引用本文： 梅建東, 車國衛, 楊梅, 劉倫旭. 加速康復外科（ERAS）理念開啟胸外科新篇章——記第一屆胸科 ERAS 華西論壇. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 1-5. doi: 10.7507/1007-4848.201612037 復制
2016 年 11 月 25～26 日，由四川大學華西醫院、成都市康復醫學會、《中國胸心血管外科臨床雜志》共同主辦的第一屆胸科 ERAS 華西論壇在華西醫院隆重舉行。大會由赫捷院士、王辰院士及中國醫師協會胸外科醫師分會名譽會長王天佑教授擔任名譽主席，四川大學華西醫院院長李為民教授、副院長程南生教授、中國醫師協會胸外科醫師分會會長張遜教授、副會長支修益教授擔任大會主席，四川大學華西醫院胸外科主任劉倫旭教授、副主任車國衛教授及陳龍奇教授擔任執行主席。會議開幕式由車國衛教授主持，王辰院士（圖 1a）、李為民教授（圖 1b）、王天佑教授（圖 1c）、張遜教授（圖 1d）、劉倫旭教授（圖 1e）等分別致辭，來自全國各地的胸外科醫生、康復科醫生及技師、相關專業護理人員等共計 1 000 余人參會。
圖1
大會主要致辭嘉賓
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥 Henrik Kehlet 教授提出，旨在通過多模式干預降低圍手術期死亡率及并發癥發生率[1]，此后進一步細化為基于循證醫學證據，對圍手術期一系列干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復[2]。本次會議圍繞 ERAS 在胸外科臨床實踐中的應用，分別對 ERAS 研究現狀、國內胸外科 ERAS 臨床實踐、氣道管理與肺保護、ERAS 與醫護一體化、ERAS 與微創外科技術等展開討論，并針對 ERAS 臨床研究項目實施及 ERAS 臨床實踐中的關鍵問題設立互動環節。現總結本次大會的部分精彩內容。
1 ERAS研究現狀與學科發展
四川大學華西醫院院長李為民教授從醫院學科建設的角度進行了分享，臨床學科的影響力包括了一流的人才梯隊、極強的醫療服務能力、前沿的診療技術、領先的醫療服務質量、優勢的運營效率、系統的人才培養、創新性的研究成果、廣泛的區域輻射等，進而分析了華西臨床醫學院與世界頂級醫學院之間的差距，針對差距，華西醫院從一流臨床研究團隊建設、協同創新的導向與機制建設、協同創新研究平臺建設等方面進行努力，以此帶動學科發展，近幾年已初見成效，產生了一批有影響的重要成果，例如“單向式”胸腔鏡肺癌切除等。
四川大學華西醫院胸外科主任劉倫旭教授則從科室管理角度，分享了科室推動 ERAS 實踐的經歷，華西胸外科較早即將快速康復確定為亞專業方向之一，由車國衛教授負責。胸外科在很大程度上屬于腫瘤外科，微創和快速康復是其重要發展方向，微創已臻成熟，快速康復則成為學科發展的下一個高峰，通過一系列措施減輕手術對患者生理和心理的創傷及由此所致的應激反應，其核心是減少并發癥。在這方面，華西胸外科 10 年前開始實施“品管圈”活動，同時還實施嚴格的術前討論制度，通過這一系列監管機制減少并發癥發生率和死亡率；同時，針對 ERAS 實踐的需要，設立護理亞專業方向，例如血栓管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、營養管理、心理管理等，在實踐中真正體現醫護一體化；此外，康復科亦有專人全程參與患者圍手術期管理，真正實現多學科間的良好協作。科室管理的精細化、完善的激勵機制及積極向上的科室文化建設對推動 ERAS 實踐也至關重要。
南京軍區總醫院李寧教授（圖1f）系統介紹了 ERAS 理念的誕生及發展經過，指出 ERAS 是一個集成創新，包含了精準的外科操作、現代麻醉與止痛技術、優良的護理、營養及器官支持、腔鏡技術等，其臨床實踐貫穿了患者住院前后的全過程，ERAS 的實施包括了患者術前準備、呼吸功能管理、麻醉管理、疼痛治療、減少手術應激、術后管理、營養支持、心理干預、ERAS 管理團隊建設，并以國際快速康復學會對結直腸手術圍手術期處理的推薦方案[3]為例，詳細介紹了 ERAS 在普外科的臨床實踐，通過術前宣教打消患者對環境及手術等治療的恐懼，改變術前禁食的觀念，適當口服碳水化合物可降低術后血糖，優化尿管、胃管、氣管插管等各種管道的應用，術中液體加溫、肢體全面保溫，加強術后疼痛管理，加強圍手術期氣道管理，減少術后肺部并發癥也是 ERAS 的重要環節。ERAS 并非針對某一領域，而是針對某一具體手術，通過多種優化方法組合產生良好效果，多部門協作是成功的關鍵之一，從而減少并發癥，縮短住院時間，節約衛生資源。
2 中國ERAS臨床實踐經驗
會議期間，來自中國醫學科學院腫瘤醫院的高禹舜教授、中日友好醫院劉德若教授團隊、浙江大學第一附屬醫院胡堅教授、山東大學齊魯醫院田輝教授、四川大學華西醫院車國衛教授等分別分享了 ERAS 臨床實踐的經驗。
高禹舜教授（圖2a）從細節入手，分享 ERAS 在肺外科中的實踐，ERAS 的主要目的是減少患者損傷，能夠最快、最大程度康復，同時還能減少醫療支出及并發癥，提高患者滿意度。肺手術主要特點是一個破壞性手術，ERAS 更是一個系統性工程，需要精細化、個體化、人性化管理，需要醫護、麻醉、患者及家屬等的整體配合。在具體實踐中，從切口選擇、引流管和切口縫合、術中器械的使用等均影響了患者術后的恢復。此外，ERAS 還需要考慮患者術后的恢復和預后，包括疼痛、胃腸功能恢復、血栓預防、遠期生存等，外科手術技術是基礎，圍手術期的全面、細致管理不可或缺。
中日友好醫院劉德若教授團隊則對術前、術中、術后具體措施的優化進行了分享，一方面是術前的充分交流與溝通，使患者對治療過程做到心中有數，術前戒煙兩周以上，必要時通過霧化吸入、呼吸訓練等措施進行氣道準備；術中比較重要的內容則是保護性肺通氣，一般將氣道壓控制在 20 cm H2O 以下，如果為開胸手術，則注重固定肋骨斷端，跨肋間縫合時保護肋間神經和血管，以可吸收材料覆蓋肺創面，避免術后肺漏氣，手術結束前充分吸痰膨肺；術后管理的要點包括鎮痛、體位、飲食、活動及管道管理，要求對患者進行充分鎮痛，鼓勵早期進食及下床活動，手術結束后并不要求嚴格去枕平臥，可適當抬高床頭，增加患者舒適度，術后盡量早期拔除尿管及引流管。
胡堅教授（圖 2b）分享了浙江大學第一附屬醫院“胸外科 ERAS 多環節全程管理體系的建立與實踐”，目前已初步建立了臨床評估體系，氣道管理是貫穿于整個圍手術期的核心內容，依據肺功能篩查對患者進行分型，排除有手術禁忌的患者，對于邊緣肺功能的患者給予呼吸鍛煉，由此控制術后氣道并發癥；其次是管道管理，包括胸腔引流管、尿管、胃管、深靜脈管道等，探索對部分合適的患者術后不留置胸腔引流管；第三是無痛病房建設，包括超前鎮痛、術前鎮痛、術后鎮痛，通過宣教提升患者對疼痛的認識；第四是營養管理，依據病種及疾病治療不同階段、患者營養狀況進行營養支持；第五是血栓管理，依據血栓風險評估表，對高危患者嚴格進行預防，降低了血栓，減少了患者死亡；此外還有運動康復，包括呼吸功能鍛煉和肢體運動康復。除此之外，ERAS 的應用面臨質控管理的問題，這將是今后工作的重點，例如對患者咳嗽、疼痛等術后常見癥狀，建立統一的評估模式及處理流程。
山東大學齊魯醫院田輝教授（圖 2c）則介紹了其在食管癌 ERAS 方面的一些做法，食管癌外科實踐中，ERAS 同樣貫穿于整個圍手術期，慎于術前、精于術中、善于術后，例如術前宣教、預防血栓、麻醉與鎮痛、手術微創化等，食管癌 ERAS 的理念應該是減少手術創傷和應激，重視全面的微創，已有大量證據顯示微創食管手術優于開胸手術，但呼吸系統并發癥依然是食管癌圍術期最常見的問題，目前需確定導致呼吸道并發癥的危險因素，從而制定個體化的肺保護措施，以減少并發癥；此外還應包括手術技術的微創化，例如避免麻醉反復插管、術中保護喉返神經、術后早期腸內營養等。食管癌外科治療不僅要考慮醫學上技術參數，更應該考慮患者幸福指數，以實現快速康復。只有既符合科學、又符合人性的治療，這才是最完美的治療。
四川大學華西醫院車國衛教授（圖 2d）分享了胸外科 ERAS 的華西經驗，強調ERAS的根本在于提高患者滿意度，改善患者住院體驗，華西胸外科以醫療安全、臨床應用為主，強調術前術后的預防措施，多學科、多模式加強圍術期管理。從臨床實踐中分析和發現問題，凝練出 13 個研究方向，尤其是氣道準備，包括戒煙、心肺功能評估等；術中麻醉插管、液體管理、術后各種管道的使用對患者康復的影響，舒適化病房建設，術后癥狀控制等，強調以問題為導向，將快速康復的理念貫穿于整個圍手術期的各個層面。
圖2
交流ERAS臨床實踐的演講嘉賓
3 氣道管理與肺保護
氣道并發癥是胸外科手術最為常見的問題之一，通過有效的氣道管理與肺保護措施可有效降低圍術期氣道并發癥的發生率，各位與會專家分享各自中心 ERAS 實踐時也都強調了氣道管理與肺保護的重要性，并分享了各自的一些具體措施，本次會議期間還設立了針對圍術期氣道管理與肺保護的專題講座。
中日友好醫院王辰院士系統介紹了霧化吸入主要方法，例如噴射霧化、超聲霧化等，常用藥物有吸入性糖皮質激素（布地奈德、丙酸倍氯米松）、支氣管擴張劑（特布他林）、祛痰藥等，吸入性糖皮質激素與支氣管擴張劑聯用是常見的用藥方案，全身副作用較小。霧化吸入是圍手術期氣道管理的一個關鍵方法，通過充分的術前準備，可以為邊緣狀態肺功能的患者爭取手術機會，并減少術后并發癥。霧化吸入方面應注意以往采用的慶大霉素、α 糜蛋白酶等目前均已被證實不適合霧化給藥，霧化過程中還應重視給藥劑量、給藥前后的護理等。對于藥物超說明書霧化吸入，要有足夠合理的證據支持。
會議期間，還由劉倫旭教授代表支修益教授對《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》進行了解讀，該《共識》已發表在《中國胸心血管外科臨床雜志》[4]，包含了術前危險因素、風險評估及防治措施、術中危險因素及防治、術后危險因素及防治措施、氣道管理常用藥物治療方案四部分。這個共識是 ERAS 圍術期氣道管理的重要組成部分，對于減少術后并發癥、縮短住院時間、減少再入院率和死亡率有重要作用。圍手術期氣道管理離不開內外科、麻醉、護理、康復、ICU 等多學科團隊共同協作，通過術前、術中、術后危險因素評估和管理、藥物治療完成，可以極大地加快患者康復。
4 ERAS 與醫護一體化
ERAS 的實踐與推動離不開護理的積極參與及配合，護理在 ERAS 的實踐中發揮著至關重要的作用，通過 ERAS 的實踐也真正實現了醫護一體化，進而帶動了學科發展。四川大學華西醫院護理部的李卡主任護師（圖 3a）從分析我國醫療市場主要矛盾著手，即優質醫療資源供給不能滿足廣大百姓需求，引出 ERAS 驅動創新所帶來的醫療供給側改革，采用創新的方法解決醫療供給總量不足的問題，創新醫療技術及服務模式，促進公立醫院利用有限資源提升服務范疇的能力，ERAS 的目的是減少無益醫療干預，減少手術創傷應激，減少并發癥發生，正契合了上述需求。此后，李卡主任護師回顧了 ERAS 在華西醫院的發展歷程，以患者為中心，醫生護士一起診治患者，醫護一體按照亞專業進行職責劃分，醫生引領技術創新，帶動護士積極參與工作，共同促進學科發展及專業前進，自 2005 年起逐步探索對結直腸手術各個環節進行優化，并開展相關研究，帶來了大量的科研產出，變革了以往術前常規禁食、留置胃管等一系列圍術期處理措施，還開設了醫護一體的門診，護理參與協助病情評估、指導用藥、健康宣教等工作。ERAS 所帶來的一系列變革，將成為醫療供給側改革的一劑良藥。
四川大學華西醫院胸外科楊梅副主任護師（圖 3b）介紹了加速康復與醫護一體化的華西經驗，基于胸外科臨床常見問題設立項目，組建團隊并開展臨床研究，依靠信息化手段進行管理與討論，不斷進步，具體問題涉及術前與術后宣教、氣道管理、引流管、尿管、深靜脈血栓防治、疼痛管理、營養管理、心理干預等多方面，由此引領護理團隊的發展。河南省腫瘤醫院胸外科周秀芳副主任護師（圖 3c）分享了無痛化病房的建設，加強醫護人員及患者對疼痛的認識及監控，從藥物、心理等多方面進行疼痛干預。江蘇省人民醫院胸外科李方護師（圖 3d）分享了胸外科圍手術期護理在專科 ERAS 進程中的優化和實施，該科 ERAS 的實踐可總結為三個全面、兩個兼顧，即全程、全員、全方位以及兼顧安全與效率，兼顧理想與現實。華西醫院骨科的陳佳麗護師（圖 3e）代表寧寧護士長分享了項目管理在加速康復中的應用，將系統的管理學方法用于 ERAS 相關的管理，根據醫療活動中的不同環節，建立不同的模塊，以提高效率。
圖3
演講ERAS與醫護一體化的護理專家
5 圍繞 ERAS 研究及實踐的現場交流互動
本次會議期間還圍繞胸外科 ERAS 研究及實踐過程中的一些細節及關鍵問題，設置討論環節。首先由特邀嘉賓針對某一具體問題作引導發言，現場參會者對實際工作中的爭議點進行投票，再由點評嘉賓發表各自的觀點，并與參會者展開互動，充分發揮會議的交流效果。第一場討論是關于 ERAS 項目臨床研究的現場交流，內容包括 ERAS 項目參與單位臨床研究的經驗分享、基于大數據的臨床研究、生物醫學研究中的倫理問題、科研論文發表。第二場討論是關于 ERAS 圍術期管理的一系列臨床問題，包括心肺康復與評定、圍手術期營養支持、疼痛管理、管道管理、圍手術期肺栓塞防治。
6 小結
第一屆胸科 ERAS 華西論壇為期兩天，注冊參會代表達 800 余人（圖 3f），實際到達會場參加會議人數逾千人，反應了國內同行對胸外科快速康復的重視。近 10 年，微創手術在胸外科領域大放光彩，正是由于微創手術的普及，顯著減少了手術創傷與應激，使得快速康復理念的推行變得可行，繼胸腔鏡微創手術的普及之后，ERAS 理念的深入人心也就開啟了胸外科發展的新篇章，通過一系列圍術期措施的優化，最終必然帶來疾病診治及學科發展的巨變。
2016 年 11 月 25～26 日，由四川大學華西醫院、成都市康復醫學會、《中國胸心血管外科臨床雜志》共同主辦的第一屆胸科 ERAS 華西論壇在華西醫院隆重舉行。大會由赫捷院士、王辰院士及中國醫師協會胸外科醫師分會名譽會長王天佑教授擔任名譽主席，四川大學華西醫院院長李為民教授、副院長程南生教授、中國醫師協會胸外科醫師分會會長張遜教授、副會長支修益教授擔任大會主席，四川大學華西醫院胸外科主任劉倫旭教授、副主任車國衛教授及陳龍奇教授擔任執行主席。會議開幕式由車國衛教授主持，王辰院士（圖 1a）、李為民教授（圖 1b）、王天佑教授（圖 1c）、張遜教授（圖 1d）、劉倫旭教授（圖 1e）等分別致辭，來自全國各地的胸外科醫生、康復科醫生及技師、相關專業護理人員等共計 1 000 余人參會。
圖1
大會主要致辭嘉賓
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥 Henrik Kehlet 教授提出，旨在通過多模式干預降低圍手術期死亡率及并發癥發生率[1]，此后進一步細化為基于循證醫學證據，對圍手術期一系列干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復[2]。本次會議圍繞 ERAS 在胸外科臨床實踐中的應用，分別對 ERAS 研究現狀、國內胸外科 ERAS 臨床實踐、氣道管理與肺保護、ERAS 與醫護一體化、ERAS 與微創外科技術等展開討論，并針對 ERAS 臨床研究項目實施及 ERAS 臨床實踐中的關鍵問題設立互動環節。現總結本次大會的部分精彩內容。
1 ERAS研究現狀與學科發展
四川大學華西醫院院長李為民教授從醫院學科建設的角度進行了分享，臨床學科的影響力包括了一流的人才梯隊、極強的醫療服務能力、前沿的診療技術、領先的醫療服務質量、優勢的運營效率、系統的人才培養、創新性的研究成果、廣泛的區域輻射等，進而分析了華西臨床醫學院與世界頂級醫學院之間的差距，針對差距，華西醫院從一流臨床研究團隊建設、協同創新的導向與機制建設、協同創新研究平臺建設等方面進行努力，以此帶動學科發展，近幾年已初見成效，產生了一批有影響的重要成果，例如“單向式”胸腔鏡肺癌切除等。
四川大學華西醫院胸外科主任劉倫旭教授則從科室管理角度，分享了科室推動 ERAS 實踐的經歷，華西胸外科較早即將快速康復確定為亞專業方向之一，由車國衛教授負責。胸外科在很大程度上屬于腫瘤外科，微創和快速康復是其重要發展方向，微創已臻成熟，快速康復則成為學科發展的下一個高峰，通過一系列措施減輕手術對患者生理和心理的創傷及由此所致的應激反應，其核心是減少并發癥。在這方面，華西胸外科 10 年前開始實施“品管圈”活動，同時還實施嚴格的術前討論制度，通過這一系列監管機制減少并發癥發生率和死亡率；同時，針對 ERAS 實踐的需要，設立護理亞專業方向，例如血栓管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、營養管理、心理管理等，在實踐中真正體現醫護一體化；此外，康復科亦有專人全程參與患者圍手術期管理，真正實現多學科間的良好協作。科室管理的精細化、完善的激勵機制及積極向上的科室文化建設對推動 ERAS 實踐也至關重要。
南京軍區總醫院李寧教授（圖1f）系統介紹了 ERAS 理念的誕生及發展經過，指出 ERAS 是一個集成創新，包含了精準的外科操作、現代麻醉與止痛技術、優良的護理、營養及器官支持、腔鏡技術等，其臨床實踐貫穿了患者住院前后的全過程，ERAS 的實施包括了患者術前準備、呼吸功能管理、麻醉管理、疼痛治療、減少手術應激、術后管理、營養支持、心理干預、ERAS 管理團隊建設，并以國際快速康復學會對結直腸手術圍手術期處理的推薦方案[3]為例，詳細介紹了 ERAS 在普外科的臨床實踐，通過術前宣教打消患者對環境及手術等治療的恐懼，改變術前禁食的觀念，適當口服碳水化合物可降低術后血糖，優化尿管、胃管、氣管插管等各種管道的應用，術中液體加溫、肢體全面保溫，加強術后疼痛管理，加強圍手術期氣道管理，減少術后肺部并發癥也是 ERAS 的重要環節。ERAS 并非針對某一領域，而是針對某一具體手術，通過多種優化方法組合產生良好效果，多部門協作是成功的關鍵之一，從而減少并發癥，縮短住院時間，節約衛生資源。
2 中國ERAS臨床實踐經驗
會議期間，來自中國醫學科學院腫瘤醫院的高禹舜教授、中日友好醫院劉德若教授團隊、浙江大學第一附屬醫院胡堅教授、山東大學齊魯醫院田輝教授、四川大學華西醫院車國衛教授等分別分享了 ERAS 臨床實踐的經驗。
高禹舜教授（圖2a）從細節入手，分享 ERAS 在肺外科中的實踐，ERAS 的主要目的是減少患者損傷，能夠最快、最大程度康復，同時還能減少醫療支出及并發癥，提高患者滿意度。肺手術主要特點是一個破壞性手術，ERAS 更是一個系統性工程，需要精細化、個體化、人性化管理，需要醫護、麻醉、患者及家屬等的整體配合。在具體實踐中，從切口選擇、引流管和切口縫合、術中器械的使用等均影響了患者術后的恢復。此外，ERAS 還需要考慮患者術后的恢復和預后，包括疼痛、胃腸功能恢復、血栓預防、遠期生存等，外科手術技術是基礎，圍手術期的全面、細致管理不可或缺。
中日友好醫院劉德若教授團隊則對術前、術中、術后具體措施的優化進行了分享，一方面是術前的充分交流與溝通，使患者對治療過程做到心中有數，術前戒煙兩周以上，必要時通過霧化吸入、呼吸訓練等措施進行氣道準備；術中比較重要的內容則是保護性肺通氣，一般將氣道壓控制在 20 cm H2O 以下，如果為開胸手術，則注重固定肋骨斷端，跨肋間縫合時保護肋間神經和血管，以可吸收材料覆蓋肺創面，避免術后肺漏氣，手術結束前充分吸痰膨肺；術后管理的要點包括鎮痛、體位、飲食、活動及管道管理，要求對患者進行充分鎮痛，鼓勵早期進食及下床活動，手術結束后并不要求嚴格去枕平臥，可適當抬高床頭，增加患者舒適度，術后盡量早期拔除尿管及引流管。
胡堅教授（圖 2b）分享了浙江大學第一附屬醫院“胸外科 ERAS 多環節全程管理體系的建立與實踐”，目前已初步建立了臨床評估體系，氣道管理是貫穿于整個圍手術期的核心內容，依據肺功能篩查對患者進行分型，排除有手術禁忌的患者，對于邊緣肺功能的患者給予呼吸鍛煉，由此控制術后氣道并發癥；其次是管道管理，包括胸腔引流管、尿管、胃管、深靜脈管道等，探索對部分合適的患者術后不留置胸腔引流管；第三是無痛病房建設，包括超前鎮痛、術前鎮痛、術后鎮痛，通過宣教提升患者對疼痛的認識；第四是營養管理，依據病種及疾病治療不同階段、患者營養狀況進行營養支持；第五是血栓管理，依據血栓風險評估表，對高危患者嚴格進行預防，降低了血栓，減少了患者死亡；此外還有運動康復，包括呼吸功能鍛煉和肢體運動康復。除此之外，ERAS 的應用面臨質控管理的問題，這將是今后工作的重點，例如對患者咳嗽、疼痛等術后常見癥狀，建立統一的評估模式及處理流程。
山東大學齊魯醫院田輝教授（圖 2c）則介紹了其在食管癌 ERAS 方面的一些做法，食管癌外科實踐中，ERAS 同樣貫穿于整個圍手術期，慎于術前、精于術中、善于術后，例如術前宣教、預防血栓、麻醉與鎮痛、手術微創化等，食管癌 ERAS 的理念應該是減少手術創傷和應激，重視全面的微創，已有大量證據顯示微創食管手術優于開胸手術，但呼吸系統并發癥依然是食管癌圍術期最常見的問題，目前需確定導致呼吸道并發癥的危險因素，從而制定個體化的肺保護措施，以減少并發癥；此外還應包括手術技術的微創化，例如避免麻醉反復插管、術中保護喉返神經、術后早期腸內營養等。食管癌外科治療不僅要考慮醫學上技術參數，更應該考慮患者幸福指數，以實現快速康復。只有既符合科學、又符合人性的治療，這才是最完美的治療。
四川大學華西醫院車國衛教授（圖 2d）分享了胸外科 ERAS 的華西經驗，強調ERAS的根本在于提高患者滿意度，改善患者住院體驗，華西胸外科以醫療安全、臨床應用為主，強調術前術后的預防措施，多學科、多模式加強圍術期管理。從臨床實踐中分析和發現問題，凝練出 13 個研究方向，尤其是氣道準備，包括戒煙、心肺功能評估等；術中麻醉插管、液體管理、術后各種管道的使用對患者康復的影響，舒適化病房建設，術后癥狀控制等，強調以問題為導向，將快速康復的理念貫穿于整個圍手術期的各個層面。
圖2
交流ERAS臨床實踐的演講嘉賓
3 氣道管理與肺保護
氣道并發癥是胸外科手術最為常見的問題之一，通過有效的氣道管理與肺保護措施可有效降低圍術期氣道并發癥的發生率，各位與會專家分享各自中心 ERAS 實踐時也都強調了氣道管理與肺保護的重要性，并分享了各自的一些具體措施，本次會議期間還設立了針對圍術期氣道管理與肺保護的專題講座。
中日友好醫院王辰院士系統介紹了霧化吸入主要方法，例如噴射霧化、超聲霧化等，常用藥物有吸入性糖皮質激素（布地奈德、丙酸倍氯米松）、支氣管擴張劑（特布他林）、祛痰藥等，吸入性糖皮質激素與支氣管擴張劑聯用是常見的用藥方案，全身副作用較小。霧化吸入是圍手術期氣道管理的一個關鍵方法，通過充分的術前準備，可以為邊緣狀態肺功能的患者爭取手術機會，并減少術后并發癥。霧化吸入方面應注意以往采用的慶大霉素、α 糜蛋白酶等目前均已被證實不適合霧化給藥，霧化過程中還應重視給藥劑量、給藥前后的護理等。對于藥物超說明書霧化吸入，要有足夠合理的證據支持。
會議期間，還由劉倫旭教授代表支修益教授對《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》進行了解讀，該《共識》已發表在《中國胸心血管外科臨床雜志》[4]，包含了術前危險因素、風險評估及防治措施、術中危險因素及防治、術后危險因素及防治措施、氣道管理常用藥物治療方案四部分。這個共識是 ERAS 圍術期氣道管理的重要組成部分，對于減少術后并發癥、縮短住院時間、減少再入院率和死亡率有重要作用。圍手術期氣道管理離不開內外科、麻醉、護理、康復、ICU 等多學科團隊共同協作，通過術前、術中、術后危險因素評估和管理、藥物治療完成，可以極大地加快患者康復。
4 ERAS 與醫護一體化
ERAS 的實踐與推動離不開護理的積極參與及配合，護理在 ERAS 的實踐中發揮著至關重要的作用，通過 ERAS 的實踐也真正實現了醫護一體化，進而帶動了學科發展。四川大學華西醫院護理部的李卡主任護師（圖 3a）從分析我國醫療市場主要矛盾著手，即優質醫療資源供給不能滿足廣大百姓需求，引出 ERAS 驅動創新所帶來的醫療供給側改革，采用創新的方法解決醫療供給總量不足的問題，創新醫療技術及服務模式，促進公立醫院利用有限資源提升服務范疇的能力，ERAS 的目的是減少無益醫療干預，減少手術創傷應激，減少并發癥發生，正契合了上述需求。此后，李卡主任護師回顧了 ERAS 在華西醫院的發展歷程，以患者為中心，醫生護士一起診治患者，醫護一體按照亞專業進行職責劃分，醫生引領技術創新，帶動護士積極參與工作，共同促進學科發展及專業前進，自 2005 年起逐步探索對結直腸手術各個環節進行優化，并開展相關研究，帶來了大量的科研產出，變革了以往術前常規禁食、留置胃管等一系列圍術期處理措施，還開設了醫護一體的門診，護理參與協助病情評估、指導用藥、健康宣教等工作。ERAS 所帶來的一系列變革，將成為醫療供給側改革的一劑良藥。
四川大學華西醫院胸外科楊梅副主任護師（圖 3b）介紹了加速康復與醫護一體化的華西經驗，基于胸外科臨床常見問題設立項目，組建團隊并開展臨床研究，依靠信息化手段進行管理與討論，不斷進步，具體問題涉及術前與術后宣教、氣道管理、引流管、尿管、深靜脈血栓防治、疼痛管理、營養管理、心理干預等多方面，由此引領護理團隊的發展。河南省腫瘤醫院胸外科周秀芳副主任護師（圖 3c）分享了無痛化病房的建設，加強醫護人員及患者對疼痛的認識及監控，從藥物、心理等多方面進行疼痛干預。江蘇省人民醫院胸外科李方護師（圖 3d）分享了胸外科圍手術期護理在專科 ERAS 進程中的優化和實施，該科 ERAS 的實踐可總結為三個全面、兩個兼顧，即全程、全員、全方位以及兼顧安全與效率，兼顧理想與現實。華西醫院骨科的陳佳麗護師（圖 3e）代表寧寧護士長分享了項目管理在加速康復中的應用，將系統的管理學方法用于 ERAS 相關的管理，根據醫療活動中的不同環節，建立不同的模塊，以提高效率。
圖3
演講ERAS與醫護一體化的護理專家
5 圍繞 ERAS 研究及實踐的現場交流互動
本次會議期間還圍繞胸外科 ERAS 研究及實踐過程中的一些細節及關鍵問題，設置討論環節。首先由特邀嘉賓針對某一具體問題作引導發言，現場參會者對實際工作中的爭議點進行投票，再由點評嘉賓發表各自的觀點，并與參會者展開互動，充分發揮會議的交流效果。第一場討論是關于 ERAS 項目臨床研究的現場交流，內容包括 ERAS 項目參與單位臨床研究的經驗分享、基于大數據的臨床研究、生物醫學研究中的倫理問題、科研論文發表。第二場討論是關于 ERAS 圍術期管理的一系列臨床問題，包括心肺康復與評定、圍手術期營養支持、疼痛管理、管道管理、圍手術期肺栓塞防治。
6 小結
第一屆胸科 ERAS 華西論壇為期兩天，注冊參會代表達 800 余人（圖 3f），實際到達會場參加會議人數逾千人，反應了國內同行對胸外科快速康復的重視。近 10 年，微創手術在胸外科領域大放光彩，正是由于微創手術的普及，顯著減少了手術創傷與應激，使得快速康復理念的推行變得可行，繼胸腔鏡微創手術的普及之后，ERAS 理念的深入人心也就開啟了胸外科發展的新篇章，通過一系列圍術期措施的優化，最終必然帶來疾病診治及學科發展的巨變。
