引用本文： 宋戈, 王海久, 李曉龍, 王鵬, 王展, 周瀛, 任利, 陽丹才讓, 候立朝, 樊海寧. 肝癌患者臨床營養評價方法及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 760-764. doi: 10.7507/1007-9424.201609032 復制
據統計，截至 2015 年，肝癌占全世界癌癥發病總數的 5.6%，在我國占癌癥總數的 12.9%[1]。由此可見，肝癌已成為世界范圍內最好發的惡性腫瘤之一，其主要類型為原發性肝癌[1]。研究[2-3]表明，肝癌患者最易發生營養不良，尤其以合并慢性乙型、丙型肝炎或肝硬化等基礎肝病的肝癌患者發生營養不良的危險性更高。營養不良的肝癌患者對治療的耐受力降低，感染率增加，其他并發癥的危險性增高，預后不佳，常導致死亡。已有研究[4]表明，肝癌患者的預后與營養不良的嚴重程度密切相關。近年來，營養不良問題長期被臨床醫師忽視，嚴重影響肝癌患者的預后及轉歸。因此對肝癌患者進行營養評價，確定一套切實可行的評估體系，對改善患者綜合治療的臨床結局有重要意義，現將目前針對肝癌患者應用較多的幾種營養評價方法總結如下。
1 傳統的營養評價法
1.1 人體測量
人體測量學指標主要包括體質量、體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、小腿腓腸肌圍（CC）等。這些指標簡單易測且又可靠，常作為綜合主觀營養評定法中的評定項目。其中 BMI 是反映機體體脂和瘦組織群含量的最簡單和最直接的指標。但是體質量隨著機體各物質的代謝變化而變化，而肝癌患者因消化道癥狀及蛋白質代謝障礙常出現水腫、腹水、巨大腫瘤或器官肥大等，這些癥狀掩蓋了脂肪和肌肉組織的丟失，造成營養過剩的假象。劉小青等[5]對消化系統惡性腫瘤患者進行營養評價后發現，BMI 的營養不良檢出率低于新型主觀營養評價，易低估患者的營養不良。而 Schütte 等[4]認為，關于肝癌患者營養不良的發生率和營養不良對預后影響的前瞻性數據是稀缺的，他統計分析了 501 例肝癌合并肝硬變患者的資料后也發現，BMI 的營養不良檢出率低，同時靈敏度也低，BMI 不適合用于評價營養不良的肝癌患者。鑒于目前使用 BMI 評價肝癌營養狀況的效果存在不確定性，所以筆者建議在使用 BMI 的同時要參考近期體質量的改變及評價患者的營養攝入狀況。
1.2 實驗室檢查
實驗室檢查指標主要包括血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細胞計數（TLC）、肌酐-身高指數（CHI）等。ALB 是營養評價的高度可靠指標之一，其半衰期長約 20 d，主要反應慢性蛋白質變化，持續的低蛋白血癥被認為是判斷營養不良的可靠指標[6]。而 PA 的半衰期僅為 12 h，對判斷蛋白質急性改變較 ALB 更敏感，能較快、直接反映機體的蛋白質營養狀況，被認為是判斷早期肝損傷的敏感指標。陳滿宇等[7]認為，臨床上密切關注患者的 ALB 水平及是否出現低蛋白血癥有助于及時發現惡性腫瘤患者的營養不良。TLC 反映了機體的免疫功能，但在伴有脾腫大、脾功能亢進的肝硬變患者中，不能較好地反映患者的營養狀況[8]。臨床上也用 TLC×ALB 表示預后營養指數（PNI）。郭加友等[9]認為，PNI 值除了由 ALB 和血液 TLC 來決定外，同時可能與腫瘤的臨床病理學特征相關。CHI 一般用來測定體內蛋白質的消耗量，其與肌肉總量、體表面積和體質量的關系密切，運動及膳食對其影響不大，不受肝病、水腫等因素影響，較恒定。崔紅元等[10]對 112 例接受肝癌手術的肝癌伴肝硬變患者的營養狀況進行評估后認為，CHI 與患者主觀全面評價法（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）的評估效果相當。對腎功能正常且無特殊感染的患者，CHI 可作為評價肝硬變、肝癌患者營養不良的靈敏指標，且 CHI 的檢測方法簡單，適用于肝癌患者的臨床評估[11]。
傳統的營養評價方法還包括膳食調查等。由于肝癌患者常罹患乙型肝炎，發病年齡較大，進食、活動受限，可出現嚴重肝功能損害而影響各物質在體內的代謝，且在治療的同時也加重了肝臟的代謝負擔，加之因腫瘤的影響而出現明顯的消化道癥狀，因而嚴重影響營養物質的攝入和消化吸收。而三餐中三大營養物質分配比例的計算不易操作，誤差大，常影響膳食調查的可操作性，臨床多不采用此法[12]。目前常用的人體測量學指標（包括 TSF、CC 和 MAMC）與實驗室檢查指標（包括 PA、ALB 和 Hb）均與體脂和蛋白代謝水平相關，而肝癌患者恰恰因肝功能減退致門靜脈高壓、蛋白代謝障礙、腹水、水腫，此外還有醫源性等因素，影響了其評價效度。實驗室檢查操作繁瑣，靈敏度較差，且易受飲食和應激的影響；人體測量學指標易受性別、年齡、測量誤差等因素影響，往往在肝癌患者營養不良的后期才會出現差異。此外，這兩種方法中各項指標的參考值不同，缺乏統一的評分標準，又會導致依據不同指標評價標準所得的評價結果存在差異，這就反映出以單項指標評價肝癌患者營養狀況存在局限性，需要將各項指標綜合起來評估患者的營養狀態。
2 綜合營養評價法
2.1 主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）
SGA 于 1984 年由 Detsky 等提出，主要由病史采集和人體測量構成，是被美國腸外腸內營養協會和歐洲臨床營養和代謝協會推薦用于評判肝病患者營養狀況的綜合營養評價工具，用以指導臨床干預[13]。SGA 的操作簡易，不需要生化分析，且其判斷肝癌營養不良的敏感度和特異度已得到認可。Ferreira 等[14]認為，SGA 評分受肝病患者肝臟損傷程度的影響，與疾病的發展及并發癥發生情況明顯相關。吳蓓雯等[15]對 626 例消化系統惡性腫瘤患者進行術前營養狀況評估及預后跟蹤后發現，盡管使用 SGA 評估出的不同程度營養狀況組間 ALB、PA、TSF 和 BMI 值的差異有統計學意義，但 SGA 的評價結果與這些指標間的相關性較差；但隨著肝癌患者營養不良程度的逐漸加重，術后并發癥發生率的逐漸增高，住院時間的逐漸延長，SGA 在這三方面表現出的相關性明顯優于單純 ALB、體格檢查等傳統營養評價法，可作為預測預后的有效指標。為了篩選適合肝癌患者的營養評價方法，劉萍等[16]于 2015 年分別應用 SGA、微型營養評價法（mini nutritional assessment，MNA）結合傳統營養評價指標對 80 例肝癌患者進行營養評估，結果發現，SGA 與傳統單項營養評價指標的相關性較 MNA 好，更適合用于肝癌患者的營養評估，但 SGA 的營養不良檢出率較低，可能與肝病病程長、營養不良發生緩慢相關。這與韓東等[17]運用 SGA 評價膽管細胞癌患者得出的結論一致。韓東等[17]認為，SGA 對術后并發癥的預測價值優于 MNA，但兩者的特異性相當。另外，肝癌患者常合并肝炎、肝硬變，常伴有腹水。SGA 與歐洲營養不良風險調查 2002 法（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）相比最大的特點是，SGA 可用于伴有腹水的患者，將腹水對患者體質量的影響降低，能更好反映患者的營養狀況[18]。SGA 作為半定量的營養評估工具，更適于對肝癌及慢性肝病患者的營養評估，但多依賴于評價者對有關指標的主觀判斷，無客觀評價標準，仍然有一定局限性，不能很好地體現短期內急性營養狀況的變化[19-20]。
2.2 PG-SGA
Ottery 等[21]于 1994 年在 SGA 的基礎上提出了 PG-SGA，被中國抗癌協會及美國營養師協會認定為腫瘤患者營養評價的標準[22-23]。采用 PG-SGA 評價時由患者主觀評定，且內容簡單，易于理解，但在用 PG-SGA 法篩查大量消化道腫瘤及晚期惡性腫瘤患者時需要進行系統培訓[24]。PG-SGA 可以正確評價肝癌患者出現的疼痛、嘔吐、食欲減退、腹水、黃疸、便秘、腹瀉等腫瘤癥狀，有利于綜合分析。有學者[25]對 90 例腫瘤患者同時采用 SGA 和 PG-SGA 進行營養評價，以 SGA 為近似金標準，結果 PG-SGA 的靈敏度為 97%，特異度為 86%。Sharma 等[26]通過對比分析后認為，PG-SGA 評估營養狀況的準確度不僅與 SGA相當，而且能夠快速識別癌癥住院患者的營養不良并對營養不良程度進行分類。研究[10]表明，PG-SGA 法聯合 CHI 可準確地評價肝癌患者的營養狀況，且肝功能 Child-Pugh 分級與 PG-SGA 分級間呈正相關關系（r=0.829，P<0.001），即營養狀況與肝功能狀況和臨床結局均呈正相關，提示應重視肝癌手術患者的營養狀態評估，以期早發現營養不良，及時進行臨床干預[11]。
2.3 MNA
MNA 是 Guigoz 等[27]于 1997 年提出的一種簡單快捷的，適用于老年患者、外科手術患者和慢性疾病患者的營養狀況篩選與營養狀況評定方法，其通過人體測量、膳食調查和主觀評價來進行綜合評定。目前 MNA 已廣泛用于評價肝癌患者的營養狀況，同時其能夠正確地分析腫瘤惡病質的特性與患者多項預后指標之間的關系。國內學者 Tsai 等[28]通過對臺灣 300 例肝癌患者的研究后發現，MNA 結果與 Hb、ALb、C 反應蛋白（CRP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、肝功能分級、TNM 分期等均存在相關性，適用于肝癌患者。另有研究[29]表明，MNA 較 PG-SGA 能更詳盡地確定患者的營養風險，利于早期干預，改善預后。當然，MNA 量表問卷也存在若干待改進的問題：部分患者不能給出明確答案，造成假陽性；而且，只定性未定量容易造成肝癌患者營養評定的假陽性或假陰性結果。2001 年 Rubenstein 等[30]基于 881 例老年營養不良患者，在 MNA 的基礎上開發了簡易微型營養評定法（short form mini nutritional assessment，MNA-SF）。MNA-SF 不僅與 MNA 的相關性高，而且無創、操作簡單。Kaiser 等[31]調查了 2 032 例惡性腫瘤患者，發現 MNA-SF 與 MNA間具有顯著相關性。同樣吳萍等[32]應用 MNA 及 MNA-SF 對 167 例惡性腫瘤患者進行了營養評價，也發現 MNA-SF 與 MNA 具有高度的相關性，且與傳統營養指標檢測結果均呈正相關。目前 MNA-SF 在我國腫瘤領域的應用仍較少，對于 MNA-SF 是否適合對肝癌患者進行營養篩查，仍需進一步的研究。
2.4 NRS-2002
NRS-2002 是由歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）于 2002 年推出的適用于住院患者營養風險篩查的方法[33]，也被中國腸外腸內營養協會及中華醫學會推薦應用于肝病患者的營養風險評估[34]。NRS-2002 總評分即為營養狀態受損和疾病嚴重程度評分相加（年齡≥70 歲者加 1 分）。該評測方法簡單、快捷，3 min 內即可完成評定[35]。現已有研究者[36]肯定了 NRS-2002 在肝硬變患者營養評價中的可行性。翟茂東等[3]利用 NRS-2002 對 411 例肝膽胰外科住院患者進行營養評價后發現，原發性肝癌患者的營養不良的發生率最高。Kim 等[37]對 1 057 例腫瘤患者使用 NRS-2002 進行營養評價，以“近似金標準”的腫瘤特異性營養評價工具 PG-SGA 為標準，結果 NRS-2002 的敏感度和特異度均較好，分別為 72.9% 和 81.9%。目前 NRS-2002 主要用以預測惡性腫瘤患者的營養相關預后及營養干預效果，并沒有真正用于營養不良的診斷，其準確性受到評價者對有關指標主觀性判斷的影響，更不能應用于長期臥床或嚴重肝性腦病患者，而且其評分還受肝癌患者疲勞程度和食欲下降的情況影響。
2.5 其他綜合營養評價法
綜合性營養評價工具較單項傳統指標更能客觀地反映患者的營養狀況[38]，目前還有營養不良篩查工具（MST），營養不良通用篩查工具（MUST），腫瘤患者、泌尿營養不良篩查工具（MSTC）等綜合營養評價工具，多用于腫瘤患者（如消化道系統腫瘤等），若以 PG-SGA 或 NRS-2002 為金標準，上述綜合性營養評價工作的敏感度及特異度與其相當或偏低，但適用范圍仍受限，用于肝癌患者仍需擴大樣本量進一步驗證。
3 小結
綜上所述，肝癌患者營養不良的現象普遍存在，其發生率依據腫瘤發生部位、分型的不同而有所不同。研究[39]顯示，肝癌合并肝硬變患者出現進行性營養不良的主要原因是攝入少，能量過度消耗和腫瘤改變自身代謝途徑、提高了代謝率。目前肝癌患者營養不良的評定方法和指標有很多，但至今無一種方法或標準被認定為“金標準“。李廣鵬等[40]對肝癌患者用多種綜合營養評估法進行評價后發現，MNA 與 MNA-SF 評價結果之間的吻合度最高，SGA、MNA-SF 及 NRS-2002 評價結果之間的吻合度稍低，SGA 與 MNA 之間的吻合度較弱；SGA、MNA-SF 及 NRS-2002 之間均具有良好的一致性；改良后的 PG-SGA 甚至優于 SGA，在對肝病患者的營養評價中兩者均可使用。臨床上現多同時使用 SGA、MNA、NRS-2002 等多種主觀評估工具結合相關的人體測量及實驗室指標對肝癌患者進行綜合評價。國外現已利用開發的臨床營養綜合支持軟件，可通過軟件集成自動化的營養篩查、營養評估、營養保健及處方計劃體系，對各類患者進行管理。此外，對特定的患者，該臨床營養綜合支持軟件還可利用特定的營養評估程序。如果有必要，該臨床營養綜合支持軟件還可以進行結果跟蹤和追溯，從而改善執行情況，且統計的患者量越多，其評估效價越精確。至于量化到什么程度，還需要通過增加臨床實踐量來作出判斷，反饋數據可根據多學科角度及個性化特點，采用各種各樣的計算機程序來設置。此法無論是對肝癌患者的初篩，還是對其他患者的營養支持評估，相對于傳統及主觀測試評定都有較強的優勢。隨著可穿戴醫療健康設備的推廣使用，個人數據的精準收集、統計及分析的自動化，將助力精準醫療營養評價的發展[41-42]。目前臨床研究[43]證實了營養支持對肝癌患者的治療作用，如改善患者營養狀況、促進術后恢復、降低并發癥發生率、縮短住院時間、降低治療費用等。多項研究表明，營養干預可有效改善營養狀態或疾病轉歸[44]。因此，推行精準化的臨床營養評估，及早發現和診斷肝癌營養不良及其程度，制訂合理和個性化的營養支持方案，及時給予合理的營養支持和營養調理，能夠提高肝癌患者的生活質量并且改善預后。
據統計，截至 2015 年，肝癌占全世界癌癥發病總數的 5.6%，在我國占癌癥總數的 12.9%[1]。由此可見，肝癌已成為世界范圍內最好發的惡性腫瘤之一，其主要類型為原發性肝癌[1]。研究[2-3]表明，肝癌患者最易發生營養不良，尤其以合并慢性乙型、丙型肝炎或肝硬化等基礎肝病的肝癌患者發生營養不良的危險性更高。營養不良的肝癌患者對治療的耐受力降低，感染率增加，其他并發癥的危險性增高，預后不佳，常導致死亡。已有研究[4]表明，肝癌患者的預后與營養不良的嚴重程度密切相關。近年來，營養不良問題長期被臨床醫師忽視，嚴重影響肝癌患者的預后及轉歸。因此對肝癌患者進行營養評價，確定一套切實可行的評估體系，對改善患者綜合治療的臨床結局有重要意義，現將目前針對肝癌患者應用較多的幾種營養評價方法總結如下。
1 傳統的營養評價法
1.1 人體測量
人體測量學指標主要包括體質量、體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、小腿腓腸肌圍（CC）等。這些指標簡單易測且又可靠，常作為綜合主觀營養評定法中的評定項目。其中 BMI 是反映機體體脂和瘦組織群含量的最簡單和最直接的指標。但是體質量隨著機體各物質的代謝變化而變化，而肝癌患者因消化道癥狀及蛋白質代謝障礙常出現水腫、腹水、巨大腫瘤或器官肥大等，這些癥狀掩蓋了脂肪和肌肉組織的丟失，造成營養過剩的假象。劉小青等[5]對消化系統惡性腫瘤患者進行營養評價后發現，BMI 的營養不良檢出率低于新型主觀營養評價，易低估患者的營養不良。而 Schütte 等[4]認為，關于肝癌患者營養不良的發生率和營養不良對預后影響的前瞻性數據是稀缺的，他統計分析了 501 例肝癌合并肝硬變患者的資料后也發現，BMI 的營養不良檢出率低，同時靈敏度也低，BMI 不適合用于評價營養不良的肝癌患者。鑒于目前使用 BMI 評價肝癌營養狀況的效果存在不確定性，所以筆者建議在使用 BMI 的同時要參考近期體質量的改變及評價患者的營養攝入狀況。
1.2 實驗室檢查
實驗室檢查指標主要包括血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細胞計數（TLC）、肌酐-身高指數（CHI）等。ALB 是營養評價的高度可靠指標之一，其半衰期長約 20 d，主要反應慢性蛋白質變化，持續的低蛋白血癥被認為是判斷營養不良的可靠指標[6]。而 PA 的半衰期僅為 12 h，對判斷蛋白質急性改變較 ALB 更敏感，能較快、直接反映機體的蛋白質營養狀況，被認為是判斷早期肝損傷的敏感指標。陳滿宇等[7]認為，臨床上密切關注患者的 ALB 水平及是否出現低蛋白血癥有助于及時發現惡性腫瘤患者的營養不良。TLC 反映了機體的免疫功能，但在伴有脾腫大、脾功能亢進的肝硬變患者中，不能較好地反映患者的營養狀況[8]。臨床上也用 TLC×ALB 表示預后營養指數（PNI）。郭加友等[9]認為，PNI 值除了由 ALB 和血液 TLC 來決定外，同時可能與腫瘤的臨床病理學特征相關。CHI 一般用來測定體內蛋白質的消耗量，其與肌肉總量、體表面積和體質量的關系密切，運動及膳食對其影響不大，不受肝病、水腫等因素影響，較恒定。崔紅元等[10]對 112 例接受肝癌手術的肝癌伴肝硬變患者的營養狀況進行評估后認為，CHI 與患者主觀全面評價法（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）的評估效果相當。對腎功能正常且無特殊感染的患者，CHI 可作為評價肝硬變、肝癌患者營養不良的靈敏指標，且 CHI 的檢測方法簡單，適用于肝癌患者的臨床評估[11]。
傳統的營養評價方法還包括膳食調查等。由于肝癌患者常罹患乙型肝炎，發病年齡較大，進食、活動受限，可出現嚴重肝功能損害而影響各物質在體內的代謝，且在治療的同時也加重了肝臟的代謝負擔，加之因腫瘤的影響而出現明顯的消化道癥狀，因而嚴重影響營養物質的攝入和消化吸收。而三餐中三大營養物質分配比例的計算不易操作，誤差大，常影響膳食調查的可操作性，臨床多不采用此法[12]。目前常用的人體測量學指標（包括 TSF、CC 和 MAMC）與實驗室檢查指標（包括 PA、ALB 和 Hb）均與體脂和蛋白代謝水平相關，而肝癌患者恰恰因肝功能減退致門靜脈高壓、蛋白代謝障礙、腹水、水腫，此外還有醫源性等因素，影響了其評價效度。實驗室檢查操作繁瑣，靈敏度較差，且易受飲食和應激的影響；人體測量學指標易受性別、年齡、測量誤差等因素影響，往往在肝癌患者營養不良的后期才會出現差異。此外，這兩種方法中各項指標的參考值不同，缺乏統一的評分標準，又會導致依據不同指標評價標準所得的評價結果存在差異，這就反映出以單項指標評價肝癌患者營養狀況存在局限性，需要將各項指標綜合起來評估患者的營養狀態。
2 綜合營養評價法
2.1 主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）
SGA 于 1984 年由 Detsky 等提出，主要由病史采集和人體測量構成，是被美國腸外腸內營養協會和歐洲臨床營養和代謝協會推薦用于評判肝病患者營養狀況的綜合營養評價工具，用以指導臨床干預[13]。SGA 的操作簡易，不需要生化分析，且其判斷肝癌營養不良的敏感度和特異度已得到認可。Ferreira 等[14]認為，SGA 評分受肝病患者肝臟損傷程度的影響，與疾病的發展及并發癥發生情況明顯相關。吳蓓雯等[15]對 626 例消化系統惡性腫瘤患者進行術前營養狀況評估及預后跟蹤后發現，盡管使用 SGA 評估出的不同程度營養狀況組間 ALB、PA、TSF 和 BMI 值的差異有統計學意義，但 SGA 的評價結果與這些指標間的相關性較差；但隨著肝癌患者營養不良程度的逐漸加重，術后并發癥發生率的逐漸增高，住院時間的逐漸延長，SGA 在這三方面表現出的相關性明顯優于單純 ALB、體格檢查等傳統營養評價法，可作為預測預后的有效指標。為了篩選適合肝癌患者的營養評價方法，劉萍等[16]于 2015 年分別應用 SGA、微型營養評價法（mini nutritional assessment，MNA）結合傳統營養評價指標對 80 例肝癌患者進行營養評估，結果發現，SGA 與傳統單項營養評價指標的相關性較 MNA 好，更適合用于肝癌患者的營養評估，但 SGA 的營養不良檢出率較低，可能與肝病病程長、營養不良發生緩慢相關。這與韓東等[17]運用 SGA 評價膽管細胞癌患者得出的結論一致。韓東等[17]認為，SGA 對術后并發癥的預測價值優于 MNA，但兩者的特異性相當。另外，肝癌患者常合并肝炎、肝硬變，常伴有腹水。SGA 與歐洲營養不良風險調查 2002 法（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）相比最大的特點是，SGA 可用于伴有腹水的患者，將腹水對患者體質量的影響降低，能更好反映患者的營養狀況[18]。SGA 作為半定量的營養評估工具，更適于對肝癌及慢性肝病患者的營養評估，但多依賴于評價者對有關指標的主觀判斷，無客觀評價標準，仍然有一定局限性，不能很好地體現短期內急性營養狀況的變化[19-20]。
2.2 PG-SGA
Ottery 等[21]于 1994 年在 SGA 的基礎上提出了 PG-SGA，被中國抗癌協會及美國營養師協會認定為腫瘤患者營養評價的標準[22-23]。采用 PG-SGA 評價時由患者主觀評定，且內容簡單，易于理解，但在用 PG-SGA 法篩查大量消化道腫瘤及晚期惡性腫瘤患者時需要進行系統培訓[24]。PG-SGA 可以正確評價肝癌患者出現的疼痛、嘔吐、食欲減退、腹水、黃疸、便秘、腹瀉等腫瘤癥狀，有利于綜合分析。有學者[25]對 90 例腫瘤患者同時采用 SGA 和 PG-SGA 進行營養評價，以 SGA 為近似金標準，結果 PG-SGA 的靈敏度為 97%，特異度為 86%。Sharma 等[26]通過對比分析后認為，PG-SGA 評估營養狀況的準確度不僅與 SGA相當，而且能夠快速識別癌癥住院患者的營養不良并對營養不良程度進行分類。研究[10]表明，PG-SGA 法聯合 CHI 可準確地評價肝癌患者的營養狀況，且肝功能 Child-Pugh 分級與 PG-SGA 分級間呈正相關關系（r=0.829，P<0.001），即營養狀況與肝功能狀況和臨床結局均呈正相關，提示應重視肝癌手術患者的營養狀態評估，以期早發現營養不良，及時進行臨床干預[11]。
2.3 MNA
MNA 是 Guigoz 等[27]于 1997 年提出的一種簡單快捷的，適用于老年患者、外科手術患者和慢性疾病患者的營養狀況篩選與營養狀況評定方法，其通過人體測量、膳食調查和主觀評價來進行綜合評定。目前 MNA 已廣泛用于評價肝癌患者的營養狀況，同時其能夠正確地分析腫瘤惡病質的特性與患者多項預后指標之間的關系。國內學者 Tsai 等[28]通過對臺灣 300 例肝癌患者的研究后發現，MNA 結果與 Hb、ALb、C 反應蛋白（CRP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、肝功能分級、TNM 分期等均存在相關性，適用于肝癌患者。另有研究[29]表明，MNA 較 PG-SGA 能更詳盡地確定患者的營養風險，利于早期干預，改善預后。當然，MNA 量表問卷也存在若干待改進的問題：部分患者不能給出明確答案，造成假陽性；而且，只定性未定量容易造成肝癌患者營養評定的假陽性或假陰性結果。2001 年 Rubenstein 等[30]基于 881 例老年營養不良患者，在 MNA 的基礎上開發了簡易微型營養評定法（short form mini nutritional assessment，MNA-SF）。MNA-SF 不僅與 MNA 的相關性高，而且無創、操作簡單。Kaiser 等[31]調查了 2 032 例惡性腫瘤患者，發現 MNA-SF 與 MNA間具有顯著相關性。同樣吳萍等[32]應用 MNA 及 MNA-SF 對 167 例惡性腫瘤患者進行了營養評價，也發現 MNA-SF 與 MNA 具有高度的相關性，且與傳統營養指標檢測結果均呈正相關。目前 MNA-SF 在我國腫瘤領域的應用仍較少，對于 MNA-SF 是否適合對肝癌患者進行營養篩查，仍需進一步的研究。
2.4 NRS-2002
NRS-2002 是由歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）于 2002 年推出的適用于住院患者營養風險篩查的方法[33]，也被中國腸外腸內營養協會及中華醫學會推薦應用于肝病患者的營養風險評估[34]。NRS-2002 總評分即為營養狀態受損和疾病嚴重程度評分相加（年齡≥70 歲者加 1 分）。該評測方法簡單、快捷，3 min 內即可完成評定[35]。現已有研究者[36]肯定了 NRS-2002 在肝硬變患者營養評價中的可行性。翟茂東等[3]利用 NRS-2002 對 411 例肝膽胰外科住院患者進行營養評價后發現，原發性肝癌患者的營養不良的發生率最高。Kim 等[37]對 1 057 例腫瘤患者使用 NRS-2002 進行營養評價，以“近似金標準”的腫瘤特異性營養評價工具 PG-SGA 為標準，結果 NRS-2002 的敏感度和特異度均較好，分別為 72.9% 和 81.9%。目前 NRS-2002 主要用以預測惡性腫瘤患者的營養相關預后及營養干預效果，并沒有真正用于營養不良的診斷，其準確性受到評價者對有關指標主觀性判斷的影響，更不能應用于長期臥床或嚴重肝性腦病患者，而且其評分還受肝癌患者疲勞程度和食欲下降的情況影響。
2.5 其他綜合營養評價法
綜合性營養評價工具較單項傳統指標更能客觀地反映患者的營養狀況[38]，目前還有營養不良篩查工具（MST），營養不良通用篩查工具（MUST），腫瘤患者、泌尿營養不良篩查工具（MSTC）等綜合營養評價工具，多用于腫瘤患者（如消化道系統腫瘤等），若以 PG-SGA 或 NRS-2002 為金標準，上述綜合性營養評價工作的敏感度及特異度與其相當或偏低，但適用范圍仍受限，用于肝癌患者仍需擴大樣本量進一步驗證。
3 小結
綜上所述，肝癌患者營養不良的現象普遍存在，其發生率依據腫瘤發生部位、分型的不同而有所不同。研究[39]顯示，肝癌合并肝硬變患者出現進行性營養不良的主要原因是攝入少，能量過度消耗和腫瘤改變自身代謝途徑、提高了代謝率。目前肝癌患者營養不良的評定方法和指標有很多，但至今無一種方法或標準被認定為“金標準“。李廣鵬等[40]對肝癌患者用多種綜合營養評估法進行評價后發現，MNA 與 MNA-SF 評價結果之間的吻合度最高，SGA、MNA-SF 及 NRS-2002 評價結果之間的吻合度稍低，SGA 與 MNA 之間的吻合度較弱；SGA、MNA-SF 及 NRS-2002 之間均具有良好的一致性；改良后的 PG-SGA 甚至優于 SGA，在對肝病患者的營養評價中兩者均可使用。臨床上現多同時使用 SGA、MNA、NRS-2002 等多種主觀評估工具結合相關的人體測量及實驗室指標對肝癌患者進行綜合評價。國外現已利用開發的臨床營養綜合支持軟件，可通過軟件集成自動化的營養篩查、營養評估、營養保健及處方計劃體系，對各類患者進行管理。此外，對特定的患者，該臨床營養綜合支持軟件還可利用特定的營養評估程序。如果有必要，該臨床營養綜合支持軟件還可以進行結果跟蹤和追溯，從而改善執行情況，且統計的患者量越多，其評估效價越精確。至于量化到什么程度，還需要通過增加臨床實踐量來作出判斷，反饋數據可根據多學科角度及個性化特點，采用各種各樣的計算機程序來設置。此法無論是對肝癌患者的初篩，還是對其他患者的營養支持評估，相對于傳統及主觀測試評定都有較強的優勢。隨著可穿戴醫療健康設備的推廣使用，個人數據的精準收集、統計及分析的自動化，將助力精準醫療營養評價的發展[41-42]。目前臨床研究[43]證實了營養支持對肝癌患者的治療作用，如改善患者營養狀況、促進術后恢復、降低并發癥發生率、縮短住院時間、降低治療費用等。多項研究表明，營養干預可有效改善營養狀態或疾病轉歸[44]。因此，推行精準化的臨床營養評估，及早發現和診斷肝癌營養不良及其程度，制訂合理和個性化的營養支持方案，及時給予合理的營養支持和營養調理，能夠提高肝癌患者的生活質量并且改善預后。