引用本文： 黃昌明, 林建賢. 3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃技術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 905-907. doi: 10.7507/1007-9424.20160237 復制
近年來，胃上部癌的發病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。根據《日本胃癌治療指南》的規定，對于進展期胃癌行根治性全胃切除術時必須清掃脾門淋巴結[3]。但是，由于脾門區的血管解剖較為復雜，位置深在，空間狹小，并且常常被覆較多的網膜脂肪組織，使得保留脾臟的脾門淋巴結清掃一度成為胃癌外科手術的難點之一。直至2008年韓國學者Hyung等[4]才首次報道了腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術。隨后福建醫科大學附屬協和醫院胃外科在腹腔鏡胃癌手術的臨床實踐中也開展了脾門淋巴結清掃技術的探索，并總結為“黃氏三步法”[5-7]。3D腹腔鏡系統是近年來新興的腹腔鏡技術平臺，在手術中其通過構建景深及三維立體結構，還原真實的手術視野。我們中心在國內較早開展了胃癌3D腹腔鏡手術，并在2015年1月正式啟動了3D與2D腹腔鏡胃癌根治術療效對比的單中心前瞻性臨床對照研究。現結合我科經驗和相關文獻就3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃技術做一論述。
1 遵循常規腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的手術入路與手術步驟
3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃術的基本手術技術與2D腹腔鏡相似。福建醫科大學附屬協和醫院目前仍然采用左側入路保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術[8]。左側入路是從胰尾部上緣分離胰腺被膜，進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾下葉血管，裸化并結扎胃網膜左血管根部，清掃No.4sb淋巴結，而后沿脾動脈干中部向脾門方向清掃No.11d和No.10淋巴結。胰尾處的胰腺被膜相對疏松，分離后很容易進入胰后間隙，同時，胃網膜左血管離斷后，能夠使大網膜的游離更充分，為下一步淋巴結的清掃創造有利的條件。
在手術操作步驟上，我們則是運用“黃氏三步法”[7-8]，采用循序漸進的分步操作，使手術過程程序化：第一步，脾下極區域淋巴結清掃，超聲刀沿胰尾處顯露脾下葉血管，在根部裸化并離斷胃網膜左血管，而后再離斷1～2支胃短血管；第二步，脾動脈干區域淋巴結清掃，沿脾動脈干中部向脾門方向清掃No.11d淋巴結，并裸化脾中葉血管及2～3支胃短血管；第三步，脾上極區域淋巴結清掃，沿脾上極附近裸化脾上葉血管，并離斷最后一支胃短血管，完成脾門淋巴結清掃。手術過程中助手配合主刀，通過特定的牽拉暴露，顯露手術區域，這種團隊配合的模式也大大降低了原本復雜手術的難度，使腹腔鏡下常規對進展期胃中上部癌進行保留脾臟的脾門淋巴結清掃成為可能[9]。在程序化操作過程中，發揮3D腹腔鏡更好的放大效果和三維立體視野，有利于術者在復雜的脾葉血管表面進行操作，辨別血管與周圍組織之間的間隙，使手術操作更為精細。
2 3D腹腔鏡有利于脾門周圍解剖的立體辨識，提高手術操作的安全性
傳統2D腹腔鏡由于僅為平面視野，對深度的感知主要依賴術者的經驗，加之脾門區復雜的血管解剖和深在而狹小的操作空間[10-11]，增加了2D腹腔鏡視野下對脾門區血管組織結構辨認和定位的難度。相比之下，3D腹腔鏡手術在局部術野的放大倍數更高，其良好的立體視覺和解剖層次感，使術者更容易辨認脾門區的血管、臟器或組織等，使組織抓取、解剖、分離、止血、結扎等手術操作更為精細，同時可以減少術中對脾門區周圍血管、臟器或組織等的誤損傷，減少手術中的出血[12]。例如，3D腹腔鏡的立體視野可以使術者更容易尋找到正確的解剖層面，在胰尾處分離胰腺被膜進入胰后間隙過程中，三維視覺可以很好地辨認胰腺組織與被膜之間的間隙，避免胰腺組織的損傷和出血。另外，在裸化胃短血管時，3D腹腔鏡視野下血管的前后層次分明，尤其是在清掃血管后方的脂肪淋巴組織時，對操作距離的把握更精確，可以避免血管的誤損傷。
3 3D腹腔鏡可以縮短脾門淋巴結清掃術的學習曲線
由于傳統2D腹腔鏡胃癌根治手術視野缺乏縱深感，初學者需要更長的適應時間。而3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的立體手術視野，可以使初學者更容易適應視野的變化，有助于腹腔鏡下手眼協調能力的訓練，更快地掌握胃癌腹腔鏡手術操作技巧。Bhayani等[13]的研究發現，腹腔鏡手術初學者采用3D腹腔鏡系統可以降低手術難度，使操作較為容易，且其手術操作時間明顯短于2D腹腔鏡。季福建等[14]對比行3D腹腔鏡和2D腹腔鏡胃癌根治術患者的學習曲線發現，3D腹腔鏡組手術時間明顯少于2D腹腔鏡組，且2D腹腔鏡組的學習曲線為30例，明顯多于3D腹腔鏡組的15例。因此，對于腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的初學者，3D腹腔鏡系統具有較好的優勢，能夠較好地幫助他們在臨床實踐中更快地度過學習曲線，更好地掌握腹腔鏡手術操作技術。當然，不僅如此，近年來也有研究者[15-16]認為，3D腹腔鏡手術的優勢并不僅僅局限于腹腔鏡手術的初學者，對于具有一定腹腔鏡手術經驗的專家，3D腹腔鏡系統依然能夠使其獲益。對于有腹腔鏡操作經驗的醫師，基本上不需要重新學習鏡下操作，只要適應3D和2D視野的縱深差異就可以順利過渡。
4 3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃術的注意事項
首先，由于3D腹腔鏡的雙攝像頭的位置是固定的，在解剖層面較多的脾門淋巴結清掃過程中尚無法做到像2D腹腔鏡旋轉鏡頭切面的角度來改變視角，使手術視野的角度受到一定的限制，此時，如果術野中有組織器官擋在前方，只能通過旋轉鏡身或采用可彎曲的3D攝像頭來顯露其后方的組織結構。同時，由于3D腹腔鏡系統本身的成像特征，目前市場上大多數3D腹腔鏡鏡頭存在觀察物體與鏡頭距離應在一個適當的范圍內，否則會使圖像的3D效果受到部分損失或引起視覺上的不適。扶鏡手應注意到這一客觀存在的問題，避免鏡頭與觀察物體距離過近，導致3D效果的損失。此外，目前3D腹腔鏡放大高清的立體效果，使得扶鏡手輕微的手部震動或過快地移動鏡頭都會使顯示器視野出現明顯的晃動，故對扶鏡手的要求更高。同時，對于大多數胃癌腹腔鏡手術醫師來說，已經習慣了傳統2D平面視覺的腹腔鏡，對3D立體視野下胃周組織結構的解剖存在一個再次適應、熟悉的過程，必須注意3D腹腔鏡的景深增加效果。缺乏經驗者可能會因此對操作平面判斷失誤，導致組織分離或淋巴結清掃層面過深或過淺。然而，3D腹腔鏡的視野景深增加是實際結構的等比例放大，不屬于失真，因此術者只要熟悉解剖結構，就可以較快地在操作中適應3D視覺。
總之，3D腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的手術方法與2D腹腔鏡手術相似，而且其還原了真實的手術視野，使解剖層次的顯示更為清晰，能夠實現更精準的手術操作，利于腹腔鏡下保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的開展。但是，由于3D腹腔鏡的技術特點，3D腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術的開展尚需進一步的多中心前瞻性隨機對照研究及臨床病例的積累。
近年來，胃上部癌的發病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。根據《日本胃癌治療指南》的規定，對于進展期胃癌行根治性全胃切除術時必須清掃脾門淋巴結[3]。但是，由于脾門區的血管解剖較為復雜，位置深在，空間狹小，并且常常被覆較多的網膜脂肪組織，使得保留脾臟的脾門淋巴結清掃一度成為胃癌外科手術的難點之一。直至2008年韓國學者Hyung等[4]才首次報道了腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術。隨后福建醫科大學附屬協和醫院胃外科在腹腔鏡胃癌手術的臨床實踐中也開展了脾門淋巴結清掃技術的探索，并總結為“黃氏三步法”[5-7]。3D腹腔鏡系統是近年來新興的腹腔鏡技術平臺，在手術中其通過構建景深及三維立體結構，還原真實的手術視野。我們中心在國內較早開展了胃癌3D腹腔鏡手術，并在2015年1月正式啟動了3D與2D腹腔鏡胃癌根治術療效對比的單中心前瞻性臨床對照研究。現結合我科經驗和相關文獻就3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃技術做一論述。
1 遵循常規腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的手術入路與手術步驟
3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃術的基本手術技術與2D腹腔鏡相似。福建醫科大學附屬協和醫院目前仍然采用左側入路保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術[8]。左側入路是從胰尾部上緣分離胰腺被膜，進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾下葉血管，裸化并結扎胃網膜左血管根部，清掃No.4sb淋巴結，而后沿脾動脈干中部向脾門方向清掃No.11d和No.10淋巴結。胰尾處的胰腺被膜相對疏松，分離后很容易進入胰后間隙，同時，胃網膜左血管離斷后，能夠使大網膜的游離更充分，為下一步淋巴結的清掃創造有利的條件。
在手術操作步驟上，我們則是運用“黃氏三步法”[7-8]，采用循序漸進的分步操作，使手術過程程序化：第一步，脾下極區域淋巴結清掃，超聲刀沿胰尾處顯露脾下葉血管，在根部裸化并離斷胃網膜左血管，而后再離斷1～2支胃短血管；第二步，脾動脈干區域淋巴結清掃，沿脾動脈干中部向脾門方向清掃No.11d淋巴結，并裸化脾中葉血管及2～3支胃短血管；第三步，脾上極區域淋巴結清掃，沿脾上極附近裸化脾上葉血管，并離斷最后一支胃短血管，完成脾門淋巴結清掃。手術過程中助手配合主刀，通過特定的牽拉暴露，顯露手術區域，這種團隊配合的模式也大大降低了原本復雜手術的難度，使腹腔鏡下常規對進展期胃中上部癌進行保留脾臟的脾門淋巴結清掃成為可能[9]。在程序化操作過程中，發揮3D腹腔鏡更好的放大效果和三維立體視野，有利于術者在復雜的脾葉血管表面進行操作，辨別血管與周圍組織之間的間隙，使手術操作更為精細。
2 3D腹腔鏡有利于脾門周圍解剖的立體辨識，提高手術操作的安全性
傳統2D腹腔鏡由于僅為平面視野，對深度的感知主要依賴術者的經驗，加之脾門區復雜的血管解剖和深在而狹小的操作空間[10-11]，增加了2D腹腔鏡視野下對脾門區血管組織結構辨認和定位的難度。相比之下，3D腹腔鏡手術在局部術野的放大倍數更高，其良好的立體視覺和解剖層次感，使術者更容易辨認脾門區的血管、臟器或組織等，使組織抓取、解剖、分離、止血、結扎等手術操作更為精細，同時可以減少術中對脾門區周圍血管、臟器或組織等的誤損傷，減少手術中的出血[12]。例如，3D腹腔鏡的立體視野可以使術者更容易尋找到正確的解剖層面，在胰尾處分離胰腺被膜進入胰后間隙過程中，三維視覺可以很好地辨認胰腺組織與被膜之間的間隙，避免胰腺組織的損傷和出血。另外，在裸化胃短血管時，3D腹腔鏡視野下血管的前后層次分明，尤其是在清掃血管后方的脂肪淋巴組織時，對操作距離的把握更精確，可以避免血管的誤損傷。
3 3D腹腔鏡可以縮短脾門淋巴結清掃術的學習曲線
由于傳統2D腹腔鏡胃癌根治手術視野缺乏縱深感，初學者需要更長的適應時間。而3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的立體手術視野，可以使初學者更容易適應視野的變化，有助于腹腔鏡下手眼協調能力的訓練，更快地掌握胃癌腹腔鏡手術操作技巧。Bhayani等[13]的研究發現，腹腔鏡手術初學者采用3D腹腔鏡系統可以降低手術難度，使操作較為容易，且其手術操作時間明顯短于2D腹腔鏡。季福建等[14]對比行3D腹腔鏡和2D腹腔鏡胃癌根治術患者的學習曲線發現，3D腹腔鏡組手術時間明顯少于2D腹腔鏡組，且2D腹腔鏡組的學習曲線為30例，明顯多于3D腹腔鏡組的15例。因此，對于腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的初學者，3D腹腔鏡系統具有較好的優勢，能夠較好地幫助他們在臨床實踐中更快地度過學習曲線，更好地掌握腹腔鏡手術操作技術。當然，不僅如此，近年來也有研究者[15-16]認為，3D腹腔鏡手術的優勢并不僅僅局限于腹腔鏡手術的初學者，對于具有一定腹腔鏡手術經驗的專家，3D腹腔鏡系統依然能夠使其獲益。對于有腹腔鏡操作經驗的醫師，基本上不需要重新學習鏡下操作，只要適應3D和2D視野的縱深差異就可以順利過渡。
4 3D腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃術的注意事項
首先，由于3D腹腔鏡的雙攝像頭的位置是固定的，在解剖層面較多的脾門淋巴結清掃過程中尚無法做到像2D腹腔鏡旋轉鏡頭切面的角度來改變視角，使手術視野的角度受到一定的限制，此時，如果術野中有組織器官擋在前方，只能通過旋轉鏡身或采用可彎曲的3D攝像頭來顯露其后方的組織結構。同時，由于3D腹腔鏡系統本身的成像特征，目前市場上大多數3D腹腔鏡鏡頭存在觀察物體與鏡頭距離應在一個適當的范圍內，否則會使圖像的3D效果受到部分損失或引起視覺上的不適。扶鏡手應注意到這一客觀存在的問題，避免鏡頭與觀察物體距離過近，導致3D效果的損失。此外，目前3D腹腔鏡放大高清的立體效果，使得扶鏡手輕微的手部震動或過快地移動鏡頭都會使顯示器視野出現明顯的晃動，故對扶鏡手的要求更高。同時，對于大多數胃癌腹腔鏡手術醫師來說，已經習慣了傳統2D平面視覺的腹腔鏡，對3D立體視野下胃周組織結構的解剖存在一個再次適應、熟悉的過程，必須注意3D腹腔鏡的景深增加效果。缺乏經驗者可能會因此對操作平面判斷失誤，導致組織分離或淋巴結清掃層面過深或過淺。然而，3D腹腔鏡的視野景深增加是實際結構的等比例放大，不屬于失真，因此術者只要熟悉解剖結構，就可以較快地在操作中適應3D視覺。
總之，3D腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的手術方法與2D腹腔鏡手術相似，而且其還原了真實的手術視野，使解剖層次的顯示更為清晰，能夠實現更精準的手術操作，利于腹腔鏡下保留脾臟的脾門淋巴結清掃術的開展。但是，由于3D腹腔鏡的技術特點，3D腹腔鏡胃癌保留脾臟的脾門淋巴結清掃技術的開展尚需進一步的多中心前瞻性隨機對照研究及臨床病例的積累。