引用本文： 陳博, 孟翔凌. 腸外腸內營養制劑的合理選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1035-1039. doi: 10.7507/1007-9424.201610003 復制
對存在營養風險（即有營養支持適應證）的患者，需選用合理的營養制劑，建立營養物質輸入通道，并采取安全的輸入技術。嚴重應激或者營養不足患者的代謝水平不同，但均呈紊亂狀態，所以對營養制劑的合理選擇就顯得格外重要。在此過程中，必須依據機體代謝水平以及腸道消化吸收功能恢復情況而作出不同的選擇。目前，由于工業技術水平的提高，許多高質量、種類豐富的營養制劑已經在市場推廣，為營養支持學科的發展起到了促進作用。筆者現就目前腸外腸內營養制劑的合理選擇做一綜述。
1 腸內營養（enteral nutrition，EN）制劑的合理選擇
秉承全營養支持首選 EN 的原則，對遭受重大應激患者目前仍應主張優選 EN 支持，但鑒于這類患者的腸道功能恢復緩慢，因此在考慮 EN 配方時應格外小心[1]。EN 制劑分為完全配方和不完全配方兩種，前者主要包括要素膳、非要素膳和勻漿膳（一般食物混合成液）三類。隨著營養支持理論和研究的不斷深入，特殊疾病 EN 制劑、免疫 EN 制劑和生態免疫營養制劑也相繼問世[2]。不完全 EN 配方系指只包含 1～2 種營養素制劑，其目的在于經口營養補充或為腸壁細胞提供局部營養和刺激，組件膳也包含在內[3]。醫務人員應該根據應激源是否存在以及患者各器官功能和代謝恢復情況，結合各種配方制劑的特點以作出合理選擇。
在實施術后早期 EN 過程中，營養素的選擇很重要，學界對是選擇要素膳還是選擇非要素膳有過爭論[4]。因為對于要素膳，盡管短肽和游離氨基酸類不用消化即可被機體完全吸收，無渣且脂肪含量極低，與整蛋白相比能顯著提高氮攝入，對內臟蛋白起正性作用，對排便頻率和體積起下調作用，但其滲透壓較非要素膳高（高滲、呈酸性），且明顯延緩胃排空，患者易腹脹，因此需要對要素膳的配方進行滲透壓方面的調整[5-6]。此外，要素膳長期應用時還應關注小腸絨毛萎縮問題。非要素膳提供整蛋白、纖維素等 7 種營養素，對于術后剛剛恢復的胃腸道的消化和吸收功能是一個考驗。腸道上皮細胞對于大分子蛋白的吸收弱于短肽，但是整蛋白對腸黏膜的刺激生長和防止萎縮的效果比短肽類要好，所以對于除特殊疾病（如嚴重腸炎等導致的消化吸收功能減退、胰腺炎或炎性腸病伴腸瘺等）之外的患者，一般以給予非要素膳為佳，醫療花費也較少。具體臨床實踐中，最佳做法是將二者互相結合，前期患者尚未排氣排便時可以考慮使用調整后的要素膳，待胃腸道功能恢復后可使用非要素膳。與此同時也要關注患者的基礎疾病，選用疾病專用配方膳[7-12]：對于腸道耐受性差者，宜使用等滲 EN 制劑；對于患有心臟疾病、需要限水限鹽者，需供給熱量密度高的制劑；如果患者出現乳糖不耐受，則需要提供不含乳糖的制劑；對于肺部疾病患者，可給予肺病專用型 EN 制劑，其特點是低糖、高脂肪及高能量密度。對血糖顯著增高患者，EN 制劑的使用應特別注意。在提供總能量的計算中，糖類∶脂肪比例約為（40%～45%）∶（45%～50%），其中由膳食纖維提供 40%～50% 的糖類供能，因為膳食纖維可延遲食物在胃腸道的排空，對糖類吸收起到放慢作用，并且膳食纖維還可以在結腸內生成短鏈脂肪酸，對腸道上皮有營養作用[13-14]。此外，降解緩慢的糖類來源也保證了血糖水平的平衡，比如果糖[15]。該類特殊性 EN 制劑提供的脂類絕大部分為單不飽和脂肪酸（約70%），不但能夠改善脂質代謝，還能降低血糖過度增高的風險。
目前，EN 制劑主要用于消化道外科手術后患者的早期治療中。在術后 24～48 h，即可通過術中安置的鼻腸管或空腸造瘺管進行 EN 制劑的輸注，而無需等待患者排氣排便。如果患者術前存在營養風險且尚未出現消化道梗阻，則需要進行術前 EN 支持。對于重癥胰腺炎患者，因為機體處于高分解代謝狀態，可在術后開展腸外營養（parenteral nutrition，PN）支持，并根據患者腸功能的恢復情況，由 PN 逐步過渡到 PN+EN 聯合支持的狀態，最終實現完全 EN 支持。對于腸外瘺患者，應根據消化液的丟失程度、發病時間、瘺口位置等選擇相應的 EN 制劑，在患者形成完整瘺道后可經腸供給要素膳，開始時可選用均衡型要素營養制劑，以少渣、腸道刺激性小及易吸收者為佳。
2 PN 的合理應用
在胃腸道功能障礙、無法使用 EN 制劑時應換用 PN 支持。PN 支持系指將人體所需要的所有營養素按比例配制成可供輸注的溶液，為接受支持的個體提供日需能量，促進機體合成代謝。PN 支持途徑的建立系有創性操作，且 PN 輸注不符合機體的正常生理途徑，故實施起來存在許多問題，但如果把握好 PN 支持的指征，做到科學配方，PN 同樣可以帶給患者眾多益處，起到優化營養支持療效的作用[16-17]。
2.1 葡萄糖與脂肪乳制劑的合理應用
葡萄糖與脂肪乳是供能的兩大營養物質，且葡萄糖和氨基酸一起輸注后有顯著的“節氮”效能，抑制糖原異生，減少內源性脂肪氧化分解。若患者存在應激性高血糖或糖尿病，應注意在 PN 制劑中添加一定劑量的胰島素。葡萄糖還是維持機體中樞系統功能的主要供能物質，紅細胞也依賴葡萄糖供能。目前，臨床上常配制成 5%、10%、50%、70% 等規格的葡萄糖注射液，70% 規格專供腎功能衰竭患者應用。有部分臨床醫護人員認為使用葡萄糖作為機體單一供能物質就已足夠，其實這樣的理解不夠全面。葡萄糖（1.0）的呼吸商較脂肪（0.7）或氨基酸（0.8）為高，一般而言，高糖供應呼吸商升高，而高脂或高蛋白供應則呼吸商降低[18]。如果供能物質只選擇葡萄糖，那么會出現以下結果：機體靜息能量消耗水平升高；過度減少內源性脂肪分解以及促進脂肪合成，導致膽汁淤積和脂肪肝；血糖水平居高不下，甚至出現高滲昏迷。
脂肪乳和葡萄糖的共同點是二者均是理想的非蛋白供能物質，且脂肪乳能為機體提供必需脂肪酸。脂肪酸氧化過程需要由糖類產生的草酰乙酸的參與，所以葡萄糖和脂肪乳劑合用能達到能量利用的最佳狀態。除了血脂水平過高的患者禁用之外，脂肪乳是營養支持功能物質中必不可缺的，一般供應 25%～40% 的非蛋白熱卡。脂肪乳劑的特點有[19]：能量密度高，所以在限水患者中尤為適用；提供必需脂肪酸，并利于脂溶性維生素的利用；非高滲性溶液，可用于外周靜脈輸注。
目前臨床常用的脂肪乳劑大部分以大豆油為原料，主要成分是長鏈甘油三酯，其在體內的氧化代謝速度慢，長期使用易導致脂肪沉積，導致高甘油三酯血癥、血極低密度脂蛋白水平升高，影響了脂質代謝，抑制了免疫功能，在嚴重應激情況下，會使機體單核淋巴細胞生長和活性受限，增加患者罹患心腦血管疾病的風險。而將中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯能改善這一狀況，中鏈甘油三酯的特點在于代謝快、不易滯積，有利于肝功能恢復，但缺點是不含必需脂肪酸，如果單純使用會引起代謝性酸中毒和神志問題，故目前臨床常用的是將二者混合后制成的脂肪乳劑[20]。其他品種還有結構脂肪乳（甘油分子碳鏈結合不同鏈長脂肪酸）、橄欖油脂肪乳（富含單不飽和脂肪酸）和魚油脂肪乳〔富含 ω-3 多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）〕等[21-25]，見表 1。而含 ω-3 PUFA 的制劑或結構脂肪乳的制劑在抑制炎性因子代謝、降低氧化應激水平及修復重要臟器功能方面具有優勢。ω-3 PUFA 在改善長期全胃腸外營養支持患者的肝功能和預防膽汁淤積方面均有顯著的作用。與使用長鏈脂肪乳相比，PN 制劑配方中添加 ω-3 PUFA，能改善肝臟酶學和膽紅素類指標水平[26-29]。Singer 等[28]發現，對重癥患者（包括嚴重創傷、呼吸功能衰竭等疾病的患者）補充 ω-3 PUFA 后，機體炎癥反應明顯減輕，肺動脈壓降低，使機械通氣時間及入住重癥監護室時間均縮短，肝腎功能有所改善，死亡率降低。ω-3 PUFA 等免疫營養支持理念的提出使得營養治療的理念進一步擴展到腸道以外的器官。還有研究者[29]觀察到，惡性腫瘤患者在使用 ω-3 PUFA 后出現體質量增加。
表1
臨床常用的脂肪乳及氨基酸營養制劑
使用脂肪乳前一定要對血清甘油三酯水平進行檢查，若患者系高脂血癥或嚴重肝功能損害患者，建議慎用或減量使用，因為不適當使用脂肪乳會造成脂肪超載綜合征的發生[30]。該病多見于高齡患者長期應用脂肪乳的情況，嗜睡、血小板水平降低、高脂血癥、肝功能異常等表現一旦出現應立即停用脂肪乳，給予對癥處理并盡量將 PN 過渡至 EN。值得注意的是，我國脂肪乳劑的消耗量巨大，且大多數采取單瓶輸注方式，而歐美指南均不主張營養物質的單瓶串輸，建議以全合一（“All in one”）方式進行營養支持[9, 31-33]。
2.2 氨基酸制劑的合理選用
對需要營養支持提供蛋白的人群來說，氨基酸溶液的重要性不言而喻（表 1）。針對不同疾病和病情階段，氨基酸溶液的種類選用和需要量也不盡相同，尤其是在重癥患者中，過多氨基酸溶液的輸入不但起不到節氮作用，還會對機體代謝產生負擔[25]。在肝功能失代償期應重視支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）制劑的給予，BCAA 可作為能量底物，且能在不增加肝臟代謝負擔下參與能量轉化，包括外周利用和參與糖異生。更重要的是，該類氨基酸的代謝主要在骨骼肌，可以減少瘦組織群分解，調節受損的血清氨基酸譜[34-35]。肝硬變患者在失代償期常需要限水限蛋白攝入，規范輸入必需氨基酸和 BCAA 有利于病情緩解，而肝性腦病患者更應該使用復合型氨基酸（包括 BCAA）制劑治療。腎功能障礙患者因排泄受阻，血清尿素氮水平升高迅速，轉移至腸腔代謝為氨，后經肝代謝，造成的后果是體內 EAA 和組氨酸（小兒生長發育期的必需氨基酸）水平降低，而非必需氨基酸水平增加明顯，所以需要使用腎病專用型氨基酸制劑（包括 EAA 和組氨酸）[36]。慢性阻塞性肺疾病患者的血清芳香族氨基酸組分明顯增加而 BCAA 下降，因此有必要輸入復方 BCAA 制劑，以減少機體分解代謝和肌蛋白分解，并增加肝急性期反應蛋白合成，給呼吸肌提供動力[37]。在重癥患者的疾病初期，每日蛋白攝入量宜為 1.00～1.25 g/kg，過多攝入會影響機體的蛋白代謝。
氨基酸為機體提供了蛋白合成的原料，但目前臨床使用的氨基酸液種類繁多，大多為復方氨基酸（18AA），即含有 18 種合成人體蛋白的 EAA 和非必需氨基酸。需要注意的是，氨基酸輸注過程中會出現代酸、高氨血癥、發熱（BCAA 類制劑常見，在輸注 1 周后發生）、因胰島素分泌增多而致血糖降低等現象。在輸注氨基酸時應注意同時給予葡萄糖，以充分發揮“節氮”作用。
2.3 其他營養制劑
除三大營養素外，在一定條件下，其他營養素的提供也是必須的。若預計患者在 7 d 內無法進食，那么補充生理需要的微量元素和維生素就勢在必行。維生素分為水溶性和脂溶性兩類，后者包括維生素 A、D、E 及 K，代表產品是脂溶性維生素注射液（維他利匹特）。因水溶性維生素在體內無儲備，故 PN 支持長期應用時應考慮適當添加，其代表產品是注射用水溶性維生素（水樂維他）。醫護人員需要重視營養支持中維生素和微量元素起到的重要作用，如維生素 B1 的缺乏會導致心功能障礙、肺部水腫、呼吸窘迫等。有的研究[38-41]表明，在重癥疾病人群中，過量補充維生素對于死亡率還存在負面影響，如血清維生素 B12 較高者死亡率會顯著增加。
此外，電解質的合理補充值得醫護人員關注。電解質是維持機體內環境穩定的一類重要物質。臨床多應用單一性制劑，如 10% NaCl 溶液、10% KCl 溶液、MgSO4 溶液、甘油磷酸鈉注射液等。對長期依賴 PN 支持的患者而言，其出現電解質水平紊亂的概率高[42]。因此，醫務工作者需熟悉不同營養制劑產品的資料，在疾病恢復過程中密切監測機體電解質變化情況，以便及時補充不足。
3 小結
目前，住院患者普遍存在蛋白質-熱量缺乏性營養不良和營養風險，而對該類患者進行合理的營養支持將會帶來顯著的臨床獲益。現階段強調的營養支持達標，不僅僅是指營養制劑選擇符合規范，而且還要包括營養相關的診斷、干預、評估、安全管理和研究在內的全方位達標。落實在臨床實踐過程中，就是對每一例需要營養支持的患者，醫護人員都需用客觀的態度來面對，經過細致得調查，通過合理地評估和計算，科學實施與密切監測，最大程度地發揮臨床營養支持的作用，最終使得患者獲益。
對存在營養風險（即有營養支持適應證）的患者，需選用合理的營養制劑，建立營養物質輸入通道，并采取安全的輸入技術。嚴重應激或者營養不足患者的代謝水平不同，但均呈紊亂狀態，所以對營養制劑的合理選擇就顯得格外重要。在此過程中，必須依據機體代謝水平以及腸道消化吸收功能恢復情況而作出不同的選擇。目前，由于工業技術水平的提高，許多高質量、種類豐富的營養制劑已經在市場推廣，為營養支持學科的發展起到了促進作用。筆者現就目前腸外腸內營養制劑的合理選擇做一綜述。
1 腸內營養（enteral nutrition，EN）制劑的合理選擇
秉承全營養支持首選 EN 的原則，對遭受重大應激患者目前仍應主張優選 EN 支持，但鑒于這類患者的腸道功能恢復緩慢，因此在考慮 EN 配方時應格外小心[1]。EN 制劑分為完全配方和不完全配方兩種，前者主要包括要素膳、非要素膳和勻漿膳（一般食物混合成液）三類。隨著營養支持理論和研究的不斷深入，特殊疾病 EN 制劑、免疫 EN 制劑和生態免疫營養制劑也相繼問世[2]。不完全 EN 配方系指只包含 1～2 種營養素制劑，其目的在于經口營養補充或為腸壁細胞提供局部營養和刺激，組件膳也包含在內[3]。醫務人員應該根據應激源是否存在以及患者各器官功能和代謝恢復情況，結合各種配方制劑的特點以作出合理選擇。
在實施術后早期 EN 過程中，營養素的選擇很重要，學界對是選擇要素膳還是選擇非要素膳有過爭論[4]。因為對于要素膳，盡管短肽和游離氨基酸類不用消化即可被機體完全吸收，無渣且脂肪含量極低，與整蛋白相比能顯著提高氮攝入，對內臟蛋白起正性作用，對排便頻率和體積起下調作用，但其滲透壓較非要素膳高（高滲、呈酸性），且明顯延緩胃排空，患者易腹脹，因此需要對要素膳的配方進行滲透壓方面的調整[5-6]。此外，要素膳長期應用時還應關注小腸絨毛萎縮問題。非要素膳提供整蛋白、纖維素等 7 種營養素，對于術后剛剛恢復的胃腸道的消化和吸收功能是一個考驗。腸道上皮細胞對于大分子蛋白的吸收弱于短肽，但是整蛋白對腸黏膜的刺激生長和防止萎縮的效果比短肽類要好，所以對于除特殊疾病（如嚴重腸炎等導致的消化吸收功能減退、胰腺炎或炎性腸病伴腸瘺等）之外的患者，一般以給予非要素膳為佳，醫療花費也較少。具體臨床實踐中，最佳做法是將二者互相結合，前期患者尚未排氣排便時可以考慮使用調整后的要素膳，待胃腸道功能恢復后可使用非要素膳。與此同時也要關注患者的基礎疾病，選用疾病專用配方膳[7-12]：對于腸道耐受性差者，宜使用等滲 EN 制劑；對于患有心臟疾病、需要限水限鹽者，需供給熱量密度高的制劑；如果患者出現乳糖不耐受，則需要提供不含乳糖的制劑；對于肺部疾病患者，可給予肺病專用型 EN 制劑，其特點是低糖、高脂肪及高能量密度。對血糖顯著增高患者，EN 制劑的使用應特別注意。在提供總能量的計算中，糖類∶脂肪比例約為（40%～45%）∶（45%～50%），其中由膳食纖維提供 40%～50% 的糖類供能，因為膳食纖維可延遲食物在胃腸道的排空，對糖類吸收起到放慢作用，并且膳食纖維還可以在結腸內生成短鏈脂肪酸，對腸道上皮有營養作用[13-14]。此外，降解緩慢的糖類來源也保證了血糖水平的平衡，比如果糖[15]。該類特殊性 EN 制劑提供的脂類絕大部分為單不飽和脂肪酸（約70%），不但能夠改善脂質代謝，還能降低血糖過度增高的風險。
目前，EN 制劑主要用于消化道外科手術后患者的早期治療中。在術后 24～48 h，即可通過術中安置的鼻腸管或空腸造瘺管進行 EN 制劑的輸注，而無需等待患者排氣排便。如果患者術前存在營養風險且尚未出現消化道梗阻，則需要進行術前 EN 支持。對于重癥胰腺炎患者，因為機體處于高分解代謝狀態，可在術后開展腸外營養（parenteral nutrition，PN）支持，并根據患者腸功能的恢復情況，由 PN 逐步過渡到 PN+EN 聯合支持的狀態，最終實現完全 EN 支持。對于腸外瘺患者，應根據消化液的丟失程度、發病時間、瘺口位置等選擇相應的 EN 制劑，在患者形成完整瘺道后可經腸供給要素膳，開始時可選用均衡型要素營養制劑，以少渣、腸道刺激性小及易吸收者為佳。
2 PN 的合理應用
在胃腸道功能障礙、無法使用 EN 制劑時應換用 PN 支持。PN 支持系指將人體所需要的所有營養素按比例配制成可供輸注的溶液，為接受支持的個體提供日需能量，促進機體合成代謝。PN 支持途徑的建立系有創性操作，且 PN 輸注不符合機體的正常生理途徑，故實施起來存在許多問題，但如果把握好 PN 支持的指征，做到科學配方，PN 同樣可以帶給患者眾多益處，起到優化營養支持療效的作用[16-17]。
2.1 葡萄糖與脂肪乳制劑的合理應用
葡萄糖與脂肪乳是供能的兩大營養物質，且葡萄糖和氨基酸一起輸注后有顯著的“節氮”效能，抑制糖原異生，減少內源性脂肪氧化分解。若患者存在應激性高血糖或糖尿病，應注意在 PN 制劑中添加一定劑量的胰島素。葡萄糖還是維持機體中樞系統功能的主要供能物質，紅細胞也依賴葡萄糖供能。目前，臨床上常配制成 5%、10%、50%、70% 等規格的葡萄糖注射液，70% 規格專供腎功能衰竭患者應用。有部分臨床醫護人員認為使用葡萄糖作為機體單一供能物質就已足夠，其實這樣的理解不夠全面。葡萄糖（1.0）的呼吸商較脂肪（0.7）或氨基酸（0.8）為高，一般而言，高糖供應呼吸商升高，而高脂或高蛋白供應則呼吸商降低[18]。如果供能物質只選擇葡萄糖，那么會出現以下結果：機體靜息能量消耗水平升高；過度減少內源性脂肪分解以及促進脂肪合成，導致膽汁淤積和脂肪肝；血糖水平居高不下，甚至出現高滲昏迷。
脂肪乳和葡萄糖的共同點是二者均是理想的非蛋白供能物質，且脂肪乳能為機體提供必需脂肪酸。脂肪酸氧化過程需要由糖類產生的草酰乙酸的參與，所以葡萄糖和脂肪乳劑合用能達到能量利用的最佳狀態。除了血脂水平過高的患者禁用之外，脂肪乳是營養支持功能物質中必不可缺的，一般供應 25%～40% 的非蛋白熱卡。脂肪乳劑的特點有[19]：能量密度高，所以在限水患者中尤為適用；提供必需脂肪酸，并利于脂溶性維生素的利用；非高滲性溶液，可用于外周靜脈輸注。
目前臨床常用的脂肪乳劑大部分以大豆油為原料，主要成分是長鏈甘油三酯，其在體內的氧化代謝速度慢，長期使用易導致脂肪沉積，導致高甘油三酯血癥、血極低密度脂蛋白水平升高，影響了脂質代謝，抑制了免疫功能，在嚴重應激情況下，會使機體單核淋巴細胞生長和活性受限，增加患者罹患心腦血管疾病的風險。而將中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯能改善這一狀況，中鏈甘油三酯的特點在于代謝快、不易滯積，有利于肝功能恢復，但缺點是不含必需脂肪酸，如果單純使用會引起代謝性酸中毒和神志問題，故目前臨床常用的是將二者混合后制成的脂肪乳劑[20]。其他品種還有結構脂肪乳（甘油分子碳鏈結合不同鏈長脂肪酸）、橄欖油脂肪乳（富含單不飽和脂肪酸）和魚油脂肪乳〔富含 ω-3 多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）〕等[21-25]，見表 1。而含 ω-3 PUFA 的制劑或結構脂肪乳的制劑在抑制炎性因子代謝、降低氧化應激水平及修復重要臟器功能方面具有優勢。ω-3 PUFA 在改善長期全胃腸外營養支持患者的肝功能和預防膽汁淤積方面均有顯著的作用。與使用長鏈脂肪乳相比，PN 制劑配方中添加 ω-3 PUFA，能改善肝臟酶學和膽紅素類指標水平[26-29]。Singer 等[28]發現，對重癥患者（包括嚴重創傷、呼吸功能衰竭等疾病的患者）補充 ω-3 PUFA 后，機體炎癥反應明顯減輕，肺動脈壓降低，使機械通氣時間及入住重癥監護室時間均縮短，肝腎功能有所改善，死亡率降低。ω-3 PUFA 等免疫營養支持理念的提出使得營養治療的理念進一步擴展到腸道以外的器官。還有研究者[29]觀察到，惡性腫瘤患者在使用 ω-3 PUFA 后出現體質量增加。
表1
臨床常用的脂肪乳及氨基酸營養制劑
使用脂肪乳前一定要對血清甘油三酯水平進行檢查，若患者系高脂血癥或嚴重肝功能損害患者，建議慎用或減量使用，因為不適當使用脂肪乳會造成脂肪超載綜合征的發生[30]。該病多見于高齡患者長期應用脂肪乳的情況，嗜睡、血小板水平降低、高脂血癥、肝功能異常等表現一旦出現應立即停用脂肪乳，給予對癥處理并盡量將 PN 過渡至 EN。值得注意的是，我國脂肪乳劑的消耗量巨大，且大多數采取單瓶輸注方式，而歐美指南均不主張營養物質的單瓶串輸，建議以全合一（“All in one”）方式進行營養支持[9, 31-33]。
2.2 氨基酸制劑的合理選用
對需要營養支持提供蛋白的人群來說，氨基酸溶液的重要性不言而喻（表 1）。針對不同疾病和病情階段，氨基酸溶液的種類選用和需要量也不盡相同，尤其是在重癥患者中，過多氨基酸溶液的輸入不但起不到節氮作用，還會對機體代謝產生負擔[25]。在肝功能失代償期應重視支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）制劑的給予，BCAA 可作為能量底物，且能在不增加肝臟代謝負擔下參與能量轉化，包括外周利用和參與糖異生。更重要的是，該類氨基酸的代謝主要在骨骼肌，可以減少瘦組織群分解，調節受損的血清氨基酸譜[34-35]。肝硬變患者在失代償期常需要限水限蛋白攝入，規范輸入必需氨基酸和 BCAA 有利于病情緩解，而肝性腦病患者更應該使用復合型氨基酸（包括 BCAA）制劑治療。腎功能障礙患者因排泄受阻，血清尿素氮水平升高迅速，轉移至腸腔代謝為氨，后經肝代謝，造成的后果是體內 EAA 和組氨酸（小兒生長發育期的必需氨基酸）水平降低，而非必需氨基酸水平增加明顯，所以需要使用腎病專用型氨基酸制劑（包括 EAA 和組氨酸）[36]。慢性阻塞性肺疾病患者的血清芳香族氨基酸組分明顯增加而 BCAA 下降，因此有必要輸入復方 BCAA 制劑，以減少機體分解代謝和肌蛋白分解，并增加肝急性期反應蛋白合成，給呼吸肌提供動力[37]。在重癥患者的疾病初期，每日蛋白攝入量宜為 1.00～1.25 g/kg，過多攝入會影響機體的蛋白代謝。
氨基酸為機體提供了蛋白合成的原料，但目前臨床使用的氨基酸液種類繁多，大多為復方氨基酸（18AA），即含有 18 種合成人體蛋白的 EAA 和非必需氨基酸。需要注意的是，氨基酸輸注過程中會出現代酸、高氨血癥、發熱（BCAA 類制劑常見，在輸注 1 周后發生）、因胰島素分泌增多而致血糖降低等現象。在輸注氨基酸時應注意同時給予葡萄糖，以充分發揮“節氮”作用。
2.3 其他營養制劑
除三大營養素外，在一定條件下，其他營養素的提供也是必須的。若預計患者在 7 d 內無法進食，那么補充生理需要的微量元素和維生素就勢在必行。維生素分為水溶性和脂溶性兩類，后者包括維生素 A、D、E 及 K，代表產品是脂溶性維生素注射液（維他利匹特）。因水溶性維生素在體內無儲備，故 PN 支持長期應用時應考慮適當添加，其代表產品是注射用水溶性維生素（水樂維他）。醫護人員需要重視營養支持中維生素和微量元素起到的重要作用，如維生素 B1 的缺乏會導致心功能障礙、肺部水腫、呼吸窘迫等。有的研究[38-41]表明，在重癥疾病人群中，過量補充維生素對于死亡率還存在負面影響，如血清維生素 B12 較高者死亡率會顯著增加。
此外，電解質的合理補充值得醫護人員關注。電解質是維持機體內環境穩定的一類重要物質。臨床多應用單一性制劑，如 10% NaCl 溶液、10% KCl 溶液、MgSO4 溶液、甘油磷酸鈉注射液等。對長期依賴 PN 支持的患者而言，其出現電解質水平紊亂的概率高[42]。因此，醫務工作者需熟悉不同營養制劑產品的資料，在疾病恢復過程中密切監測機體電解質變化情況，以便及時補充不足。
3 小結
目前，住院患者普遍存在蛋白質-熱量缺乏性營養不良和營養風險，而對該類患者進行合理的營養支持將會帶來顯著的臨床獲益。現階段強調的營養支持達標，不僅僅是指營養制劑選擇符合規范，而且還要包括營養相關的診斷、干預、評估、安全管理和研究在內的全方位達標。落實在臨床實踐過程中，就是對每一例需要營養支持的患者，醫護人員都需用客觀的態度來面對，經過細致得調查，通過合理地評估和計算，科學實施與密切監測，最大程度地發揮臨床營養支持的作用，最終使得患者獲益。
