引用本文： 宋亞寧, 王培紅, 張國虎, 劉立業, 羅國德, 黃偉, 張林. 大網膜局灶性扭轉壞死伴腹膜后闌尾炎 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 912-913. doi: 10.7507/1007-9424.201612015 復制
病例資料 患者 男，50 歲，因“轉移性右下腹疼痛 2 d”入院。腹部查體：右下腹壓痛、反跳痛明顯，局限性肌緊張，結腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性。血常規：白細胞計數為 11.29×109/L，中性粒細胞比率為 0.72、其絕對值為 8.08×109/L。腹部彩超檢查示：右下腹可見闌尾回聲，回聲降低，長約 5.8 cm，厚約 1.2 cm，闌尾周邊區未見積液。診斷為：急性闌尾炎，于入院當日即行急診手術。取右下腹麥氏切口，切開腹壁各層進入腹腔后，見切口下方右側大網膜部分呈紫黑色，向上追蹤見近端部分大網膜呈順時針扭轉 5 圈，扭轉處及扭轉遠端大網膜已壞死、呈樹葉狀（圖 1），范圍約 3 cm×6 cm；腹腔內未見明顯液體。用長平鑷將小腸及大網膜推向左側腹部，先找到結腸帶，逆行提起結腸，腹腔內未見闌尾；打開側腹膜見闌尾位于腹膜后，6 cm×0.8 cm×0.8，闌尾充血水腫，未見壞死、穿孔，無糞石梗阻，盲腸與闌尾交界處組織正常，根據探查情況行大網膜部分切除及闌尾切除術。術后病理學檢查結果：大網膜間質出血符合扭轉改變（圖 2）；急性化膿性闌尾炎（圖 3）。 術后常規行抗感染及對癥支持治療，術后第 3 天復查血常規：白細胞計數為 6.82×109/L，中性粒細胞比率為 0.64、其絕對值為 4.35×109/L。術后第 4 天痊愈出院。
圖1
示切除的病變大網膜，見大網膜末端順時針扭轉 5 圈，扭轉處及扭轉遠端大網膜已壞死（呈樹葉狀）
圖2
示（部分大網膜）網膜間質出血，符合扭轉改變 （HE ×200）
圖3
示（闌尾）呈急性化膿性炎性改變（HE ×200）
討論 大網膜是腹腔內最大的腹膜皺襞，起于胃的大彎側及橫結腸，其下緣呈裙狀，游離于腹膜腔下緣，活動度較大，其覆蓋在大部分腹腔臟器表面。大網膜病變較為少見，原發的大網膜病變更為少見。常見的大網膜病變有：① 大網膜炎癥，幾乎都繼發于腹腔其他炎性病變。② 大網膜扭轉。③ 大網膜梗死，除繼發于扭轉外，還可見于血管疾患或外傷后；另有一種原因不明的特發性網膜壞死，與網膜扭轉、外傷或其他腹內病變無關，病理學改變主要表現為靜脈栓塞，十分罕見，治療均為切除已梗死的網膜。④ 大網膜囊腫，罕見，有真性和假性兩類。⑤ 大網膜腫瘤，最常見的是轉移癌，原發網膜的實質性腫瘤很少見，約 1/3 為惡性，良性者以平滑肌瘤較多見[1]。⑥ 大網膜粘連綜合征，腹部手術或腹腔內發生炎癥后，大網膜與腹腔臟器或壁層腹膜粘連。
大網膜扭轉是指大網膜沿其縱軸旋轉而引起血液循環障礙，其發病率極低。1851 年 Marchett 首次在臨床上報道了本病，繼國內孫繼攀（1951 年）報道以來，病例逐漸增多[2]。一般分為原發性和繼發性兩種，扭轉常為順時針方向，可扭轉數圈，臨床較為少見，男性多于女性，多見于 25～50 歲，以肥胖者多見[3]；可有明顯的腹痛和胃腸道癥狀，不易與其他急腹癥相鑒別，一般右側多見于左側[4]。原發性大網膜扭轉一般與有下列因素有關：① 形態異常如網膜上有舌形突出，副網膜，雙層網膜，帶窄蒂的大而厚的網膜及肥胖者大網膜上有不規則的脂肪沉積等[5]；② 網膜上部分靜脈曲張而動脈正常者；③ 劇烈運動、突然改變體位，過飽后引起腸蠕動、咳嗽、噴嚏等使腹腔內壓力增高等因素引起大網膜移位[6]。原發性大網膜扭轉均為單極，只有 1 個固定點；繼發性大網膜扭轉多為大網膜與腹腔某一病灶如腫物、炎性病灶、疝囊、手術后切口或瘢痕產生粘連而形成 2 個固定點，在 2 個固定點之間的網膜發生扭轉。原發性大網膜扭轉較繼發性大網膜扭轉少見。大網膜扭轉的診斷多有賴于手術探查證實；以手術切除病變網膜為主要治療方式，切除范圍應較實際扭轉的部分為大，通常應在扭轉部分以上 2～3 cm，即切除有繼發性血栓部分。手術中應注意操作輕巧，勿將血栓擠壓至遠方而發生栓塞，使病情惡化；還應注意對原發病變的處理[7]。
闌尾炎為臨床多發病、常見病，診斷一般不難，但異位闌尾炎及不典型闌尾炎診斷往往較為困難。本例患者為腹膜后闌尾炎，其往往與右側輸尿管結石等疾病不易鑒別，且完全腹膜后闌尾炎炎癥局限時腹膜刺激征往往不明顯。本例患者明顯的右下腹腹膜刺激征來源于扭轉壞死的大網膜可能性更大。至于本例患者大網膜扭轉是繼發性還是原發性，根據術中探查結果考慮為原發性可能性較大，原因有：① 該例患者扭轉網膜遠端完全游離，并無固定點。② 扭轉之大網膜形態特殊，呈樹葉狀。③ 患者闌尾炎為完全腹膜后，腹腔內并無炎性滲出。由于本例患者出現大網膜局灶性扭轉壞死，致術前診斷困難，而同時合并有腹膜后闌尾炎，實屬臨床罕見。
病例資料 患者 男，50 歲，因“轉移性右下腹疼痛 2 d”入院。腹部查體：右下腹壓痛、反跳痛明顯，局限性肌緊張，結腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性。血常規：白細胞計數為 11.29×109/L，中性粒細胞比率為 0.72、其絕對值為 8.08×109/L。腹部彩超檢查示：右下腹可見闌尾回聲，回聲降低，長約 5.8 cm，厚約 1.2 cm，闌尾周邊區未見積液。診斷為：急性闌尾炎，于入院當日即行急診手術。取右下腹麥氏切口，切開腹壁各層進入腹腔后，見切口下方右側大網膜部分呈紫黑色，向上追蹤見近端部分大網膜呈順時針扭轉 5 圈，扭轉處及扭轉遠端大網膜已壞死、呈樹葉狀（圖 1），范圍約 3 cm×6 cm；腹腔內未見明顯液體。用長平鑷將小腸及大網膜推向左側腹部，先找到結腸帶，逆行提起結腸，腹腔內未見闌尾；打開側腹膜見闌尾位于腹膜后，6 cm×0.8 cm×0.8，闌尾充血水腫，未見壞死、穿孔，無糞石梗阻，盲腸與闌尾交界處組織正常，根據探查情況行大網膜部分切除及闌尾切除術。術后病理學檢查結果：大網膜間質出血符合扭轉改變（圖 2）；急性化膿性闌尾炎（圖 3）。 術后常規行抗感染及對癥支持治療，術后第 3 天復查血常規：白細胞計數為 6.82×109/L，中性粒細胞比率為 0.64、其絕對值為 4.35×109/L。術后第 4 天痊愈出院。
圖1
示切除的病變大網膜，見大網膜末端順時針扭轉 5 圈，扭轉處及扭轉遠端大網膜已壞死（呈樹葉狀）
圖2
示（部分大網膜）網膜間質出血，符合扭轉改變 （HE ×200）
圖3
示（闌尾）呈急性化膿性炎性改變（HE ×200）
討論 大網膜是腹腔內最大的腹膜皺襞，起于胃的大彎側及橫結腸，其下緣呈裙狀，游離于腹膜腔下緣，活動度較大，其覆蓋在大部分腹腔臟器表面。大網膜病變較為少見，原發的大網膜病變更為少見。常見的大網膜病變有：① 大網膜炎癥，幾乎都繼發于腹腔其他炎性病變。② 大網膜扭轉。③ 大網膜梗死，除繼發于扭轉外，還可見于血管疾患或外傷后；另有一種原因不明的特發性網膜壞死，與網膜扭轉、外傷或其他腹內病變無關，病理學改變主要表現為靜脈栓塞，十分罕見，治療均為切除已梗死的網膜。④ 大網膜囊腫，罕見，有真性和假性兩類。⑤ 大網膜腫瘤，最常見的是轉移癌，原發網膜的實質性腫瘤很少見，約 1/3 為惡性，良性者以平滑肌瘤較多見[1]。⑥ 大網膜粘連綜合征，腹部手術或腹腔內發生炎癥后，大網膜與腹腔臟器或壁層腹膜粘連。
大網膜扭轉是指大網膜沿其縱軸旋轉而引起血液循環障礙，其發病率極低。1851 年 Marchett 首次在臨床上報道了本病，繼國內孫繼攀（1951 年）報道以來，病例逐漸增多[2]。一般分為原發性和繼發性兩種，扭轉常為順時針方向，可扭轉數圈，臨床較為少見，男性多于女性，多見于 25～50 歲，以肥胖者多見[3]；可有明顯的腹痛和胃腸道癥狀，不易與其他急腹癥相鑒別，一般右側多見于左側[4]。原發性大網膜扭轉一般與有下列因素有關：① 形態異常如網膜上有舌形突出，副網膜，雙層網膜，帶窄蒂的大而厚的網膜及肥胖者大網膜上有不規則的脂肪沉積等[5]；② 網膜上部分靜脈曲張而動脈正常者；③ 劇烈運動、突然改變體位，過飽后引起腸蠕動、咳嗽、噴嚏等使腹腔內壓力增高等因素引起大網膜移位[6]。原發性大網膜扭轉均為單極，只有 1 個固定點；繼發性大網膜扭轉多為大網膜與腹腔某一病灶如腫物、炎性病灶、疝囊、手術后切口或瘢痕產生粘連而形成 2 個固定點，在 2 個固定點之間的網膜發生扭轉。原發性大網膜扭轉較繼發性大網膜扭轉少見。大網膜扭轉的診斷多有賴于手術探查證實；以手術切除病變網膜為主要治療方式，切除范圍應較實際扭轉的部分為大，通常應在扭轉部分以上 2～3 cm，即切除有繼發性血栓部分。手術中應注意操作輕巧，勿將血栓擠壓至遠方而發生栓塞，使病情惡化；還應注意對原發病變的處理[7]。
闌尾炎為臨床多發病、常見病，診斷一般不難，但異位闌尾炎及不典型闌尾炎診斷往往較為困難。本例患者為腹膜后闌尾炎，其往往與右側輸尿管結石等疾病不易鑒別，且完全腹膜后闌尾炎炎癥局限時腹膜刺激征往往不明顯。本例患者明顯的右下腹腹膜刺激征來源于扭轉壞死的大網膜可能性更大。至于本例患者大網膜扭轉是繼發性還是原發性，根據術中探查結果考慮為原發性可能性較大，原因有：① 該例患者扭轉網膜遠端完全游離，并無固定點。② 扭轉之大網膜形態特殊，呈樹葉狀。③ 患者闌尾炎為完全腹膜后，腹腔內并無炎性滲出。由于本例患者出現大網膜局灶性扭轉壞死，致術前診斷困難，而同時合并有腹膜后闌尾炎，實屬臨床罕見。
