引用本文： 岳平, 張金鐸, 把永江, 白冰, 林延延, 孟文勃, 李汛. 膽管惡性梗阻術前減黃的現狀及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 644-648. doi: 10.7507/1007-9424.201609012 復制
膽管惡性梗阻是指肝膽胰系統惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽管導致的膽管梗阻，根據腫瘤起源及梗阻部位一般分為低位膽管梗阻及高位膽管梗阻，前者指肝總管至十二指腸乳頭的膽管梗阻，常見疾病有胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌等；后者通常指肝門部膽管癌所致的膽管梗阻，部分膽囊癌可向肝門部浸潤發展或侵犯肝臟，也可致高位膽管梗阻[1-2]。惡性梗阻性黃疸時膽汁排出受阻，同時合并腫瘤性因素，可造成機體一系列病理生理紊亂，如膽管感染、肝腎功能、凝血功能障礙、腸道屏障功能減退、甚至出現內毒素血癥等。在這些病理狀態下，患者對手術的耐受力會降低，易發生吻合口漏、肝腎功能衰竭、消化道大出血等嚴重的術后并發癥，術后院內病死率增加[3]。目前，切除和引流是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，現就膽管惡性梗阻術前減黃的研究現狀及進展做一探討。
1 術前是否減黃
對于膽管惡性梗阻在行根治性術前是否需行減黃處理至今仍存在很大的爭議。20 世紀 70、80 年代便有學者[4-5]報道了術前減黃可以有效地提高患者對手術的耐受力，明顯降低術后的感染率和病死率。之后，術前減黃的觀念被廣泛接受，認為術前減黃降低了血清膽紅素水平，可以提高肝功能、改善營養狀況，同時恢復受損的消化及免疫系統功能[6-8]。但隨后的一些前瞻性和回顧性研究對一期手術與術前減黃后手術進行比較，得出的結果卻不盡相同，甚至有研究[9-10]還認為術前減黃可以導致腫瘤擴散轉移，出現減黃并發癥，如胰腺炎、膽管感染、出血、腹腔粘連等，為后續手術帶來困難，延長住院時間并增加住院費用。van der Gaag 等[11]對 202 例胰頭癌患者根據術前是否行減黃分為術前引流組（106 例）和直接手術組（96 例），其結果顯示，2 組患者的圍手術期病死率和住院時間比較差異無統計學意義，術前引流組和直接手術組術后并發癥發生率分別為 74%（75 例）和 39%（37 例），差異有統計學意義（P<0.001），其中術中還發現術前膽管引流等操作可造成膽管壁炎癥及水腫，可能增加手術后并發癥的發生率。Moole 等[12]檢索了 2 230 篇關于術前減黃的文章，最終根據研究目的篩選了其中的 26 篇，發現在需要外科手術的膽管惡性疾病中術前減黃比直接手術具有更低的不良事件發生率，然而該研究存在其局限性，26 篇文獻中有 8 篇 RCT，1 篇回顧性隊列研究，1 篇單中心臨床觀察，其余 16 篇均為回顧性研究，其中包含一些 80 年代的文獻，文中術前引流組含有大量經內鏡膽管塑料支架引流術病例，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并發癥發生率較高且支架再梗阻發生率較高，手術組納入了一些非根治性手術（如 Bypass 術），其并發癥發生率低于胰十二指腸切除術。Chen 等[13]綜合分析了 2015 年之前有關術前減黃并發癥的 36 篇文獻，共 6 286 例患者進入了研究，結果顯示，術前減黃與否在術后死亡率、發病率、腹腔膿腫、敗血癥、出血、胰漏及膽漏方面比較差異均無統計學意義，術前減黃易導致術后感染、胃排空障礙等并發癥。
目前雖然未能證實術前引流減黃對于可手術切除腫瘤患者有明顯的益處，但是反對的聲音也不具備充分的證據，因此，對膽管惡性梗阻是否需要術前減黃仍缺乏統一認識，在臨床工作中，應結合患者術前的具體情況選擇性減黃，使患者平穩度過圍手術期。
2 術前減黃指征的選擇
國內外對于減黃的指征一直沒有統一的標準。有研究[14]認為，輕度黃疸無需減黃，只有當總膽紅素＞300 μmol/L 或 CT 提示有遠處轉移無法行根治性切除時建議術前引流。參照肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）[15]，對于黃疸時間長或伴有膽管炎、營養不良、血清膽紅素>200 μmol/L 且需要做大范圍肝切除術（切除肝葉>60%）的患者，應予術前膽管引流，利于肝臟再生。2015 年美國肝膽胰協會[16]就肝門部膽管癌術前是否減黃達成共識，總結術前減黃的適應證如下：一般不提倡術前引流，只有當術前合并急性膽管炎、高膽紅素血癥引起的營養不良、肝功能或腎功能不全或術前需要抗腫瘤治療、行選擇性門靜脈栓塞術時建議術前減黃，以提高患者對手術的耐受力。
總之，隨著醫療技術水平的不斷提高，術前減黃的指征越來越嚴格，減黃的時機與標準也在不斷地變化，術前減黃不單只參考膽紅素水平，而應綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術方式做出選擇。
3 不同減黃方式的利弊
膽管惡性梗阻的術前減黃方式可分為內鏡下術前減黃和經皮經肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）減黃。內鏡下術前減黃包括內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）和內鏡下膽管支架引流術，其中支架又可分為塑料支架及金屬支架[17-18]。
不同的引流方式各有利弊，臨床上應根據患者的具體情況選擇并發癥少、引流效果明顯及對后續手術影響小的引流方式[19]。
內鏡下術前減黃適用于低位膽管梗阻且未造成膽管完全阻塞的患者，其中經內鏡膽管塑料支架引流術屬于內引流，能夠使膽汁進入腸道，避免膽汁丟失引起的消化吸收功能下降及脂溶性維生素的吸收障礙，有利于維持水電解質平衡及改善營養狀態，適用于需長時間引流的重型黃疸患者，其缺點是對操作者要求較高，術后易出現膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等并發癥。置入多個塑料支架或金屬支架的應用可能會減少引流管堵塞和膽管感染[20]。ENBD 屬于外引流，有利于觀察膽汁的引流量及性狀，引流管發生堵塞時可行沖洗再通，而且可指引術中尋找及探查膽管[21]。與內鏡下術前減黃相比，PTBD 操作相對簡單，安全性高，創傷相對較小，臨床應用較多。對于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型膽管癌以及膽囊癌侵犯膽管及肝臟引起的高位膽管梗阻，可行左右肝管及其三級膽管分支的多支引流，也可通過引流管造影顯示經 ERCP 不能到達的膽管樹，與內鏡技術聯合能提高內鏡的置管成功率，其缺點是容易導致電解質紊亂、護理不便以及引流管脫落而引發的膽汁性腹膜炎，同時可能增加患者的心理負擔[22]。
減黃后膽管感染是術前減黃討論的焦點。有研究[23]表明，術前減黃與術中膽汁培養細菌陽性率呈正相關，術前減黃是膽汁細菌增殖的重要因素，繼而影響了手術的預后。術前膽管感染與減黃后膽管感染造成的后果并不相同。Kurahara 等[24]對 97 例膽管癌患者進行了回顧性分析，觀察術后生存期與術前膽管感染以及減黃后膽管感染的關系，結果發現，總的生存期，伴膽管感染者為 17 個月，不伴膽管感染者為 48 個月，其中術前減黃后的生存期伴膽管感染者為 15.5 個月，不伴膽管感染者為 36 個月，認為術前減黃相關性感染是膽管惡性梗阻患者生存期的獨立預測因素，而術前存在的膽管感染則不是生存期的獨立預測因素。因此認為，術前減黃最大的缺點是膽管置管引起的感染性并發癥上升，帶來不利的后果。
4 減黃方式的選擇
關于減黃方式的選擇目前主張根據患者的具體情況選擇減黃方式，但對于如何選取最佳減黃方式尚未達成統一意見。有研究[25]認為，內引流優于外引流，回流入血的膽汁減輕了由于阻塞性黃疸“腸肝循環”中斷導致的不利影響。而 Kloek 等[26]報道了 101 例術前減黃患者，其中內鏡下膽管引流術 90 例，PTBD 11 例，發現 PTBD 者感染相關并發癥發生率明顯低于內鏡下膽管引流術者，分別為 9% 和 43%。而 Jo 等[27]對 PTBD、內鏡下膽管支架引流術及 ENBD 方式進行比較，認為 PTBD 與 ENBD 導致生活不便且容易脫落，內鏡下膽管支架引流術為最佳選擇，一般引流 3 周后手術。Sasahira 等[28]進行的一項多中心回顧性研究納入了 419 例病例，分為 ENBD 組和經內鏡膽管塑料支架引流術組，結果發現，支架更容易堵塞，發作膽管炎，失去引流功能，甚至需再做處理。造成這種結果的主要原因可能與不同醫院、不同科室的醫生對于減黃方式的認識以及擅長的操作不同相關。
關于單側膽管引流還是雙側膽管引流的選擇，有研究[29]認為，如果單側引流足以起到引流的作用，一般不建議雙側引流，但同時也有研究[30]報道稱單側、雙側引流的效果無差異。Riemann 等[31]從術前減黃指征、方式、所用材料等方面分析認為，行 ERCP 時應用金屬支架可降低支架腔內再次堵塞概率，降低了膽管感染的發生率。Crippa 等[32]回顧性分析了近年來行不同術前減黃方式的文章，包括 1 篇 RCT 和 4 篇非 RCT 研究共 704 例病例，分為經內鏡膽管金屬支架引流術組（202 例，占 29.5%）和經內鏡膽管塑料支架引流術組（502 例，占 70.5%），經內鏡膽管金屬支架引流術組外科手術后的胰瘺發生率明顯低于經內鏡膽管塑料支架引流術組。另外有研究[33]表明，手術開始或結束時使用非甾體類抗炎藥有助于減輕膽管炎癥，提高術前減黃的效果，具體用法為酮洛酸（體質量<60 kg，20 mg；體質量>60 kg，30 mg）或雙氯芬酸（70 mg）。
綜上所述，對于術前需要減黃的病例，其減黃方式建議優先選擇 PTBD，同時應注意 PTBD 僅采用外引流而不使用內外引流方式。單側引流即可達到引流效果的病例無需采用雙側；對于采用內鏡減黃的病例，優先選擇 ENBD，若行膽管支架減黃，優先選擇經內鏡膽管金屬支架引流術。見圖 1。
圖1
膽管惡性梗阻術前減黃方案選擇流程圖
5 減黃后手術時機的選擇
減黃后手術時機尚未形成統一標準，通常人們會選擇在引流 2～3 周后進行手術，在此時間窗內肝功能指標、糖原代謝、肝內皮細胞功能和微循環均可得到恢復[34]。若引流時間太短，則達不到減黃的目的；若引流時間太長，則腫瘤可能進展延誤手術時機，增加治療費用[35]。膽管引流后血清膽紅素下降的速度及程度可作為肝臟儲備功能的一個判斷指標和手術成功與否的標志。肝臟儲備功能較好的患者對手術的耐受力也明顯優于相對差者[8,36]。由于惡性梗阻性黃疸的發病率相對較低，目前關于惡性梗阻性黃疽是否需減黃的文獻研究大多數是回顧性分析臨床病例，未來需要大樣本隨機前瞻性研究并控制變量，如引流方式的選擇、患者性別、年齡、腫瘤類型、并發癥的確定等，進一步研究、論證關于減黃時間和手術時機的問題。
6 小結
與膽石性急性梗阻性膽管炎所致的急性膽管梗阻有所不同，惡性腫瘤所致的肝外梗阻性黃疸是一個漸進性過程，首先出現的病理生理學變化是膽管內壓力升高，隨之膽管系統代償性擴張，以緩解膽管內升高的壓力，此時可能尚未出現黃疸，以后隨著梗阻程度的繼續發展才逐漸出現黃疸。術前減黃與一期根治性手術不應視為相互矛盾的關系，兩者應是互為補充的關系，即術前減黃的價值不僅僅是作為根治性手術的準備階段，其實它本身就是治療惡性梗阻性黃疸的姑息性手段之一。但由于術前減黃并沒有抑制腫瘤發展的作用，而且減黃治療期間基本上不宜采取放化療等措施來抑制腫瘤的發展，因此惡性梗阻性黃疽術前減黃不能作為手術前常規處理措施。最理想的選擇是積極發現早期惡性梗阻性黃疸患者，在黃疸較輕時即一期手術探查。但當出現術前減黃適應證時，則應酌情選取正確的引流時機與引流方式。目前就膽管惡性梗阻術前減黃爭議仍在繼續，未來仍有很多問題需要研究，就減黃指征而言，需要全面考慮患者年齡、腫瘤分期、凝血功能、膽管感染與否、營養狀況等指標綜合評價決定是否術前減黃。因此，未來仍需要更大樣本的回顧性分析和前瞻性研究，探討術前減黃的各類問題及其對惡性梗阻性黃疸患者治療的指導作用，改善患者預后及提高生活質量。
膽管惡性梗阻是指肝膽胰系統惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽管導致的膽管梗阻，根據腫瘤起源及梗阻部位一般分為低位膽管梗阻及高位膽管梗阻，前者指肝總管至十二指腸乳頭的膽管梗阻，常見疾病有胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌等；后者通常指肝門部膽管癌所致的膽管梗阻，部分膽囊癌可向肝門部浸潤發展或侵犯肝臟，也可致高位膽管梗阻[1-2]。惡性梗阻性黃疸時膽汁排出受阻，同時合并腫瘤性因素，可造成機體一系列病理生理紊亂，如膽管感染、肝腎功能、凝血功能障礙、腸道屏障功能減退、甚至出現內毒素血癥等。在這些病理狀態下，患者對手術的耐受力會降低，易發生吻合口漏、肝腎功能衰竭、消化道大出血等嚴重的術后并發癥，術后院內病死率增加[3]。目前，切除和引流是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，現就膽管惡性梗阻術前減黃的研究現狀及進展做一探討。
1 術前是否減黃
對于膽管惡性梗阻在行根治性術前是否需行減黃處理至今仍存在很大的爭議。20 世紀 70、80 年代便有學者[4-5]報道了術前減黃可以有效地提高患者對手術的耐受力，明顯降低術后的感染率和病死率。之后，術前減黃的觀念被廣泛接受，認為術前減黃降低了血清膽紅素水平，可以提高肝功能、改善營養狀況，同時恢復受損的消化及免疫系統功能[6-8]。但隨后的一些前瞻性和回顧性研究對一期手術與術前減黃后手術進行比較，得出的結果卻不盡相同，甚至有研究[9-10]還認為術前減黃可以導致腫瘤擴散轉移，出現減黃并發癥，如胰腺炎、膽管感染、出血、腹腔粘連等，為后續手術帶來困難，延長住院時間并增加住院費用。van der Gaag 等[11]對 202 例胰頭癌患者根據術前是否行減黃分為術前引流組（106 例）和直接手術組（96 例），其結果顯示，2 組患者的圍手術期病死率和住院時間比較差異無統計學意義，術前引流組和直接手術組術后并發癥發生率分別為 74%（75 例）和 39%（37 例），差異有統計學意義（P<0.001），其中術中還發現術前膽管引流等操作可造成膽管壁炎癥及水腫，可能增加手術后并發癥的發生率。Moole 等[12]檢索了 2 230 篇關于術前減黃的文章，最終根據研究目的篩選了其中的 26 篇，發現在需要外科手術的膽管惡性疾病中術前減黃比直接手術具有更低的不良事件發生率，然而該研究存在其局限性，26 篇文獻中有 8 篇 RCT，1 篇回顧性隊列研究，1 篇單中心臨床觀察，其余 16 篇均為回顧性研究，其中包含一些 80 年代的文獻，文中術前引流組含有大量經內鏡膽管塑料支架引流術病例，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并發癥發生率較高且支架再梗阻發生率較高，手術組納入了一些非根治性手術（如 Bypass 術），其并發癥發生率低于胰十二指腸切除術。Chen 等[13]綜合分析了 2015 年之前有關術前減黃并發癥的 36 篇文獻，共 6 286 例患者進入了研究，結果顯示，術前減黃與否在術后死亡率、發病率、腹腔膿腫、敗血癥、出血、胰漏及膽漏方面比較差異均無統計學意義，術前減黃易導致術后感染、胃排空障礙等并發癥。
目前雖然未能證實術前引流減黃對于可手術切除腫瘤患者有明顯的益處，但是反對的聲音也不具備充分的證據，因此，對膽管惡性梗阻是否需要術前減黃仍缺乏統一認識，在臨床工作中，應結合患者術前的具體情況選擇性減黃，使患者平穩度過圍手術期。
2 術前減黃指征的選擇
國內外對于減黃的指征一直沒有統一的標準。有研究[14]認為，輕度黃疸無需減黃，只有當總膽紅素＞300 μmol/L 或 CT 提示有遠處轉移無法行根治性切除時建議術前引流。參照肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）[15]，對于黃疸時間長或伴有膽管炎、營養不良、血清膽紅素>200 μmol/L 且需要做大范圍肝切除術（切除肝葉>60%）的患者，應予術前膽管引流，利于肝臟再生。2015 年美國肝膽胰協會[16]就肝門部膽管癌術前是否減黃達成共識，總結術前減黃的適應證如下：一般不提倡術前引流，只有當術前合并急性膽管炎、高膽紅素血癥引起的營養不良、肝功能或腎功能不全或術前需要抗腫瘤治療、行選擇性門靜脈栓塞術時建議術前減黃，以提高患者對手術的耐受力。
總之，隨著醫療技術水平的不斷提高，術前減黃的指征越來越嚴格，減黃的時機與標準也在不斷地變化，術前減黃不單只參考膽紅素水平，而應綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術方式做出選擇。
3 不同減黃方式的利弊
膽管惡性梗阻的術前減黃方式可分為內鏡下術前減黃和經皮經肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）減黃。內鏡下術前減黃包括內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）和內鏡下膽管支架引流術，其中支架又可分為塑料支架及金屬支架[17-18]。
不同的引流方式各有利弊，臨床上應根據患者的具體情況選擇并發癥少、引流效果明顯及對后續手術影響小的引流方式[19]。
內鏡下術前減黃適用于低位膽管梗阻且未造成膽管完全阻塞的患者，其中經內鏡膽管塑料支架引流術屬于內引流，能夠使膽汁進入腸道，避免膽汁丟失引起的消化吸收功能下降及脂溶性維生素的吸收障礙，有利于維持水電解質平衡及改善營養狀態，適用于需長時間引流的重型黃疸患者，其缺點是對操作者要求較高，術后易出現膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等并發癥。置入多個塑料支架或金屬支架的應用可能會減少引流管堵塞和膽管感染[20]。ENBD 屬于外引流，有利于觀察膽汁的引流量及性狀，引流管發生堵塞時可行沖洗再通，而且可指引術中尋找及探查膽管[21]。與內鏡下術前減黃相比，PTBD 操作相對簡單，安全性高，創傷相對較小，臨床應用較多。對于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型膽管癌以及膽囊癌侵犯膽管及肝臟引起的高位膽管梗阻，可行左右肝管及其三級膽管分支的多支引流，也可通過引流管造影顯示經 ERCP 不能到達的膽管樹，與內鏡技術聯合能提高內鏡的置管成功率，其缺點是容易導致電解質紊亂、護理不便以及引流管脫落而引發的膽汁性腹膜炎，同時可能增加患者的心理負擔[22]。
減黃后膽管感染是術前減黃討論的焦點。有研究[23]表明，術前減黃與術中膽汁培養細菌陽性率呈正相關，術前減黃是膽汁細菌增殖的重要因素，繼而影響了手術的預后。術前膽管感染與減黃后膽管感染造成的后果并不相同。Kurahara 等[24]對 97 例膽管癌患者進行了回顧性分析，觀察術后生存期與術前膽管感染以及減黃后膽管感染的關系，結果發現，總的生存期，伴膽管感染者為 17 個月，不伴膽管感染者為 48 個月，其中術前減黃后的生存期伴膽管感染者為 15.5 個月，不伴膽管感染者為 36 個月，認為術前減黃相關性感染是膽管惡性梗阻患者生存期的獨立預測因素，而術前存在的膽管感染則不是生存期的獨立預測因素。因此認為，術前減黃最大的缺點是膽管置管引起的感染性并發癥上升，帶來不利的后果。
4 減黃方式的選擇
關于減黃方式的選擇目前主張根據患者的具體情況選擇減黃方式，但對于如何選取最佳減黃方式尚未達成統一意見。有研究[25]認為，內引流優于外引流，回流入血的膽汁減輕了由于阻塞性黃疸“腸肝循環”中斷導致的不利影響。而 Kloek 等[26]報道了 101 例術前減黃患者，其中內鏡下膽管引流術 90 例，PTBD 11 例，發現 PTBD 者感染相關并發癥發生率明顯低于內鏡下膽管引流術者，分別為 9% 和 43%。而 Jo 等[27]對 PTBD、內鏡下膽管支架引流術及 ENBD 方式進行比較，認為 PTBD 與 ENBD 導致生活不便且容易脫落，內鏡下膽管支架引流術為最佳選擇，一般引流 3 周后手術。Sasahira 等[28]進行的一項多中心回顧性研究納入了 419 例病例，分為 ENBD 組和經內鏡膽管塑料支架引流術組，結果發現，支架更容易堵塞，發作膽管炎，失去引流功能，甚至需再做處理。造成這種結果的主要原因可能與不同醫院、不同科室的醫生對于減黃方式的認識以及擅長的操作不同相關。
關于單側膽管引流還是雙側膽管引流的選擇，有研究[29]認為，如果單側引流足以起到引流的作用，一般不建議雙側引流，但同時也有研究[30]報道稱單側、雙側引流的效果無差異。Riemann 等[31]從術前減黃指征、方式、所用材料等方面分析認為，行 ERCP 時應用金屬支架可降低支架腔內再次堵塞概率，降低了膽管感染的發生率。Crippa 等[32]回顧性分析了近年來行不同術前減黃方式的文章，包括 1 篇 RCT 和 4 篇非 RCT 研究共 704 例病例，分為經內鏡膽管金屬支架引流術組（202 例，占 29.5%）和經內鏡膽管塑料支架引流術組（502 例，占 70.5%），經內鏡膽管金屬支架引流術組外科手術后的胰瘺發生率明顯低于經內鏡膽管塑料支架引流術組。另外有研究[33]表明，手術開始或結束時使用非甾體類抗炎藥有助于減輕膽管炎癥，提高術前減黃的效果，具體用法為酮洛酸（體質量<60 kg，20 mg；體質量>60 kg，30 mg）或雙氯芬酸（70 mg）。
綜上所述，對于術前需要減黃的病例，其減黃方式建議優先選擇 PTBD，同時應注意 PTBD 僅采用外引流而不使用內外引流方式。單側引流即可達到引流效果的病例無需采用雙側；對于采用內鏡減黃的病例，優先選擇 ENBD，若行膽管支架減黃，優先選擇經內鏡膽管金屬支架引流術。見圖 1。
圖1
膽管惡性梗阻術前減黃方案選擇流程圖
5 減黃后手術時機的選擇
減黃后手術時機尚未形成統一標準，通常人們會選擇在引流 2～3 周后進行手術，在此時間窗內肝功能指標、糖原代謝、肝內皮細胞功能和微循環均可得到恢復[34]。若引流時間太短，則達不到減黃的目的；若引流時間太長，則腫瘤可能進展延誤手術時機，增加治療費用[35]。膽管引流后血清膽紅素下降的速度及程度可作為肝臟儲備功能的一個判斷指標和手術成功與否的標志。肝臟儲備功能較好的患者對手術的耐受力也明顯優于相對差者[8,36]。由于惡性梗阻性黃疸的發病率相對較低，目前關于惡性梗阻性黃疽是否需減黃的文獻研究大多數是回顧性分析臨床病例，未來需要大樣本隨機前瞻性研究并控制變量，如引流方式的選擇、患者性別、年齡、腫瘤類型、并發癥的確定等，進一步研究、論證關于減黃時間和手術時機的問題。
6 小結
與膽石性急性梗阻性膽管炎所致的急性膽管梗阻有所不同，惡性腫瘤所致的肝外梗阻性黃疸是一個漸進性過程，首先出現的病理生理學變化是膽管內壓力升高，隨之膽管系統代償性擴張，以緩解膽管內升高的壓力，此時可能尚未出現黃疸，以后隨著梗阻程度的繼續發展才逐漸出現黃疸。術前減黃與一期根治性手術不應視為相互矛盾的關系，兩者應是互為補充的關系，即術前減黃的價值不僅僅是作為根治性手術的準備階段，其實它本身就是治療惡性梗阻性黃疸的姑息性手段之一。但由于術前減黃并沒有抑制腫瘤發展的作用，而且減黃治療期間基本上不宜采取放化療等措施來抑制腫瘤的發展，因此惡性梗阻性黃疽術前減黃不能作為手術前常規處理措施。最理想的選擇是積極發現早期惡性梗阻性黃疸患者，在黃疸較輕時即一期手術探查。但當出現術前減黃適應證時，則應酌情選取正確的引流時機與引流方式。目前就膽管惡性梗阻術前減黃爭議仍在繼續，未來仍有很多問題需要研究，就減黃指征而言，需要全面考慮患者年齡、腫瘤分期、凝血功能、膽管感染與否、營養狀況等指標綜合評價決定是否術前減黃。因此，未來仍需要更大樣本的回顧性分析和前瞻性研究，探討術前減黃的各類問題及其對惡性梗阻性黃疸患者治療的指導作用，改善患者預后及提高生活質量。
