引用本文： 郭欣, 呂小慧, 陳蘆斌. 腹腔鏡與開腹手術治療 Mirizzi 綜合征的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 874-876. doi: 10.7507/1007-9424.201611108 復制
Mirizzi 綜合征少見，是獲得性膽管畸形的一種，屬于膽囊結石的一種并發癥[1]。對 Mirizzi 綜合征，傳統的治療方式為開腹手術治療，既往 Mirizzi 綜合征被認為是腹腔鏡手術治療的禁忌證[2]。然而，隨著微創治療技術的不斷發展和成熟，腹腔鏡在 Mirizzi 綜合征的治療中逐漸得到推廣[3-4]。為比較腹腔鏡和開腹手術治療 Mirizzi 綜合征的臨床療效，筆者對確診的 69 例 Mirizzi 綜合征患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在為腹腔鏡手術治療 Mirizzi 綜合征提供實踐依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
因 Mirizzi 綜合征Ⅲ型和Ⅳ型的患者數量較少，故本組只納入 Mirizzi 綜合征Ⅰ型和Ⅱ型患者。回顧性收集解放軍第 451 醫院全軍腹腔鏡中心于 2010 年 1 月至 2014 年 12 月期間收治的 69 例 Mirizzi 綜合征患者的臨床資料，根據接受的手術類型分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組和開腹組患者的性別構成、年齡、分型、術式、黃疸及發熱情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 治療
1.2.1 腹腔鏡組 在全身麻醉下氣管插管，所有患者均采用“四孔法”，術中精細解剖膽囊三角區，辨認膽囊管、膽總管和膽囊動脈的位置關系。鈍銳性結合分離膽囊管與膽總管致密粘連處，以膽囊壺腹部為標志，必要時切開膽囊底部減壓或切開膽囊前壁取出結石。對于膽囊管的結扎盡量靠近膽囊管起始部，避免損傷膽道。對于 Mirizzi 綜合征Ⅰ型患者，僅行完整的膽囊切除術；對于 Mirizzi 綜合征Ⅱ型患者，于膽總管粘連破口處置入膽道鏡，明確有無狹窄、瘺口或結石，術中于膽總管放置 1 根 T 型管引流，并行腹腔鏡下一期縫合。對于無法完整切除的膽囊，可行膽囊大部切除。
1.2.2 開腹組 采用傳統的開腹膽囊切除術，對于 Mirizzi 綜合征Ⅰ型患者，鈍銳性分離膽囊管與膽總管粘連處，逆行切除膽囊。對于 Mirizzi 綜合征Ⅱ型患者，行膽道鏡探查，部分利用肝圓韌帶修補，并放置 1 根 T 型管引流。所有患者均放置腹腔引流管。對于無法完整切除的膽囊，可行膽囊大部切除。
1.3 觀察指標
觀察指標包括：① 手術時間；② 術中出血量；③ 進食時間；④ 排氣時間；⑤ 住院時間；⑥ 近遠期術后并發癥，如感染、膽瘺等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料采用絕對數和百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
2 組患者均順利完成手術治療，無死亡病例出現，且腹腔鏡組無中轉開腹手術患者。腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間和住院時間均短于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。術后腹腔鏡組發生膽瘺 2 例（發生時間分別為術后第 5 天和術后第 6 天），并發癥發生率為 5.56%；開腹組發生膽瘺 1 例（發生時間為術后第 5 天）和肺部感染 1 例（發生時間為術后第 4 天），并發癥發生率為 6.06%，2 組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組的 2 例膽瘺患者分別經引流 23 d 和 35 d 后痊愈，開腹組的 1 例膽瘺患者經引流 32 d 后痊愈，1 例肺部感染患者給予及時對癥治療后于術后第 10 天痊愈。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為 10～35 個月，中位數為 19 個月。隨訪期間，腹腔鏡組和開腹組各有 1 例患者新發膽瘺（發生時候分別為術后第 43 天和第 45 天），引流液持續為黃綠色，分別經引流 1 個月和 2 個月后痊愈。腹腔鏡組和開腹組患者的遠期并發癥發生率分別為 2.78% 和 3.03%，2 組間的遠期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間所有患者均無膽管狹窄和結石殘留發生。
表2
2 組患者的療效指標比較
2 討論
自 1948 年 Mirizzi 首次報道膽囊頸部和膽囊管壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸后，Mirizzi 綜合征逐漸進入了人們的視野。Mirizzi 綜合征系指膽囊管與肝總管伴行過長或匯合口位置較低，或膽囊頸部結石嵌頓壓迫膽總管致其狹窄，引起膽絞痛、梗阻性黃疸等表現的一系列癥候群[5-6]。Mirizzi 綜合征的發病機制復雜，主要包括如下兩種機制：① 長期的炎癥刺激導致膽囊萎縮，并與肝總管致密性粘連，繼發膽管狹窄甚至梗阻；② 較大的結石嵌頓在膽囊壺腹部，引起膽囊管發生炎癥甚至壞死，最終與肝總管緊密粘連。上述兩種機制相互促進，最終引起 Mirizzi 綜合征發生[7]。依據膽總管病變范圍的不同，Csendes 將 Mirizzi 綜合征分為如下 4 型[8-9]。① Ⅰ型：最為常見，膽囊頸部結石嵌頓，壓迫膽總管，但并未造成膽總管損傷；② Ⅱ型：膽囊膽總管形成瘺口，但瘺口不足膽總管周徑的 1/3；③ Ⅲ型：瘺口直徑大于膽總管周徑的 1/3，但不足 2/3；④ Ⅳ型：瘺口破壞了整個膽總管[10]。
Mirizzi 綜合征常常難以在術前發現，臨床常以為患者是單純的膽囊結石。因此，對于以下高危人群，臨床醫生應提高警惕：① 具有反復發作的膽絞痛病史、既往膽紅素升高病史；② B 超檢查提示膽總管增寬，則必須要結合磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，必要時行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查；③ B 超檢查提示膽囊萎縮，同時膽囊結石較大（結石直徑大于 1.5 cm）[11-12]。Mirizzi 綜合征的治療原則為：切除膽囊、取盡結石、修復瘺口及恢復膽總管的正常功能[1]。然而，對于 Mirizzi 綜合征患者而言，通常具有長期的膽絞痛病史，膽囊三角區多已形成致密粘連，有時難以分離膽囊管和膽總管，強行分離可導致醫源性膽管損傷，故膽囊大部切除術有時可成為解決膽管梗阻的辦法。手術時，于膽囊前壁剖開膽囊，取出結石，再以膽道鏡取盡膽總管內殘留的結石，這樣既可解除梗阻，又可避免損傷膽道[13-15]。
本組僅納入Ⅰ型和Ⅱ型患者，接受開腹或腹腔鏡手術治療。本組資料結果表明，腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間和住院時間均短于開腹組，但 2 組的近遠期并發癥發生率比較差異不大，提示腹腔鏡治療 Mirizzi 綜合征是安全有效的。
綜上所述，Mirizzi 綜合征雖然臨床較為少見，但臨床醫生應提高警惕。以腹腔鏡治療Ⅰ型和Ⅱ型 Mirizzi 綜合征患者是安全有效的，若術前能夠明確診斷，可作為首選治療方法。
Mirizzi 綜合征少見，是獲得性膽管畸形的一種，屬于膽囊結石的一種并發癥[1]。對 Mirizzi 綜合征，傳統的治療方式為開腹手術治療，既往 Mirizzi 綜合征被認為是腹腔鏡手術治療的禁忌證[2]。然而，隨著微創治療技術的不斷發展和成熟，腹腔鏡在 Mirizzi 綜合征的治療中逐漸得到推廣[3-4]。為比較腹腔鏡和開腹手術治療 Mirizzi 綜合征的臨床療效，筆者對確診的 69 例 Mirizzi 綜合征患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在為腹腔鏡手術治療 Mirizzi 綜合征提供實踐依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
因 Mirizzi 綜合征Ⅲ型和Ⅳ型的患者數量較少，故本組只納入 Mirizzi 綜合征Ⅰ型和Ⅱ型患者。回顧性收集解放軍第 451 醫院全軍腹腔鏡中心于 2010 年 1 月至 2014 年 12 月期間收治的 69 例 Mirizzi 綜合征患者的臨床資料，根據接受的手術類型分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組和開腹組患者的性別構成、年齡、分型、術式、黃疸及發熱情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 治療
1.2.1 腹腔鏡組 在全身麻醉下氣管插管，所有患者均采用“四孔法”，術中精細解剖膽囊三角區，辨認膽囊管、膽總管和膽囊動脈的位置關系。鈍銳性結合分離膽囊管與膽總管致密粘連處，以膽囊壺腹部為標志，必要時切開膽囊底部減壓或切開膽囊前壁取出結石。對于膽囊管的結扎盡量靠近膽囊管起始部，避免損傷膽道。對于 Mirizzi 綜合征Ⅰ型患者，僅行完整的膽囊切除術；對于 Mirizzi 綜合征Ⅱ型患者，于膽總管粘連破口處置入膽道鏡，明確有無狹窄、瘺口或結石，術中于膽總管放置 1 根 T 型管引流，并行腹腔鏡下一期縫合。對于無法完整切除的膽囊，可行膽囊大部切除。
1.2.2 開腹組 采用傳統的開腹膽囊切除術，對于 Mirizzi 綜合征Ⅰ型患者，鈍銳性分離膽囊管與膽總管粘連處，逆行切除膽囊。對于 Mirizzi 綜合征Ⅱ型患者，行膽道鏡探查，部分利用肝圓韌帶修補，并放置 1 根 T 型管引流。所有患者均放置腹腔引流管。對于無法完整切除的膽囊，可行膽囊大部切除。
1.3 觀察指標
觀察指標包括：① 手術時間；② 術中出血量；③ 進食時間；④ 排氣時間；⑤ 住院時間；⑥ 近遠期術后并發癥，如感染、膽瘺等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料采用絕對數和百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
2 組患者均順利完成手術治療，無死亡病例出現，且腹腔鏡組無中轉開腹手術患者。腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間和住院時間均短于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。術后腹腔鏡組發生膽瘺 2 例（發生時間分別為術后第 5 天和術后第 6 天），并發癥發生率為 5.56%；開腹組發生膽瘺 1 例（發生時間為術后第 5 天）和肺部感染 1 例（發生時間為術后第 4 天），并發癥發生率為 6.06%，2 組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組的 2 例膽瘺患者分別經引流 23 d 和 35 d 后痊愈，開腹組的 1 例膽瘺患者經引流 32 d 后痊愈，1 例肺部感染患者給予及時對癥治療后于術后第 10 天痊愈。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為 10～35 個月，中位數為 19 個月。隨訪期間，腹腔鏡組和開腹組各有 1 例患者新發膽瘺（發生時候分別為術后第 43 天和第 45 天），引流液持續為黃綠色，分別經引流 1 個月和 2 個月后痊愈。腹腔鏡組和開腹組患者的遠期并發癥發生率分別為 2.78% 和 3.03%，2 組間的遠期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間所有患者均無膽管狹窄和結石殘留發生。
表2
2 組患者的療效指標比較
2 討論
自 1948 年 Mirizzi 首次報道膽囊頸部和膽囊管壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸后，Mirizzi 綜合征逐漸進入了人們的視野。Mirizzi 綜合征系指膽囊管與肝總管伴行過長或匯合口位置較低，或膽囊頸部結石嵌頓壓迫膽總管致其狹窄，引起膽絞痛、梗阻性黃疸等表現的一系列癥候群[5-6]。Mirizzi 綜合征的發病機制復雜，主要包括如下兩種機制：① 長期的炎癥刺激導致膽囊萎縮，并與肝總管致密性粘連，繼發膽管狹窄甚至梗阻；② 較大的結石嵌頓在膽囊壺腹部，引起膽囊管發生炎癥甚至壞死，最終與肝總管緊密粘連。上述兩種機制相互促進，最終引起 Mirizzi 綜合征發生[7]。依據膽總管病變范圍的不同，Csendes 將 Mirizzi 綜合征分為如下 4 型[8-9]。① Ⅰ型：最為常見，膽囊頸部結石嵌頓，壓迫膽總管，但并未造成膽總管損傷；② Ⅱ型：膽囊膽總管形成瘺口，但瘺口不足膽總管周徑的 1/3；③ Ⅲ型：瘺口直徑大于膽總管周徑的 1/3，但不足 2/3；④ Ⅳ型：瘺口破壞了整個膽總管[10]。
Mirizzi 綜合征常常難以在術前發現，臨床常以為患者是單純的膽囊結石。因此，對于以下高危人群，臨床醫生應提高警惕：① 具有反復發作的膽絞痛病史、既往膽紅素升高病史；② B 超檢查提示膽總管增寬，則必須要結合磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，必要時行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查；③ B 超檢查提示膽囊萎縮，同時膽囊結石較大（結石直徑大于 1.5 cm）[11-12]。Mirizzi 綜合征的治療原則為：切除膽囊、取盡結石、修復瘺口及恢復膽總管的正常功能[1]。然而，對于 Mirizzi 綜合征患者而言，通常具有長期的膽絞痛病史，膽囊三角區多已形成致密粘連，有時難以分離膽囊管和膽總管，強行分離可導致醫源性膽管損傷，故膽囊大部切除術有時可成為解決膽管梗阻的辦法。手術時，于膽囊前壁剖開膽囊，取出結石，再以膽道鏡取盡膽總管內殘留的結石，這樣既可解除梗阻，又可避免損傷膽道[13-15]。
本組僅納入Ⅰ型和Ⅱ型患者，接受開腹或腹腔鏡手術治療。本組資料結果表明，腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間和住院時間均短于開腹組，但 2 組的近遠期并發癥發生率比較差異不大，提示腹腔鏡治療 Mirizzi 綜合征是安全有效的。
綜上所述，Mirizzi 綜合征雖然臨床較為少見，但臨床醫生應提高警惕。以腹腔鏡治療Ⅰ型和Ⅱ型 Mirizzi 綜合征患者是安全有效的，若術前能夠明確診斷，可作為首選治療方法。
