引用本文： 尚玉清, 朱虹霖. 門體斷流術治療門靜脈高壓癥后門靜脈系統血栓形成的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1488-1491. doi: 10.7507/1007-9424.20160375 復制
目前，外科手術在治療肝硬變門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）中得到了廣泛應用。門靜脈系統血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是PHT最嚴重的并發癥，且其無明顯癥狀或僅有非特異性癥狀[1]。PVT的發生部位主要包括門靜脈主干及其分支、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈及脾靜脈，其可引起肝功能受損，導致肝功能衰竭、門靜脈高壓性胃腸病和急性完全性血栓，并導致小腸梗死[2-3]。由于PVT的臨床表現缺乏特異性，因此易受忽視[4]。筆者回顧性分析了40例因肝硬變PHT行門體斷流術患者的臨床資料，分析門體斷流術后PVT形成的相關危險因素，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準[5-7]：①術前依據臨床檢查、B超、CT/MR等確診為肝硬變PHT的患者；②并發脾大、脾功能亢進和中-重度食管胃底靜脈曲張的患者；③接受脾切除+門體斷流術治療的患者；④有黑便、嘔血、周圍循環衰竭等臨床癥狀或體征的患者；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準[8]：①肝硬變合并肝癌、胰腺癌、胃癌等患者；②區域性PHT或先天性血管畸形患者；③有腹部其他手術史患者；④合并血液系統疾病患者；⑤術前檢查已有PVT形成的患者；⑥病歷資料不全的患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集2011年5月至2014年5月期間雅安市中醫院收治的、符合納入標準的40例患者的臨床資料，所有患者術前經上消化道鋇餐及胃鏡檢查證實均有中-重度食管胃底靜脈曲張；血液學檢查表明所有患者均有血小板及白細胞（WBC）計數降低，具有不同程度的脾腫大及脾功能亢進；腹部彩超或磁共振門靜脈血管成像證實術前均無PVT形成。本組患者的術式選擇參照患者術前的門靜脈系統影像學資料，其中22例患者行脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術，18例患者行脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術。所有患者術后均行門靜脈彩色多普勒超聲檢查，若結果顯示為門靜脈主干及其分支，腸系膜上、下靜脈，以及脾靜脈內任何一支靜脈有血栓均定義為PVT [9]。根據是否有PVT將患者分為PVT組（12例）和非PVT組（28例）。其中，PVT組包括男9例，女3例；年齡33~62歲、（46.3±9.5）歲；肝功能Child-Pugh評分為A級4例，B級8例；術前食管胃底靜脈曲張程度為中度3例，重度9例。非PVT組包括男13例，女15例；年齡30~65歲、（41.8±8.9）歲；肝功能Child-Pugh評分為A級18例，B級10例；術前食管胃底靜脈曲張程度為中度16例，重度12例。
1.3 觀察指標
所有患者的術前門靜脈壓力于術前24 h內測量，術后門靜脈壓力于術后24 h內測量；術前，術后第1、2及3周常規檢查肝功能、血常規及凝血功能，本組分析選擇術后2周的測量結果；術后1、2及3周采用彩色多普勒超聲檢測門靜脈系統血流狀況，并同時測量門靜脈流速、門靜脈直徑，以及查看有無PVT形成，本組分析選擇術后3周的測量結果。血流速度V（cm/s）=0.57×Vmax（cm/s），取2次測定值的平均值[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示（均服從正態分布），組間比較采用成組t檢驗；計數資料的統計分析方法采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后PVT發生情況
本組40例患者術后發生PVT 12例（30.00%），均經多普勒彩色超聲檢查獲得確診。其中4例于術后1周內檢出，6例于術后1~2周檢出，2例于術后2~3周檢出。行脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術的22例患者中，發生PVT 8例（36.36%），其中門靜脈主干血栓6例，腸系膜上靜脈血栓2例；行脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術的18例患者中，發生PVT 4例（22.22%），其中門靜脈血栓2例，腸系膜上靜脈血栓1例，脾靜脈血栓合并腸系膜上靜脈血栓1例。12例PVT患者中，有2例出現上腹部不適、腹脹、惡心等癥狀（16.67%），1例術后出現腹水增加合并胸水且消退較慢（8.33%），其余9例患者均無明顯癥狀（占75.00%）。
2.2 PVT影響因素的單因素分析
PVT發生的單因素分析結果見表 1。由表 1可見，PVT組和非PVT組患者的年齡、性別、Child-Pugh分級、術前食管胃底靜脈曲張程度、手術方式、術前門靜脈流速、手術前后門靜脈壓力差及術后凝血酶原時間（PT）比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而PVT組患者的門靜脈直徑較非PVT組患者增大，術后門靜脈流速低，術前、術后的門靜脈壓力均較小，2組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。2組患者術后血小板數目均逐漸上升，至2周時血小板計數均達到峰值，隨后開始下降；PVT組的術后2周血小板計數高于非PVT組，差異有統計學意義（P < 0.01）。該結果表明，門靜脈直徑，術后門靜脈流速，術后2周血小板計數及手術前、后的門靜脈壓力均可能參與了術后PVT的發生。
表1
PVT影響因素的單因素分析結果
2.3 PVT影響因素的多因素分析
將表 1結果中有統計學意義的變量和專業上認為有意義的變量均納入多因素分析，包括門靜脈直徑、術后門靜脈流速、術后2周血小板計數、術前門靜脈壓力及術后門靜脈壓力。多因素分析結果表明，門靜脈直徑、術后門靜脈流速、術后2周血小板計數及術后門靜脈壓力均是門體斷流術后PVT發生的影響因素，門靜脈直徑越大、術后門靜脈流速越慢、術后2周血小板數目越高及術后門靜脈壓力越低者發生PVT的比例越高，它們均是PVT發生的危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
PVT影響因素的多因素分析結果
3 討論
PHT多由肝硬變導致的門靜脈系統血流動力學異常及阻力增高而引起[11]。PVT是PHT術后常見的并發癥，且其形成原因復雜[12]。PVT不僅能增加門靜脈阻力，加重肝功能損害，甚至會導致消化道再出血和頑固性腹水[13]；同時，若術后PVT治療不及時會致使靜脈管壁硬化，此是肝移植的禁忌證[14]。本組資料結果表明，本組患者的術后PVT發生率為30.00%，其中脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術組的PVT發生率為36.36%，脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術組的PVT發生率為22.22%，該結果與相關文獻報道[15-16]相符。門靜脈系統的PVT發生后，不僅使機體的肝臟血流進一步減少，肝功能受損，甚至引起肝功能衰竭[17]；而且PVT使門靜脈壓力進一步升高，導致難治性腹水，甚至引起食管胃底曲張靜脈破裂出血[18]；此外，PVT可使腸道靜脈回流發生障礙，甚至出現腸壞死，危及患者的生命[19]。因此，探討影響PVT發生的因素，對于預防PVT的發生具有重要的實際意義。
門靜脈直徑是PHT的重要檢測指標之一，其直徑越大表示其血流速度越緩慢。本組單因素分析結果表明，PVT組患者的門靜脈直徑寬于非PVT組患者，且多因素分析結果表明，門靜脈直徑是PVT發生的危險因素。門體斷流術后，門靜脈的血流量能夠下降約20%~40%，可明顯改變門靜脈的血流動力學情況，引起血液瘀滯，降低血流速度，進而引發血栓形成[20-21]。此外，PVT組和非PVT組患者的術后門靜脈流速比較差異具有統計學意義（P < 0.01），PVT組患者的術后門靜脈血流速度較非PVT組低，表明術后門靜脈血流速度減緩是PVT發生的影響因素，多因素分析結果也支持該結論。有研究[22-23]表明，PHT及脾功能亢進時，血小板破壞明顯變多。當脾切除后，血小板計數增加及高凝狀態可能是PVT發生的危險因素；但也有研究[24-25]表明，PVT發生與血小板活化增多有關，而血小板數目增多不是其發生的危險因素。本組資料結果表明，PVT組患者的術后2周血小板計數高于非PVT組（P < 0.01），且多因素分析結果表明術后2周血小板計數是PVT發生的影響因素，這提示PHT行門體斷流術后PVT的發生可能與術后血小板計數增多有關[26]。本組多因素分析結果還表明，術后門靜脈壓力是門體斷流術后PVT發生的影響因素，提示手術后門靜脈壓力水平可能與PVT形成有關。
綜上可知，PHT患者行門體斷流術后門靜脈直徑增寬、術后門靜脈血流速度減緩、術后血小板數目升高以及術后門靜脈壓力降低均可能與術后PVT的發生有關。
目前，外科手術在治療肝硬變門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）中得到了廣泛應用。門靜脈系統血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是PHT最嚴重的并發癥，且其無明顯癥狀或僅有非特異性癥狀[1]。PVT的發生部位主要包括門靜脈主干及其分支、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈及脾靜脈，其可引起肝功能受損，導致肝功能衰竭、門靜脈高壓性胃腸病和急性完全性血栓，并導致小腸梗死[2-3]。由于PVT的臨床表現缺乏特異性，因此易受忽視[4]。筆者回顧性分析了40例因肝硬變PHT行門體斷流術患者的臨床資料，分析門體斷流術后PVT形成的相關危險因素，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準[5-7]：①術前依據臨床檢查、B超、CT/MR等確診為肝硬變PHT的患者；②并發脾大、脾功能亢進和中-重度食管胃底靜脈曲張的患者；③接受脾切除+門體斷流術治療的患者；④有黑便、嘔血、周圍循環衰竭等臨床癥狀或體征的患者；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準[8]：①肝硬變合并肝癌、胰腺癌、胃癌等患者；②區域性PHT或先天性血管畸形患者；③有腹部其他手術史患者；④合并血液系統疾病患者；⑤術前檢查已有PVT形成的患者；⑥病歷資料不全的患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集2011年5月至2014年5月期間雅安市中醫院收治的、符合納入標準的40例患者的臨床資料，所有患者術前經上消化道鋇餐及胃鏡檢查證實均有中-重度食管胃底靜脈曲張；血液學檢查表明所有患者均有血小板及白細胞（WBC）計數降低，具有不同程度的脾腫大及脾功能亢進；腹部彩超或磁共振門靜脈血管成像證實術前均無PVT形成。本組患者的術式選擇參照患者術前的門靜脈系統影像學資料，其中22例患者行脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術，18例患者行脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術。所有患者術后均行門靜脈彩色多普勒超聲檢查，若結果顯示為門靜脈主干及其分支，腸系膜上、下靜脈，以及脾靜脈內任何一支靜脈有血栓均定義為PVT [9]。根據是否有PVT將患者分為PVT組（12例）和非PVT組（28例）。其中，PVT組包括男9例，女3例；年齡33~62歲、（46.3±9.5）歲；肝功能Child-Pugh評分為A級4例，B級8例；術前食管胃底靜脈曲張程度為中度3例，重度9例。非PVT組包括男13例，女15例；年齡30~65歲、（41.8±8.9）歲；肝功能Child-Pugh評分為A級18例，B級10例；術前食管胃底靜脈曲張程度為中度16例，重度12例。
1.3 觀察指標
所有患者的術前門靜脈壓力于術前24 h內測量，術后門靜脈壓力于術后24 h內測量；術前，術后第1、2及3周常規檢查肝功能、血常規及凝血功能，本組分析選擇術后2周的測量結果；術后1、2及3周采用彩色多普勒超聲檢測門靜脈系統血流狀況，并同時測量門靜脈流速、門靜脈直徑，以及查看有無PVT形成，本組分析選擇術后3周的測量結果。血流速度V（cm/s）=0.57×Vmax（cm/s），取2次測定值的平均值[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示（均服從正態分布），組間比較采用成組t檢驗；計數資料的統計分析方法采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后PVT發生情況
本組40例患者術后發生PVT 12例（30.00%），均經多普勒彩色超聲檢查獲得確診。其中4例于術后1周內檢出，6例于術后1~2周檢出，2例于術后2~3周檢出。行脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術的22例患者中，發生PVT 8例（36.36%），其中門靜脈主干血栓6例，腸系膜上靜脈血栓2例；行脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術的18例患者中，發生PVT 4例（22.22%），其中門靜脈血栓2例，腸系膜上靜脈血栓1例，脾靜脈血栓合并腸系膜上靜脈血栓1例。12例PVT患者中，有2例出現上腹部不適、腹脹、惡心等癥狀（16.67%），1例術后出現腹水增加合并胸水且消退較慢（8.33%），其余9例患者均無明顯癥狀（占75.00%）。
2.2 PVT影響因素的單因素分析
PVT發生的單因素分析結果見表 1。由表 1可見，PVT組和非PVT組患者的年齡、性別、Child-Pugh分級、術前食管胃底靜脈曲張程度、手術方式、術前門靜脈流速、手術前后門靜脈壓力差及術后凝血酶原時間（PT）比較差異均無統計學意義（P > 0.05），而PVT組患者的門靜脈直徑較非PVT組患者增大，術后門靜脈流速低，術前、術后的門靜脈壓力均較小，2組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。2組患者術后血小板數目均逐漸上升，至2周時血小板計數均達到峰值，隨后開始下降；PVT組的術后2周血小板計數高于非PVT組，差異有統計學意義（P < 0.01）。該結果表明，門靜脈直徑，術后門靜脈流速，術后2周血小板計數及手術前、后的門靜脈壓力均可能參與了術后PVT的發生。
表1
PVT影響因素的單因素分析結果
2.3 PVT影響因素的多因素分析
將表 1結果中有統計學意義的變量和專業上認為有意義的變量均納入多因素分析，包括門靜脈直徑、術后門靜脈流速、術后2周血小板計數、術前門靜脈壓力及術后門靜脈壓力。多因素分析結果表明，門靜脈直徑、術后門靜脈流速、術后2周血小板計數及術后門靜脈壓力均是門體斷流術后PVT發生的影響因素，門靜脈直徑越大、術后門靜脈流速越慢、術后2周血小板數目越高及術后門靜脈壓力越低者發生PVT的比例越高，它們均是PVT發生的危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
PVT影響因素的多因素分析結果
3 討論
PHT多由肝硬變導致的門靜脈系統血流動力學異常及阻力增高而引起[11]。PVT是PHT術后常見的并發癥，且其形成原因復雜[12]。PVT不僅能增加門靜脈阻力，加重肝功能損害，甚至會導致消化道再出血和頑固性腹水[13]；同時，若術后PVT治療不及時會致使靜脈管壁硬化，此是肝移植的禁忌證[14]。本組資料結果表明，本組患者的術后PVT發生率為30.00%，其中脾切除+傳統賁門周圍血管離斷術組的PVT發生率為36.36%，脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術組的PVT發生率為22.22%，該結果與相關文獻報道[15-16]相符。門靜脈系統的PVT發生后，不僅使機體的肝臟血流進一步減少，肝功能受損，甚至引起肝功能衰竭[17]；而且PVT使門靜脈壓力進一步升高，導致難治性腹水，甚至引起食管胃底曲張靜脈破裂出血[18]；此外，PVT可使腸道靜脈回流發生障礙，甚至出現腸壞死，危及患者的生命[19]。因此，探討影響PVT發生的因素，對于預防PVT的發生具有重要的實際意義。
門靜脈直徑是PHT的重要檢測指標之一，其直徑越大表示其血流速度越緩慢。本組單因素分析結果表明，PVT組患者的門靜脈直徑寬于非PVT組患者，且多因素分析結果表明，門靜脈直徑是PVT發生的危險因素。門體斷流術后，門靜脈的血流量能夠下降約20%~40%，可明顯改變門靜脈的血流動力學情況，引起血液瘀滯，降低血流速度，進而引發血栓形成[20-21]。此外，PVT組和非PVT組患者的術后門靜脈流速比較差異具有統計學意義（P < 0.01），PVT組患者的術后門靜脈血流速度較非PVT組低，表明術后門靜脈血流速度減緩是PVT發生的影響因素，多因素分析結果也支持該結論。有研究[22-23]表明，PHT及脾功能亢進時，血小板破壞明顯變多。當脾切除后，血小板計數增加及高凝狀態可能是PVT發生的危險因素；但也有研究[24-25]表明，PVT發生與血小板活化增多有關，而血小板數目增多不是其發生的危險因素。本組資料結果表明，PVT組患者的術后2周血小板計數高于非PVT組（P < 0.01），且多因素分析結果表明術后2周血小板計數是PVT發生的影響因素，這提示PHT行門體斷流術后PVT的發生可能與術后血小板計數增多有關[26]。本組多因素分析結果還表明，術后門靜脈壓力是門體斷流術后PVT發生的影響因素，提示手術后門靜脈壓力水平可能與PVT形成有關。
綜上可知，PHT患者行門體斷流術后門靜脈直徑增寬、術后門靜脈血流速度減緩、術后血小板數目升高以及術后門靜脈壓力降低均可能與術后PVT的發生有關。
