引用本文： 孫浩博, 孟慶輝, 李龍, 裴鐵民. TST治療痔的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 727-731. doi: 10.7507/1007-9424.20160192 復制
目前關于痔的病因尚未完全闡明，主要有肛墊下移和靜脈曲張兩種學說。肛墊下移學說由Thomson [1]于1975年首次提出，并逐漸成為微創治療痔的理論基礎。自從Longo [2]于1998年首次描述吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 以來，至2015年已經17年了。期間，眾多學者發表了幾百篇論文描述其適應證、并發證和優缺點，然而一些關于術后并發癥的問題仍然沒有解決。選擇性痔上黏膜切除吻合術（tissue selec-ting therapy stapler，TST）是在PPH基礎之上改良發展起來的治療痔的新型微創技術，且多中心隨機對照試驗研究[3]表明其對痔是一種安全和有效的微創技術，沒有任何顯著的風險，術后也沒有肛門狹窄或者直腸陰道瘺等嚴重并發癥發生[4-5]。為了分析對比TST和PPH的療效，筆者回顧性分析了2015年5月至2015年7月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的80例Ⅲ～Ⅳ度痔患者的臨床資料，旨在探討TST治療痔的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①符合內痔診斷標準，痔脫垂Ⅲ～Ⅳ度（非環狀）；②年齡18～60歲，性別不限；③通過纖維結腸鏡及肛門直腸超聲檢查排除其他結直腸肛門疾病（如腫瘤、炎癥性腸病、肛周膿腫、大便失禁等）；④患者知情同意，能完成隨診。排除標準：①伴有心腦血管、造血系統等嚴重原發性疾病者；②妊娠期或月經期女性患者；③有精神病史者；④伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病者。
1.2 臨床資料
根據術式將80例痔患者分為TST組（n=40）和PPH組（n=40）。2組患者的年齡、性別及痔脫垂程度比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05），見表 1。所有患者均有出血，且2組患者的手術及術后管理均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.3 手術
1.3.1 術前準備 所有患者術前均行經直腸超聲、纖維結腸鏡檢查和常規化驗室檢查（如血常規、肝腎功能等）。術前一晚晚上將復方聚乙二醇電解質散溶于2 000 mL溫開水中，經口口服行全消化道清潔洗腸。術日晨清潔灌腸。手術采用腰麻，患者取左側臥位。
1.3.2 TST
TST一次性使用肛腸吻合器主要由吻合槍、肛門鏡（單開口、雙開口或三開口）、擴肛器及穿線器組成。首先適度擴肛，觀察痔核的大小、數目及分布，選擇合適的肛門鏡（單開口、雙開口或三開口），將表面涂有潤滑油的肛門鏡整體置入肛門直腸腔內，拔出內筒，調整肛門鏡，使肛門鏡視窗與脫垂的痔核黏膜相對應。以2-0可吸收縫線在齒狀線上2.5～3.5 cm處黏膜下層行點線牽引或分段荷包縫合，置入吻合器釘砧部，用穿線器將縫合線從吻合器側孔牽引出并用適當的力量牽拉，同時擰緊吻合器并擊發，30 s后移去吻合器。檢查吻合口，如有出血可行“8”字縫合止血。切除組織送病理學檢查。
1.3.3 PPH
適當擴肛，將涂有潤滑油的肛管擴張器輕柔地插入肛門，拔出內筒，縫合固定外筒。以2-0可吸收縫合線在齒狀線上2.5～3.5 cm處，分別從3點及9點位進針，在黏膜下層行雙荷包縫合，暫不打結，置入吻合器釘砧部，收緊縫合線并打結，將縫合線從吻合器兩側孔引出，以適當的力量牽拉荷包線，擰緊吻合器并擊發，檢查吻合口，止血同TST組。
1.4 總療效評價和并發癥評價標準
1.4.1 總療效[6 ]
術后3 個月通過門診隨訪，以痔出血和脫垂改善情況為評價標準，對總療效進行評估：①治愈，出血和脫垂癥狀完全消失；②有效，無出血、脫垂體積小于術前的50%；③無效：無出血或偶有出血、脫垂體積大于術前的50%。
1.4.2 近期并發癥
①術后通過視覺模擬評分法（VAS） [7]在3個時間點（術后12 h、第1次換藥及第1次排便時）對疼痛進行評價：0分，無痛；10分，重度疼痛。②術中失血量[7]：0分，無出血；1分，出血1～5 mL；2分，出血6～10 mL；3分，出血11～15mL；4分，出血16～20 mL；5分，出血21～25 mL；6分，出血26～30 mL；7分，出血31～35 mL；8分，出血>35 mL。③手術時間。④尿潴留發生情況。⑤肛門墜脹感：因目前對肛門墜脹感尚缺乏相應的客觀評價方法，筆者仍然采用VAS對其進行評價。⑥住院時間。
1.4.3 遠期并發癥
遠期并發癥包括：①直腸陰道瘺；②大便失禁；③肛門狹窄（糞條變細、排便困難或不能順利通過1根手指）；④頑固性疼痛；⑤肛門分泌物。
1.4.4 滿意度調查
于術后3個月通過門診隨訪對患者的滿意度進行調查（自制量表），包括對療效、費用及醫護服務態度的綜合評價：采取百分制，80～100分為滿意，60～79分為比較滿意，59分及以下為不滿意。
1.5 隨訪
術后采用門診方式進行隨訪。隨訪內容包括是否出現肛門狹窄、頑固性疼痛、肛門分泌物、肛門墜脹感等并發癥，對療效、費用及醫護服務態度的滿意度等。隨訪時間均為3個月。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料應用均數±標準差（
2 結果
TST組的手術時間、術中出血量、住院時間、肛門墜脹感得分、3個時點的術后疼痛得分及肛門分泌物發生率均低于或短于PPH組（P<0.05），但2組的治愈率、尿潴留發生率、肛門狹窄發生率、頑固性疼痛發生率及滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。12例尿潴留患者均給予留置導尿管處理，于術后2～3 d拔出導尿管后，輔以局部熱敷等處理，所有患者均恢復自主排尿。1例肛門狹窄患者于出現狹窄癥狀后，每周在局部麻醉下擴肛2次，每次擴肛至四指，隨著狹窄癥狀的改善，擴肛時間間隔逐漸延長，直至狹窄癥狀消失，該患者于擴肛治療第6周時狹窄癥狀完全消失。1例頑固性疼痛患者在術后第4個月于門診在肛門鏡下將脫落不全的吻合釘取出，疼痛癥狀消失。對7例肛門分泌物患者，給予溫水坐浴、做提肛運動、肛門內應用復方角菜酸酯栓、保持局部清潔干燥、遠紅外光理療等處理，癥狀均于1周左右消失。術后所有患者接受了為期3個月的門診隨訪，均無直腸陰道瘺和大便失禁發生，隨訪期間所有患者均無痔復發。
表2
2 組患者的療效比較
3 討論
肛墊下移學說由Thomson [1]于1975年首次提 出，1994年Lorder對其進行了進一步地闡明[8]，認為肛墊是人體正常解剖結構，含有豐富的血管及感覺上皮，具有協助肛門括約肌防止大便失禁的作用，當肛墊發生靜脈曲張伴病理性移位或肥大即形成痔。基于肛墊理論，Longo [2]于1998年首次提出PPH，并因其微創性和功能預后良好，在臨床上獲得了廣泛地普及[9-10]。與傳統的痔切除術相比，PPH具有術后不適感減輕[7-10]、住院時間縮短、快速恢復工作、患者滿意度高[11-12]等優點。然而，隨著PPH的廣泛開展，一些術后并發癥逐漸凸顯出來，如肛門狹窄、排便功能障礙、直腸陰道瘺等。鑒于PPH環狀切除的這些弊端，近年來提出了TST，其一次性管型吻合器具有全新的構造和更好的技術優勢，可避免這些并發癥的發生[3]。
本組資料結果顯示：TST組的手術時間、術中出血量、住院時間、肛門墜脹感得分及肛門分泌物發生率均低于或短于PPH組（P<0.05）。由于PPH是環狀切除痔上黏膜，為了提高術后效果，通常需要行雙荷包縫合，而TST是在繼承PPH“懸吊”、“斷流”及“減積”的理論基礎之上發展起來的術式，只需要依據痔核的位置及分布行點線牽引或分段荷包縫合、選擇性切除病變痔核即可，其手術操作簡單、創傷小、出血少，故手術時間及住院時間較PPH短，出血量較PPH少。目前認為，肛門墜脹感及肛門分泌物可能與吻合口炎性滲出、置入鈦釘對局部刺激以及靜脈和淋巴回流障礙有關[13]。PPH采用環切的方式切除痔上黏膜，在切除病變部位的同時，也將正常的黏膜一并切除；而TST只針對病變黏膜進行切除，保留了正常的黏膜，吻合口置入鈦釘數量少，對局部刺激輕，最大限度地保留了直腸的順應性，維系了肛門的精細功能，對靜脈和淋巴回流的影響小，局部水腫輕，炎性滲出少，因而TST后肛門墜脹感較PPH輕，肛門分泌物較PPH少。
疼痛是痔切除術后常見的并發癥之一[14]。以齒狀線為界，齒狀線以上受自主神經支配、無痛感，齒狀線以下受陰部內神經支配，痛感敏銳。PPH及TST吻合口都在齒狀線以上，理論上術后可無痛。但是，在齒狀線以上操作并不意味著能完美地解決術后疼痛的問題[15]。術后疼痛可能與下列因素有關[16]：術中追加皮贅切除引起的皮膚切口疼痛；吻合口位置過低、損傷齒狀線及以下皮膚；吻合口感染；暴力擴肛導致醫源性肛裂；吻合口水腫導致局部張力過高引起的牽扯痛等。本組資料結果顯示，TST組術后12 h、第1次換藥及第1次排便時的疼痛評分均較PPH組低（P<0.05）。其原因可能如下：TST釘倉的空間大，切除痔組織較多[17]，對痔核的“懸吊”和“減積”效果較PPH好，皮贅形成及追加皮贅切除患者較PPH少，減少了術后皮膚切口疼痛；選擇性切除病變黏膜，而非環狀切除，則吻合口小，保留了非病變處黏膜，對靜脈和淋巴回流的影響小，術后感染發生率低，吻合口水腫輕；TST具有開窗式的肛門鏡，視野良好，操作可控，可預知切除的標本量及釘合深度，可確保吻合口不損傷齒狀線及以下組織，并可避免釘合過深導致的慢性盆腔疼痛。
本組資料結果還顯示，TST組術后無肛門狹窄及頑固性疼痛發生，PPH組各發生1例，2組肛門狹窄及頑固性疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。肛門狹窄是一種較少見且嚴重的并發癥，PPH后肛門狹窄的發生率為0.8%～6.0% [18-19]。其原因可能是由于PPH環狀切除黏膜后，吻合口感染造成炎性狹窄，且吻合口位置過低、切除部分皮膚組織，造成鱗狀細胞增生形成狹窄[20]；此外，個別患者體質較為特殊，術后形成的瘢痕增生較為嚴重，形成狹窄。TST可合理保留痔核間的黏膜橋及非病變區的黏膜，不會形成環狀瘢痕，因而理論上可完全避免肛門狹窄的發生。PPH后出現頑固性疼痛可能是由于術后吻合釘脫落不全及釘合過深、直腸被固定到周圍肌肉組織，在排便時直腸的移動性降低、 牽拉周圍組織的張力較大所致[21]。TST由于肛門鏡具有開窗式結構，可預測釘合深度，因而可避免上述情況發生。PPH組術后出現頑固性疼痛的患者，在術后4個月時經肛門鏡取出脫落不全的吻合釘后，疼痛癥狀消失。目前由于手術技術的成熟以及外科醫師對術后并發癥認識的提高，上述2種并發癥已較少發生。本組患者均無直腸陰道瘺和大便失禁發生，預防這些并發癥主要應避免縫合過深及損傷肛門括約肌，女性患者縫合直腸前壁時，應行陰道檢查，勿將陰道后壁嵌入其中[22]。目前認為術后尿潴留受患者精神因素和麻醉因素的影響較大，與手術本身無直接因果關系。
值得注意的是，雖然TST較PPH有著諸多的優點，但TST仍有其不足之處。筆者認為，TST的適應證較PPH少，其主要適應證是Ⅲ～Ⅳ度非環狀脫垂的痔、Ⅱ度及以上以出血為主要癥狀的痔病例。此外，TST治療重度痔脫垂的效果不如PPH。TST在擊發吻合后，有時在鄰近吻合口形成黏膜橋，用剪刀將這些黏膜橋剪開后，剪開的黏膜橋自由端形成“貓耳朵” [23]，這些“貓耳朵”往往需要修剪、結扎或縫合止血等處理，增加了手術的復雜度。
綜上所述，TST是治療Ⅲ～Ⅳ度痔的一項更加微創化的新技術，具有療效可靠、并發癥少、操作簡單等優點，滿足了微創的理念要求，值得在臨床上推廣使用。但鑒于本組樣本量有限，且該技術開展時間較短，因此，尚需要開展大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究。
目前關于痔的病因尚未完全闡明，主要有肛墊下移和靜脈曲張兩種學說。肛墊下移學說由Thomson [1]于1975年首次提出，并逐漸成為微創治療痔的理論基礎。自從Longo [2]于1998年首次描述吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 以來，至2015年已經17年了。期間，眾多學者發表了幾百篇論文描述其適應證、并發證和優缺點，然而一些關于術后并發癥的問題仍然沒有解決。選擇性痔上黏膜切除吻合術（tissue selec-ting therapy stapler，TST）是在PPH基礎之上改良發展起來的治療痔的新型微創技術，且多中心隨機對照試驗研究[3]表明其對痔是一種安全和有效的微創技術，沒有任何顯著的風險，術后也沒有肛門狹窄或者直腸陰道瘺等嚴重并發癥發生[4-5]。為了分析對比TST和PPH的療效，筆者回顧性分析了2015年5月至2015年7月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的80例Ⅲ～Ⅳ度痔患者的臨床資料，旨在探討TST治療痔的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①符合內痔診斷標準，痔脫垂Ⅲ～Ⅳ度（非環狀）；②年齡18～60歲，性別不限；③通過纖維結腸鏡及肛門直腸超聲檢查排除其他結直腸肛門疾病（如腫瘤、炎癥性腸病、肛周膿腫、大便失禁等）；④患者知情同意，能完成隨診。排除標準：①伴有心腦血管、造血系統等嚴重原發性疾病者；②妊娠期或月經期女性患者；③有精神病史者；④伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病者。
1.2 臨床資料
根據術式將80例痔患者分為TST組（n=40）和PPH組（n=40）。2組患者的年齡、性別及痔脫垂程度比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05），見表 1。所有患者均有出血，且2組患者的手術及術后管理均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.3 手術
1.3.1 術前準備 所有患者術前均行經直腸超聲、纖維結腸鏡檢查和常規化驗室檢查（如血常規、肝腎功能等）。術前一晚晚上將復方聚乙二醇電解質散溶于2 000 mL溫開水中，經口口服行全消化道清潔洗腸。術日晨清潔灌腸。手術采用腰麻，患者取左側臥位。
1.3.2 TST
TST一次性使用肛腸吻合器主要由吻合槍、肛門鏡（單開口、雙開口或三開口）、擴肛器及穿線器組成。首先適度擴肛，觀察痔核的大小、數目及分布，選擇合適的肛門鏡（單開口、雙開口或三開口），將表面涂有潤滑油的肛門鏡整體置入肛門直腸腔內，拔出內筒，調整肛門鏡，使肛門鏡視窗與脫垂的痔核黏膜相對應。以2-0可吸收縫線在齒狀線上2.5～3.5 cm處黏膜下層行點線牽引或分段荷包縫合，置入吻合器釘砧部，用穿線器將縫合線從吻合器側孔牽引出并用適當的力量牽拉，同時擰緊吻合器并擊發，30 s后移去吻合器。檢查吻合口，如有出血可行“8”字縫合止血。切除組織送病理學檢查。
1.3.3 PPH
適當擴肛，將涂有潤滑油的肛管擴張器輕柔地插入肛門，拔出內筒，縫合固定外筒。以2-0可吸收縫合線在齒狀線上2.5～3.5 cm處，分別從3點及9點位進針，在黏膜下層行雙荷包縫合，暫不打結，置入吻合器釘砧部，收緊縫合線并打結，將縫合線從吻合器兩側孔引出，以適當的力量牽拉荷包線，擰緊吻合器并擊發，檢查吻合口，止血同TST組。
1.4 總療效評價和并發癥評價標準
1.4.1 總療效[6 ]
術后3 個月通過門診隨訪，以痔出血和脫垂改善情況為評價標準，對總療效進行評估：①治愈，出血和脫垂癥狀完全消失；②有效，無出血、脫垂體積小于術前的50%；③無效：無出血或偶有出血、脫垂體積大于術前的50%。
1.4.2 近期并發癥
①術后通過視覺模擬評分法（VAS） [7]在3個時間點（術后12 h、第1次換藥及第1次排便時）對疼痛進行評價：0分，無痛；10分，重度疼痛。②術中失血量[7]：0分，無出血；1分，出血1～5 mL；2分，出血6～10 mL；3分，出血11～15mL；4分，出血16～20 mL；5分，出血21～25 mL；6分，出血26～30 mL；7分，出血31～35 mL；8分，出血>35 mL。③手術時間。④尿潴留發生情況。⑤肛門墜脹感：因目前對肛門墜脹感尚缺乏相應的客觀評價方法，筆者仍然采用VAS對其進行評價。⑥住院時間。
1.4.3 遠期并發癥
遠期并發癥包括：①直腸陰道瘺；②大便失禁；③肛門狹窄（糞條變細、排便困難或不能順利通過1根手指）；④頑固性疼痛；⑤肛門分泌物。
1.4.4 滿意度調查
于術后3個月通過門診隨訪對患者的滿意度進行調查（自制量表），包括對療效、費用及醫護服務態度的綜合評價：采取百分制，80～100分為滿意，60～79分為比較滿意，59分及以下為不滿意。
1.5 隨訪
術后采用門診方式進行隨訪。隨訪內容包括是否出現肛門狹窄、頑固性疼痛、肛門分泌物、肛門墜脹感等并發癥，對療效、費用及醫護服務態度的滿意度等。隨訪時間均為3個月。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料應用均數±標準差（
2 結果
TST組的手術時間、術中出血量、住院時間、肛門墜脹感得分、3個時點的術后疼痛得分及肛門分泌物發生率均低于或短于PPH組（P<0.05），但2組的治愈率、尿潴留發生率、肛門狹窄發生率、頑固性疼痛發生率及滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。12例尿潴留患者均給予留置導尿管處理，于術后2～3 d拔出導尿管后，輔以局部熱敷等處理，所有患者均恢復自主排尿。1例肛門狹窄患者于出現狹窄癥狀后，每周在局部麻醉下擴肛2次，每次擴肛至四指，隨著狹窄癥狀的改善，擴肛時間間隔逐漸延長，直至狹窄癥狀消失，該患者于擴肛治療第6周時狹窄癥狀完全消失。1例頑固性疼痛患者在術后第4個月于門診在肛門鏡下將脫落不全的吻合釘取出，疼痛癥狀消失。對7例肛門分泌物患者，給予溫水坐浴、做提肛運動、肛門內應用復方角菜酸酯栓、保持局部清潔干燥、遠紅外光理療等處理，癥狀均于1周左右消失。術后所有患者接受了為期3個月的門診隨訪，均無直腸陰道瘺和大便失禁發生，隨訪期間所有患者均無痔復發。
表2
2 組患者的療效比較
3 討論
肛墊下移學說由Thomson [1]于1975年首次提 出，1994年Lorder對其進行了進一步地闡明[8]，認為肛墊是人體正常解剖結構，含有豐富的血管及感覺上皮，具有協助肛門括約肌防止大便失禁的作用，當肛墊發生靜脈曲張伴病理性移位或肥大即形成痔。基于肛墊理論，Longo [2]于1998年首次提出PPH，并因其微創性和功能預后良好，在臨床上獲得了廣泛地普及[9-10]。與傳統的痔切除術相比，PPH具有術后不適感減輕[7-10]、住院時間縮短、快速恢復工作、患者滿意度高[11-12]等優點。然而，隨著PPH的廣泛開展，一些術后并發癥逐漸凸顯出來，如肛門狹窄、排便功能障礙、直腸陰道瘺等。鑒于PPH環狀切除的這些弊端，近年來提出了TST，其一次性管型吻合器具有全新的構造和更好的技術優勢，可避免這些并發癥的發生[3]。
本組資料結果顯示：TST組的手術時間、術中出血量、住院時間、肛門墜脹感得分及肛門分泌物發生率均低于或短于PPH組（P<0.05）。由于PPH是環狀切除痔上黏膜，為了提高術后效果，通常需要行雙荷包縫合，而TST是在繼承PPH“懸吊”、“斷流”及“減積”的理論基礎之上發展起來的術式，只需要依據痔核的位置及分布行點線牽引或分段荷包縫合、選擇性切除病變痔核即可，其手術操作簡單、創傷小、出血少，故手術時間及住院時間較PPH短，出血量較PPH少。目前認為，肛門墜脹感及肛門分泌物可能與吻合口炎性滲出、置入鈦釘對局部刺激以及靜脈和淋巴回流障礙有關[13]。PPH采用環切的方式切除痔上黏膜，在切除病變部位的同時，也將正常的黏膜一并切除；而TST只針對病變黏膜進行切除，保留了正常的黏膜，吻合口置入鈦釘數量少，對局部刺激輕，最大限度地保留了直腸的順應性，維系了肛門的精細功能，對靜脈和淋巴回流的影響小，局部水腫輕，炎性滲出少，因而TST后肛門墜脹感較PPH輕，肛門分泌物較PPH少。
疼痛是痔切除術后常見的并發癥之一[14]。以齒狀線為界，齒狀線以上受自主神經支配、無痛感，齒狀線以下受陰部內神經支配，痛感敏銳。PPH及TST吻合口都在齒狀線以上，理論上術后可無痛。但是，在齒狀線以上操作并不意味著能完美地解決術后疼痛的問題[15]。術后疼痛可能與下列因素有關[16]：術中追加皮贅切除引起的皮膚切口疼痛；吻合口位置過低、損傷齒狀線及以下皮膚；吻合口感染；暴力擴肛導致醫源性肛裂；吻合口水腫導致局部張力過高引起的牽扯痛等。本組資料結果顯示，TST組術后12 h、第1次換藥及第1次排便時的疼痛評分均較PPH組低（P<0.05）。其原因可能如下：TST釘倉的空間大，切除痔組織較多[17]，對痔核的“懸吊”和“減積”效果較PPH好，皮贅形成及追加皮贅切除患者較PPH少，減少了術后皮膚切口疼痛；選擇性切除病變黏膜，而非環狀切除，則吻合口小，保留了非病變處黏膜，對靜脈和淋巴回流的影響小，術后感染發生率低，吻合口水腫輕；TST具有開窗式的肛門鏡，視野良好，操作可控，可預知切除的標本量及釘合深度，可確保吻合口不損傷齒狀線及以下組織，并可避免釘合過深導致的慢性盆腔疼痛。
本組資料結果還顯示，TST組術后無肛門狹窄及頑固性疼痛發生，PPH組各發生1例，2組肛門狹窄及頑固性疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。肛門狹窄是一種較少見且嚴重的并發癥，PPH后肛門狹窄的發生率為0.8%～6.0% [18-19]。其原因可能是由于PPH環狀切除黏膜后，吻合口感染造成炎性狹窄，且吻合口位置過低、切除部分皮膚組織，造成鱗狀細胞增生形成狹窄[20]；此外，個別患者體質較為特殊，術后形成的瘢痕增生較為嚴重，形成狹窄。TST可合理保留痔核間的黏膜橋及非病變區的黏膜，不會形成環狀瘢痕，因而理論上可完全避免肛門狹窄的發生。PPH后出現頑固性疼痛可能是由于術后吻合釘脫落不全及釘合過深、直腸被固定到周圍肌肉組織，在排便時直腸的移動性降低、 牽拉周圍組織的張力較大所致[21]。TST由于肛門鏡具有開窗式結構，可預測釘合深度，因而可避免上述情況發生。PPH組術后出現頑固性疼痛的患者，在術后4個月時經肛門鏡取出脫落不全的吻合釘后，疼痛癥狀消失。目前由于手術技術的成熟以及外科醫師對術后并發癥認識的提高，上述2種并發癥已較少發生。本組患者均無直腸陰道瘺和大便失禁發生，預防這些并發癥主要應避免縫合過深及損傷肛門括約肌，女性患者縫合直腸前壁時，應行陰道檢查，勿將陰道后壁嵌入其中[22]。目前認為術后尿潴留受患者精神因素和麻醉因素的影響較大，與手術本身無直接因果關系。
值得注意的是，雖然TST較PPH有著諸多的優點，但TST仍有其不足之處。筆者認為，TST的適應證較PPH少，其主要適應證是Ⅲ～Ⅳ度非環狀脫垂的痔、Ⅱ度及以上以出血為主要癥狀的痔病例。此外，TST治療重度痔脫垂的效果不如PPH。TST在擊發吻合后，有時在鄰近吻合口形成黏膜橋，用剪刀將這些黏膜橋剪開后，剪開的黏膜橋自由端形成“貓耳朵” [23]，這些“貓耳朵”往往需要修剪、結扎或縫合止血等處理，增加了手術的復雜度。
綜上所述，TST是治療Ⅲ～Ⅳ度痔的一項更加微創化的新技術，具有療效可靠、并發癥少、操作簡單等優點，滿足了微創的理念要求，值得在臨床上推廣使用。但鑒于本組樣本量有限，且該技術開展時間較短，因此，尚需要開展大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究。
