引用本文： 張偉明, 王海南, 李鶴, 梁杰佳, 許維雪, 徐進. 甲狀腺術后甲狀旁腺激素水平的變化情況及術后低鈣血癥的影響因素初探. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1496-1499. doi: 10.7507/1007-9424.20160377 復制
隨著現代醫療水平的提高以及疾病檢測手段的進步，自超聲檢查普遍應用于臨床后，甲狀腺結節在人群中的發病率呈上升趨勢，從1%~5%快速上升至19%~67%，同時，甲狀腺癌的發生率也有上升趨勢[1]。此外，甲狀腺手術帶來的一些并發癥也引起了人們的普遍關注，尤其是術后發生的低鈣血癥。血清鈣離子主要是由甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素（PTH）調節的。甲狀旁腺周圍的解剖關系復雜，其損傷可能是導致甲狀腺術后低鈣血癥（post thyroidectomy hypocalcemia，PHC）發生的主要因素。筆者推測，術后PTH水平的下降可能是導致術后低鈣血癥的主要原因，故筆者開展了回顧性研究，旨在探討甲狀腺術后PTH的變化情況及其與PHC的關系，從而有效地預防性補鈣。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：接受甲狀腺手術患者。排除標準：①術前發生低鈣血癥患者；②術前患有腎臟疾病患者；③術前行甲狀旁腺手術患者。回顧性收集2015年1-12月期間在筆者所在醫院住院治療的甲狀腺手術患者共95例作為研究對象。其中男17例，女78例，女:男為4.59 : 1.00；年齡18~73歲、（50.28±13.26）歲；原發疾病：甲狀腺乳頭狀癌29例（其中包括甲狀腺乳頭狀微小癌16例），甲狀腺髓樣癌1例，結節性甲狀腺腫65例；手術方式：雙側腺葉次全切除術39例，一側腺葉次全切除術18例，一側腺葉大部切除術4例，一側腺葉次全切除術+對側腺葉大部切除術4例，雙側腺葉全切除術+一側淋巴結清掃19例，雙側腺葉全切除術+雙側淋巴結清掃11例。
1.2 數據收集
收集的資料包括患者的基本情況、手術方式、病理結果、術前血鈣水平與PTH水平、術后第1天血鈣水平與PTH水平。將血液中總鈣濃度低于2 mmol/L定義為低鈣血癥，若患者出現手足麻木、面部麻木及抽搐癥狀也定義為低鈣血癥[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用配對t檢驗及成組t檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PHC組和正常血鈣組手術前后的血鈣和PTH水平比較
本組95例患者術前的血鈣水平均正常，術后發生PHC共27例（PHC組），占28.42%（27/95）；術后血鈣正常68例（正常血鈣組），占71.58%（68/95）。2組患者手術前后的血鈣水平和PTH水平見表 1。由表 1可見，術前PHC組與正常血鈣組的血鈣水平和PTH水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），術后PHC組的血鈣水平和PTH水平均低于正常血鈣組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與術前比較，術后PHC組的血鈣和PTH水平均降低（P < 0.05）；正常血鈣組的血鈣水平變化不大（P > 0.05），但PTH水平降低（P < 0.05）。
表1
2組患者手術前后的血鈣水平和PTH水平（x±s）
2.2 PHC組和正常血鈣組的臨床特征比較
PHC組和正常血鈣組的性別構成和年齡比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而PHC組的手術方式與正常血鈣組不同（P < 0.05），PHC組接受雙側腺葉手術的比例較高，見表 2。
表2
PHC組和正常血鈣組的臨床特征比較
3 討論
低鈣血癥是甲狀腺手術患者較為常見的并發癥，沒有任何一個單一的因素能準確預測低鈣血癥的發生[3]。尤其是接受甲狀腺雙側腺葉全切除術的患者，PHC的發生率更高，其多因術中對甲狀旁腺造成不同程度的損傷或影響其血供引起[4]。近年來研究表明，甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率高達60% [5]，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為1%~13% [6]。甲狀腺手術后低鈣血癥的發生率，據文獻[7]報道為1.2%~40%。低鈣血癥以口周及手足的針刺麻木感，以及四肢痙攣抽搐為主要臨床表現，嚴重者可出現喉肌和膈肌痙攣，危及患者的生命[8]。因此探索導致低鈣血癥的原因及給予患者合理的預防措施對減輕患者的病痛有著重要意義。關于甲狀腺術后血鈣降低的原因目前尚有爭論，可能與甲狀旁腺腺體的誤切[9]，以及術中1個或多個甲狀旁腺的血供遭到破壞有關[10]，也有學者[11-12]認為與降鈣素的釋放、甲狀旁腺的暫時性缺血以及抑制PTH作用的內皮素-1的釋放有關。
3.1 PTH是PHC的影響因素
PTH主要調節血鈣水平[13]，甲狀腺手術是否會傷及甲狀旁腺，從而引起PTH分泌異常，進而導致患者血鈣水平的異常，這是值得關注的臨床問題。甲狀旁腺常常在甲狀腺被膜外、被包裹在脂肪中，由于甲狀旁腺的這種特殊的解剖關系，使得甲狀旁腺極易損傷，從而引起PTH水平的變化。本組資料結果顯示，不論是PHC組還是正常血鈣組患者術后PTH水平都較術前下降（P < 0.05），說明了甲狀腺手術確實影響了PTH的分泌。本組資料結果還顯示，PHC組與正常血鈣組術前的血鈣水平和PTH水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而術后PHC組的PTH水平卻低于正常血鈣組，差異有統計學意義（P < 0.05），這提示著甲狀腺手術后PTH水平的降低與PHC的發生存在關系，術后常規檢測PTH水平可以指導PHC的預防。
3.2 PTH對PHC的預測價值
AlQahtani等[14]檢測了甲狀腺全切除患者術前，術后1、6及12 h的PTH和血鈣水平后，認為術后1 h的PTH水平是術后24 h出現癥狀性低鈣血癥較好的預測指標，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為89%、100%、97%和100%。近年來一項納入202例接受甲狀腺全切除術患者的回顧性研究結果表明，PTH為13 pg/mL時具有最佳的提示意義[15]。Warren等[16]認為，PTH < 15 pg/mL是發生低鈣血癥的高危因素。
3.3 PHC的其他影響因素
有文獻[17]報道，術后鈣代謝障礙、降鈣素釋放、血液稀釋、低蛋白血癥等因素也是影響PHC發生的因素。本組資料結果表明，PHC組和正常血鈣組的性別構成和年齡比較差異均無統計學意義（P > 0.05），提示男女患者在術后恢復過程當中都應該注意補鈣，不應認為女性患者更容易低鈣；PHC組均是行雙側腺葉手術的患者，比例高于正常血鈣組，提示手術范圍越大，患者術后越容易發生低鈣血癥，術后更應該注意補鈣。
3.4 PHC的防治
目前術后PTH測定已經為預測術后低鈣血癥的重要手段，得到國內外學者的廣泛認可[18-20]。對于永久性的甲狀旁腺功能減退，目前尚沒有確切的PTH替代制劑，也沒有肯定有效的甲狀旁腺移植手術方法[21]。所以這就要求術者在手術當中應積極小心地保護甲狀旁腺，清掃淋巴結時更應探明甲狀旁腺后再行清掃，以免誤傷甲狀旁腺。PTH的測定可早期準確預測術后低鈣血癥的發生，可使低鈣、高危患者早日得到及時治療，減少低鈣癥狀的發生；同時，亦可使血鈣正常患者能在手術當天出院，縮短住院時間，減少不必要的藥物治療和住院費用。
目前臨床上針對甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退大多采取的措施是治療性補鈣，當患者出現癥狀性低鈣血癥時予以補鈣治療，從而緩解口周麻木、手足麻木、肢端皮膚感覺異常、手足痙攣抽搐等臨床癥狀[22]。這種補救性的補鈣處理方式仍會給患者帶來身體與心理上的不適。Alhefdhi等[23]和Sanabria等[24]均認為，甲狀腺全切除術后進行預防性補鈣可減輕低鈣血癥的癥狀，降低低鈣血癥的發生率，減輕低鈣血癥癥狀的嚴重程度。此外，也有研究[25]表明，超聲刀的使用可以顯著減少術后低鈣血癥的發生。腔鏡技術的發展也將改變甲狀腺手術一貫的手術方法，許多醫院已能夠利用腔鏡技術完成甲狀腺改良根治術，并有統計[26]顯示，腔鏡的使用亦可減輕患者痛苦，具有良好的美容效果，且并不會增加術后低鈣血癥的發生風險。
綜上所述，PHC是甲狀腺手術后常見的并發癥，雙側腺葉手術和PTH水平的降低可以導致低鈣血癥，且術后PTH水平下降是導致低鈣血癥的重要原因，因此術后測量PTH值對預防低鈣血癥有重要幫助。當PTH < 13 pg/mL [15]，或對于行雙側腺葉手術的患者，術后更應該積極檢測PTH水平，以早期給予預防性補鈣治療，但是對于行雙側腺葉切除患者術前是否需要給予補鈣以預防PHC還值得探討。
隨著現代醫療水平的提高以及疾病檢測手段的進步，自超聲檢查普遍應用于臨床后，甲狀腺結節在人群中的發病率呈上升趨勢，從1%~5%快速上升至19%~67%，同時，甲狀腺癌的發生率也有上升趨勢[1]。此外，甲狀腺手術帶來的一些并發癥也引起了人們的普遍關注，尤其是術后發生的低鈣血癥。血清鈣離子主要是由甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素（PTH）調節的。甲狀旁腺周圍的解剖關系復雜，其損傷可能是導致甲狀腺術后低鈣血癥（post thyroidectomy hypocalcemia，PHC）發生的主要因素。筆者推測，術后PTH水平的下降可能是導致術后低鈣血癥的主要原因，故筆者開展了回顧性研究，旨在探討甲狀腺術后PTH的變化情況及其與PHC的關系，從而有效地預防性補鈣。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：接受甲狀腺手術患者。排除標準：①術前發生低鈣血癥患者；②術前患有腎臟疾病患者；③術前行甲狀旁腺手術患者。回顧性收集2015年1-12月期間在筆者所在醫院住院治療的甲狀腺手術患者共95例作為研究對象。其中男17例，女78例，女:男為4.59 : 1.00；年齡18~73歲、（50.28±13.26）歲；原發疾病：甲狀腺乳頭狀癌29例（其中包括甲狀腺乳頭狀微小癌16例），甲狀腺髓樣癌1例，結節性甲狀腺腫65例；手術方式：雙側腺葉次全切除術39例，一側腺葉次全切除術18例，一側腺葉大部切除術4例，一側腺葉次全切除術+對側腺葉大部切除術4例，雙側腺葉全切除術+一側淋巴結清掃19例，雙側腺葉全切除術+雙側淋巴結清掃11例。
1.2 數據收集
收集的資料包括患者的基本情況、手術方式、病理結果、術前血鈣水平與PTH水平、術后第1天血鈣水平與PTH水平。將血液中總鈣濃度低于2 mmol/L定義為低鈣血癥，若患者出現手足麻木、面部麻木及抽搐癥狀也定義為低鈣血癥[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用配對t檢驗及成組t檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PHC組和正常血鈣組手術前后的血鈣和PTH水平比較
本組95例患者術前的血鈣水平均正常，術后發生PHC共27例（PHC組），占28.42%（27/95）；術后血鈣正常68例（正常血鈣組），占71.58%（68/95）。2組患者手術前后的血鈣水平和PTH水平見表 1。由表 1可見，術前PHC組與正常血鈣組的血鈣水平和PTH水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），術后PHC組的血鈣水平和PTH水平均低于正常血鈣組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與術前比較，術后PHC組的血鈣和PTH水平均降低（P < 0.05）；正常血鈣組的血鈣水平變化不大（P > 0.05），但PTH水平降低（P < 0.05）。
表1
2組患者手術前后的血鈣水平和PTH水平（x±s）
2.2 PHC組和正常血鈣組的臨床特征比較
PHC組和正常血鈣組的性別構成和年齡比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而PHC組的手術方式與正常血鈣組不同（P < 0.05），PHC組接受雙側腺葉手術的比例較高，見表 2。
表2
PHC組和正常血鈣組的臨床特征比較
3 討論
低鈣血癥是甲狀腺手術患者較為常見的并發癥，沒有任何一個單一的因素能準確預測低鈣血癥的發生[3]。尤其是接受甲狀腺雙側腺葉全切除術的患者，PHC的發生率更高，其多因術中對甲狀旁腺造成不同程度的損傷或影響其血供引起[4]。近年來研究表明，甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率高達60% [5]，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為1%~13% [6]。甲狀腺手術后低鈣血癥的發生率，據文獻[7]報道為1.2%~40%。低鈣血癥以口周及手足的針刺麻木感，以及四肢痙攣抽搐為主要臨床表現，嚴重者可出現喉肌和膈肌痙攣，危及患者的生命[8]。因此探索導致低鈣血癥的原因及給予患者合理的預防措施對減輕患者的病痛有著重要意義。關于甲狀腺術后血鈣降低的原因目前尚有爭論，可能與甲狀旁腺腺體的誤切[9]，以及術中1個或多個甲狀旁腺的血供遭到破壞有關[10]，也有學者[11-12]認為與降鈣素的釋放、甲狀旁腺的暫時性缺血以及抑制PTH作用的內皮素-1的釋放有關。
3.1 PTH是PHC的影響因素
PTH主要調節血鈣水平[13]，甲狀腺手術是否會傷及甲狀旁腺，從而引起PTH分泌異常，進而導致患者血鈣水平的異常，這是值得關注的臨床問題。甲狀旁腺常常在甲狀腺被膜外、被包裹在脂肪中，由于甲狀旁腺的這種特殊的解剖關系，使得甲狀旁腺極易損傷，從而引起PTH水平的變化。本組資料結果顯示，不論是PHC組還是正常血鈣組患者術后PTH水平都較術前下降（P < 0.05），說明了甲狀腺手術確實影響了PTH的分泌。本組資料結果還顯示，PHC組與正常血鈣組術前的血鈣水平和PTH水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而術后PHC組的PTH水平卻低于正常血鈣組，差異有統計學意義（P < 0.05），這提示著甲狀腺手術后PTH水平的降低與PHC的發生存在關系，術后常規檢測PTH水平可以指導PHC的預防。
3.2 PTH對PHC的預測價值
AlQahtani等[14]檢測了甲狀腺全切除患者術前，術后1、6及12 h的PTH和血鈣水平后，認為術后1 h的PTH水平是術后24 h出現癥狀性低鈣血癥較好的預測指標，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為89%、100%、97%和100%。近年來一項納入202例接受甲狀腺全切除術患者的回顧性研究結果表明，PTH為13 pg/mL時具有最佳的提示意義[15]。Warren等[16]認為，PTH < 15 pg/mL是發生低鈣血癥的高危因素。
3.3 PHC的其他影響因素
有文獻[17]報道，術后鈣代謝障礙、降鈣素釋放、血液稀釋、低蛋白血癥等因素也是影響PHC發生的因素。本組資料結果表明，PHC組和正常血鈣組的性別構成和年齡比較差異均無統計學意義（P > 0.05），提示男女患者在術后恢復過程當中都應該注意補鈣，不應認為女性患者更容易低鈣；PHC組均是行雙側腺葉手術的患者，比例高于正常血鈣組，提示手術范圍越大，患者術后越容易發生低鈣血癥，術后更應該注意補鈣。
3.4 PHC的防治
目前術后PTH測定已經為預測術后低鈣血癥的重要手段，得到國內外學者的廣泛認可[18-20]。對于永久性的甲狀旁腺功能減退，目前尚沒有確切的PTH替代制劑，也沒有肯定有效的甲狀旁腺移植手術方法[21]。所以這就要求術者在手術當中應積極小心地保護甲狀旁腺，清掃淋巴結時更應探明甲狀旁腺后再行清掃，以免誤傷甲狀旁腺。PTH的測定可早期準確預測術后低鈣血癥的發生，可使低鈣、高危患者早日得到及時治療，減少低鈣癥狀的發生；同時，亦可使血鈣正常患者能在手術當天出院，縮短住院時間，減少不必要的藥物治療和住院費用。
目前臨床上針對甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退大多采取的措施是治療性補鈣，當患者出現癥狀性低鈣血癥時予以補鈣治療，從而緩解口周麻木、手足麻木、肢端皮膚感覺異常、手足痙攣抽搐等臨床癥狀[22]。這種補救性的補鈣處理方式仍會給患者帶來身體與心理上的不適。Alhefdhi等[23]和Sanabria等[24]均認為，甲狀腺全切除術后進行預防性補鈣可減輕低鈣血癥的癥狀，降低低鈣血癥的發生率，減輕低鈣血癥癥狀的嚴重程度。此外，也有研究[25]表明，超聲刀的使用可以顯著減少術后低鈣血癥的發生。腔鏡技術的發展也將改變甲狀腺手術一貫的手術方法，許多醫院已能夠利用腔鏡技術完成甲狀腺改良根治術，并有統計[26]顯示，腔鏡的使用亦可減輕患者痛苦，具有良好的美容效果，且并不會增加術后低鈣血癥的發生風險。
綜上所述，PHC是甲狀腺手術后常見的并發癥，雙側腺葉手術和PTH水平的降低可以導致低鈣血癥，且術后PTH水平下降是導致低鈣血癥的重要原因，因此術后測量PTH值對預防低鈣血癥有重要幫助。當PTH < 13 pg/mL [15]，或對于行雙側腺葉手術的患者，術后更應該積極檢測PTH水平，以早期給予預防性補鈣治療，但是對于行雙側腺葉切除患者術前是否需要給予補鈣以預防PHC還值得探討。
