引用本文： 賀煒, 耿小平. 重癥急性胰腺炎的微創漸進式診療現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1136-1141. doi: 10.7507/1007-9424.20160291 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是伴有臟器功能障礙和（或）壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），約15%的AP會發展成為SAP [1]。雖然SAP的總體治療效果在近20年有一定提升，但其病死率仍然高達10%～20% [2-3]。隨著對SAP病理生理的揭示以及現代技術如血流動力學監測、生命體征監測、腹腔鏡及內鏡、及時有效的搶救手段等的應用，SAP的治療已從20世紀70年代的“早期手術”轉變為“重癥監護為基礎、非手術治療居于主導、延期手術”。2010年van Santvoort等[4]介紹，對胰腺炎，多中心的微創漸進式方法（step-up approach）較傳統開腹手術能夠減少新發器官功能衰竭及全身并發癥的發生，且胰腺炎的治療越來越趨向于微創漸進式方法。此外，根據個體病情選擇不同治療方案、不同手術時機、不同外科手術方式等綜合考慮的個體化治療方案也被提出，在辨證理解、應用指南共識與個體化治療的基礎上，SAP的治療效果進一步得到提升[5]。在外科手術方式中，以置管引流為主導的微創漸進式療法為SAP的治療提供了更多、更安全的選擇和早期介入機會，微創外科的應用使SAP術后的并發癥發生率和死亡率大大降低[1, 6]。現就SAP的微創漸進式療法做一簡要綜述。
1 SAP的定義及其嚴重程度的判斷
根據2012年于亞特蘭大修訂的分類和定義國際共識[7]及國內相關指南[8-9]，胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）及SAP，且于亞特蘭大修訂的分類和定義國際共識[7]增加了MSAP的分度。MSAP與SAP的主要區別在于器官功能衰竭持續的時間不同，MSAP為一過性（≤48 h），SAP為持續性（ > 48 h）[7, 9]。器官功能衰竭的診斷標準則依據改良Marshall評分系統[10-11]，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。
2 外科干預指征及時機
SAP大多數經內科保守治療均能治愈，僅少數患者需外科干預治療[3, 12]。SAP手術時機及指征的把握一直是其治療的難點及焦點問題，是傳統醫學“同病異治、辯證施治”的典型體現。其手術時機及指征需是在指南及共識[7-9]指導下結合患者情況高度選擇性把握。目前達到高度共識的手術指征是：①臨床上證實或高度懷疑感染壞死性胰腺炎，伴病情惡化，特別是壞死性病灶已形成包裹；②缺乏感染性證據，但器官功能衰竭已持續數周，特別是壞死性病灶已形成包裹；③胰腺炎相關并發癥如急性持續性出血或包裹性積液導致消化道或膽道持續性梗阻、腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、小腸缺血、腸瘺形成等[12-13]。僅有極少數全身情況較好的感染性胰腺炎患者經保守治療能夠治愈[12]。van Santvoort等[12]回顧性分析了639例壞死性胰腺炎的病例資料，結果397例（63%）患者經保守治療治愈，未接受外科及內鏡相關治療，242例（37%）患者接受外科或內鏡治療，其中外科治療最主要的指征為臨床上證實或高度懷疑感染（85%）。對無菌性壞死性SAP的處理目前仍存爭議，大多數無菌性壞死性SAP經保守治療能夠治愈，但仍有少數患者需接受外科手術治療。筆者結合筆者所在中心經驗認為：無菌性壞死性SAP的處理應盡可能延遲。
SAP患者證實感染后是否立即需要外科治療？20世紀90年代延遲手術的開展顯著改善了SAP患者的預后[13-14]。Mier等[14]采用前瞻性隨機對照研究方法，將36例重癥壞死性胰腺炎患者分成早期手術組（發病48～72 h）和延遲手術組（發病12 d后），研究結果顯示，延遲手術能夠顯著降低重癥壞死性胰腺炎的死亡率。早期手術患者全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）重，且正常組織與壞死組織的界限不清，手術難以清除壞死組織，同時增加出血、滲出等風險，因此對于證實或懷疑發生感染的SAP患者，侵襲性治療應盡可能延遲至4周后進行[13-15]。然而在發病早期（4周內），當患者存在持續性腹腔內高壓〔 > 25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕同時并發新發器官功能衰竭、保守治療無效時，可行侵襲性減壓，包括經皮穿刺置管引流腹水、經腹正中線或雙側肋緣下切口剖腹術等[13, 16]。
3 傳統開腹手術
1963年Watts [17]首次對SAP施行全胰切除術取得成功，其后一段時間內多認為早期手術清除胰腺及胰周壞死組織可預防致死性感染的發生，降低病死率。然而隨著臨床實踐的不斷深入，該觀念已逐漸被摒棄。研究[18-19]表明，SAP的治愈率并未因早期手術而獲得明顯提高，反而降低。
筆者認為，作為SAP曾經的經典治療手段，開腹行胰腺壞死組織清除的劣勢在于：①手術創傷大，同時可能需要多次手術，對于本身就存在嚴重合并癥及機體營養狀況不良的SAP患者而言，手術打擊使術后的恢復更加緩慢；②手術時機難以把握，雖然手術指征逐漸明確，但針對不同患者的手術時機對臨床醫生來說仍是一個較難把握的問題；③手術并發癥多且重，如大出血、胰瘺、腸瘺、腸缺血壞死及全身感染加重[20]；④手術死亡率高，普遍報道為10%～35% [19]。
然而現今開腹手術對重癥胰腺炎的治療價值何在呢？筆者結合筆者所在中心經驗及文獻資料[21]認為，以下兩方面仍是治療環節中不可缺少開腹手術的原因：①微創失敗或缺乏安全穿刺途徑，難以得到理想胰腺壞死組織引流效果；②對胰腺炎相關并發癥的處理，如出血、腸瘺、腸梗阻等，開腹手術的優勢在于能夠及時、迅速清除壞死組織，減少毒素吸收，降低腹內壓等，同時可行膽囊切除、預防性回腸造瘺等。筆者所在醫院自2008年逐步開展微創漸進式療法治療SAP以來，22例在微創治療過程中中轉開腹手術治療，且大多數病例（78.0%）獲得了良好治療結果，其中的成功經驗尚在進一步分析總結。另外，在精準外科的影響下，傳統開腹手術本身也有一定的改變，術式也從當初的“大范圍清除”轉變為“力求簡單、通暢引流”，術中確認壞死囊腫后采用開窗夾取壞死組織，避免盲目擴大胰腺切除范圍。
4 微創漸進式療法
從1899年Fitz系統介紹SAP以來[21]，對SAP外科處理的認識經歷了“早期手術-保守治療-擴大手術-縮小手術-以微創治療為先導的綜合治療”的轉變[22]。綜合治療的核心是微創漸進式療法：早期內科強化治療，適時微創引流介入，后期行內鏡或腹腔鏡壞死組織清除，不排斥開腹手術清除。
微創手術的優勢在于創傷小、并發癥較少及患者恢復快[5]。隨著內鏡、腔鏡及影像學技術的發展，越來越多的微創治療方法應用于臨床，如經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、內鏡治療、腔鏡治療等。腹腔鏡、內鏡及影像學的發展和多學科協作理念的提出也為微創治療提供了安全保障，但各種方法在存在一定優勢的同時也有局限性。
4.1 PCD
PCD具有效果較好、創傷較小、及時便捷、并發癥少、總體治療費用低等優點，可隨時更換引流管及調整引流管位置；但PCD也存在缺乏安全路徑、需反復多點穿刺、增加胰瘺風險、失敗率較高、對壞死組織引流效果差等缺點[23-25]。2013年國際胰腺協會/美國胰腺協會（IAP/APA）[13]推薦對證實或高度懷疑感染的壞死性胰腺炎患者，PCD應為其首選治療方法。筆者認為PCD的優勢主要在于：①在發病早期能緩解患者全身狀態，為下一步治療贏取機會，同時為下一步手術入路提供參考；②PCD的創傷較小，且一部分SAP通過PCD治療能夠達到治愈。單獨行PCD能夠使得30%～40%的SAP患者避免行壞死組織清除術[23-24]，其主要適用于直徑較大、液化較好及經皮路徑安全的單個膿腔的SAP病例。一項納入18例感染壞死性胰腺炎的研究[24]結果顯示：PCD能夠使33%的患者避免行壞死組織清除術，但仍有67%的患者需接受壞死組織清除術，主要原因為持續性膿毒血癥經PCD無法控制。在最新的一篇關于PCD治愈預測因素報道[25]中，130例感染壞死性胰腺炎中僅45例（35%）患者通過單純PCD獲得最終治愈，其余患者仍需要后期的內鏡微創或開放手術清除壞死組織；Hollemans等[26]建立的預測模型顯示其治愈率與性別、器官功能衰竭與否及胰腺壞死范圍相關。
PCD主要為SAP后期包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）形成后的微創介入手段，其對早期急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collections，APFC）的處理則頗具爭議，一般認為發病2周內應以維持內環境穩定和臟器功能支持為主，存在積液可自行吸收，盡量避免外科干預；但大多數學者[13, 16, 26]認為，APFC導致腹內壓力劇增致出現ACS時應考慮行PCD，因其可迅速、顯著降低腹腔壓力，降低多臟器功能衰竭的發生率。國內有專家[27]認為，對于SAP腎旁間隙的較大范圍的APFC，可考慮更積極的穿刺干預，而不必拘泥于4周以上的時間界限和有無感染病原學證據。但長期放置穿刺管需警惕可能導致逆行性感染、腸瘺、腹腔出血等而加重病情。
4.2 經腔內鏡置管引流
隨著經自然孔道內鏡外科學（natural orifice tran-slumenal endoscopic surgery）的發展，超聲內鏡（endo-scopic ultrasoud，EUS）引導下經胃、十二指腸胰腺假性囊腫、胰腺膿腫穿刺引流技術因較好的臨床效果已獲得了廣泛應用[28-29]。EUS能夠對胰腺及胰周膿腫進行準確定位，并評估其與胃腸壁和周圍血管的解剖關系，具有侵襲性較小、避免腹腔感染及安全有效的優點。胰腺膿腫穿刺后需放置經鼻膿腫引流管，在術后持續引流和反復沖洗，也可同時留置10 F支架行持續內引流，以保證引流效果。其適應證主要是在SAP發作數周后，胰周形成界限清楚、包膜完整、緊鄰胃壁的假性囊腫或膿腫，并出現消化道、膽管梗阻或全身感染癥狀。Tan等[29]的臨床隨機對照試驗結果也證實，內鏡引流較開腹手術在降低死亡率及并發癥發生率上優勢明顯，同時可避免發生胰外瘺。Haghshenasskashani等[30]回顧性分析了260例接受內鏡治療的SAP患者的臨床資料，發現單獨內鏡治療胰腺壞死組織的完全清除率高達76%。但是，內鏡下穿刺引流要求胰周壞死組織或膿腫有良好的膿腫壁形成，膿腫應鄰近胃壁或十二指腸壁；且一些病例需反復穿刺引流，并且有局部發生出血或胃穿孔的風險（0～32%）[30]，因此在病例的選擇方面有所限制。
對于經腔內鏡下穿刺引流與PCD在SAP治療過程中的選擇應兼顧患者病情和影像學表現：經腔內鏡下穿刺引流適于距離胃后壁較近且缺乏安全經皮路徑的胰腺假性囊腫或膿腫的引流，而且其對操作者的業務技術及重癥醫學科（intensive care unit，ICU）設備要求較高。
4.3 內鏡下壞死組織清除
胰腺膿腫內的感染性壞死組織范圍、引流管直徑等常影響穿刺引流的療效。當壞死組織無法完全通過置管引流出時，適時地清除殘余壞死組織十分必要。清除殘余壞死組織的微創方式主要有3種：經竇道內鏡下腹膜后壞死組織清除（video-assisted retroperitoneal necrosectomy，VARD）[31]、經腔內鏡下壞死組織清除[32]以及腹腔鏡下壞死組織清除。
4.3.1 VARD
經竇道內鏡直視下進行腹膜后壞死組織清除是漸進式微創治療的重要環節。目前采用的內鏡有腎鏡、后腹膜鏡、膽道鏡、消化內鏡等。胰腺屬于腹膜后器官，解剖復雜，經PCD引流、灌洗后，胰腺及胰周壞死灶中仍有大量固態壞死組織存在，這為引流后病情反復的主要因素。因此，部分患者需要在PCD引流、灌洗的基礎上進行進一步壞死組織的清除。其入路為PCD引流后形成的竇道的基礎上進行擴張獲得，內鏡沿竇道進入壞死灶，聯合抓鉗等設備在可視下施行局部清創，還可放入合適的引流管，以利于通暢引流。腹膜后入路清創可減輕手術對腹腔臟器的干擾，直視視野等可防止損傷胰周重要血管或臟器。Raraty等[31]報道，經腹膜后入路微創清除較常規開腹壞死組織清除術的并發癥發生率（55%比81%，P=0.001）和病死率（19%比38%，P=0.009）均顯著降低。van Santvoort等[33]對88例SAP患者進行的隨機臨床研究結果同樣支持上述結論，且發現腹膜后入路的微創漸進療法的新發器官功能衰竭發生率也較開腹手術組（12%比40%，P=0.002）降低。
4.3.2 經腔內鏡下壞死組織清除
與VARD相似，經腔內鏡下壞死組織清除也需要在經腔內鏡置管引流的基礎上進行。采用專用擴張器擴張胃壁與WON之間的竇道，在內鏡（胃鏡等）輔助下，通過各種器械（如網籃、套圈、吸引器、抓鉗等）對殘留在腔內的固態壞死組織進行清除。Haghshenasskashani等[30]對260例SAP的回顧性分析及Bakker等[34]對22例SAP的臨床隨機試驗結果均證實：在內鏡置管引流后行經腔內鏡下壞死組織清除的漸進式治療，其病死率及重大并發癥發生率都較開腹手術顯著降低。胃鏡下經胃后壁或胰十二指腸行腹膜后壞死灶清除是一項有著良好應用前景的內鏡技術，但只能清除胰頭處、近胃壁的膿腫，而不能同時清除腎旁間隙病灶，因此病例的選擇相對局限，且需要反復多次操作，存在胃瘺、腹膜后壞死灶繼發感染等風險，并且完成這一操作需要術者有熟練的腔鏡技術以及器械設備。
4.3.3 經腹腹腔鏡壞死組織清除
在SAP的早期手術干預中，腹腔鏡具有創傷小、術后恢復快、手術視野范圍廣等優勢，尤其是對病因為膽源性的SAP患者，同時可限期行腹腔鏡膽囊切除術以去除復發因素，也可對后期的頑固胰腺壞死組織做適當清除，降低腹腔及腹膜后壓力，并在胰周放置引流管，有利于術后的灌洗。此外，還可附加其他針對病因的手術，如膽囊切除術、膽總管切開取石等，但術中需打開胃結腸韌帶以進入小網膜囊，存在使腹膜后的感染物進入腹膜腔的風險。Wysocki等[35]認為，經胃結腸入路腹腔鏡壞死組織清除不是理想的手術方式與清創選擇。Tu等[36]則推薦腹膜后入路，認為其適用于后腹膜積液及胰腺壞死組織位于胰腺體尾部及后腹膜者。其回顧性分析了50例SAP患者的資料，結果顯示：后入路腹腔鏡壞死組織清除較傳統開腹手術能顯著縮短手術時間及患者住院時間[36]。另外，腹腔鏡下手術常規需建立氣腹，腹腔增大的壓力對于本身存在循環不穩定、心肺腎功能衰竭可能、ACS等的SAP患者又是另一項沉重的負擔。
4.4 經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）
無論是在國內還是國外，膽源性因素均為SAP的主要病因[2, 37]。膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我國胰腺炎發病總數的55.8% [37]，對ABP合并膽管炎或膽管梗阻患者早期（發病后24～72 h）行ERCP檢查及治療已經成為共識[13]。首選經內鏡下Oddi括約肌切開取石，放置鼻膽管引流。一般認為，ABP的嚴重程度與梗阻持續時間顯著相關，因此應盡早實施內鏡診治。早期ERCP干預可清除膽管結石，恢復膽流通暢，減少膽胰反流，使部分重癥ABP患者的病情迅速改善。與開腹膽總管切開取石手術相比，ERCP的手術創傷與風險均明顯降低[38]。Tse等[39]的Meta分析納入了5篇文獻、共644例ABP患者，結果顯示：ABP患者早期常規行ERCP治療并不能改善患者的預后，而ABP合并膽管梗阻或膽管炎時常規行ERCP治療能夠顯著改善患者的預后。然而，由于ERCP操作過程中有可能導致出血和穿孔，加重胰腺炎病情，且Oddi括約肌切開后的遠期并發癥不可忽視，因而評估患者是否為ABP，以及有無膽管梗阻和膽管炎尤為重要。
5 微創漸進式療法與開腹手術
漸進治療程序在“損傷控制”的基礎上遵循“創傷遞增”的治療原則。置管引流手段可使多數SAP獲得痊愈，但仍有20%～30%的患者最終須進行壞死組織清除[21]。SAP的漸進治療為慣續過程，壞死組織清除僅是治療的最后一個步驟，首選微創，但也并不排斥開腹手術。國內有學者[40]總結了一套以最終實施單次開放壞死組織清除為目的的評分系統，對SAP患者的營養狀況、營養方式、出血、壞死液化組織與大血管關系、壞死范圍與程度、壞死組織感染與發病時間進行綜合評價，當患者評分 > 10分時即行開腹壞死組織清除術。其研究中心[40]以該系統指導手術，結果單次手術率為80.0%，局部并發癥發生率為29.7%，病死率為6.2%，其中局部并發癥所致病死率為3.9%，低于同期國內報道[41]。但該研究僅局限于單個中心，且對微創引流無效后中轉開腹手術治療的指導意義不足。目前，對于置管引流及微創清除壞死組織后中轉開腹手術治療的時機尚無量化指征，除確切感染而引流無效外，目前多把胰腺及腹膜后多處壞死，壞死導致的消化道梗阻、腸缺血、出血、病情惡化等作為手術的相對適應證，但并未達成共識[42]。各種微創術后的引流情況、患者病情進展及動態影像學監測結果都應納入中轉開腹評估范圍。
6 多學科協作
SAP的復雜性及其漸進式治療方案導致過去單一學科治療的時代一去不復返，在以器官功能維護為中心的SAP治療理念的指導下，由胰腺外科、ICU、急診科、消化內科、血透科、感染科、影像科等組成的多學科治療團隊（multidisciplinary team，MDT）在SAP的治療中逐漸顯現出巨大優勢。MDT保證了SAP患者得到及時、系統及正確的最優化治療。筆者所在醫療中心于2009年底成立了人員相對固定的MDT專業組以收治SAP。筆者統計，自2009年10月以來，SAP的死亡率較既往有較大幅度地下降，這與MDT的建立不無關系。但是，漸進式治療作為危重病例的治療，在醫療器械設備上存在缺口，現行的微創清創設備僅來自消化內鏡、腎鏡等，“東拼西湊”難以滿足SAP壞死組織致密、囊腔大、血管腐蝕等對設備的要求，因此SAP治療專用微創清除設備的革新尚有提升空間。雖然各種微創治療手段對機體的創傷小，但由于技術設備限制，治療療程相對較長，在國內醫療環境下，患者及家屬心態、信心在這過程中難免波動：MDT甚至需要將心理學納入其中。
總之，SAP的復雜性決定了其難以通過單一方法達到治療目的。傳統開腹手術的創傷大，并發癥發生率和病死率居高不下，以腹腔鏡及消化內鏡為代表的微創技術成為SAP的主要治療手段，同時必須認識到，針對SAP患者需嚴格把握手術指征及時機，進行個體化高度選擇的綜合治療，警惕將微創治療變成巨創治療。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是伴有臟器功能障礙和（或）壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），約15%的AP會發展成為SAP [1]。雖然SAP的總體治療效果在近20年有一定提升，但其病死率仍然高達10%～20% [2-3]。隨著對SAP病理生理的揭示以及現代技術如血流動力學監測、生命體征監測、腹腔鏡及內鏡、及時有效的搶救手段等的應用，SAP的治療已從20世紀70年代的“早期手術”轉變為“重癥監護為基礎、非手術治療居于主導、延期手術”。2010年van Santvoort等[4]介紹，對胰腺炎，多中心的微創漸進式方法（step-up approach）較傳統開腹手術能夠減少新發器官功能衰竭及全身并發癥的發生，且胰腺炎的治療越來越趨向于微創漸進式方法。此外，根據個體病情選擇不同治療方案、不同手術時機、不同外科手術方式等綜合考慮的個體化治療方案也被提出，在辨證理解、應用指南共識與個體化治療的基礎上，SAP的治療效果進一步得到提升[5]。在外科手術方式中，以置管引流為主導的微創漸進式療法為SAP的治療提供了更多、更安全的選擇和早期介入機會，微創外科的應用使SAP術后的并發癥發生率和死亡率大大降低[1, 6]。現就SAP的微創漸進式療法做一簡要綜述。
1 SAP的定義及其嚴重程度的判斷
根據2012年于亞特蘭大修訂的分類和定義國際共識[7]及國內相關指南[8-9]，胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）及SAP，且于亞特蘭大修訂的分類和定義國際共識[7]增加了MSAP的分度。MSAP與SAP的主要區別在于器官功能衰竭持續的時間不同，MSAP為一過性（≤48 h），SAP為持續性（ > 48 h）[7, 9]。器官功能衰竭的診斷標準則依據改良Marshall評分系統[10-11]，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。
2 外科干預指征及時機
SAP大多數經內科保守治療均能治愈，僅少數患者需外科干預治療[3, 12]。SAP手術時機及指征的把握一直是其治療的難點及焦點問題，是傳統醫學“同病異治、辯證施治”的典型體現。其手術時機及指征需是在指南及共識[7-9]指導下結合患者情況高度選擇性把握。目前達到高度共識的手術指征是：①臨床上證實或高度懷疑感染壞死性胰腺炎，伴病情惡化，特別是壞死性病灶已形成包裹；②缺乏感染性證據，但器官功能衰竭已持續數周，特別是壞死性病灶已形成包裹；③胰腺炎相關并發癥如急性持續性出血或包裹性積液導致消化道或膽道持續性梗阻、腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、小腸缺血、腸瘺形成等[12-13]。僅有極少數全身情況較好的感染性胰腺炎患者經保守治療能夠治愈[12]。van Santvoort等[12]回顧性分析了639例壞死性胰腺炎的病例資料，結果397例（63%）患者經保守治療治愈，未接受外科及內鏡相關治療，242例（37%）患者接受外科或內鏡治療，其中外科治療最主要的指征為臨床上證實或高度懷疑感染（85%）。對無菌性壞死性SAP的處理目前仍存爭議，大多數無菌性壞死性SAP經保守治療能夠治愈，但仍有少數患者需接受外科手術治療。筆者結合筆者所在中心經驗認為：無菌性壞死性SAP的處理應盡可能延遲。
SAP患者證實感染后是否立即需要外科治療？20世紀90年代延遲手術的開展顯著改善了SAP患者的預后[13-14]。Mier等[14]采用前瞻性隨機對照研究方法，將36例重癥壞死性胰腺炎患者分成早期手術組（發病48～72 h）和延遲手術組（發病12 d后），研究結果顯示，延遲手術能夠顯著降低重癥壞死性胰腺炎的死亡率。早期手術患者全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）重，且正常組織與壞死組織的界限不清，手術難以清除壞死組織，同時增加出血、滲出等風險，因此對于證實或懷疑發生感染的SAP患者，侵襲性治療應盡可能延遲至4周后進行[13-15]。然而在發病早期（4周內），當患者存在持續性腹腔內高壓〔 > 25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕同時并發新發器官功能衰竭、保守治療無效時，可行侵襲性減壓，包括經皮穿刺置管引流腹水、經腹正中線或雙側肋緣下切口剖腹術等[13, 16]。
3 傳統開腹手術
1963年Watts [17]首次對SAP施行全胰切除術取得成功，其后一段時間內多認為早期手術清除胰腺及胰周壞死組織可預防致死性感染的發生，降低病死率。然而隨著臨床實踐的不斷深入，該觀念已逐漸被摒棄。研究[18-19]表明，SAP的治愈率并未因早期手術而獲得明顯提高，反而降低。
筆者認為，作為SAP曾經的經典治療手段，開腹行胰腺壞死組織清除的劣勢在于：①手術創傷大，同時可能需要多次手術，對于本身就存在嚴重合并癥及機體營養狀況不良的SAP患者而言，手術打擊使術后的恢復更加緩慢；②手術時機難以把握，雖然手術指征逐漸明確，但針對不同患者的手術時機對臨床醫生來說仍是一個較難把握的問題；③手術并發癥多且重，如大出血、胰瘺、腸瘺、腸缺血壞死及全身感染加重[20]；④手術死亡率高，普遍報道為10%～35% [19]。
然而現今開腹手術對重癥胰腺炎的治療價值何在呢？筆者結合筆者所在中心經驗及文獻資料[21]認為，以下兩方面仍是治療環節中不可缺少開腹手術的原因：①微創失敗或缺乏安全穿刺途徑，難以得到理想胰腺壞死組織引流效果；②對胰腺炎相關并發癥的處理，如出血、腸瘺、腸梗阻等，開腹手術的優勢在于能夠及時、迅速清除壞死組織，減少毒素吸收，降低腹內壓等，同時可行膽囊切除、預防性回腸造瘺等。筆者所在醫院自2008年逐步開展微創漸進式療法治療SAP以來，22例在微創治療過程中中轉開腹手術治療，且大多數病例（78.0%）獲得了良好治療結果，其中的成功經驗尚在進一步分析總結。另外，在精準外科的影響下，傳統開腹手術本身也有一定的改變，術式也從當初的“大范圍清除”轉變為“力求簡單、通暢引流”，術中確認壞死囊腫后采用開窗夾取壞死組織，避免盲目擴大胰腺切除范圍。
4 微創漸進式療法
從1899年Fitz系統介紹SAP以來[21]，對SAP外科處理的認識經歷了“早期手術-保守治療-擴大手術-縮小手術-以微創治療為先導的綜合治療”的轉變[22]。綜合治療的核心是微創漸進式療法：早期內科強化治療，適時微創引流介入，后期行內鏡或腹腔鏡壞死組織清除，不排斥開腹手術清除。
微創手術的優勢在于創傷小、并發癥較少及患者恢復快[5]。隨著內鏡、腔鏡及影像學技術的發展，越來越多的微創治療方法應用于臨床，如經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、內鏡治療、腔鏡治療等。腹腔鏡、內鏡及影像學的發展和多學科協作理念的提出也為微創治療提供了安全保障，但各種方法在存在一定優勢的同時也有局限性。
4.1 PCD
PCD具有效果較好、創傷較小、及時便捷、并發癥少、總體治療費用低等優點，可隨時更換引流管及調整引流管位置；但PCD也存在缺乏安全路徑、需反復多點穿刺、增加胰瘺風險、失敗率較高、對壞死組織引流效果差等缺點[23-25]。2013年國際胰腺協會/美國胰腺協會（IAP/APA）[13]推薦對證實或高度懷疑感染的壞死性胰腺炎患者，PCD應為其首選治療方法。筆者認為PCD的優勢主要在于：①在發病早期能緩解患者全身狀態，為下一步治療贏取機會，同時為下一步手術入路提供參考；②PCD的創傷較小，且一部分SAP通過PCD治療能夠達到治愈。單獨行PCD能夠使得30%～40%的SAP患者避免行壞死組織清除術[23-24]，其主要適用于直徑較大、液化較好及經皮路徑安全的單個膿腔的SAP病例。一項納入18例感染壞死性胰腺炎的研究[24]結果顯示：PCD能夠使33%的患者避免行壞死組織清除術，但仍有67%的患者需接受壞死組織清除術，主要原因為持續性膿毒血癥經PCD無法控制。在最新的一篇關于PCD治愈預測因素報道[25]中，130例感染壞死性胰腺炎中僅45例（35%）患者通過單純PCD獲得最終治愈，其余患者仍需要后期的內鏡微創或開放手術清除壞死組織；Hollemans等[26]建立的預測模型顯示其治愈率與性別、器官功能衰竭與否及胰腺壞死范圍相關。
PCD主要為SAP后期包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）形成后的微創介入手段，其對早期急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collections，APFC）的處理則頗具爭議，一般認為發病2周內應以維持內環境穩定和臟器功能支持為主，存在積液可自行吸收，盡量避免外科干預；但大多數學者[13, 16, 26]認為，APFC導致腹內壓力劇增致出現ACS時應考慮行PCD，因其可迅速、顯著降低腹腔壓力，降低多臟器功能衰竭的發生率。國內有專家[27]認為，對于SAP腎旁間隙的較大范圍的APFC，可考慮更積極的穿刺干預，而不必拘泥于4周以上的時間界限和有無感染病原學證據。但長期放置穿刺管需警惕可能導致逆行性感染、腸瘺、腹腔出血等而加重病情。
4.2 經腔內鏡置管引流
隨著經自然孔道內鏡外科學（natural orifice tran-slumenal endoscopic surgery）的發展，超聲內鏡（endo-scopic ultrasoud，EUS）引導下經胃、十二指腸胰腺假性囊腫、胰腺膿腫穿刺引流技術因較好的臨床效果已獲得了廣泛應用[28-29]。EUS能夠對胰腺及胰周膿腫進行準確定位，并評估其與胃腸壁和周圍血管的解剖關系，具有侵襲性較小、避免腹腔感染及安全有效的優點。胰腺膿腫穿刺后需放置經鼻膿腫引流管，在術后持續引流和反復沖洗，也可同時留置10 F支架行持續內引流，以保證引流效果。其適應證主要是在SAP發作數周后，胰周形成界限清楚、包膜完整、緊鄰胃壁的假性囊腫或膿腫，并出現消化道、膽管梗阻或全身感染癥狀。Tan等[29]的臨床隨機對照試驗結果也證實，內鏡引流較開腹手術在降低死亡率及并發癥發生率上優勢明顯，同時可避免發生胰外瘺。Haghshenasskashani等[30]回顧性分析了260例接受內鏡治療的SAP患者的臨床資料，發現單獨內鏡治療胰腺壞死組織的完全清除率高達76%。但是，內鏡下穿刺引流要求胰周壞死組織或膿腫有良好的膿腫壁形成，膿腫應鄰近胃壁或十二指腸壁；且一些病例需反復穿刺引流，并且有局部發生出血或胃穿孔的風險（0～32%）[30]，因此在病例的選擇方面有所限制。
對于經腔內鏡下穿刺引流與PCD在SAP治療過程中的選擇應兼顧患者病情和影像學表現：經腔內鏡下穿刺引流適于距離胃后壁較近且缺乏安全經皮路徑的胰腺假性囊腫或膿腫的引流，而且其對操作者的業務技術及重癥醫學科（intensive care unit，ICU）設備要求較高。
4.3 內鏡下壞死組織清除
胰腺膿腫內的感染性壞死組織范圍、引流管直徑等常影響穿刺引流的療效。當壞死組織無法完全通過置管引流出時，適時地清除殘余壞死組織十分必要。清除殘余壞死組織的微創方式主要有3種：經竇道內鏡下腹膜后壞死組織清除（video-assisted retroperitoneal necrosectomy，VARD）[31]、經腔內鏡下壞死組織清除[32]以及腹腔鏡下壞死組織清除。
4.3.1 VARD
經竇道內鏡直視下進行腹膜后壞死組織清除是漸進式微創治療的重要環節。目前采用的內鏡有腎鏡、后腹膜鏡、膽道鏡、消化內鏡等。胰腺屬于腹膜后器官，解剖復雜，經PCD引流、灌洗后，胰腺及胰周壞死灶中仍有大量固態壞死組織存在，這為引流后病情反復的主要因素。因此，部分患者需要在PCD引流、灌洗的基礎上進行進一步壞死組織的清除。其入路為PCD引流后形成的竇道的基礎上進行擴張獲得，內鏡沿竇道進入壞死灶，聯合抓鉗等設備在可視下施行局部清創，還可放入合適的引流管，以利于通暢引流。腹膜后入路清創可減輕手術對腹腔臟器的干擾，直視視野等可防止損傷胰周重要血管或臟器。Raraty等[31]報道，經腹膜后入路微創清除較常規開腹壞死組織清除術的并發癥發生率（55%比81%，P=0.001）和病死率（19%比38%，P=0.009）均顯著降低。van Santvoort等[33]對88例SAP患者進行的隨機臨床研究結果同樣支持上述結論，且發現腹膜后入路的微創漸進療法的新發器官功能衰竭發生率也較開腹手術組（12%比40%，P=0.002）降低。
4.3.2 經腔內鏡下壞死組織清除
與VARD相似，經腔內鏡下壞死組織清除也需要在經腔內鏡置管引流的基礎上進行。采用專用擴張器擴張胃壁與WON之間的竇道，在內鏡（胃鏡等）輔助下，通過各種器械（如網籃、套圈、吸引器、抓鉗等）對殘留在腔內的固態壞死組織進行清除。Haghshenasskashani等[30]對260例SAP的回顧性分析及Bakker等[34]對22例SAP的臨床隨機試驗結果均證實：在內鏡置管引流后行經腔內鏡下壞死組織清除的漸進式治療，其病死率及重大并發癥發生率都較開腹手術顯著降低。胃鏡下經胃后壁或胰十二指腸行腹膜后壞死灶清除是一項有著良好應用前景的內鏡技術，但只能清除胰頭處、近胃壁的膿腫，而不能同時清除腎旁間隙病灶，因此病例的選擇相對局限，且需要反復多次操作，存在胃瘺、腹膜后壞死灶繼發感染等風險，并且完成這一操作需要術者有熟練的腔鏡技術以及器械設備。
4.3.3 經腹腹腔鏡壞死組織清除
在SAP的早期手術干預中，腹腔鏡具有創傷小、術后恢復快、手術視野范圍廣等優勢，尤其是對病因為膽源性的SAP患者，同時可限期行腹腔鏡膽囊切除術以去除復發因素，也可對后期的頑固胰腺壞死組織做適當清除，降低腹腔及腹膜后壓力，并在胰周放置引流管，有利于術后的灌洗。此外，還可附加其他針對病因的手術，如膽囊切除術、膽總管切開取石等，但術中需打開胃結腸韌帶以進入小網膜囊，存在使腹膜后的感染物進入腹膜腔的風險。Wysocki等[35]認為，經胃結腸入路腹腔鏡壞死組織清除不是理想的手術方式與清創選擇。Tu等[36]則推薦腹膜后入路，認為其適用于后腹膜積液及胰腺壞死組織位于胰腺體尾部及后腹膜者。其回顧性分析了50例SAP患者的資料，結果顯示：后入路腹腔鏡壞死組織清除較傳統開腹手術能顯著縮短手術時間及患者住院時間[36]。另外，腹腔鏡下手術常規需建立氣腹，腹腔增大的壓力對于本身存在循環不穩定、心肺腎功能衰竭可能、ACS等的SAP患者又是另一項沉重的負擔。
4.4 經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）
無論是在國內還是國外，膽源性因素均為SAP的主要病因[2, 37]。膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我國胰腺炎發病總數的55.8% [37]，對ABP合并膽管炎或膽管梗阻患者早期（發病后24～72 h）行ERCP檢查及治療已經成為共識[13]。首選經內鏡下Oddi括約肌切開取石，放置鼻膽管引流。一般認為，ABP的嚴重程度與梗阻持續時間顯著相關，因此應盡早實施內鏡診治。早期ERCP干預可清除膽管結石，恢復膽流通暢，減少膽胰反流，使部分重癥ABP患者的病情迅速改善。與開腹膽總管切開取石手術相比，ERCP的手術創傷與風險均明顯降低[38]。Tse等[39]的Meta分析納入了5篇文獻、共644例ABP患者，結果顯示：ABP患者早期常規行ERCP治療并不能改善患者的預后，而ABP合并膽管梗阻或膽管炎時常規行ERCP治療能夠顯著改善患者的預后。然而，由于ERCP操作過程中有可能導致出血和穿孔，加重胰腺炎病情，且Oddi括約肌切開后的遠期并發癥不可忽視，因而評估患者是否為ABP，以及有無膽管梗阻和膽管炎尤為重要。
5 微創漸進式療法與開腹手術
漸進治療程序在“損傷控制”的基礎上遵循“創傷遞增”的治療原則。置管引流手段可使多數SAP獲得痊愈，但仍有20%～30%的患者最終須進行壞死組織清除[21]。SAP的漸進治療為慣續過程，壞死組織清除僅是治療的最后一個步驟，首選微創，但也并不排斥開腹手術。國內有學者[40]總結了一套以最終實施單次開放壞死組織清除為目的的評分系統，對SAP患者的營養狀況、營養方式、出血、壞死液化組織與大血管關系、壞死范圍與程度、壞死組織感染與發病時間進行綜合評價，當患者評分 > 10分時即行開腹壞死組織清除術。其研究中心[40]以該系統指導手術，結果單次手術率為80.0%，局部并發癥發生率為29.7%，病死率為6.2%，其中局部并發癥所致病死率為3.9%，低于同期國內報道[41]。但該研究僅局限于單個中心，且對微創引流無效后中轉開腹手術治療的指導意義不足。目前，對于置管引流及微創清除壞死組織后中轉開腹手術治療的時機尚無量化指征，除確切感染而引流無效外，目前多把胰腺及腹膜后多處壞死，壞死導致的消化道梗阻、腸缺血、出血、病情惡化等作為手術的相對適應證，但并未達成共識[42]。各種微創術后的引流情況、患者病情進展及動態影像學監測結果都應納入中轉開腹評估范圍。
6 多學科協作
SAP的復雜性及其漸進式治療方案導致過去單一學科治療的時代一去不復返，在以器官功能維護為中心的SAP治療理念的指導下，由胰腺外科、ICU、急診科、消化內科、血透科、感染科、影像科等組成的多學科治療團隊（multidisciplinary team，MDT）在SAP的治療中逐漸顯現出巨大優勢。MDT保證了SAP患者得到及時、系統及正確的最優化治療。筆者所在醫療中心于2009年底成立了人員相對固定的MDT專業組以收治SAP。筆者統計，自2009年10月以來，SAP的死亡率較既往有較大幅度地下降，這與MDT的建立不無關系。但是，漸進式治療作為危重病例的治療，在醫療器械設備上存在缺口，現行的微創清創設備僅來自消化內鏡、腎鏡等，“東拼西湊”難以滿足SAP壞死組織致密、囊腔大、血管腐蝕等對設備的要求，因此SAP治療專用微創清除設備的革新尚有提升空間。雖然各種微創治療手段對機體的創傷小，但由于技術設備限制，治療療程相對較長，在國內醫療環境下，患者及家屬心態、信心在這過程中難免波動：MDT甚至需要將心理學納入其中。
總之，SAP的復雜性決定了其難以通過單一方法達到治療目的。傳統開腹手術的創傷大，并發癥發生率和病死率居高不下，以腹腔鏡及消化內鏡為代表的微創技術成為SAP的主要治療手段，同時必須認識到，針對SAP患者需嚴格把握手術指征及時機，進行個體化高度選擇的綜合治療，警惕將微創治療變成巨創治療。