟損害發生率較高，但人工血管閉塞的發生率則較低（P＜0.05）。由此可見，EVAR是一安全有效的治療方式。
隨著支架性能的改進、腔內器械的更新以及操作技術的進步，我國學者與國外學者一樣，不斷嘗試用新的技術以提高EVAR的療效，使EVAR的適應證不斷擴大。主要的技術發展如下。
1 分叉型支架
在腔內治療技術的早期，由于支架性能的限制，腹主動脈瘤的腔內治療多采用直型支架。但直型支架僅適用于瘤體位于腹主動脈，雙側髂動脈解剖相對正常的腹主動脈瘤，對于病變累及髂動脈或合并髂動脈扭曲的腹主動脈瘤則無計可施。1996年研制出的分叉型支架[10]解決了這一問題。目前，國內外多采用分叉型覆膜支架治療腹主動脈瘤，療效確切。
2 分支型支架
分支型支架主要用于病變累及內臟動脈的腹主動脈瘤，可按正常解剖位置重建內臟動脈，適用于無瘤頸或短瘤頸的胸腹主動脈瘤以及腎周型腹主動脈瘤的腔內治療。2013年，我國郭偉團隊使用 3 分支支架型人工血管對胸腹主動脈瘤施行腔內修復取得成功，術中重建了患者的腹腔干、腸系膜上動脈以及左腎動脈（右腎動脈術前已閉塞）[11]。
3 裸支架
表面經拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架即為金屬裸支架。裸支架通過降低腹主動脈瘤腔內血流的平均速度并減少渦流形成，從而促進瘤腔內血栓形成，以達到腔內修復效果。同時，裸支架可以保留其覆蓋區域內臟動脈的血供。因此，也可用于EVAR術后內漏的修復以及累及內臟動脈的腹主動脈瘤。景在平團隊2003年報道了裸支架在腹主動脈瘤腔內修復術中的應用[12]；并于2010年起，應用多層裸支架進行腎周型腹主動脈瘤的腔內治療，取得一定成效[13]。
4 煙囪技術
煙囪技術最早由Greenberg等[14]提出，通過向內臟動脈置入自膨式覆膜支架或裸支架，從而在增加近腎腹主動脈瘤錨定區長度的同時，保證了內臟動脈的血供。2011年，舒暢等[15]報道使用“煙囪技術”治療短瘤頸腹主動脈瘤取得成功；2012年，劉昌偉等[16]報道了在復雜瘤頸的近腎腹主動脈瘤EVAR中應用煙囪技術。然而該技術可能導致覆膜支架貼壁不良，引起 Ⅰ 型內漏。據研究[17]報道，煙囪技術治療腎周腹主動脈瘤，Ⅰ 型內漏的發生率為14%，30 d死亡率為4.3%，10個月通暢率為97.8%。來自我國郭偉團隊的單中心經驗也顯示，煙囪技術治療腹主動脈瘤的 Ⅰ 型內漏發生率為19.4%，12個月通暢率為96.8%[18]。目前的共識是，在腎周腹主動脈瘤EVAR中，選用煙囪技術時應慎重和細致。
5 開窗 /開槽技術
包括術中開窗技術和定制型開窗支架，即在覆膜支架對應的內臟動脈分支的位置上進行“開窗”“開槽”，從而重建內臟動脈。該技術對術前影像學評估以及操作者的技術均有較高要求。Park等[19]于1996年首先報道了應用開窗技術治療腹主動脈瘤的經驗，隨后該技術得到了進一步的發展。我國近年來逐步開展開窗技術治療近腎腹主動脈瘤已近百例。2006年，上海長海醫院采用自行設計的一體式開窗型腔內移植物成功治療 1 例腎周型腹主動脈瘤[20]。其后，解放軍總醫院、北京安貞醫院、北京協和醫院、上海九院、廣州中山一院等十幾家醫院都應用定制型開窗支架或術中開窗技術成功治療了腎周腹主動脈瘤。
6 雜交技術（聯合技術）
即外科開放手術和EVAR的聯用。先通過旁路手術擴展適合EVAR的錨定區，再用EVAR治療腹主動脈瘤。然而，通過開腹旁路手術建立內臟動脈的血供手術創傷仍較大，且術后旁路閉塞的并發癥時有發生，因此在選擇雜交技術治療復雜性腹主動脈瘤時應慎重。
破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm）是血管外科病情最兇險的急癥之一，僅50%～60%的患者能夠活著到達醫院，而這些到達醫院患者的死亡率高達50%～70%[21]。國內外大多數醫院均以開放傳統手術為其首選治療方案，因為開放手術所需術前準備時間短，無需影像測量時間；術中可充分清理腹膜后血腫；不需配置DSA。但開放手術創傷大、失血量多，手術風險大，且需嚴格選擇及把握主動脈阻斷位置和時間，否則可能造成內臟或下肢缺血。隨著EVAR技術的不斷提高，目前越來越多的醫院采用EVAR來治療破裂腹主動脈瘤，手術切口與創傷小、失血量少，對麻醉的要求較低，總體手術時間較短。Mohan等[22]2014年報道美國2001?2010年間收治了破裂腹主動脈瘤42 126例，其中近20%病例采用EVAR，EVAR組在住院死亡率及住院時間方面優于開放手術（P＜0.000 1）。
我國血管外科學者在采用EVAR治療破裂腹主動脈瘤中也取得較好的成績。解放軍總醫院總結了2006年 1 月至2013年 1 月期間收治破裂腹主動脈瘤66例的療效，超過60%的病例采用了EVAR，與開放手術比較，EVAR在圍手術期死亡率、并發癥、重癥監護時間等方面均占有明顯優勢[23]。上海中山醫院2016年報道了2003年11月至2014年11月期間收治的破裂腹主動脈瘤共59例，其中超過60%的病例采用了EVAR，EVAR組在手術時間、出血量、輸血量等方面均明顯短于或低于OR組（P＜0.000 1）[24]。廣州中山一院2006–2016年期間共收治破裂腹主動脈瘤67例，其中行EVAR18例，EVAR組術后30 d死亡率明顯低于OR組（P＜0.001）。目前普遍認為，針對危重患者，仍傾向于首選開放手術，尤其對于解剖條件不良的病例。但隨著支架人工血管的不斷發展和EVAR技術的不斷進步和提高，相信越來越多的病例將采用EVAR。
近20年來，我國腹主動脈瘤治療的效果隨著腔內技術的發展有了顯著提高。無疑，隨著科學技術的發展，EVAR的應用范圍將更加廣泛。然而，這并不意味著傳統開放手術將被完全代替。個體化方案的制定及選擇在腹主動脈瘤的治療中更為重要。