引用本文： 陳博, 熊茂明, 孟翔凌. 對腸內營養支持的再認識. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 756-760. doi: 10.7507/1007-9424.20160199 復制
腸內營養（enteral nutrition，EN）系指經口，或通過鼻胃管、鼻腸管或經皮的胃腸造瘺管道給予人體消化道要素膳食或非要素膳食，為攝入不足、不愿進食或吸收功能不良者補充代謝所需要的營養素的方法，途徑包括經口、經胃、經幽門后及經空腸途徑。與腸外營養（parenteral nutrition，PN）不同的是，EN符合機體生理特性。隨著人們對EN支持認識的不斷加深，“當腸道有功能且能安全使用時，應用EN”已經成為現代營養支持的基本原則之一。受此影響，目前絕大部分國家制定的營養指南中明確提出EN是首選的營養支持途徑[1-3]。筆者現就臨床EN支持的發展現狀進行系統總結。
1 EN是大部分患者營養支持的首選方式
患者部分消化道有功能且進食不會影響疾病治療的情況下，我們首選EN，這是因為EN的能量效益大約是PN的1.2～1.3倍，并且EN只需提供機體每日熱卡需要量的25%和50% （該比例根據應激系數不同而有所變化），就可以分別達到保護免疫功能和維護腸道屏障功能的作用，而且EN較PN而言更加經濟[4]。有部分學者[5-6]甚至認為，低渣EN（占總熱量的15%） 聯合PN也能達到維持腸道黏膜屏障功能、減少感染并發癥發生的作用。眾所周知，無論是膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），還是多器官 功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），其啟動和進展無不與腸道屏障功能的減退有關[7]。EN的作用不僅包括降低促炎細胞因子水平和介質的活性、降低應激條件下機體分解代謝水平、維護免疫平穩和內環境穩態，還能緩解應激下的高代謝水平、防治缺血-再灌注損傷、保護腸相關淋巴組織和主動免疫組織、改善腸肝循環、保護肝網狀內皮系統、避免PN相關并發癥及促進消化道液和激素的分泌[8-9]。
若患者僅靠EN不能維持疾病治療和滿足生理需要，就需要聯合PN以達到足夠營養物質補充的治療目標。當患者合并有嚴重并發癥、存在胃腸道動力嚴重障礙或消化道梗阻而不適宜行EN支持時，就需要選擇PN途徑。值得注意的是，胃腸道手術后大部分患者都采取PN聯合EN方案，在患者病情許可情況下，醫護人員應盡快將營養支持策略調整為單純EN。EN的禁忌證包括：嚴重疾病應激早期、全腹膜炎、懷疑胃腸道穿孔、完全性消化道梗阻、胃腸道動力嚴重障礙、頻繁嘔吐或腹瀉、休克及消化道缺血、嚴重吸收不良、不能置喂養管、胃腸道出血量較多、腸瘺早期、嚴重高血糖、存在營養風險者（預計7～10 d內即可通過口服途徑滿足個體營養需求者）、有創性營養介入不能確保安全和預計效果[10]。有研究者[11]評估了成功開展EN與獲得性感染的關系，該研究納入了207例患者，發現EN的成功應用能降低患者感染并發癥的發生風險，尤其是對于入住ICU 4 d后的重癥患者。
2 EN支持途徑的合理選擇
EN可分為經口和管飼兩種途徑，對于意識清楚、吞咽和消化功能正常的患者，首選經口進食；對于意識不清或不宜經口進食但消化功能正常者，或對于經口攝食小于需要量的50%時只能選擇管飼。管飼方法有多種，如放置鼻胃管/胃鏡、X線輔助下放置鼻腸管、術中手輔助放置鼻腸管/胃鏡或手術行胃造口/空腸造口術。特別對于術后早期行EN支持的患者而言，術中安置鼻腸管（估計EN支持時間短于14 d者）或空腸造瘺管（預計EN支持時間超過14 d者）對于EN的開展來說是很重要的一步，其優點在于不僅不影響吻合口愈合，還能進行胃腸減壓和營養支持。空腸造瘺管的安置和使用對于未來抗腫瘤治療過程中出現的胃腸道不適和功能障礙還可以起到支持作用[12-13]。
鼻胃管主要適用于灌注要素或勻漿飲食的患者，其好處在于：放置方法簡單、創傷小、胃內容積大且對制劑滲透壓范圍要求不高，但患者安置鼻胃管后發生反流誤吸的機率會增大。為了規避上述風險，臨床醫生往往會選擇鼻腸管。另外，胃動力障礙也是選擇安置鼻腸管的原因[14-15]。鼻飼管的粗細宜為0.15～0.25 cm，過粗則會壓迫消化-呼吸道黏膜，引起患者不適，過細又容易引起管腔堵塞。另外，建議將配置好的營養液借助輸注泵連續泵入，并每3～4小時沖管1次。
經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和經皮內鏡下胃造口-空腸置管（percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，PEG-J）因其創傷小、方便，故受到臨床醫生重視[16]。預計EN持續時間超過3～4周、神志不清或會厭反射消失是行PEG的指征，其適應證包括高位截癱、長期呼吸機支持、神經性吞咽障礙、口咽部腫瘤手術或放療患者等。接受放療的頭頸部腫瘤患者最易出現營養不良，因為放療不可避免地損傷敏感組織，導致口咽部黏膜炎癥（約80%）及不適（約50%）、韌帶纖維化、味覺遲鈍、舌功能改變、放射性齲齒、食欲和體質量下降（約30%）等，引起進食困難和營養素攝入不足的現象非常普遍，有接近20%的患者在治療過程中會出現體質量下降超過10% [17]。對于消化道梗阻無法進行EN支持和腫瘤終末期患者不建議行PEG治療。PEG并發癥的發生主要與內鏡操作和術后護理相關，如消化道瘺、出血、穿孔、黏膜撕裂、造口旁感染等，對于業已存在胃排空障礙的患者，則可考慮行PEG-J操作，不但能夠解決營養支持的問題，還能進行胃腸減壓。所以說，PEG和PEG-J為需要進行長期EN支持的患者提供了一種理想選擇。Zopf等[18]發現PEG的應用效果明顯，但高齡、低體質量指數和合并糖尿病系PEG置管后出現并發癥的危險因子。針對PEG置管的安全性和有效性，有研究者[19]表示尚不確定。Corry等[19]通過PEG置管或鼻胃管對頭頸部腫瘤患者行EN支持，結果發現PEG較鼻胃管發生感染的風險要高，且花費不菲。另外，PEG是否容易造成腫瘤的腹膜轉移尚不確定。歐洲腸外腸內營養學會在指南[20]中總結了EN置管指征：①當接受EN＜2～3周時，使用鼻胃管，并注意體位（床頭抬高30°～45°）及管徑大小以防止反流誤吸；②腹部術后預計長期EN，建議行空腸置管；③非腹部手術者，若EN支持時間預計>2～3周，PEG為首選；④近端胃大部切除術后，建議放置空腸營養管。除最后一點系B級證據外，其他全部系C級證據。
3 EN支持的并發癥及處理對策
EN支持的并發癥和處理對策詳見表1。簡單來說，在實施EN過程中，要對使用情況進行動態監測，觀察管道到位及通暢情況。輸注過程中需控制營養液輸注溫度（37～38 ℃）、速度（成人開始速度調整為30～40 mL/h，適應后可逐步增速到>50 mL/h，一般在EN起始階段可給予糖鹽水或EN制劑需要量的25%，第3～4天后可給予全部需要量）和濃度（先滴葡萄糖水或糖鹽水，如患者無不適，則次日可逐步開展EN），患者出現惡心嘔吐往往是由于輸注速度過快所致[21-22]。此外，營養液濃度不宜過高，同時需要保證水分供應，防止患者出現高滲性脫水。EN制劑的選用起始應為無纖維素配方制劑，然后使用含纖維素EN制劑。對于空腸EN支持選用的制劑應是等滲、無纖維素的，尤其是存在胃排空障礙者，更應選用該類EN配方。為了預防管腔堵塞，采用溫鹽水沖管方法（1次/4 h），對于反復嘗試仍不能將管道疏通者，可嘗試用含胰酶堿性液沖洗。在EN輸注過程中，一定還要嚴密觀察以下幾點[23-25]：①觀察消化道反應并與其他治療相關消化道反應相鑒別，對代謝相關指標的檢查，如出入量、血生化（水中毒或脫水、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等，要特別小心低磷血癥的出現）等；②注意患者體位（斜坡臥位）和制劑清潔度的檢查；③對EN支持效果進行評估。EN不耐受表現為：胃動力障礙導致胃殘留量過多、反流誤吸、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等，必須做到及時調整營養液的六“度”指標，即濃度、速度、溫度、角度、潔凈度及適應度。
表1
EN 的并發癥及防治
EN管飼應采用持續不間斷輸注，如無特殊，每日輸注時間維持在16～18 h，甚至全天輸注。EN連續輸注尤其適用于安置鼻腸管或空腸造口患者。持續泵入喂養在EN支持中起到重要作用，能使EN支持患者誤吸的發生率減低，若無條件也可使用間歇推注喂養的方法[26]。有研究者[27]分析了178例老年鼻飼患者的臨床資料，結果顯示，推注組的肺炎發生率（14.0%比8.2%）和死亡率（19.4%比17.6%）均比持續泵入組高。對于持續或間斷給予營養支持對機體的影響，Stoll等[28]提出了不同的意見：間斷給予營養支持可顯著改善組織耐受胰島素的現象，連續支持所引起的胰島素抵抗與胰高血糖素樣肽-1分泌和組織胰島素信號下調有關，間斷或持續給予營養支持對胰島素抵抗的影響要比選擇途徑（PN或EN）明顯。
4 合理開展術后早期EN支持
關于術后能不能盡早開展EN支持，臨床實踐中存在很多爭論。早期EN的優點包括加快機體合成代謝、抑制機體過度分解代謝和嚴重應激反應、調整受損腸黏膜易通透性等，其中最重要的當屬EN對于腸黏膜屏障的維護和對機體免疫系統的保護，這有利于黏膜分泌免疫球蛋白及其對固有菌的保護，對于患者并發癥發生率的下降、住院時間的縮短及醫療花費的減少均有積極作用[29]。既往認為必須等到腸功能恢復以后（術后48～72 h后）才能實施EN，在此之前應該考慮PN補充，且有部分學者[30]認為患者術后血液動力學不穩定，過早實施EN存在出現腸壞死可能。目前主張：鑒于胃腸道不僅僅有消化吸收功能，還有運動、分泌等方面的作用，并且術前功能正常的胃、小腸及結腸在術后恢復功能的時間不盡相同，分別為24～48 h、6～24 h （小腸蠕動和腸鳴音在術后2 h就會恢復）和72～120 h，小腸在術后不久即可恢復功能，根據現代營養支持學的理念——“腸道有功能且能安全應用時，使用EN”，術后早期開展應用EN支持就存在可能性，且EN導致腸壞死的可能性極小[31-32]。但是如果患者系血栓栓塞或胃腸道瘺高風險人群，則一定要注意在EN支持的同時需要動態判斷患者生命體征和腹部體征變化，觀察是否出現血壓下降或腹痛、腹腔引流量突然增多、胃腸道梗阻等現象。
部分學者[32-33]認為，根據患者術前和術中情況，在術后6～24 h即可開展早期EN，前提是患者呼吸和循環系統穩定。早期支持應以維持人體正常代謝水平為主，即代謝支持，全量營養支持應在患者應激期過后開始，以維護瘦組織群。對于術后或重癥患者早期EN的研究[34-37]結果也提示，早期EN較晚期EN在感染相關并發癥發生率改善、住院時間縮短和死亡率降低方面均有優勢。當然，觀念的更新是建立在營養制劑現代工藝的不斷改進，置管技術日趨完善，輸注方案、護理技巧的不斷更新基礎之上的。在實施術后早期EN時，需要注重的不僅是開展，還要重視實施過程中的監測，如患者耐受性、有無腹脹腹瀉、排氣排便時間、是否存在反流和誤吸、有無手術相關并發癥發生等，以利于患者術后康復。有研究者[38-40]對上消化道術后患者早期EN實施效果的情況進行了調查，發現經空腸實施早期EN能夠使術后感染率明顯降低。Rayes等[41]還發現，EN早期添加益生原能降低患者圍手術期感染率。
嚴重應激患者實施早期EN與疾病的恢復密切相關，重癥患者開展早期EN的時間為入住ICU 24～48h內[42]。合理早期EN能抑制炎性因子釋放與活性，降低膿毒血癥發生率，還能縮短患者入住ICU的時間和降低死亡率[43]。很多重癥患者因病情復雜、消化功能障礙、機械通氣、麻醉肌松藥物的應用等因素影響難以建立早期EN途徑或不能通過EN獲得足夠能量和營養素，此時必須注意EN與PN聯用，直至達到完全EN的目標。美國腸外腸內營養學會[42]在其指南中提到，EN應在重癥患者入院24～48h內實施，之后在48～72 h內應達目標量。但鑒于在非手術重癥患者中順利建立EN途徑較困難，并且在實施EN初期想盡快達到預計量的目標有風險，因此歐洲指南[44]有一些調整：重癥患者進行EN 2 d后未達預計目標量，即符合采取PN聯合EN的方法進行營養支持的指征。有趣的是，Leier等[45]還發現，術后早期假飼也能起到促進嚴重應激患者胃腸道功能恢復的作用，其措施是鼓勵患者咀嚼口香糖。
5 小結
總之，筆者認為，對于EN的臨床實踐，需要結合患者不同疾病情況、不同營養狀況和不同代謝水平而綜合考慮（如途徑、輸注方法、體征等），有時需要反復斟酌EN開展的時機和具體措施，絕不能以一蹴而就或放任的心態來面對，須知患者所需要的是更加安全和更有質量的醫療服務。
腸內營養（enteral nutrition，EN）系指經口，或通過鼻胃管、鼻腸管或經皮的胃腸造瘺管道給予人體消化道要素膳食或非要素膳食，為攝入不足、不愿進食或吸收功能不良者補充代謝所需要的營養素的方法，途徑包括經口、經胃、經幽門后及經空腸途徑。與腸外營養（parenteral nutrition，PN）不同的是，EN符合機體生理特性。隨著人們對EN支持認識的不斷加深，“當腸道有功能且能安全使用時，應用EN”已經成為現代營養支持的基本原則之一。受此影響，目前絕大部分國家制定的營養指南中明確提出EN是首選的營養支持途徑[1-3]。筆者現就臨床EN支持的發展現狀進行系統總結。
1 EN是大部分患者營養支持的首選方式
患者部分消化道有功能且進食不會影響疾病治療的情況下，我們首選EN，這是因為EN的能量效益大約是PN的1.2～1.3倍，并且EN只需提供機體每日熱卡需要量的25%和50% （該比例根據應激系數不同而有所變化），就可以分別達到保護免疫功能和維護腸道屏障功能的作用，而且EN較PN而言更加經濟[4]。有部分學者[5-6]甚至認為，低渣EN（占總熱量的15%） 聯合PN也能達到維持腸道黏膜屏障功能、減少感染并發癥發生的作用。眾所周知，無論是膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），還是多器官 功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），其啟動和進展無不與腸道屏障功能的減退有關[7]。EN的作用不僅包括降低促炎細胞因子水平和介質的活性、降低應激條件下機體分解代謝水平、維護免疫平穩和內環境穩態，還能緩解應激下的高代謝水平、防治缺血-再灌注損傷、保護腸相關淋巴組織和主動免疫組織、改善腸肝循環、保護肝網狀內皮系統、避免PN相關并發癥及促進消化道液和激素的分泌[8-9]。
若患者僅靠EN不能維持疾病治療和滿足生理需要，就需要聯合PN以達到足夠營養物質補充的治療目標。當患者合并有嚴重并發癥、存在胃腸道動力嚴重障礙或消化道梗阻而不適宜行EN支持時，就需要選擇PN途徑。值得注意的是，胃腸道手術后大部分患者都采取PN聯合EN方案，在患者病情許可情況下，醫護人員應盡快將營養支持策略調整為單純EN。EN的禁忌證包括：嚴重疾病應激早期、全腹膜炎、懷疑胃腸道穿孔、完全性消化道梗阻、胃腸道動力嚴重障礙、頻繁嘔吐或腹瀉、休克及消化道缺血、嚴重吸收不良、不能置喂養管、胃腸道出血量較多、腸瘺早期、嚴重高血糖、存在營養風險者（預計7～10 d內即可通過口服途徑滿足個體營養需求者）、有創性營養介入不能確保安全和預計效果[10]。有研究者[11]評估了成功開展EN與獲得性感染的關系，該研究納入了207例患者，發現EN的成功應用能降低患者感染并發癥的發生風險，尤其是對于入住ICU 4 d后的重癥患者。
2 EN支持途徑的合理選擇
EN可分為經口和管飼兩種途徑，對于意識清楚、吞咽和消化功能正常的患者，首選經口進食；對于意識不清或不宜經口進食但消化功能正常者，或對于經口攝食小于需要量的50%時只能選擇管飼。管飼方法有多種，如放置鼻胃管/胃鏡、X線輔助下放置鼻腸管、術中手輔助放置鼻腸管/胃鏡或手術行胃造口/空腸造口術。特別對于術后早期行EN支持的患者而言，術中安置鼻腸管（估計EN支持時間短于14 d者）或空腸造瘺管（預計EN支持時間超過14 d者）對于EN的開展來說是很重要的一步，其優點在于不僅不影響吻合口愈合，還能進行胃腸減壓和營養支持。空腸造瘺管的安置和使用對于未來抗腫瘤治療過程中出現的胃腸道不適和功能障礙還可以起到支持作用[12-13]。
鼻胃管主要適用于灌注要素或勻漿飲食的患者，其好處在于：放置方法簡單、創傷小、胃內容積大且對制劑滲透壓范圍要求不高，但患者安置鼻胃管后發生反流誤吸的機率會增大。為了規避上述風險，臨床醫生往往會選擇鼻腸管。另外，胃動力障礙也是選擇安置鼻腸管的原因[14-15]。鼻飼管的粗細宜為0.15～0.25 cm，過粗則會壓迫消化-呼吸道黏膜，引起患者不適，過細又容易引起管腔堵塞。另外，建議將配置好的營養液借助輸注泵連續泵入，并每3～4小時沖管1次。
經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和經皮內鏡下胃造口-空腸置管（percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，PEG-J）因其創傷小、方便，故受到臨床醫生重視[16]。預計EN持續時間超過3～4周、神志不清或會厭反射消失是行PEG的指征，其適應證包括高位截癱、長期呼吸機支持、神經性吞咽障礙、口咽部腫瘤手術或放療患者等。接受放療的頭頸部腫瘤患者最易出現營養不良，因為放療不可避免地損傷敏感組織，導致口咽部黏膜炎癥（約80%）及不適（約50%）、韌帶纖維化、味覺遲鈍、舌功能改變、放射性齲齒、食欲和體質量下降（約30%）等，引起進食困難和營養素攝入不足的現象非常普遍，有接近20%的患者在治療過程中會出現體質量下降超過10% [17]。對于消化道梗阻無法進行EN支持和腫瘤終末期患者不建議行PEG治療。PEG并發癥的發生主要與內鏡操作和術后護理相關，如消化道瘺、出血、穿孔、黏膜撕裂、造口旁感染等，對于業已存在胃排空障礙的患者，則可考慮行PEG-J操作，不但能夠解決營養支持的問題，還能進行胃腸減壓。所以說，PEG和PEG-J為需要進行長期EN支持的患者提供了一種理想選擇。Zopf等[18]發現PEG的應用效果明顯，但高齡、低體質量指數和合并糖尿病系PEG置管后出現并發癥的危險因子。針對PEG置管的安全性和有效性，有研究者[19]表示尚不確定。Corry等[19]通過PEG置管或鼻胃管對頭頸部腫瘤患者行EN支持，結果發現PEG較鼻胃管發生感染的風險要高，且花費不菲。另外，PEG是否容易造成腫瘤的腹膜轉移尚不確定。歐洲腸外腸內營養學會在指南[20]中總結了EN置管指征：①當接受EN＜2～3周時，使用鼻胃管，并注意體位（床頭抬高30°～45°）及管徑大小以防止反流誤吸；②腹部術后預計長期EN，建議行空腸置管；③非腹部手術者，若EN支持時間預計>2～3周，PEG為首選；④近端胃大部切除術后，建議放置空腸營養管。除最后一點系B級證據外，其他全部系C級證據。
3 EN支持的并發癥及處理對策
EN支持的并發癥和處理對策詳見表1。簡單來說，在實施EN過程中，要對使用情況進行動態監測，觀察管道到位及通暢情況。輸注過程中需控制營養液輸注溫度（37～38 ℃）、速度（成人開始速度調整為30～40 mL/h，適應后可逐步增速到>50 mL/h，一般在EN起始階段可給予糖鹽水或EN制劑需要量的25%，第3～4天后可給予全部需要量）和濃度（先滴葡萄糖水或糖鹽水，如患者無不適，則次日可逐步開展EN），患者出現惡心嘔吐往往是由于輸注速度過快所致[21-22]。此外，營養液濃度不宜過高，同時需要保證水分供應，防止患者出現高滲性脫水。EN制劑的選用起始應為無纖維素配方制劑，然后使用含纖維素EN制劑。對于空腸EN支持選用的制劑應是等滲、無纖維素的，尤其是存在胃排空障礙者，更應選用該類EN配方。為了預防管腔堵塞，采用溫鹽水沖管方法（1次/4 h），對于反復嘗試仍不能將管道疏通者，可嘗試用含胰酶堿性液沖洗。在EN輸注過程中，一定還要嚴密觀察以下幾點[23-25]：①觀察消化道反應并與其他治療相關消化道反應相鑒別，對代謝相關指標的檢查，如出入量、血生化（水中毒或脫水、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等，要特別小心低磷血癥的出現）等；②注意患者體位（斜坡臥位）和制劑清潔度的檢查；③對EN支持效果進行評估。EN不耐受表現為：胃動力障礙導致胃殘留量過多、反流誤吸、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等，必須做到及時調整營養液的六“度”指標，即濃度、速度、溫度、角度、潔凈度及適應度。
表1
EN 的并發癥及防治
EN管飼應采用持續不間斷輸注，如無特殊，每日輸注時間維持在16～18 h，甚至全天輸注。EN連續輸注尤其適用于安置鼻腸管或空腸造口患者。持續泵入喂養在EN支持中起到重要作用，能使EN支持患者誤吸的發生率減低，若無條件也可使用間歇推注喂養的方法[26]。有研究者[27]分析了178例老年鼻飼患者的臨床資料，結果顯示，推注組的肺炎發生率（14.0%比8.2%）和死亡率（19.4%比17.6%）均比持續泵入組高。對于持續或間斷給予營養支持對機體的影響，Stoll等[28]提出了不同的意見：間斷給予營養支持可顯著改善組織耐受胰島素的現象，連續支持所引起的胰島素抵抗與胰高血糖素樣肽-1分泌和組織胰島素信號下調有關，間斷或持續給予營養支持對胰島素抵抗的影響要比選擇途徑（PN或EN）明顯。
4 合理開展術后早期EN支持
關于術后能不能盡早開展EN支持，臨床實踐中存在很多爭論。早期EN的優點包括加快機體合成代謝、抑制機體過度分解代謝和嚴重應激反應、調整受損腸黏膜易通透性等，其中最重要的當屬EN對于腸黏膜屏障的維護和對機體免疫系統的保護，這有利于黏膜分泌免疫球蛋白及其對固有菌的保護，對于患者并發癥發生率的下降、住院時間的縮短及醫療花費的減少均有積極作用[29]。既往認為必須等到腸功能恢復以后（術后48～72 h后）才能實施EN，在此之前應該考慮PN補充，且有部分學者[30]認為患者術后血液動力學不穩定，過早實施EN存在出現腸壞死可能。目前主張：鑒于胃腸道不僅僅有消化吸收功能，還有運動、分泌等方面的作用，并且術前功能正常的胃、小腸及結腸在術后恢復功能的時間不盡相同，分別為24～48 h、6～24 h （小腸蠕動和腸鳴音在術后2 h就會恢復）和72～120 h，小腸在術后不久即可恢復功能，根據現代營養支持學的理念——“腸道有功能且能安全應用時，使用EN”，術后早期開展應用EN支持就存在可能性，且EN導致腸壞死的可能性極小[31-32]。但是如果患者系血栓栓塞或胃腸道瘺高風險人群，則一定要注意在EN支持的同時需要動態判斷患者生命體征和腹部體征變化，觀察是否出現血壓下降或腹痛、腹腔引流量突然增多、胃腸道梗阻等現象。
部分學者[32-33]認為，根據患者術前和術中情況，在術后6～24 h即可開展早期EN，前提是患者呼吸和循環系統穩定。早期支持應以維持人體正常代謝水平為主，即代謝支持，全量營養支持應在患者應激期過后開始，以維護瘦組織群。對于術后或重癥患者早期EN的研究[34-37]結果也提示，早期EN較晚期EN在感染相關并發癥發生率改善、住院時間縮短和死亡率降低方面均有優勢。當然，觀念的更新是建立在營養制劑現代工藝的不斷改進，置管技術日趨完善，輸注方案、護理技巧的不斷更新基礎之上的。在實施術后早期EN時，需要注重的不僅是開展，還要重視實施過程中的監測，如患者耐受性、有無腹脹腹瀉、排氣排便時間、是否存在反流和誤吸、有無手術相關并發癥發生等，以利于患者術后康復。有研究者[38-40]對上消化道術后患者早期EN實施效果的情況進行了調查，發現經空腸實施早期EN能夠使術后感染率明顯降低。Rayes等[41]還發現，EN早期添加益生原能降低患者圍手術期感染率。
嚴重應激患者實施早期EN與疾病的恢復密切相關，重癥患者開展早期EN的時間為入住ICU 24～48h內[42]。合理早期EN能抑制炎性因子釋放與活性，降低膿毒血癥發生率，還能縮短患者入住ICU的時間和降低死亡率[43]。很多重癥患者因病情復雜、消化功能障礙、機械通氣、麻醉肌松藥物的應用等因素影響難以建立早期EN途徑或不能通過EN獲得足夠能量和營養素，此時必須注意EN與PN聯用，直至達到完全EN的目標。美國腸外腸內營養學會[42]在其指南中提到，EN應在重癥患者入院24～48h內實施，之后在48～72 h內應達目標量。但鑒于在非手術重癥患者中順利建立EN途徑較困難，并且在實施EN初期想盡快達到預計量的目標有風險，因此歐洲指南[44]有一些調整：重癥患者進行EN 2 d后未達預計目標量，即符合采取PN聯合EN的方法進行營養支持的指征。有趣的是，Leier等[45]還發現，術后早期假飼也能起到促進嚴重應激患者胃腸道功能恢復的作用，其措施是鼓勵患者咀嚼口香糖。
5 小結
總之，筆者認為，對于EN的臨床實踐，需要結合患者不同疾病情況、不同營養狀況和不同代謝水平而綜合考慮（如途徑、輸注方法、體征等），有時需要反復斟酌EN開展的時機和具體措施，絕不能以一蹴而就或放任的心態來面對，須知患者所需要的是更加安全和更有質量的醫療服務。
