引用本文： 陳忠, 寇鐳. 破裂腹主動脈瘤的治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 7-10. doi: 10.7507/1007-9424.201612071 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科較為常見的疾病，動脈瘤破裂是其最為災難性的預后。目前公認為動脈瘤直徑是導致AAA破裂的最主要因素，AAA直徑小于5.4 cm者，其每年的破裂率接近于1%；而瘤體直徑大于7 cm的人群，其每年的破裂率則高達32.5%（表 1）[1-2]。
表1
AAA直徑與年破裂率
破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科最為兇險和常見的急癥之一，其高風險、高死亡率是眾所周知的，文獻[3]報道RAAA的死亡率高達50%～80%，如果不予積極的修復治療，RAAA的死亡率為100%。
1 開腹手術與腔內修復術
目前在臨床上，AAA腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）已經替代經典的開腹手（修復術容易導致歧義）術（open surgical repair，OSR）成為腎下AAA首選的治療方式。但是針對RAAA，EVAR與OSR孰優孰劣仍是討論的熱點。現就以下幾方面進行探討。
1.1 病理生理學探討
對于平診的AAA治療，EVAR的微創優勢主要在于以下幾點：① 首先可以避免開腹顯露導致的創傷；② 其次減少術中出血；③ 更重要的是可以避免或者降低因腹主動脈阻斷而導致的盆腔和下肢的缺血-再灌注損傷。RAAA多伴有失血性休克，失血性休克會顯著地加重缺血-再灌注損傷的程度，從而導致系統性炎性應答綜合征，進而導致多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。文獻[4-6]報道，多臟器衰竭是70%RAAA死亡病例的最主要致死原因。與OSR相比較，EVAR治療RAAA則可以避免或減輕缺血-再灌注損傷的發生和程度[7]。 因此，在病理生理學方面，EVAR治療RAAA具有OSR不可比擬的優勢；而且在多數情況下可以更快速地修復RAAA、制止大量的出血和恢復血流動力學穩定，所以其微創的優勢更甚于平診AAA的修復治療。
1.2 循證醫學證據
循證醫學數據是判斷治療方法優劣的“金標準”。目前國內外的文獻多以RAAA術后30 d死亡率作為評價治療方法的最主要指標，其他指標還包括：術后30 d并發癥發病率、重癥監護和住院時間、治療費用、術后 1 年生存率等。筆者主要就術后30 d死亡率進行探討。
關于RAAA的治療，EVAR與OSR對比分析以及回顧性研究與隨機對照研究（randomised controlled trials，RCTs）得出了不同的結論。大宗的回顧性研究[8]分析16 558例RAAA的治療結果，提出EVAR在術后并發癥〔OR=0.492，95%CI為（0.380，0.636），P＜0.05〕和死亡率〔OR=0.535，95%CI為（0.395，0.724），P＜0.05〕兩方面均優于OSR。另一篇系統回顧和meta分析[9]報道，根據多項注冊研究（administrative registry，AR）和觀察性研究（observational study，OS）的回顧性分析提示，EVAR治療RAAA死亡率為5%～35%，OSR的死亡率為15%～63%，在死亡率方面EVAR優于OSR〔OR=0.44，95%CI為（0.37，0.53），P=0.450〕；此報道同時收錄了 3 項RCT研究，其結果提示EVAR的死亡率為28%～53%，OSR為29%～53%，因此認為治療RAAA時EVAR并無優勢〔OR=0.90，95%CI為（0.65，1.24），P=0.966〕。
以上的回顧性報道所提供的相關數據顯示，在非RCT研究中EVAR組血流動力學相對穩定，而OSR組中休克病例更多、且瘤頸解剖條件更為復雜，因此我們可以認為非隨機分組存在選擇偏倚，很可能會影響統計學的結果。
目前，有 4 項關于RAAA治療方式的RCT研究，其結論均為“針對RAAA的治療EVAR與OSR相比較并無優勢”。理論上RCT研究的結論更為可靠，但是其試驗設計仍存在缺憾。 第 1 項RCT試驗[10]于英國諾丁漢單一中心完成，2 組的30 d死亡率均為53%，其樣本量僅有32例，因此其結論難以令人信服。隨后，有 2 項多中心RCT試驗先后完成，荷蘭的AJAX試驗（Amsterdam Acute Aneurysm，AJAX trial）[11]和法國的ECAR試驗（Endovasculaireversus Chirurgie dans les Anévrysmes Rompus，ECAR trial）[12]分別入組116例和107例RAAA患者，以30 d死亡率作為主要研究終點，結論均為EVAR與OSR治療結果差異無統計學意義，但是二者的入選標準均為“AAA的解剖條件適合EVAR治療”才能夠隨機入組，因此仍存在選擇偏倚。英國的IMPROVE試驗[13]（Immediate Management of the Patient with Ruptured Aneurysm：Open Versus Endovascular repair，IMPROVE trial）是目前入選病例數最多（613例）的多中心RCT研究，其結果顯示：EVAR組總體30 d死亡率為35%（112/316），OSR組總體為37%（111/297例），其結論為“EVAR并不會明顯降低患者30 d的死亡率”。IMPROVE試驗設計中，患者一經診斷AAA破裂即隨機分入EVAR組和OSR組，隨后行腹主動脈CTA檢查。在EVAR組中只有150例（入組316例）行EVAR治療，其死亡率為25%；而112例（入組297例）行OSR（其中84例為CTA檢查解剖條件不適合EVAR，其他因素包括病情迅速惡化、患者的意愿），死亡率為38%；在OSR組中行OSR治療220例（死亡率37%），另有36例行EVAR治療（原因多為患者的伴隨疾病不適合開腹手術、麻醉醫師的決定等），死亡率為22%。雖然IMPROVE試驗設計符合統計學和倫理的要求，但是EVAR組中只有不足50%的病例按照預定的分組行EVAR治療，其組中近1/3的病例行OSR治療，這會影響統計學結果。
綜上所述，筆者認為針對RAAA的治療，由于EVAR治療對于主動脈解剖條件的限制以及醫學倫理的要求，無法做到完全的隨機對照研究。
1.3 我們的觀點
目前并無足夠的循證醫學證據以判斷RAAA治療過程中何種治療方式更佳，但是在主髂動脈解剖形態適合的前提下，EVAR確實具有OSR無法比擬的微創優勢。因此，我們的觀點是：EVAR優先！即對于診斷明確或高度懷疑RAAA的病例，在復合手術室、由血管外科醫師主導或配合，首先行腹主動脈造影，在明確診斷的同時判斷此病例是否適合EVAR治療；解剖條件等符合者行EVAR治療；否則立刻行OSR。
此治療策略的優點如下：首先，術前不必常規行腹主動脈CTA或彩色超聲多普勒檢查，直接行動脈造影明確診斷，并判斷是否可行EVAR治療；這樣不僅可以大大的縮短RAAA術前準備時間，同時更減少了對患者的搬動和轉運，可以避免或降低動脈瘤破裂加重的風險。其次，對于解剖條件不適合行EVAR治療者，可以立即轉行OSR治療，腹主動脈造影多可以在10 min內完成，不會延誤治療時機。再有，對于血流動力學不穩定的患者，可以置入腹主動脈阻斷球囊，間斷阻斷腹主動脈，有助于維持較穩定的血流動力學狀態，可以使術者較為從容地分離顯露和控制AAA近心端瘤頸。
應用腹主動脈阻斷球囊間斷行腹主動脈阻斷，其意義不僅在于可以迅速地阻斷腹主動脈（至少是部分的阻斷），明顯地減少活動性出血，以獲得較為穩定的血流動力學狀態。在行OSR時，RAAA的破口近腎動脈者，尤其是破口位于動脈瘤前壁的病例，近端瘤頸的顯露和控制尤為困難，盲目的打開后腹膜多會導致災難性的、難以控制的出血，以往手術多需要將小網膜囊打開，于膈肌裂孔下控制腹主動脈，然后再顯露和控制腎下的瘤頸。此手術方法費時、手術創傷更大，在沒有足夠血源的情況下，多不敢于打開后腹膜。而腹主動脈球囊間斷的阻斷可以有效地減少動脈瘤破口的出血，降低瘤腔內的壓力，有助于近端瘤頸的直接顯露和控制。腹主動脈球囊間斷阻斷可以有效地維持較穩定的血流動力學狀態，可以減少升壓藥物的使用，減少液體的輸入，因此可以減輕對全身重要臟器的影響，尤其是可以避免或減輕術后肺水腫和腹膜后間隙綜合征的發生和程度。
2 RAAA搶救治療要點
2.1 術前及術中血流動力學的維持
重癥RAAA患者多伴有不同程度的血流動力學不穩定，因此抗休克治療是確保搶救成功的關鍵。筆者的建議是在患者能夠耐受的前提下，在確切的控制出血之前，將收縮壓維持在80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可，盲目的提升血壓會導致出血量的增加，而且有加重動脈瘤破裂出血而致命的風險。將血壓維持在此水平，首先要考慮到患者是否伴隨有嚴重的心、腦血管狹窄性疾病，判斷患者是否能夠耐受如此之低的灌注壓力，同時要嚴密觀察患者的神志（全身麻醉前）、心電監護ST-T的變化，每小時尿量并不是需要首先關注的。腹主動脈阻斷球囊有助于維持血流動力學的穩定。
2.2 盡量縮短術前診斷及準備時間
在復合手術室、有血管外科醫師參與，首先行腹主動脈造影明確診斷和確定治療方式，其優勢毋庸置疑。
2.3 EVAR術中治療要點
OSR術中治療要點在以往的論著已有詳細的探討，在此不再過多探討。
對于血流動力學不穩定的病例，EVAR術中全程可以應用腹主動脈阻斷球囊控制出血，間斷松開阻斷以讓器械通過，可以有效地減少出血和維持血流動力學平穩。
對于具有較為復雜的腹主動脈解剖形態的RAAA病例，切勿糾結于細節的完美處理，EVAR術中應迅速地放置覆膜支架、制止活動性出血和恢復腹主動脈向遠端的血供是確保搶救成功的關鍵。例如：對于短瘤頸的病例，平診EVAR可以于低位的腎動脈留置導絲，應用“煙囪技術”、術中開窗技術等方式來完成手術；但是對于RAAA患者，迅速地放置覆膜支架，制止活動性出血是首要的。覆膜支架放置后活動性出血被有效控制，如果有I型內漏存在，可以從容地補放腎動脈“煙囪”并加用腹主動脈Cuff進行處理。對于一側髂股動脈閉塞的RAAA病例，AUI覆膜支架加股-股動脈人工血管轉流術是更為迅捷和合理的治療方法。
在選擇覆膜支架近端直徑時，必須要考慮到低血壓狀態時可能導致腹主動脈直徑較正常血壓狀態下的小，此時通過動脈造影測量獲得的腹主動脈直徑會較正常生理狀態下有不同程度的縮小。但是目前并無循證醫學數據來確定在不同血壓范圍下腹主動脈直徑的變化程度。筆者的經驗是，對于RAAA病例尤其是伴有血流動力學不穩定的病例，覆膜支架近端直徑的放大率（Oversize）要達到20%；對于收縮壓低于90 mmHg者（動脈造影時的血壓），且有高血壓病史、術前血壓控制不佳者，酌情將Oversize增加至25%左右。以避免支架近端直徑選擇過小而導致Ⅰ型內漏的發生。對于短瘤頸病例，其遠期甚至可能出現覆膜支架近心端的脫落或明顯移位。
對于RAAA患者，EVAR術后即刻發現Ⅰ型、Ⅲ型內漏和返流較嚴重的Ⅱ型內漏應較平診手術更加積極的處理，以防止經動脈瘤破口的持續性出血。這種持續性出血可能是致命的，而且會增加覆膜后間隙綜合征的發生和程度，最終導致不良的預后。對于EVAR術后即刻動脈造影發現Ⅱ型內漏且未同期處理的病例，術后嚴格地控制血壓是必要的。對于術后仍有持續性出血征象者、腹膜后間隙綜合征進行性加重者，在排除其他原因的前提下應警惕是否有內漏尤其是Ⅱ型內漏的存在，一經診斷明確應盡早地二次干預治療。
3 腹膜后間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）
OSR治療RAAA術后出現ACS可以導致MODS，進而導致患者死亡，ACS被公認是導致RAAA術后死亡的一個主要的因素[14]。有文獻[15]報道，OSR術后ACS的發病率為10%～30%，而EVAR術后其發病率僅為8%。由于很多報道缺乏對于ACS的統計以及對于其診斷標準的差異較大，該文獻的作者認為EVAR術后ACS的發病率可能＞20%，EVAR治療RAAA術后一旦發生ACS，其死亡率明顯高于無ACS者（38%比9%，P=0.000 8）[15]。
針對EVAR術后ACS的治療目前也尚無定論，開腹減壓（經腹腔入路和經腹膜后入路）、腹膜后置管引流、肌肉松弛劑的應用等治療方法臨床上均有應用，但是文獻報道的病例數較少、治療效果也報道不一。
基于RAAA術后ACS導致的高術后死亡率，且目前尚無針對ACS確切有效的治療方法，故筆者認為對于ACS的預防尤為重要。縮短患者低血壓狀態的時間，快速的止血以及EVAR術中及術后對各型內漏的積極治療是避免ACS發生或減輕其程度的有效措施。
4 RAAA患者的轉院
筆者所在中心治療的RAAA患者有1/3以上是從外院轉院而來，我們從未關注此現象的臨床意義。但是有 1 篇文獻[8]報道了一組來自美國全國住院患者樣本（Nationwide Inpatient Sample，NIS，2005?2009年）的數據：11 219例RAAA患者中有10.1%為轉院后給予治療的病例，轉院后治療組的死亡率明顯降低（31.2%比39.4%，P=0.014），其中轉院后行OSR治療組死亡率較未轉院組明顯降低（32.96%比41.57%，P=0.028），轉院后行EVAR治療組與未轉院組死亡率比較其差異無統計學意義（32.96%比41.57%P=0.028）。因此筆者認為，對于血流動力學平穩的RAAA患者轉院治療不會增加其死亡率；外科和腔內治療技術、麻醉和術后監護以及儀器設備更佳的治療中心更利于對RAAA患者的治療。
總之，在復合手術室、由血管外科醫師主導或配合的RAAA搶救治療，可以縮短術前準備時間，條件適合的病例首選EVAR治療，否則立刻行OSR，可能使RAAA患者獲益。將血流動力學平穩的RAAA患者轉院至治療經驗更豐富和設施更完備的中心進行治療，可能使更多的RAAA患者獲益。以上觀點尚需要更多的循證醫學證據來證實。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科較為常見的疾病，動脈瘤破裂是其最為災難性的預后。目前公認為動脈瘤直徑是導致AAA破裂的最主要因素，AAA直徑小于5.4 cm者，其每年的破裂率接近于1%；而瘤體直徑大于7 cm的人群，其每年的破裂率則高達32.5%（表 1）[1-2]。
表1
AAA直徑與年破裂率
破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科最為兇險和常見的急癥之一，其高風險、高死亡率是眾所周知的，文獻[3]報道RAAA的死亡率高達50%～80%，如果不予積極的修復治療，RAAA的死亡率為100%。
1 開腹手術與腔內修復術
目前在臨床上，AAA腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）已經替代經典的開腹手（修復術容易導致歧義）術（open surgical repair，OSR）成為腎下AAA首選的治療方式。但是針對RAAA，EVAR與OSR孰優孰劣仍是討論的熱點。現就以下幾方面進行探討。
1.1 病理生理學探討
對于平診的AAA治療，EVAR的微創優勢主要在于以下幾點：① 首先可以避免開腹顯露導致的創傷；② 其次減少術中出血；③ 更重要的是可以避免或者降低因腹主動脈阻斷而導致的盆腔和下肢的缺血-再灌注損傷。RAAA多伴有失血性休克，失血性休克會顯著地加重缺血-再灌注損傷的程度，從而導致系統性炎性應答綜合征，進而導致多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。文獻[4-6]報道，多臟器衰竭是70%RAAA死亡病例的最主要致死原因。與OSR相比較，EVAR治療RAAA則可以避免或減輕缺血-再灌注損傷的發生和程度[7]。 因此，在病理生理學方面，EVAR治療RAAA具有OSR不可比擬的優勢；而且在多數情況下可以更快速地修復RAAA、制止大量的出血和恢復血流動力學穩定，所以其微創的優勢更甚于平診AAA的修復治療。
1.2 循證醫學證據
循證醫學數據是判斷治療方法優劣的“金標準”。目前國內外的文獻多以RAAA術后30 d死亡率作為評價治療方法的最主要指標，其他指標還包括：術后30 d并發癥發病率、重癥監護和住院時間、治療費用、術后 1 年生存率等。筆者主要就術后30 d死亡率進行探討。
關于RAAA的治療，EVAR與OSR對比分析以及回顧性研究與隨機對照研究（randomised controlled trials，RCTs）得出了不同的結論。大宗的回顧性研究[8]分析16 558例RAAA的治療結果，提出EVAR在術后并發癥〔OR=0.492，95%CI為（0.380，0.636），P＜0.05〕和死亡率〔OR=0.535，95%CI為（0.395，0.724），P＜0.05〕兩方面均優于OSR。另一篇系統回顧和meta分析[9]報道，根據多項注冊研究（administrative registry，AR）和觀察性研究（observational study，OS）的回顧性分析提示，EVAR治療RAAA死亡率為5%～35%，OSR的死亡率為15%～63%，在死亡率方面EVAR優于OSR〔OR=0.44，95%CI為（0.37，0.53），P=0.450〕；此報道同時收錄了 3 項RCT研究，其結果提示EVAR的死亡率為28%～53%，OSR為29%～53%，因此認為治療RAAA時EVAR并無優勢〔OR=0.90，95%CI為（0.65，1.24），P=0.966〕。
以上的回顧性報道所提供的相關數據顯示，在非RCT研究中EVAR組血流動力學相對穩定，而OSR組中休克病例更多、且瘤頸解剖條件更為復雜，因此我們可以認為非隨機分組存在選擇偏倚，很可能會影響統計學的結果。
目前，有 4 項關于RAAA治療方式的RCT研究，其結論均為“針對RAAA的治療EVAR與OSR相比較并無優勢”。理論上RCT研究的結論更為可靠，但是其試驗設計仍存在缺憾。 第 1 項RCT試驗[10]于英國諾丁漢單一中心完成，2 組的30 d死亡率均為53%，其樣本量僅有32例，因此其結論難以令人信服。隨后，有 2 項多中心RCT試驗先后完成，荷蘭的AJAX試驗（Amsterdam Acute Aneurysm，AJAX trial）[11]和法國的ECAR試驗（Endovasculaireversus Chirurgie dans les Anévrysmes Rompus，ECAR trial）[12]分別入組116例和107例RAAA患者，以30 d死亡率作為主要研究終點，結論均為EVAR與OSR治療結果差異無統計學意義，但是二者的入選標準均為“AAA的解剖條件適合EVAR治療”才能夠隨機入組，因此仍存在選擇偏倚。英國的IMPROVE試驗[13]（Immediate Management of the Patient with Ruptured Aneurysm：Open Versus Endovascular repair，IMPROVE trial）是目前入選病例數最多（613例）的多中心RCT研究，其結果顯示：EVAR組總體30 d死亡率為35%（112/316），OSR組總體為37%（111/297例），其結論為“EVAR并不會明顯降低患者30 d的死亡率”。IMPROVE試驗設計中，患者一經診斷AAA破裂即隨機分入EVAR組和OSR組，隨后行腹主動脈CTA檢查。在EVAR組中只有150例（入組316例）行EVAR治療，其死亡率為25%；而112例（入組297例）行OSR（其中84例為CTA檢查解剖條件不適合EVAR，其他因素包括病情迅速惡化、患者的意愿），死亡率為38%；在OSR組中行OSR治療220例（死亡率37%），另有36例行EVAR治療（原因多為患者的伴隨疾病不適合開腹手術、麻醉醫師的決定等），死亡率為22%。雖然IMPROVE試驗設計符合統計學和倫理的要求，但是EVAR組中只有不足50%的病例按照預定的分組行EVAR治療，其組中近1/3的病例行OSR治療，這會影響統計學結果。
綜上所述，筆者認為針對RAAA的治療，由于EVAR治療對于主動脈解剖條件的限制以及醫學倫理的要求，無法做到完全的隨機對照研究。
1.3 我們的觀點
目前并無足夠的循證醫學證據以判斷RAAA治療過程中何種治療方式更佳，但是在主髂動脈解剖形態適合的前提下，EVAR確實具有OSR無法比擬的微創優勢。因此，我們的觀點是：EVAR優先！即對于診斷明確或高度懷疑RAAA的病例，在復合手術室、由血管外科醫師主導或配合，首先行腹主動脈造影，在明確診斷的同時判斷此病例是否適合EVAR治療；解剖條件等符合者行EVAR治療；否則立刻行OSR。
此治療策略的優點如下：首先，術前不必常規行腹主動脈CTA或彩色超聲多普勒檢查，直接行動脈造影明確診斷，并判斷是否可行EVAR治療；這樣不僅可以大大的縮短RAAA術前準備時間，同時更減少了對患者的搬動和轉運，可以避免或降低動脈瘤破裂加重的風險。其次，對于解剖條件不適合行EVAR治療者，可以立即轉行OSR治療，腹主動脈造影多可以在10 min內完成，不會延誤治療時機。再有，對于血流動力學不穩定的患者，可以置入腹主動脈阻斷球囊，間斷阻斷腹主動脈，有助于維持較穩定的血流動力學狀態，可以使術者較為從容地分離顯露和控制AAA近心端瘤頸。
應用腹主動脈阻斷球囊間斷行腹主動脈阻斷，其意義不僅在于可以迅速地阻斷腹主動脈（至少是部分的阻斷），明顯地減少活動性出血，以獲得較為穩定的血流動力學狀態。在行OSR時，RAAA的破口近腎動脈者，尤其是破口位于動脈瘤前壁的病例，近端瘤頸的顯露和控制尤為困難，盲目的打開后腹膜多會導致災難性的、難以控制的出血，以往手術多需要將小網膜囊打開，于膈肌裂孔下控制腹主動脈，然后再顯露和控制腎下的瘤頸。此手術方法費時、手術創傷更大，在沒有足夠血源的情況下，多不敢于打開后腹膜。而腹主動脈球囊間斷的阻斷可以有效地減少動脈瘤破口的出血，降低瘤腔內的壓力，有助于近端瘤頸的直接顯露和控制。腹主動脈球囊間斷阻斷可以有效地維持較穩定的血流動力學狀態，可以減少升壓藥物的使用，減少液體的輸入，因此可以減輕對全身重要臟器的影響，尤其是可以避免或減輕術后肺水腫和腹膜后間隙綜合征的發生和程度。
2 RAAA搶救治療要點
2.1 術前及術中血流動力學的維持
重癥RAAA患者多伴有不同程度的血流動力學不穩定，因此抗休克治療是確保搶救成功的關鍵。筆者的建議是在患者能夠耐受的前提下，在確切的控制出血之前，將收縮壓維持在80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可，盲目的提升血壓會導致出血量的增加，而且有加重動脈瘤破裂出血而致命的風險。將血壓維持在此水平，首先要考慮到患者是否伴隨有嚴重的心、腦血管狹窄性疾病，判斷患者是否能夠耐受如此之低的灌注壓力，同時要嚴密觀察患者的神志（全身麻醉前）、心電監護ST-T的變化，每小時尿量并不是需要首先關注的。腹主動脈阻斷球囊有助于維持血流動力學的穩定。
2.2 盡量縮短術前診斷及準備時間
在復合手術室、有血管外科醫師參與，首先行腹主動脈造影明確診斷和確定治療方式，其優勢毋庸置疑。
2.3 EVAR術中治療要點
OSR術中治療要點在以往的論著已有詳細的探討，在此不再過多探討。
對于血流動力學不穩定的病例，EVAR術中全程可以應用腹主動脈阻斷球囊控制出血，間斷松開阻斷以讓器械通過，可以有效地減少出血和維持血流動力學平穩。
對于具有較為復雜的腹主動脈解剖形態的RAAA病例，切勿糾結于細節的完美處理，EVAR術中應迅速地放置覆膜支架、制止活動性出血和恢復腹主動脈向遠端的血供是確保搶救成功的關鍵。例如：對于短瘤頸的病例，平診EVAR可以于低位的腎動脈留置導絲，應用“煙囪技術”、術中開窗技術等方式來完成手術；但是對于RAAA患者，迅速地放置覆膜支架，制止活動性出血是首要的。覆膜支架放置后活動性出血被有效控制，如果有I型內漏存在，可以從容地補放腎動脈“煙囪”并加用腹主動脈Cuff進行處理。對于一側髂股動脈閉塞的RAAA病例，AUI覆膜支架加股-股動脈人工血管轉流術是更為迅捷和合理的治療方法。
在選擇覆膜支架近端直徑時，必須要考慮到低血壓狀態時可能導致腹主動脈直徑較正常血壓狀態下的小，此時通過動脈造影測量獲得的腹主動脈直徑會較正常生理狀態下有不同程度的縮小。但是目前并無循證醫學數據來確定在不同血壓范圍下腹主動脈直徑的變化程度。筆者的經驗是，對于RAAA病例尤其是伴有血流動力學不穩定的病例，覆膜支架近端直徑的放大率（Oversize）要達到20%；對于收縮壓低于90 mmHg者（動脈造影時的血壓），且有高血壓病史、術前血壓控制不佳者，酌情將Oversize增加至25%左右。以避免支架近端直徑選擇過小而導致Ⅰ型內漏的發生。對于短瘤頸病例，其遠期甚至可能出現覆膜支架近心端的脫落或明顯移位。
對于RAAA患者，EVAR術后即刻發現Ⅰ型、Ⅲ型內漏和返流較嚴重的Ⅱ型內漏應較平診手術更加積極的處理，以防止經動脈瘤破口的持續性出血。這種持續性出血可能是致命的，而且會增加覆膜后間隙綜合征的發生和程度，最終導致不良的預后。對于EVAR術后即刻動脈造影發現Ⅱ型內漏且未同期處理的病例，術后嚴格地控制血壓是必要的。對于術后仍有持續性出血征象者、腹膜后間隙綜合征進行性加重者，在排除其他原因的前提下應警惕是否有內漏尤其是Ⅱ型內漏的存在，一經診斷明確應盡早地二次干預治療。
3 腹膜后間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）
OSR治療RAAA術后出現ACS可以導致MODS，進而導致患者死亡，ACS被公認是導致RAAA術后死亡的一個主要的因素[14]。有文獻[15]報道，OSR術后ACS的發病率為10%～30%，而EVAR術后其發病率僅為8%。由于很多報道缺乏對于ACS的統計以及對于其診斷標準的差異較大，該文獻的作者認為EVAR術后ACS的發病率可能＞20%，EVAR治療RAAA術后一旦發生ACS，其死亡率明顯高于無ACS者（38%比9%，P=0.000 8）[15]。
針對EVAR術后ACS的治療目前也尚無定論，開腹減壓（經腹腔入路和經腹膜后入路）、腹膜后置管引流、肌肉松弛劑的應用等治療方法臨床上均有應用，但是文獻報道的病例數較少、治療效果也報道不一。
基于RAAA術后ACS導致的高術后死亡率，且目前尚無針對ACS確切有效的治療方法，故筆者認為對于ACS的預防尤為重要。縮短患者低血壓狀態的時間，快速的止血以及EVAR術中及術后對各型內漏的積極治療是避免ACS發生或減輕其程度的有效措施。
4 RAAA患者的轉院
筆者所在中心治療的RAAA患者有1/3以上是從外院轉院而來，我們從未關注此現象的臨床意義。但是有 1 篇文獻[8]報道了一組來自美國全國住院患者樣本（Nationwide Inpatient Sample，NIS，2005?2009年）的數據：11 219例RAAA患者中有10.1%為轉院后給予治療的病例，轉院后治療組的死亡率明顯降低（31.2%比39.4%，P=0.014），其中轉院后行OSR治療組死亡率較未轉院組明顯降低（32.96%比41.57%，P=0.028），轉院后行EVAR治療組與未轉院組死亡率比較其差異無統計學意義（32.96%比41.57%P=0.028）。因此筆者認為，對于血流動力學平穩的RAAA患者轉院治療不會增加其死亡率；外科和腔內治療技術、麻醉和術后監護以及儀器設備更佳的治療中心更利于對RAAA患者的治療。
總之，在復合手術室、由血管外科醫師主導或配合的RAAA搶救治療，可以縮短術前準備時間，條件適合的病例首選EVAR治療，否則立刻行OSR，可能使RAAA患者獲益。將血流動力學平穩的RAAA患者轉院至治療經驗更豐富和設施更完備的中心進行治療，可能使更多的RAAA患者獲益。以上觀點尚需要更多的循證醫學證據來證實。
