引用本文： 彭禮清, 張笑, 黃子星, 余建群, 方之家. 經頸靜脈肝內門體分流術后支架血栓的雙源CT評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1268-1271. doi: 10.7507/1007-9424.20160325 復制
肝硬變終末期患者多死于其并發癥，特別是門靜脈高壓所致的消化道出血。經頸靜脈肝內門體支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）作為短期緩解肝硬變失代償期各并發癥的有效手段，因其具有創傷小、適應證廣、療效好等優點，近年來已得到廣泛的臨床應用[1]。隨著近年TIPS在國內的推廣應用，其并發癥已成為不可忽視的臨床問題，而TIPS術后支架通暢是保持其療效的關鍵，因此術后定期監測患者支架管的通暢情況至關重要[2-3]。隨著CT技術的發展，上腹部三維CT血管成像可對上腹部血管清晰成像。復習文獻，TIPS術后支架血栓的相關研究文獻極少。本研究擬對142例TIPS術后肝硬變患者上腹部三維血管增強CT檢查資料進行回顧性分析，以評估三維血管增強CT在監測TIPS術后支架血栓形成中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入四川大學華西醫院2015年8月至2016年8月期間行TIPS術后的肝硬變患者142例，其中男100例，女42例；年齡（51.5±11.6）歲（23～78歲）。所有病例均為臨床確診的肝硬變伴不同程度門靜脈高壓、食管及胃底靜脈曲張患者，121例同時有不同程度的腹腔積液。
1.2 CT掃描
所有病例均采用雙源CT掃描。掃描前禁食6h以上。掃描范圍從膈頂至髂脊水平，先行平掃，再分別于動脈期及門靜脈期增強掃描。平掃完成后，采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型碘對比劑（優維顯370 mgI/mL），總量按1.5 mL/kg體質量計算，流速4～5 mL/s。掃描參數：螺距1.25 mm，矩陣512×512，重建層厚1.0 mm。管電壓120 kV，管電流200～300 mA。注射對比劑時啟動計算機對比劑跟蹤技術，利用CT監視感興趣區（ROI）對比劑濃度，當其達到預期值后觸發掃描。
1.3 圖像分析
由兩位長期從事CT影像診斷工作的中級年資醫師對所有CT圖像進行回顧性分析，對有爭議者，兩位醫師討論并達成一致。
采用三分法[4]評價TIPS術后支架及周圍結構圖像質量。3分：門靜脈系統及支架內強化良好，支架腔內顯示均勻；2分：門靜脈系統及支架內強化可，支架腔內顯示均勻，可滿足分析要求；1分：門靜脈系統及支架內強化欠佳，支架腔內顯示欠均勻，不能滿足分析要求。
記錄TIPS術后支架血栓的CT影像學特征，并分析可能引起血栓形成的原因。評價內容：是否存在血栓、血栓位置、血栓量、支架上下端位置及支架出口血管是否存在狹窄。
1.4 統計學方法
本研究主要采用描述性統計。對于連續性變量采用均數±標準差表示。對于血栓發生率以百分比表示。多組間率的比較采用χ2檢驗。所有統計分析采用SPSS軟件包（version 11.5 for Windows，SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA）和MedCalc.v15.8完成。所有測量值均由兩名放射科醫師完成，取平均值用于最終統計。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 門靜脈及支架圖像質量
本研究中140例（98.6%）圖像質量被評為3分，TIPS支架內及門靜脈主干內門靜脈期CT值為（178.3±50.6）HU（120～278 HU）；2例（1.4%）患者的圖像質量欠佳，門靜脈CT值分別為90 HU和95 HU，圖像質量評為2分。
2.2 TIPS支架血栓CT表現
TIPS支架術后血栓表現為支架腔內的低密度充盈缺損（圖 1A～圖 1F）。本組142例TIPS術后患者中，27例（19.0%）出現支架血栓。TIPS支架血栓位于支架上端周圍2例（7.4%）、下端周圍5例（18.6%）、中下段腔內10例（37.0%）及全段支架腔內10例（37.0%），不同位置支架血栓發生率比較，其差異有統計學意義（P < 0.05）。根據血栓量的不同，可表現為支架腔內少量附壁血栓，伴管腔輕度狹窄（12/27，44.4%）、大量血栓致管腔中度～重度狹窄（3/27，11.1%）以及支架腔內完全充滿血栓致管腔閉塞（12/27，44.4%），不同血栓量支架血栓發生率比較，其差異有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
示腹部三維血管增強CT掃描顯示肝硬變患者TIPS術后支架血栓的形成。1A：軸位CT圖像示支架腔內少許附壁血栓（黑箭）；1B：多平面重建斜冠狀位圖像示支架腔內中部少許低密度附壁血栓（黑箭），支架尚通暢；1C：斜冠狀位圖像示支架上端出口處少許血栓（白箭）；1D：斜冠狀位圖像示支架中部大量血栓（黑箭），管腔明顯狹窄；1E：斜冠狀位圖像示支架腔內血栓性閉塞（白箭）；1F：軸位圖像示支架上端腔內血栓（短白箭），伴有支架上端出口處肝右靜脈狹窄（長白箭）
2.3 TIPS支架與門靜脈及腔靜脈的空間關系
27例支架有血栓病例中，3例（11.1%）患者支架上端位于下腔靜脈，下端位于門靜脈主干；18例（66.7%）患者支架上端位于細小肝右靜脈，下端位于門靜脈右支；6例（22.2%）患者支架上端位于細小肝右靜脈，下端位于門靜脈主干。115例支架無血栓病例中，8例（7.0%）患者支架上端位于下腔靜脈，下端位于門靜脈主干；27例（23.5%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈右支；54例（46.9%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈主干；12例（10.4%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈左支；14例（12.2%）患者支架上端位于肝中靜脈，下端位于門靜脈主干。有血栓組與無血栓組比較，支架上端位置差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
3.1 圖像質量
本組研究140例患者圖像質量佳，能可靠用于TIPS支架血栓評價，2例患者圖像質量欠佳。CT值是評價血管強化是否良好的一項重要而且客觀的指標。支架內強化越好，評價血栓越可靠。然而對于TIPS術后支架通暢性的評價，需要最少多大的CT值才可以獲得準確的評價結果尚無文獻報道。本組病例140例患者的圖像質量主觀評分為3分，圖像質量良好；其中支架內CT值最低為120 HU，閱片醫師可以可靠的評價有無支架血栓；本組病例中2例患者圖像質量主觀評分為2分，圖像質量欠佳，其支架內CT值分別為90 HU和95 HU。本研究結果提示，TIPS術后門靜脈主干及支架內CT值至少應該高于120 HU方可獲得較好的圖像質量。
3.2 TIPS支架血栓的CT表現
本研究由于沒有采集標本進行病理分析，是以臨床常見的肺栓塞、下肢靜脈及門靜脈血栓CT特征作為參考標準對TIPS術后是否存在支架血栓進行評價[5-6]。與常見的動靜脈血栓一樣，TIPS支架術后血栓表現為支架腔內無強化、低密度的充盈缺損[5-6]。
本組病例TIPS術后支架血栓發生率高達19.0%。支架血栓的分布主要見于支架中下段或支架全段，支架上下端較少見。根據血栓量的不同，可表現為支架腔內少量附壁、大量血栓以及支架全段血栓性閉塞，其中以少許附壁血栓和全段血栓性閉塞常見。支架血栓形成，尤其是明顯血栓形成會導致分流道狹窄、失功能，如不能成功溶栓使支架再通，則需要重新植入新的支架。陳志明等[7]采用雙源CT隨訪一組小樣本病例，TIPS術后支架血栓發生率為10.71%，低于本研究結果。這種差異可能與2個研究樣本量有關。褚建國等[8]等通過對4 331例行TIPS患者的隨訪造影，觀察到分流道狹窄率極低，可能是由于門靜脈左支是門靜脈主干的延續，從門靜脈左支至肝靜脈的分流道較為順直，不存在門靜脈右支所建立的分流道近乎于銳角的角度，不易出現支架內假性內膜過度增生進而造成分流道內徑狹窄的現象。而門靜脈左支分流道內，按流體力學分析屬層流，無湍流的管腔也不容易造成血小板的堆積而形成血栓。
3.3 TIPS支架血栓形成的原因
本組病例中有血栓病例組與無血栓病例組支架位置比較，24例（88.9%）有血栓病例的支架上端位于細小肝右靜脈，支架出口血管狹窄，而81例（70.4%）無血栓病例的支架上端也位于肝右靜脈，不過無血栓組的肝右靜脈常常相對于有血栓組較粗大，多無支架出口血管狹窄。筆者推測，支架上端出口血管狹窄可能是導致支架血栓的解剖因素。血管內血栓的形成與局部血流密切相關[9-10]。采用數值流體力學結合三維CT血管成像或MRI四維血流成像對TIPS術后支架局部及周圍血流進行血流動力學分析，可能會有助于闡明TIPS術后支架血栓形成的原因[11-18]。
3.4 不同影像學手段的選擇
TIPS術后支架通暢性的監測，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）為較常用檢查方法。雖然CDFI可顯示大多數支架管的通暢情況，但其診斷結果仍可能存在一定的假陽性，比如在支架管位置太深、腹腔脹氣明顯、支架管內血流速度較慢或支架管的走行與探頭表面垂直等情況下，CDFI常不能顯示支架管腔內血流信號而引起誤診[19-21]。數字減影血管造影（digital subtraction angio-graphy，DSA）是診斷TIPS術后支架通暢性的金標準，但是DSA為半侵入式檢查，而且檢查輻射較大，主要用于TIPS支架手術引導[22]。磁共振由于受支架金屬偽影的干擾，支架管腔顯示欠佳，因此很少用于TIPS術后支架通暢性的評價。多層螺旋CT上腹部血管造影為無創影像學檢查方法，多平面重建可明確支架腔內及周圍血栓形成情況，并直觀顯示支架與周圍血管的空間結構，但CT檢查為有輻射檢查。本研究采用的雙源CT具有兩套球管，掃描速度明顯加快，時間分辨率大大提高，腹部檢查輻射劑明顯減低[23-26]。
綜上所述，TIPS術后支架血栓較常見；雙源CT血管成像可以明確TIPS支架血栓特征。支架上端出口血管狹窄可能與支架血栓形成有關。確切的TIPS術后支架血栓形成的原因尚待進一步研究。
肝硬變終末期患者多死于其并發癥，特別是門靜脈高壓所致的消化道出血。經頸靜脈肝內門體支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）作為短期緩解肝硬變失代償期各并發癥的有效手段，因其具有創傷小、適應證廣、療效好等優點，近年來已得到廣泛的臨床應用[1]。隨著近年TIPS在國內的推廣應用，其并發癥已成為不可忽視的臨床問題，而TIPS術后支架通暢是保持其療效的關鍵，因此術后定期監測患者支架管的通暢情況至關重要[2-3]。隨著CT技術的發展，上腹部三維CT血管成像可對上腹部血管清晰成像。復習文獻，TIPS術后支架血栓的相關研究文獻極少。本研究擬對142例TIPS術后肝硬變患者上腹部三維血管增強CT檢查資料進行回顧性分析，以評估三維血管增強CT在監測TIPS術后支架血栓形成中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入四川大學華西醫院2015年8月至2016年8月期間行TIPS術后的肝硬變患者142例，其中男100例，女42例；年齡（51.5±11.6）歲（23～78歲）。所有病例均為臨床確診的肝硬變伴不同程度門靜脈高壓、食管及胃底靜脈曲張患者，121例同時有不同程度的腹腔積液。
1.2 CT掃描
所有病例均采用雙源CT掃描。掃描前禁食6h以上。掃描范圍從膈頂至髂脊水平，先行平掃，再分別于動脈期及門靜脈期增強掃描。平掃完成后，采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型碘對比劑（優維顯370 mgI/mL），總量按1.5 mL/kg體質量計算，流速4～5 mL/s。掃描參數：螺距1.25 mm，矩陣512×512，重建層厚1.0 mm。管電壓120 kV，管電流200～300 mA。注射對比劑時啟動計算機對比劑跟蹤技術，利用CT監視感興趣區（ROI）對比劑濃度，當其達到預期值后觸發掃描。
1.3 圖像分析
由兩位長期從事CT影像診斷工作的中級年資醫師對所有CT圖像進行回顧性分析，對有爭議者，兩位醫師討論并達成一致。
采用三分法[4]評價TIPS術后支架及周圍結構圖像質量。3分：門靜脈系統及支架內強化良好，支架腔內顯示均勻；2分：門靜脈系統及支架內強化可，支架腔內顯示均勻，可滿足分析要求；1分：門靜脈系統及支架內強化欠佳，支架腔內顯示欠均勻，不能滿足分析要求。
記錄TIPS術后支架血栓的CT影像學特征，并分析可能引起血栓形成的原因。評價內容：是否存在血栓、血栓位置、血栓量、支架上下端位置及支架出口血管是否存在狹窄。
1.4 統計學方法
本研究主要采用描述性統計。對于連續性變量采用均數±標準差表示。對于血栓發生率以百分比表示。多組間率的比較采用χ2檢驗。所有統計分析采用SPSS軟件包（version 11.5 for Windows，SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA）和MedCalc.v15.8完成。所有測量值均由兩名放射科醫師完成，取平均值用于最終統計。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 門靜脈及支架圖像質量
本研究中140例（98.6%）圖像質量被評為3分，TIPS支架內及門靜脈主干內門靜脈期CT值為（178.3±50.6）HU（120～278 HU）；2例（1.4%）患者的圖像質量欠佳，門靜脈CT值分別為90 HU和95 HU，圖像質量評為2分。
2.2 TIPS支架血栓CT表現
TIPS支架術后血栓表現為支架腔內的低密度充盈缺損（圖 1A～圖 1F）。本組142例TIPS術后患者中，27例（19.0%）出現支架血栓。TIPS支架血栓位于支架上端周圍2例（7.4%）、下端周圍5例（18.6%）、中下段腔內10例（37.0%）及全段支架腔內10例（37.0%），不同位置支架血栓發生率比較，其差異有統計學意義（P < 0.05）。根據血栓量的不同，可表現為支架腔內少量附壁血栓，伴管腔輕度狹窄（12/27，44.4%）、大量血栓致管腔中度～重度狹窄（3/27，11.1%）以及支架腔內完全充滿血栓致管腔閉塞（12/27，44.4%），不同血栓量支架血栓發生率比較，其差異有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
示腹部三維血管增強CT掃描顯示肝硬變患者TIPS術后支架血栓的形成。1A：軸位CT圖像示支架腔內少許附壁血栓（黑箭）；1B：多平面重建斜冠狀位圖像示支架腔內中部少許低密度附壁血栓（黑箭），支架尚通暢；1C：斜冠狀位圖像示支架上端出口處少許血栓（白箭）；1D：斜冠狀位圖像示支架中部大量血栓（黑箭），管腔明顯狹窄；1E：斜冠狀位圖像示支架腔內血栓性閉塞（白箭）；1F：軸位圖像示支架上端腔內血栓（短白箭），伴有支架上端出口處肝右靜脈狹窄（長白箭）
2.3 TIPS支架與門靜脈及腔靜脈的空間關系
27例支架有血栓病例中，3例（11.1%）患者支架上端位于下腔靜脈，下端位于門靜脈主干；18例（66.7%）患者支架上端位于細小肝右靜脈，下端位于門靜脈右支；6例（22.2%）患者支架上端位于細小肝右靜脈，下端位于門靜脈主干。115例支架無血栓病例中，8例（7.0%）患者支架上端位于下腔靜脈，下端位于門靜脈主干；27例（23.5%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈右支；54例（46.9%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈主干；12例（10.4%）患者支架上端位于肝右靜脈，下端位于門靜脈左支；14例（12.2%）患者支架上端位于肝中靜脈，下端位于門靜脈主干。有血栓組與無血栓組比較，支架上端位置差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
3.1 圖像質量
本組研究140例患者圖像質量佳，能可靠用于TIPS支架血栓評價，2例患者圖像質量欠佳。CT值是評價血管強化是否良好的一項重要而且客觀的指標。支架內強化越好，評價血栓越可靠。然而對于TIPS術后支架通暢性的評價，需要最少多大的CT值才可以獲得準確的評價結果尚無文獻報道。本組病例140例患者的圖像質量主觀評分為3分，圖像質量良好；其中支架內CT值最低為120 HU，閱片醫師可以可靠的評價有無支架血栓；本組病例中2例患者圖像質量主觀評分為2分，圖像質量欠佳，其支架內CT值分別為90 HU和95 HU。本研究結果提示，TIPS術后門靜脈主干及支架內CT值至少應該高于120 HU方可獲得較好的圖像質量。
3.2 TIPS支架血栓的CT表現
本研究由于沒有采集標本進行病理分析，是以臨床常見的肺栓塞、下肢靜脈及門靜脈血栓CT特征作為參考標準對TIPS術后是否存在支架血栓進行評價[5-6]。與常見的動靜脈血栓一樣，TIPS支架術后血栓表現為支架腔內無強化、低密度的充盈缺損[5-6]。
本組病例TIPS術后支架血栓發生率高達19.0%。支架血栓的分布主要見于支架中下段或支架全段，支架上下端較少見。根據血栓量的不同，可表現為支架腔內少量附壁、大量血栓以及支架全段血栓性閉塞，其中以少許附壁血栓和全段血栓性閉塞常見。支架血栓形成，尤其是明顯血栓形成會導致分流道狹窄、失功能，如不能成功溶栓使支架再通，則需要重新植入新的支架。陳志明等[7]采用雙源CT隨訪一組小樣本病例，TIPS術后支架血栓發生率為10.71%，低于本研究結果。這種差異可能與2個研究樣本量有關。褚建國等[8]等通過對4 331例行TIPS患者的隨訪造影，觀察到分流道狹窄率極低，可能是由于門靜脈左支是門靜脈主干的延續，從門靜脈左支至肝靜脈的分流道較為順直，不存在門靜脈右支所建立的分流道近乎于銳角的角度，不易出現支架內假性內膜過度增生進而造成分流道內徑狹窄的現象。而門靜脈左支分流道內，按流體力學分析屬層流，無湍流的管腔也不容易造成血小板的堆積而形成血栓。
3.3 TIPS支架血栓形成的原因
本組病例中有血栓病例組與無血栓病例組支架位置比較，24例（88.9%）有血栓病例的支架上端位于細小肝右靜脈，支架出口血管狹窄，而81例（70.4%）無血栓病例的支架上端也位于肝右靜脈，不過無血栓組的肝右靜脈常常相對于有血栓組較粗大，多無支架出口血管狹窄。筆者推測，支架上端出口血管狹窄可能是導致支架血栓的解剖因素。血管內血栓的形成與局部血流密切相關[9-10]。采用數值流體力學結合三維CT血管成像或MRI四維血流成像對TIPS術后支架局部及周圍血流進行血流動力學分析，可能會有助于闡明TIPS術后支架血栓形成的原因[11-18]。
3.4 不同影像學手段的選擇
TIPS術后支架通暢性的監測，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）為較常用檢查方法。雖然CDFI可顯示大多數支架管的通暢情況，但其診斷結果仍可能存在一定的假陽性，比如在支架管位置太深、腹腔脹氣明顯、支架管內血流速度較慢或支架管的走行與探頭表面垂直等情況下，CDFI常不能顯示支架管腔內血流信號而引起誤診[19-21]。數字減影血管造影（digital subtraction angio-graphy，DSA）是診斷TIPS術后支架通暢性的金標準，但是DSA為半侵入式檢查，而且檢查輻射較大，主要用于TIPS支架手術引導[22]。磁共振由于受支架金屬偽影的干擾，支架管腔顯示欠佳，因此很少用于TIPS術后支架通暢性的評價。多層螺旋CT上腹部血管造影為無創影像學檢查方法，多平面重建可明確支架腔內及周圍血栓形成情況，并直觀顯示支架與周圍血管的空間結構，但CT檢查為有輻射檢查。本研究采用的雙源CT具有兩套球管，掃描速度明顯加快，時間分辨率大大提高，腹部檢查輻射劑明顯減低[23-26]。
綜上所述，TIPS術后支架血栓較常見；雙源CT血管成像可以明確TIPS支架血栓特征。支架上端出口血管狹窄可能與支架血栓形成有關。確切的TIPS術后支架血栓形成的原因尚待進一步研究。
