引用本文： 劉揚, 路明. 吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療Ⅲ度混合痔后肛管直腸壓力的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 687-690. doi: 10.7507/1007-9424.20160183 復制
痔是肛腸科的常見病，人群中有癥狀的痔的發病率為4.4% [1]，既往有“十人九痔”一說。Ⅰ~Ⅱ度痔多以輕度出血為主，臨床癥狀較輕，多行保守治療，Ⅲ度痔多于齒狀線上、下形成一體的靜脈曲張團塊，保守治療多無效，臨床上多行手術治療[2-3]。臨床多采用外剝內扎術（MMH）治療混合痔，該術式雖安全有效，但其術后疼痛劇烈、術后住院時間長及可能產生肛門狹窄等并發癥，并對肛門的生理功能產生一定影響。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）具有手術時間短、術后疼痛輕、術后恢復快等優點[4-6]。為比較MMH和PPH治療Ⅲ度混合痔的療效，筆者前瞻性收集了2014年3月至2015年3月期間新疆醫科大學第一附屬醫院收治的112例Ⅲ度混合痔病例，給予PPH與MMH處理，比較兩種術式的療效。
1 資料與方法
1.1 ?納入標準和排除標準
納入標準：①所有患者均符合2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組等[7]制定的診斷標準，術前均行電子結腸鏡檢查排除其他結直腸疾病；②由兩位及以上高級職稱醫生作出診斷；③年齡在30～60歲之間；④能遵循醫囑者；⑤能接受復診及隨訪者。排除標準：①有痔手術治療及注射治療史者；②有直腸惡性腫瘤者；③有嚴重合并癥者（如門靜脈高壓癥、嚴重心腦血管疾病、肺功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④生活不能自理者；⑤自 身免疫缺陷病毒抗體陽性者；⑥不同意參加本研究者。本研究符合赫爾辛基宣言及地方法規，經過筆者所在醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書，手術均由同一組醫生進行操作，試驗過程中由專人負責復診和隨訪以最大程度地避免失訪。
1.2 ?臨床資料
前瞻性收集112例Ⅲ度混合痔患者，術前告知患者可選擇的手術方式（PPH和MMH）、相應手術費用、手術并發癥等，根據患者意愿分為2組，其中60例行PPH，52例行MMH。2組患者的性別、年齡、疾病癥狀及病程比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性，見表1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 手術
1.3.1 PPH
?術前清晨清潔灌腸，患者取右側臥位，給予骶管麻醉或連續硬膜外麻醉后行PPH，環形切除脫垂的直腸黏膜并上提下移的肛墊，使其恢復正常的解剖生理結構。觀察吻合部位有無出血，出血處用3-0可吸收縫合線“8”字縫合。具體手術方法見文獻[8]。術后用生物止血膜裹凡士林紗布填塞肛門，外用塔形紗布加壓包扎。
1.3.2 MMH
術前清晨清潔灌腸，患者取右側臥位，給予骶管麻醉或連續硬膜外麻醉后行傳統的MMH，將內痔套扎，外痔給予剝離處理。具體手術方法詳見文獻[9]。術后用生物止血膜裹凡士林紗布填塞肛門，外用塔形紗布加壓包扎。
1.3.3 術中及術后處理
?2組患者均于手術當天及術后第1天使用同類二代頭孢抗生素預防感染，術后尿潴留者給予常規導尿和留置導尿管處理，便后給予復方角菜酸酯栓納肛以保護直腸黏膜。
1.4 ?隨訪
術后對所有病例進行前瞻性隨訪，于術后6個月對所有患者進行直腸肛門測壓（圖1和圖2），具體操作詳見文獻[10-12]，測壓指標包括直腸肛門抑制反射情況、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和術后肛管高壓帶長度。
圖1
示肛門直腸測壓儀
圖2
示肛門直腸測壓
1.5 ?統計學方法
采用SPSS 17.0統計分析軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有病例均按術前患者意愿實施手術，未附加其他術式。本組患者的依從性好，隨訪過程中未出現失訪及意外死亡患者，均于術后6個月進行肛管直腸測壓。PPH組患者的直腸肛門抑制反射陽性率、肛管靜息壓及肛管高壓帶長度均高于MMH組（P＜0.05），但2組患者的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
術后6個月時2組患者的肛管直腸測壓比較
3 討論
痔是最常見的直腸肛管疾病，病情到一定程度時需手術治療。根據對痔認識理念的不同，其手術方式也不盡相同。各種術式利弊兼存，國內外學 者[13-14]一致認為，術后肛門直腸的生理功能恢復情況可作為評價各種術式術后療效的重要指標。因此，直腸肛門測壓逐步成為診斷肛腸疾病、研究直腸肛門生理功能和評價肛腸手術療效及安全性的重要手段之一。直腸肛門測壓是直腸肛門功能檢查的重要組成部分，它能夠客觀地檢測不同狀態下直腸和肛管腔內的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸的感覺功能、直腸順應性、直腸肛門反射、排便協調性等方面的信息，可以得知直腸壓力是否上升不足、直腸肛門反射是否異常等。有學者[15-16]認為，該檢查已成為直腸肛門功能檢查、 疾病診斷與治療的必備檢查之一。直腸肛門測壓和盆底肌電圖有助于明確病因[17]。另外，直腸肛門測壓不僅可以對直腸肛門手術后肛門括約肌的功能進行評價，評估肛門失禁程度及分析失禁的原因，還可以了解有無直腸肛門的動力障礙、有無矛盾性收縮、直腸壓力上升是否不足、肛門直腸反射是否異常等。
國內外直腸肛門測壓系統檢測的指標較多，在筆者的研究中主要檢測以下4個指標[18]。①直腸肛門抑制反射，又稱為內括約肌松弛反射。腸內容物或人工氣囊擴張使直腸反射性地引起肛管壓力下降。正常情況下，直腸充盈后可引起肛管內括約肌松弛，肛管壓力下降并持續一段時間。直腸肛門抑制反射能反映肛門的自制生理功能。②直腸靜息壓是指靜息狀態下所測得的直腸內壓力，是反映直腸順應性的重要指標，在人體靜息時對維持肛門自制起著重要作用。③肛管靜息壓是靜息狀態下肛門內括約肌和肛門外括約肌共同作用下所測得的肛管內壓力，主要由肛門內括約肌的收縮力產生，約占靜息壓的80%。在靜息狀態下肛管靜息壓由直腸向肛緣遞增，肛管內壓力明顯高于直腸內的壓力，從而形成一個壓力屏障，在人體靜息狀態下對維持肛門自制起重要作用。④肛管最大收縮壓主要因肛管橫紋肌的收縮張力（肛門外括約肌及恥骨直腸肌）形成，用于判斷肛門外括約肌及恥骨直腸肌的收縮功能，與肛管靜息壓相結合可用于判斷肛門括約肌的整體功能。肛管最大收縮壓在維持肛管自制功能上起重要作用，是應激狀態下肛門自制的決定因素。⑤肛管高壓帶長度代表了肛門內括約肌和肛門外括約肌的分布范圍，也可反映括約肌的功能情況，在出口梗阻性便秘和肛門失禁的發病機制中起著重要作用。
臨床上，Ⅲ度混合痔的治療目的是通過手術切除痔核，盡可能地減輕患者臨床癥狀和避免損傷精細控便能力。傳統的MMH雖效果確切，但其并發癥依然存在且較難避免[19-20]。PPH基于肛墊的下移學說，環形切除2 cm左右的痔上黏膜，并上提肛墊組織，在恢復其正常的生理解剖結構的同時阻斷了痔上動脈對痔的血液供應[2, 21]，使痔核萎縮。本研究中112例Ⅲ度混合痔患者依據自己的意愿，接受了PPH或MMH，并于術后6個月接受了直腸肛門測壓檢查。結果顯示，PPH組患者術后6個月的直腸肛門抑制反射陽性率、肛管靜息壓及肛管高壓帶長度均高于MMH組，說明PPH對肛墊的保護能力更強、對肛門括約肌的損傷更小、術后肛門生理功能恢復更好。PPH組和MMH組的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓對比差異無統計學意義，說明2組患者術后直腸的存儲及排空功能，以及肛管的自持和排便功能差異不大。
PPH和傳統的MMH均是治療Ⅲ度混合痔的有效術式，且本研究結果表明，PPH在肛門生理功能保護方面更值得肯定，但其遠期療效尚不明確，有待進一步長時間的隨訪及大宗樣本的臨床試驗驗證。
痔是肛腸科的常見病，人群中有癥狀的痔的發病率為4.4% [1]，既往有“十人九痔”一說。Ⅰ~Ⅱ度痔多以輕度出血為主，臨床癥狀較輕，多行保守治療，Ⅲ度痔多于齒狀線上、下形成一體的靜脈曲張團塊，保守治療多無效，臨床上多行手術治療[2-3]。臨床多采用外剝內扎術（MMH）治療混合痔，該術式雖安全有效，但其術后疼痛劇烈、術后住院時間長及可能產生肛門狹窄等并發癥，并對肛門的生理功能產生一定影響。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）具有手術時間短、術后疼痛輕、術后恢復快等優點[4-6]。為比較MMH和PPH治療Ⅲ度混合痔的療效，筆者前瞻性收集了2014年3月至2015年3月期間新疆醫科大學第一附屬醫院收治的112例Ⅲ度混合痔病例，給予PPH與MMH處理，比較兩種術式的療效。
1 資料與方法
1.1 ?納入標準和排除標準
納入標準：①所有患者均符合2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組等[7]制定的診斷標準，術前均行電子結腸鏡檢查排除其他結直腸疾病；②由兩位及以上高級職稱醫生作出診斷；③年齡在30～60歲之間；④能遵循醫囑者；⑤能接受復診及隨訪者。排除標準：①有痔手術治療及注射治療史者；②有直腸惡性腫瘤者；③有嚴重合并癥者（如門靜脈高壓癥、嚴重心腦血管疾病、肺功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④生活不能自理者；⑤自 身免疫缺陷病毒抗體陽性者；⑥不同意參加本研究者。本研究符合赫爾辛基宣言及地方法規，經過筆者所在醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書，手術均由同一組醫生進行操作，試驗過程中由專人負責復診和隨訪以最大程度地避免失訪。
1.2 ?臨床資料
前瞻性收集112例Ⅲ度混合痔患者，術前告知患者可選擇的手術方式（PPH和MMH）、相應手術費用、手術并發癥等，根據患者意愿分為2組，其中60例行PPH，52例行MMH。2組患者的性別、年齡、疾病癥狀及病程比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性，見表1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 手術
1.3.1 PPH
?術前清晨清潔灌腸，患者取右側臥位，給予骶管麻醉或連續硬膜外麻醉后行PPH，環形切除脫垂的直腸黏膜并上提下移的肛墊，使其恢復正常的解剖生理結構。觀察吻合部位有無出血，出血處用3-0可吸收縫合線“8”字縫合。具體手術方法見文獻[8]。術后用生物止血膜裹凡士林紗布填塞肛門，外用塔形紗布加壓包扎。
1.3.2 MMH
術前清晨清潔灌腸，患者取右側臥位，給予骶管麻醉或連續硬膜外麻醉后行傳統的MMH，將內痔套扎，外痔給予剝離處理。具體手術方法詳見文獻[9]。術后用生物止血膜裹凡士林紗布填塞肛門，外用塔形紗布加壓包扎。
1.3.3 術中及術后處理
?2組患者均于手術當天及術后第1天使用同類二代頭孢抗生素預防感染，術后尿潴留者給予常規導尿和留置導尿管處理，便后給予復方角菜酸酯栓納肛以保護直腸黏膜。
1.4 ?隨訪
術后對所有病例進行前瞻性隨訪，于術后6個月對所有患者進行直腸肛門測壓（圖1和圖2），具體操作詳見文獻[10-12]，測壓指標包括直腸肛門抑制反射情況、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和術后肛管高壓帶長度。
圖1
示肛門直腸測壓儀
圖2
示肛門直腸測壓
1.5 ?統計學方法
采用SPSS 17.0統計分析軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有病例均按術前患者意愿實施手術，未附加其他術式。本組患者的依從性好，隨訪過程中未出現失訪及意外死亡患者，均于術后6個月進行肛管直腸測壓。PPH組患者的直腸肛門抑制反射陽性率、肛管靜息壓及肛管高壓帶長度均高于MMH組（P＜0.05），但2組患者的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
術后6個月時2組患者的肛管直腸測壓比較
3 討論
痔是最常見的直腸肛管疾病，病情到一定程度時需手術治療。根據對痔認識理念的不同，其手術方式也不盡相同。各種術式利弊兼存，國內外學 者[13-14]一致認為，術后肛門直腸的生理功能恢復情況可作為評價各種術式術后療效的重要指標。因此，直腸肛門測壓逐步成為診斷肛腸疾病、研究直腸肛門生理功能和評價肛腸手術療效及安全性的重要手段之一。直腸肛門測壓是直腸肛門功能檢查的重要組成部分，它能夠客觀地檢測不同狀態下直腸和肛管腔內的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸的感覺功能、直腸順應性、直腸肛門反射、排便協調性等方面的信息，可以得知直腸壓力是否上升不足、直腸肛門反射是否異常等。有學者[15-16]認為，該檢查已成為直腸肛門功能檢查、 疾病診斷與治療的必備檢查之一。直腸肛門測壓和盆底肌電圖有助于明確病因[17]。另外，直腸肛門測壓不僅可以對直腸肛門手術后肛門括約肌的功能進行評價，評估肛門失禁程度及分析失禁的原因，還可以了解有無直腸肛門的動力障礙、有無矛盾性收縮、直腸壓力上升是否不足、肛門直腸反射是否異常等。
國內外直腸肛門測壓系統檢測的指標較多，在筆者的研究中主要檢測以下4個指標[18]。①直腸肛門抑制反射，又稱為內括約肌松弛反射。腸內容物或人工氣囊擴張使直腸反射性地引起肛管壓力下降。正常情況下，直腸充盈后可引起肛管內括約肌松弛，肛管壓力下降并持續一段時間。直腸肛門抑制反射能反映肛門的自制生理功能。②直腸靜息壓是指靜息狀態下所測得的直腸內壓力，是反映直腸順應性的重要指標，在人體靜息時對維持肛門自制起著重要作用。③肛管靜息壓是靜息狀態下肛門內括約肌和肛門外括約肌共同作用下所測得的肛管內壓力，主要由肛門內括約肌的收縮力產生，約占靜息壓的80%。在靜息狀態下肛管靜息壓由直腸向肛緣遞增，肛管內壓力明顯高于直腸內的壓力，從而形成一個壓力屏障，在人體靜息狀態下對維持肛門自制起重要作用。④肛管最大收縮壓主要因肛管橫紋肌的收縮張力（肛門外括約肌及恥骨直腸肌）形成，用于判斷肛門外括約肌及恥骨直腸肌的收縮功能，與肛管靜息壓相結合可用于判斷肛門括約肌的整體功能。肛管最大收縮壓在維持肛管自制功能上起重要作用，是應激狀態下肛門自制的決定因素。⑤肛管高壓帶長度代表了肛門內括約肌和肛門外括約肌的分布范圍，也可反映括約肌的功能情況，在出口梗阻性便秘和肛門失禁的發病機制中起著重要作用。
臨床上，Ⅲ度混合痔的治療目的是通過手術切除痔核，盡可能地減輕患者臨床癥狀和避免損傷精細控便能力。傳統的MMH雖效果確切，但其并發癥依然存在且較難避免[19-20]。PPH基于肛墊的下移學說，環形切除2 cm左右的痔上黏膜，并上提肛墊組織，在恢復其正常的生理解剖結構的同時阻斷了痔上動脈對痔的血液供應[2, 21]，使痔核萎縮。本研究中112例Ⅲ度混合痔患者依據自己的意愿，接受了PPH或MMH，并于術后6個月接受了直腸肛門測壓檢查。結果顯示，PPH組患者術后6個月的直腸肛門抑制反射陽性率、肛管靜息壓及肛管高壓帶長度均高于MMH組，說明PPH對肛墊的保護能力更強、對肛門括約肌的損傷更小、術后肛門生理功能恢復更好。PPH組和MMH組的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓對比差異無統計學意義，說明2組患者術后直腸的存儲及排空功能，以及肛管的自持和排便功能差異不大。
PPH和傳統的MMH均是治療Ⅲ度混合痔的有效術式，且本研究結果表明，PPH在肛門生理功能保護方面更值得肯定，但其遠期療效尚不明確，有待進一步長時間的隨訪及大宗樣本的臨床試驗驗證。
