引用本文： 張艷, 余建群, 朱洪基, 彭禮清, 曾涵江, 張麗芝. 乳頭溢液性乳腺癌的選擇性乳腺導管造影表現. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 74-79. doi: 10.7507/1007-9424.201606057 復制
非生理性乳頭溢液中，8%～15%為乳腺癌所致[1]，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象[2]。溢液本身不能可靠反應疾病的本質[3]，單純乳腺鉬靶平片對導管病變顯示不佳。乳腺導管造影可顯示導管內細微結構，是導管病變的重要檢查手段。不同乳腺疾病導管造影異常表現多樣，若缺乏異常表現的判讀經驗，很容易漏診或誤診。本研究探討了選擇性乳腺導管造影對溢液性乳腺癌的診斷價值，旨在進一步提高乳腺癌的影像診斷水平。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析筆者所在醫院2014–2016年期間病理學檢查確診的39例伴乳頭溢液的乳腺癌患者的乳腺X線導管造影資料。39例均為女性，年齡25～77歲，平均50歲。病變部位：左乳22例，右乳17例。乳頭溢液：單側31例，雙側 8 例；單孔36例，雙孔 3 例。溢液性質：血性20例，漿液性10例，清水樣 4 例，渾濁黃色或白色 5 例。溢液病程7 d～10年，平均16個月。臨床觸及腫塊者24例。主訴：溢液29例，觸及包塊或包塊伴溢液10例。病理結果：導管內乳頭狀癌 7 例，導管內癌13例，浸潤性導管癌19例。
1.2 檢查儀器與方法
采用鉬靶乳腺X線攝影機，先常規攝乳腺頭尾位（CC）、側位（MLI）和內外斜位片（MLO）的平片，再進行造影。方法為：受檢者取坐位，消毒患側乳房，輕擠患乳，找到溢液孔，選擇對比劑為300 mg/mL碘海醇，用 2 mL注射器（4 號鈍口針頭）抽吸 2 mL對比劑，排盡針管內空氣，自溢液孔緩慢輕柔進針，進針深度為0.4～1.0 cm，以無阻力及患者無明顯疼痛為度。緩慢注入對比劑，以受檢者感輕微脹痛或少許對比劑外溢為止，注射量通常為0.8～1.0 mL。推注完畢后拔針，立即攝片，體位與鉬靶X線平片相同。攝片完畢，輕擠乳房，使對比劑盡量排出。
1.3 觀察內容
先觀察乳腺平片，記錄有無腫塊、鈣化或局限性不對稱致密影等病灶，并按乳腺成像報告數據系統（breast imaging reporting and data system，BIRADS）分級標準[4] 分級；然后觀察導管造影乳腺片，記錄導管有無充盈缺損、中斷及其他管壁異常征象。比較鉬靶X線平片與導管造影單獨診斷乳腺癌的符合率的差異。其中鉬靶X線平片對乳腺癌的診斷標準設定為按BIRADS分級≥4 類者；導管造影對乳腺癌的診斷標準設定為：僵硬或紊亂、蟲蝕征、斷續征、潭湖征、不規則狹窄中的 3 項，或以上表現中任意一項+中斷/不規則充盈缺損。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 鉬靶 X 線平片表現
39例中鉬靶X線平片顯示腫塊13例，鈣化17例，局限性不對稱致密影 4 例；陰性結果12例。系致密型乳腺 6 例（其中 4 例鉬靶X線平片結果為陰性）。BIRADS分級≥4 類者25例。
2.2 導管造影表現
2.2.1 充盈缺損 39例中24例（61.5%）造影顯示充盈缺損，其中多發15例（62.5%，15/24），累及多支10例（41.7%，10/24）；位于 1 級導管10例，2 級導管12例，3 級導管11例，4 級導管及以上15例。缺損形態：不規則21例（87.5%，21/24），顆粒狀 6 例（25.0%，6/24），類圓形 2 例（8.3%，2/24）。邊緣不光滑22例（91.7%，22/24）。17例（70.8%，17/24）見充盈缺損呈偏心性，寬基底，且表面不光滑（圖 1）。
圖1
示乳腺導管內癌導管造影的影像學改變 見 1 級導管偏心充盈缺損，寬基底，邊緣不光滑（細白箭）；導管中斷，斷端不規則（粗白箭）
2.2.2 管腔中斷及斷端邊緣特征 管腔中斷共15例（38.5%，15/39），其中 6 例（40.0%）位于腫塊處或鈣化區（圖 2），余 9 例（60.0%）中斷處乳腺內未見腫塊及鈣化；單發10例，多發 5 例；位于 1 級導管 5 例，2 級導管 4 例，3 級導管 4 例，4 級導管 4 例。斷端邊緣形態特征：不規則12例，刀切狀 2 例，鼠尾狀 1 例。
圖2
示乳腺導管內乳頭狀癌導管造影的影像學改變 2 支 1 級導管在腫塊處中斷，斷端不規則，見潭湖征（白箭）
2.2.3 管壁異常征 僵硬或紊亂31例，潭湖征 4 例（圖 3a），蟲蝕征18例（圖 3b），斷續征17例（圖 3c），狹窄24例，擴張22例（圖 3d）。
圖3
示乳腺導管造影的管壁異常征 a：導管內乳頭狀癌，2 級導管僵硬、狹窄、見潭湖征（白箭）； b：浸潤性導管癌，導管僵硬、擴張、見蟲蝕征（細白箭），部分導管不規則狹窄（粗白箭），遠端 2 支導管中斷、斷端分別呈刀切狀或鼠尾狀（黑箭）；c：浸潤性導管癌，3、4、5 級導管僵硬、紊亂、不規則狹窄，見斷續征（白箭）及充盈缺損（黑箭）；d：導管內癌，導管僵硬、紊亂，不規則狹窄，見蟲蝕征（白箭）及充盈缺損（黑箭）
本組乳腺癌患者各種造影異常表現多為 2 個或以上合并發生，除譚湖征在導管內乳頭狀癌中的出現率高于導管內癌外（P＜0.05），3 種不同組織學類型乳腺癌的導管造影的其他影像學表現出現率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
39 例不同病理類型乳腺癌的臨床及影像學特征〔例（%）〕
2.3 選擇性乳腺導管造影與鉬靶 X 線平片對伴溢液乳腺癌診斷價值的比較
以病理結果為金標準，本組39例乳腺癌，其鉬靶 X 線平片診斷符合率為64.1%（25/39），導管造影診斷符合率為87.2%（34/39），后者高于前者，其差異有統計學意義（P＜0.05）。本組13例導管內癌，其鉬靶 X 線平片診斷符合率為61.5%（8/13），導管造影診斷符合率為100%（13/13），后者高于前者，其差異也有統計學意義（P＜0.05）。此外，本組39例患者中鉬靶 X 線平片檢查陰性者 12 例，其造影診斷符合率為83.3%（10/12）；系致密型乳腺 6 例，造影診斷符合率為83.3%（5/6）；臨床未觸及腫塊者15例，其造影診斷符合率為93.3%（14/15）。
3 討論
3.1 乳頭溢液與乳腺癌的臨床關系
非妊娠期和非哺乳期的乳頭溢液均為異常征象[5]。溢液可為漿液性、血性、清水樣或其他（乳汁樣、膿性、多色渾濁）[6]，原因多為導管病變，如導管擴張、導管內乳頭狀瘤、導管癌、感染或腺病等，少數由全身性疾病如高泌乳素血癥引起[7]。
乳腺癌溢液以自發性單側單孔血性溢液為主，漿液性溢液次之。本組患者中血性溢液20例，表現為鮮紅色、粉紅色、咖啡樣或紅褐色；本組漿液性溢液10例。據文獻[2] 報道，乳腺血性溢液中6.2%～17.2%為惡性，漿液性1.6%～9.6%為惡性。
3.2 選擇性乳腺導管造影對乳腺癌的診斷價值
伴乳頭溢液的乳腺癌病灶多較小，可局限于導管內，常無鈣化，多不能觸及包塊，鉬靶、超聲和MRI檢查對病灶不能顯示或顯示不佳[8]。MRI檢查費用貴，時間長，限制了其臨床應用[9-10]。溢液細胞學檢查的假陰性率較高，且不能定位[11-12]。乳管鏡主要針對大導管內的病灶，對于末梢導管內的病灶不適用。乳腺X線鉬靶攝影檢查是目前篩查及診斷乳腺癌的首選的影像學檢查方法，但對于溢液性乳腺癌，其診斷假陽性率及假陰性率分別達1.6%和9.5%[13]。乳腺導管造影簡單、經濟、無創，可顯示病變的存在、大小、形態、部位、數量以及導管受侵范圍，進而依據其影像學特點作出診斷和鑒別診斷，并可在手術及活檢中發揮定位作用[14-15]。
本組病例資料顯示，39例乳腺癌患者中，導管造影診斷符合率（87.2%）高于鉬靶X線平片的符合率（64.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）；對于13例導管內癌，導管造影診斷符合率達100%，而鉬靶 X 線平片診斷符合率為61.5%，差異也有統計學意義（P＜0.05）。此外，導管造影檢查對致密型乳腺、未觸及腫塊者和鉬靶 X 線平片檢查陰性者皆有較高的診斷符合率。既往文獻[2，16-17] 報道，導管造影檢查對乳腺癌的診斷符合率在82.6%～91.8%之間。曹桂景等[18] 報道28例導管內癌中造影檢查的診斷符合率為89.3%；姜軍等[19] 報道的74例捫不到包塊的乳腺癌其造影檢查的診斷符合率為91.9%（68/74）。
以上數據顯示，選擇性乳腺導管造影的價值在于：① 彌補X線平片對乳腺癌診斷的局限性，減少延誤和漏診。包括兩種情況，一方面，導管造影可以發現X線平片陰性或不足以判斷為乳腺癌的病例；另一方面，部分導管癌可出現微鈣化和腫塊，但在X線平片上微鈣化常密度淺淡，而腫塊也常較小且邊緣模糊，容易被忽視，導管造影發現導管異常后，引導醫生對該部位進行仔細觀察，發揮指引作用。② 對于X線平片發現異常、懷疑乳腺癌的病例，導管造影也可作為補充、提供有力證據，幫助更好的解釋病變。③ 導管內癌的早期診斷。導管內癌20%～30%可發展為浸潤性[18]，早期診斷直接影響其治療及預后。導管內癌未突破基底膜，臨床上多不能捫及腫塊，乳頭溢液常為首發癥狀，病變較小，故鉬靶很難顯示。在導管內癌的診斷中乳腺導管造影具有不可替代的優勢[20]。
3.3 乳腺癌導管造影表現
① 充盈缺損：單發或多發，各級導管都可發生，邊緣多不光滑，形態多不規則。不規則充盈缺損是乳腺癌最主要的表現，出現率Kim等[21] 報道為72.7%，本組為61.5%（24/39）。此外，本組中17例充盈缺損呈偏心性，寬基底，且表面不光滑。② 中斷：造影劑通過突然阻斷，遠端導管未見顯影；斷端不規則、呈鼠尾狀或刀切狀。若中斷處見腫塊或鈣化，更有助于診斷。本組有 6 例造影劑中斷處可見腫塊或鈣化。中斷的發生率在既往報道中有差異，出現在36%～83%的乳腺癌中[2，14，21]，本組出現率為38.5%（15/39）。③ 斷續征：導管跳躍式顯影，斷端不光滑。④ 蟲蝕征：導管壁毛糙，導管線不光滑，在導管內癌最多見。本組13例導管內癌中61.5%（8/13）可見蟲蝕征。⑤ 潭湖征：造影劑自導管壁破壞處溢出進入腫塊或周圍間質，呈斑片狀，謂之潭湖征，有時襯托出 X 線平片看不到的瘤體邊緣。潭湖征需與注射對比劑壓力過大或針頭穿破導管壁致對比劑進入間質形成片狀充盈相鑒別，此時患者疼痛感明顯，充盈區也較為局限，導管無僵直、毛糙征象[22]。⑥ 僵硬、紊亂：導管失去正常自然樹枝狀形態和分布，管壁僵硬呈枯枝樣，粗細不均，分支導管扭曲、變形、糾集。⑦ 狹窄：導管狹窄處形態不規則或僵直，常伴蟲蝕征或斷續征。⑧ 擴張：擴張多位于充盈缺損或中斷近端，也可位于充盈缺損遠端，部分表現為導管節段性擴張。
本組患者中上述多種異常表現常兩種或以上合并發生，在不同類型乳腺癌都可出現，除譚湖征在導管內乳頭狀癌及導管內癌中的出現率差異有統計學意義外（P＜0.05），3 種不同組織學類型乳腺癌的導管造影的其他影像學表現出現率差異均無統計學意義（P＞0.05）。所以尚不能完全從導管造影Ｘ線征象來判斷惡性腫瘤組織學類型。
3.4 乳腺癌導管造影表現的病理學基礎分析
Hou等[2] 描述了導管癌的生長方式，導管癌起源于導管壁，逐漸長大形成不規則腫塊，并沿導管壁蔓延。本組手術大體觀見病變導管內管壁乳頭狀新生物，或腺體內與導管相連的包塊，符合Hou等的描述。
乳腺導管癌引起導管造影異常的原因包括導管本身病變及導管周圍改變。一方面，腫瘤起源于導管壁，致導管壁不規則增厚形成蟲蝕征；隨著腫瘤長大，充填管腔，則表現為不規則充盈缺損或中斷；腫瘤破壞導管致造影劑外溢形成潭湖征。另一方面，癌腫組織侵犯周圍結構，或病灶周圍纖維增生，使周圍組織失去正常的生理形態，導致導管僵硬、紊亂[23]。導管內外改變均可引起導管狹窄，局部嚴重狹窄時，造影劑在該處僅有少量通過而幾乎不能顯影，但未完全中斷，形成跳躍式顯影，即斷續征。擴張可能是由于癌灶周圍炎性反應或腫瘤堵塞所致的液體動力學改變所引起。擴張是良惡性病變共有征象，可見于導管擴張癥、腺病、良惡性腫瘤等，缺乏特異性。
本組不規則充盈缺損中有17例表現為偏心性、寬基底、不光滑狀，在導管內癌中最多見61.5%（8/13）。與王玉霞[16] 報道的乳腺癌內窺鏡下見不規整半球形隆起性相符合。劉慧等[24] 認為，病變邊緣與導管夾角呈鈍角的寬基底充盈缺損是導管上皮非典型增生的表現，與乳內惡性癌灶是移行關系，但作者未提及充盈缺損表面是否光滑的問題。筆者認為，寬基低充盈缺損表面不光滑、呈蟲蝕狀時，應視為惡性征象，為導管內癌典型表現。
3.5 誤診分析
本組 2 例造影表現陰性者，1 例手術證實腫瘤位置與導管顯影區不在同一象限，可能與將針頭誤插入正常導管有關；1 例手術證實癌灶位于近胸大肌處的末梢導管，而造影劑注射不足、導管顯示范圍過小，未使遠端受侵導管顯影。本組 2 例表現為光滑類圓形充盈缺損，誤診為導管內乳頭狀瘤，可能與病灶較小或因導管扭曲、重疊而顯示不佳有關。值得一提的是，乳腺癌可合并導管內乳頭狀瘤，或由多發乳頭狀瘤進展而來，故對于發現光滑類圓形的良性特征的充盈缺損時，要尋找是否合并有其他惡性征象存在，綜合考慮。
3.6 鑒別診斷
導管內乳頭狀瘤是引起病理性乳頭溢液最常見的病因，也是造影中最需要與乳腺癌相鑒別的疾病。導管乳頭狀瘤造影表現：邊緣光滑的圓形、類圓形或分葉狀充盈缺損，常單發，多位于乳頭乳暈區，或表現為光滑杯口狀中斷，鄰近導管柔軟光整，無僵硬、紊亂和管壁破壞，因生長緩慢，更易造成導管擴張、扭曲。導管擴張癥: 導管擴張范圍較廣，往往涉及多級導管，管壁無僵硬、破壞征象。囊性小葉增生: 小導管輕度擴張，部分導管末端擴張成囊狀，大導管無明顯擴張。膿腫: 直接顯示大小不等、形態不整、邊緣不規則的膿腔影。纖維腺瘤或囊腫: 腫塊附近的導管受壓移位，環繞于腫塊周圍，管腔無中斷或充盈缺損。導管炎：導管樹形態較僵硬，管壁毛糙模糊[25]。
綜上所述，乳腺導管造影對伴有乳頭溢液乳腺癌的檢出是一項簡便、安全、經濟、有效的檢查方法。乳腺癌導管造影表現具有一定特征性。選擇性乳腺導管造影可提高乳腺癌檢出率，對導管內癌的早期診斷更具獨特診斷價值。
非生理性乳頭溢液中，8%～15%為乳腺癌所致[1]，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象[2]。溢液本身不能可靠反應疾病的本質[3]，單純乳腺鉬靶平片對導管病變顯示不佳。乳腺導管造影可顯示導管內細微結構，是導管病變的重要檢查手段。不同乳腺疾病導管造影異常表現多樣，若缺乏異常表現的判讀經驗，很容易漏診或誤診。本研究探討了選擇性乳腺導管造影對溢液性乳腺癌的診斷價值，旨在進一步提高乳腺癌的影像診斷水平。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析筆者所在醫院2014–2016年期間病理學檢查確診的39例伴乳頭溢液的乳腺癌患者的乳腺X線導管造影資料。39例均為女性，年齡25～77歲，平均50歲。病變部位：左乳22例，右乳17例。乳頭溢液：單側31例，雙側 8 例；單孔36例，雙孔 3 例。溢液性質：血性20例，漿液性10例，清水樣 4 例，渾濁黃色或白色 5 例。溢液病程7 d～10年，平均16個月。臨床觸及腫塊者24例。主訴：溢液29例，觸及包塊或包塊伴溢液10例。病理結果：導管內乳頭狀癌 7 例，導管內癌13例，浸潤性導管癌19例。
1.2 檢查儀器與方法
采用鉬靶乳腺X線攝影機，先常規攝乳腺頭尾位（CC）、側位（MLI）和內外斜位片（MLO）的平片，再進行造影。方法為：受檢者取坐位，消毒患側乳房，輕擠患乳，找到溢液孔，選擇對比劑為300 mg/mL碘海醇，用 2 mL注射器（4 號鈍口針頭）抽吸 2 mL對比劑，排盡針管內空氣，自溢液孔緩慢輕柔進針，進針深度為0.4～1.0 cm，以無阻力及患者無明顯疼痛為度。緩慢注入對比劑，以受檢者感輕微脹痛或少許對比劑外溢為止，注射量通常為0.8～1.0 mL。推注完畢后拔針，立即攝片，體位與鉬靶X線平片相同。攝片完畢，輕擠乳房，使對比劑盡量排出。
1.3 觀察內容
先觀察乳腺平片，記錄有無腫塊、鈣化或局限性不對稱致密影等病灶，并按乳腺成像報告數據系統（breast imaging reporting and data system，BIRADS）分級標準[4] 分級；然后觀察導管造影乳腺片，記錄導管有無充盈缺損、中斷及其他管壁異常征象。比較鉬靶X線平片與導管造影單獨診斷乳腺癌的符合率的差異。其中鉬靶X線平片對乳腺癌的診斷標準設定為按BIRADS分級≥4 類者；導管造影對乳腺癌的診斷標準設定為：僵硬或紊亂、蟲蝕征、斷續征、潭湖征、不規則狹窄中的 3 項，或以上表現中任意一項+中斷/不規則充盈缺損。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 鉬靶 X 線平片表現
39例中鉬靶X線平片顯示腫塊13例，鈣化17例，局限性不對稱致密影 4 例；陰性結果12例。系致密型乳腺 6 例（其中 4 例鉬靶X線平片結果為陰性）。BIRADS分級≥4 類者25例。
2.2 導管造影表現
2.2.1 充盈缺損 39例中24例（61.5%）造影顯示充盈缺損，其中多發15例（62.5%，15/24），累及多支10例（41.7%，10/24）；位于 1 級導管10例，2 級導管12例，3 級導管11例，4 級導管及以上15例。缺損形態：不規則21例（87.5%，21/24），顆粒狀 6 例（25.0%，6/24），類圓形 2 例（8.3%，2/24）。邊緣不光滑22例（91.7%，22/24）。17例（70.8%，17/24）見充盈缺損呈偏心性，寬基底，且表面不光滑（圖 1）。
圖1
示乳腺導管內癌導管造影的影像學改變 見 1 級導管偏心充盈缺損，寬基底，邊緣不光滑（細白箭）；導管中斷，斷端不規則（粗白箭）
2.2.2 管腔中斷及斷端邊緣特征 管腔中斷共15例（38.5%，15/39），其中 6 例（40.0%）位于腫塊處或鈣化區（圖 2），余 9 例（60.0%）中斷處乳腺內未見腫塊及鈣化；單發10例，多發 5 例；位于 1 級導管 5 例，2 級導管 4 例，3 級導管 4 例，4 級導管 4 例。斷端邊緣形態特征：不規則12例，刀切狀 2 例，鼠尾狀 1 例。
圖2
示乳腺導管內乳頭狀癌導管造影的影像學改變 2 支 1 級導管在腫塊處中斷，斷端不規則，見潭湖征（白箭）
2.2.3 管壁異常征 僵硬或紊亂31例，潭湖征 4 例（圖 3a），蟲蝕征18例（圖 3b），斷續征17例（圖 3c），狹窄24例，擴張22例（圖 3d）。
圖3
示乳腺導管造影的管壁異常征 a：導管內乳頭狀癌，2 級導管僵硬、狹窄、見潭湖征（白箭）； b：浸潤性導管癌，導管僵硬、擴張、見蟲蝕征（細白箭），部分導管不規則狹窄（粗白箭），遠端 2 支導管中斷、斷端分別呈刀切狀或鼠尾狀（黑箭）；c：浸潤性導管癌，3、4、5 級導管僵硬、紊亂、不規則狹窄，見斷續征（白箭）及充盈缺損（黑箭）；d：導管內癌，導管僵硬、紊亂，不規則狹窄，見蟲蝕征（白箭）及充盈缺損（黑箭）
本組乳腺癌患者各種造影異常表現多為 2 個或以上合并發生，除譚湖征在導管內乳頭狀癌中的出現率高于導管內癌外（P＜0.05），3 種不同組織學類型乳腺癌的導管造影的其他影像學表現出現率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
39 例不同病理類型乳腺癌的臨床及影像學特征〔例（%）〕
2.3 選擇性乳腺導管造影與鉬靶 X 線平片對伴溢液乳腺癌診斷價值的比較
以病理結果為金標準，本組39例乳腺癌，其鉬靶 X 線平片診斷符合率為64.1%（25/39），導管造影診斷符合率為87.2%（34/39），后者高于前者，其差異有統計學意義（P＜0.05）。本組13例導管內癌，其鉬靶 X 線平片診斷符合率為61.5%（8/13），導管造影診斷符合率為100%（13/13），后者高于前者，其差異也有統計學意義（P＜0.05）。此外，本組39例患者中鉬靶 X 線平片檢查陰性者 12 例，其造影診斷符合率為83.3%（10/12）；系致密型乳腺 6 例，造影診斷符合率為83.3%（5/6）；臨床未觸及腫塊者15例，其造影診斷符合率為93.3%（14/15）。
3 討論
3.1 乳頭溢液與乳腺癌的臨床關系
非妊娠期和非哺乳期的乳頭溢液均為異常征象[5]。溢液可為漿液性、血性、清水樣或其他（乳汁樣、膿性、多色渾濁）[6]，原因多為導管病變，如導管擴張、導管內乳頭狀瘤、導管癌、感染或腺病等，少數由全身性疾病如高泌乳素血癥引起[7]。
乳腺癌溢液以自發性單側單孔血性溢液為主，漿液性溢液次之。本組患者中血性溢液20例，表現為鮮紅色、粉紅色、咖啡樣或紅褐色；本組漿液性溢液10例。據文獻[2] 報道，乳腺血性溢液中6.2%～17.2%為惡性，漿液性1.6%～9.6%為惡性。
3.2 選擇性乳腺導管造影對乳腺癌的診斷價值
伴乳頭溢液的乳腺癌病灶多較小，可局限于導管內，常無鈣化，多不能觸及包塊，鉬靶、超聲和MRI檢查對病灶不能顯示或顯示不佳[8]。MRI檢查費用貴，時間長，限制了其臨床應用[9-10]。溢液細胞學檢查的假陰性率較高，且不能定位[11-12]。乳管鏡主要針對大導管內的病灶，對于末梢導管內的病灶不適用。乳腺X線鉬靶攝影檢查是目前篩查及診斷乳腺癌的首選的影像學檢查方法，但對于溢液性乳腺癌，其診斷假陽性率及假陰性率分別達1.6%和9.5%[13]。乳腺導管造影簡單、經濟、無創，可顯示病變的存在、大小、形態、部位、數量以及導管受侵范圍，進而依據其影像學特點作出診斷和鑒別診斷，并可在手術及活檢中發揮定位作用[14-15]。
本組病例資料顯示，39例乳腺癌患者中，導管造影診斷符合率（87.2%）高于鉬靶X線平片的符合率（64.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）；對于13例導管內癌，導管造影診斷符合率達100%，而鉬靶 X 線平片診斷符合率為61.5%，差異也有統計學意義（P＜0.05）。此外，導管造影檢查對致密型乳腺、未觸及腫塊者和鉬靶 X 線平片檢查陰性者皆有較高的診斷符合率。既往文獻[2，16-17] 報道，導管造影檢查對乳腺癌的診斷符合率在82.6%～91.8%之間。曹桂景等[18] 報道28例導管內癌中造影檢查的診斷符合率為89.3%；姜軍等[19] 報道的74例捫不到包塊的乳腺癌其造影檢查的診斷符合率為91.9%（68/74）。
以上數據顯示，選擇性乳腺導管造影的價值在于：① 彌補X線平片對乳腺癌診斷的局限性，減少延誤和漏診。包括兩種情況，一方面，導管造影可以發現X線平片陰性或不足以判斷為乳腺癌的病例；另一方面，部分導管癌可出現微鈣化和腫塊，但在X線平片上微鈣化常密度淺淡，而腫塊也常較小且邊緣模糊，容易被忽視，導管造影發現導管異常后，引導醫生對該部位進行仔細觀察，發揮指引作用。② 對于X線平片發現異常、懷疑乳腺癌的病例，導管造影也可作為補充、提供有力證據，幫助更好的解釋病變。③ 導管內癌的早期診斷。導管內癌20%～30%可發展為浸潤性[18]，早期診斷直接影響其治療及預后。導管內癌未突破基底膜，臨床上多不能捫及腫塊，乳頭溢液常為首發癥狀，病變較小，故鉬靶很難顯示。在導管內癌的診斷中乳腺導管造影具有不可替代的優勢[20]。
3.3 乳腺癌導管造影表現
① 充盈缺損：單發或多發，各級導管都可發生，邊緣多不光滑，形態多不規則。不規則充盈缺損是乳腺癌最主要的表現，出現率Kim等[21] 報道為72.7%，本組為61.5%（24/39）。此外，本組中17例充盈缺損呈偏心性，寬基底，且表面不光滑。② 中斷：造影劑通過突然阻斷，遠端導管未見顯影；斷端不規則、呈鼠尾狀或刀切狀。若中斷處見腫塊或鈣化，更有助于診斷。本組有 6 例造影劑中斷處可見腫塊或鈣化。中斷的發生率在既往報道中有差異，出現在36%～83%的乳腺癌中[2，14，21]，本組出現率為38.5%（15/39）。③ 斷續征：導管跳躍式顯影，斷端不光滑。④ 蟲蝕征：導管壁毛糙，導管線不光滑，在導管內癌最多見。本組13例導管內癌中61.5%（8/13）可見蟲蝕征。⑤ 潭湖征：造影劑自導管壁破壞處溢出進入腫塊或周圍間質，呈斑片狀，謂之潭湖征，有時襯托出 X 線平片看不到的瘤體邊緣。潭湖征需與注射對比劑壓力過大或針頭穿破導管壁致對比劑進入間質形成片狀充盈相鑒別，此時患者疼痛感明顯，充盈區也較為局限，導管無僵直、毛糙征象[22]。⑥ 僵硬、紊亂：導管失去正常自然樹枝狀形態和分布，管壁僵硬呈枯枝樣，粗細不均，分支導管扭曲、變形、糾集。⑦ 狹窄：導管狹窄處形態不規則或僵直，常伴蟲蝕征或斷續征。⑧ 擴張：擴張多位于充盈缺損或中斷近端，也可位于充盈缺損遠端，部分表現為導管節段性擴張。
本組患者中上述多種異常表現常兩種或以上合并發生，在不同類型乳腺癌都可出現，除譚湖征在導管內乳頭狀癌及導管內癌中的出現率差異有統計學意義外（P＜0.05），3 種不同組織學類型乳腺癌的導管造影的其他影像學表現出現率差異均無統計學意義（P＞0.05）。所以尚不能完全從導管造影Ｘ線征象來判斷惡性腫瘤組織學類型。
3.4 乳腺癌導管造影表現的病理學基礎分析
Hou等[2] 描述了導管癌的生長方式，導管癌起源于導管壁，逐漸長大形成不規則腫塊，并沿導管壁蔓延。本組手術大體觀見病變導管內管壁乳頭狀新生物，或腺體內與導管相連的包塊，符合Hou等的描述。
乳腺導管癌引起導管造影異常的原因包括導管本身病變及導管周圍改變。一方面，腫瘤起源于導管壁，致導管壁不規則增厚形成蟲蝕征；隨著腫瘤長大，充填管腔，則表現為不規則充盈缺損或中斷；腫瘤破壞導管致造影劑外溢形成潭湖征。另一方面，癌腫組織侵犯周圍結構，或病灶周圍纖維增生，使周圍組織失去正常的生理形態，導致導管僵硬、紊亂[23]。導管內外改變均可引起導管狹窄，局部嚴重狹窄時，造影劑在該處僅有少量通過而幾乎不能顯影，但未完全中斷，形成跳躍式顯影，即斷續征。擴張可能是由于癌灶周圍炎性反應或腫瘤堵塞所致的液體動力學改變所引起。擴張是良惡性病變共有征象，可見于導管擴張癥、腺病、良惡性腫瘤等，缺乏特異性。
本組不規則充盈缺損中有17例表現為偏心性、寬基底、不光滑狀，在導管內癌中最多見61.5%（8/13）。與王玉霞[16] 報道的乳腺癌內窺鏡下見不規整半球形隆起性相符合。劉慧等[24] 認為，病變邊緣與導管夾角呈鈍角的寬基底充盈缺損是導管上皮非典型增生的表現，與乳內惡性癌灶是移行關系，但作者未提及充盈缺損表面是否光滑的問題。筆者認為，寬基低充盈缺損表面不光滑、呈蟲蝕狀時，應視為惡性征象，為導管內癌典型表現。
3.5 誤診分析
本組 2 例造影表現陰性者，1 例手術證實腫瘤位置與導管顯影區不在同一象限，可能與將針頭誤插入正常導管有關；1 例手術證實癌灶位于近胸大肌處的末梢導管，而造影劑注射不足、導管顯示范圍過小，未使遠端受侵導管顯影。本組 2 例表現為光滑類圓形充盈缺損，誤診為導管內乳頭狀瘤，可能與病灶較小或因導管扭曲、重疊而顯示不佳有關。值得一提的是，乳腺癌可合并導管內乳頭狀瘤，或由多發乳頭狀瘤進展而來，故對于發現光滑類圓形的良性特征的充盈缺損時，要尋找是否合并有其他惡性征象存在，綜合考慮。
3.6 鑒別診斷
導管內乳頭狀瘤是引起病理性乳頭溢液最常見的病因，也是造影中最需要與乳腺癌相鑒別的疾病。導管乳頭狀瘤造影表現：邊緣光滑的圓形、類圓形或分葉狀充盈缺損，常單發，多位于乳頭乳暈區，或表現為光滑杯口狀中斷，鄰近導管柔軟光整，無僵硬、紊亂和管壁破壞，因生長緩慢，更易造成導管擴張、扭曲。導管擴張癥: 導管擴張范圍較廣，往往涉及多級導管，管壁無僵硬、破壞征象。囊性小葉增生: 小導管輕度擴張，部分導管末端擴張成囊狀，大導管無明顯擴張。膿腫: 直接顯示大小不等、形態不整、邊緣不規則的膿腔影。纖維腺瘤或囊腫: 腫塊附近的導管受壓移位，環繞于腫塊周圍，管腔無中斷或充盈缺損。導管炎：導管樹形態較僵硬，管壁毛糙模糊[25]。
綜上所述，乳腺導管造影對伴有乳頭溢液乳腺癌的檢出是一項簡便、安全、經濟、有效的檢查方法。乳腺癌導管造影表現具有一定特征性。選擇性乳腺導管造影可提高乳腺癌檢出率，對導管內癌的早期診斷更具獨特診斷價值。
