引用本文： 方丹, 陳哲宇, 曾勇, 李波, 文天夫, 王文濤, 吳泓, 徐明清, 楊家印, 魏永剛, 黃紀偉, 陳克霏, 李嘉鑫, 張瀚之, 馮曦, 嚴律南. 泡型肝包蟲病的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 521-525. doi: 10.7507/1007-9424.20160138 復制
泡型肝包蟲病又稱肝棘蛷蚴病，可寄生于人體多個臟器，以肝臟為多見，人體泡球蚴原發寄生部位幾乎都在肝臟[1]。本病可寄生在全身多個臟器，如肺、脾、腦等[2, 3]，致殘率和致死率均較高[4, 5]，10年死亡率約90% [6]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為惡性，呈彌漫性浸潤生長，素有“蟲癌”、“第二癌癥之稱” [7]。本病在世界范圍內均有報道，以牧區為多見[5]，主要在中歐、西歐、東歐、北美洲北部地區流行[8]，在我國主要發生在四川藏區、青海、西藏、新疆、內蒙古、甘肅、寧夏等地區，是一種嚴重危害人類健康的人畜共患疾病。目前，治療泡型肝包蟲病的主要方式為根治性肝切除治療，在本研究中，我們將此與其他治療泡型肝包蟲病的常見手術方式進行比較分析，以便為以后泡型肝包蟲病選擇最合適的治療方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究收集了四川大學華西醫院 2004年1月至2015年12月期間行手術治療且資料完整的泡型肝包蟲病患者98例，隨訪資料不全者被排除在本研究之外。泡型肝包蟲病患者年齡（47.8±13.3）歲（11～82歲）；男48例，女50例。結合患者癥狀、體征、血清學及影像學（B超、CT、MRI等）檢查，術前診斷較明確。所有病例術后病理均證實為泡型肝包蟲病。行根治性手術、姑息性手術及肝移 植 患者一般情況見表 1。行根治性手術和行姑息性手術患者的年齡、性別、病變部位及合并病灶方面比較差異均無統計學意義，但行姑息性手術患者相對于根治性手術患者更多侵犯第一肝門及下腔靜脈。
表1
患者一般情況
1.2 術前評估
排除心、腦、肺、腎等器官病變，無手術禁忌。精確評估肝臟儲備功能情況：所有患者肝功能分級均為Child-Pugh A級，吲哚菁綠15 min清除率均低于10%。CT或MRI了解病變的部位、大小和數目、與周圍脈管的關系。根據手術的需要分別測量肝總體積、切除病灶后剩余肝體積，同時進行肝血管系統和膽管系統的評價，如肝靜脈匯入下腔靜脈的方式、有無變異及引流區域、門靜脈分叉的解剖特征、有無變異，左右肝管的匯合部位、有無解剖變異等。然后根據泡型肝包蟲病的病灶位置、侵犯部位、是否合并肝外泡型包蟲病灶選擇不同的手術治療方式。
1.3 手術方法
行姑息性切除術9例（圖 1～5），姑息性切除主要原則是在遵循不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除包蟲病灶，殘余包蟲病灶的處理可局部電灼或微波固化治療。
圖1
示病灶浸潤性生長（一）??圖2??示病灶浸潤性生長（二）??圖3??示姑息手術切面（一）??圖4??示姑息手術切面（二）??圖5??示姑息手術切除標本??圖6??示根治術前的影像圖??圖7??示根治術后切面??圖8??示根治切除術標本??圖9??示根治切除后標本剖面
采用根治性肝切除術69例（圖 6～9），其中24例行右半肝切除術，12例行右三肝切除術，6例行左半肝切除術，7例行左三肝切除術，3例行肝左葉切除術，17例行肝段切除術。根治性肝切除術患者中3例聯合膈肌切除。
行肝移植治療20例，其中有12例行同種異體肝移植術，8例行離體切除自體肝移植術。
1.4 術后處理
常規服用阿苯達唑片劑（規格：200 mg/片），15 mg/（kg·d），根據體重測算用藥量，早晚2次服用，連續服用6～12個月或以上。服藥期間應檢測肝腎功能和血常規。術后1、6、12個月隨訪復查上腹部彩超、CT或MRI、肝功能、血常規、包蟲抗體，以后每年復查1次。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0進行數據分析。計數資料用率表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 并發癥發生情況
本組圍手術期均無患者死亡。69例行根治性肝切除手術患者發生并發癥8例（11.6%），其中低蛋白血癥伴腹腔積液2例，膽汁漏合并腹腔感染1例，呼吸道感染伴胸腔積液3例，膽管梗阻1例，切口感染1例。9例行病灶姑息性切除術患者發生并發癥4例（44.4%），均為膽汁漏合并腹腔感染患者，其中2例同時又合并有呼吸道感染伴胸腔積液及腹腔積液。行肝移植患者發生并發癥5例（25.0%），其中3例急性排斥反應，1例呼吸道感染，1例肝性腦病及凝血功能障礙。上述并發癥均經非手術治療痊愈。行根治性肝切除術患者的并發癥發生率明顯低于病灶姑息性切除術患者（P < 0.05）。
2.2 術后復發情況
術后隨訪4個月至6年，平均36個月。隨訪期內，9例行姑息性切除術患者中有5例（55.6%） 復發，其中2例患者再次入院行姑息性手術治療，術后隨訪期內無復發，其余3例死亡，1例死于嚴重感染，2例死于肝功能衰竭。69例行根治性肝切除術患者中僅1例（1.4%）復發，未再次行手術治療，隨訪期內均無死亡病例。20例行肝移植患者中無復發，術后3個月內行同種異體肝移植患者中有4例死亡，其中2例為急性排斥反應后多器官功能衰竭，1例為呼吸道嚴重感染后多器官功能衰竭，1例為肝性腦病及凝血功能障礙后多器官功能衰竭，其余16例患者均獲得長期生存。行根治性肝切除術患者的術后復發率明顯低于病灶姑息性切除術患者（P < 0.05）。
3 討論
隨著泡型肝包蟲病治療方法的不斷改進，目前其治療效果已得到極大的提高。外科手術仍作為泡型肝包蟲病的首選治療，現就本組資料針對泡型肝包蟲病開展的手術方式進行分析。
目前針對泡型肝包蟲病的手術治療方式主要有病灶姑息性切除術、根治性肝切除術和肝移植術。
根治性肝切除術為泡型肝包蟲病最理想的治療方法[9, 10, 11, 12]。該術式病灶切除充分，術后復發率低，生存情況較好，但手術創傷仍較大。有文獻[3]報道，病灶完全切除（切緣陰性）患者（n=42），術后隨訪300個月，生存率為100%。因而，對于泡型肝包蟲病患者，有條件選擇根治性肝切除術時，應首選根治性肝切除術[12]。如病灶局限且與第一肝門的膽總管、門靜脈及肝總動脈關系不密切，切除病灶后余肝體積足以維持患者代謝所需。
鑒于泡型肝包蟲病起病隱匿，呈浸潤性生長，多數患者早期可無任何臨床癥狀的特點，早期診斷困難，多數患者確診時已為晚期，由于病灶不能被完整切除或合并遠處轉移而失去根治性手術機會[13, 14]。泡型肝包蟲病灶在肝內浸潤性生長，可壓迫肝組織、肝管、肝靜脈、鄰近組織等引起一系列并發癥，導致患者肝功能受損、黃疸、腹痛、消化不良、肝內肝外靜脈壓力增高等，嚴重影響患者生活質量，對此類復雜型晚期泡型肝包蟲病患者，根治性肝切除術已不再可能，主要選擇姑息性手術切除大部分病灶再配合阿苯達唑類藥物抗包蟲治療[4]。從本研究結果來看，與根治性切除術相比，姑息性切除術后并發癥發生率高（44.4%比11.6%），其主要原因是病灶未能完全清除干凈，殘存的病灶壞死脫落，造成繼發性膽汁漏進而導致腹腔感染，腹腔感染嚴重者進而誘發胸腔積液，同時可合并有呼吸道感染；膽汁漏一般經引流、抗感染和營養治療多能痊愈。另外，與根治性切除術相比，姑息性手術后復發率較高（55.6%比1.4%），主要是因為泡型肝包蟲病灶呈浸潤性生長，病灶未完全清除干凈，導致術后殘存的病灶又很快進展。雖然姑息性切除術并發癥發生率及復發率高，但該方法能有效緩解患者癥狀[15]，延緩疾病進展。
肝移植作為終末期肝病的治療方法，其技術已經趨于成熟，為臨床治療晚期泡型肝包蟲病提供機會[6, 16]，該術式主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移、或切除病灶后余肝難以滿足患者代謝所需的泡型肝包蟲病患者。但是由于泡型肝包蟲病常伴有肝外浸潤，單純肝移植也常常無法達到根治。由于泡型肝包蟲病病灶呈浸潤性生長，侵入膽管、腔靜脈等，對其行肝移植相對普通終末期肝病患者技術難度大[2]。有文獻[17]報道，術前行肝重建技術可以提供晚期泡型肝包蟲病患者肝臟解剖情況，進行術前手術設計，能提高手術成功率。本組資料結果顯示，術后早期（3個月內）死亡率已降至20.0%。據Bresson-Hadni等[18]報道，23例行尸體肝移植的泡型肝包蟲病患者，圍手術期死亡率達26%。另外，肝移植術后，患者需長期行免疫抑制治療，免疫抑制治療也許會增加患者術后復發率[6, 18]，且肝移植創傷大，手術風險高，費用高，多數患者難以承受。目前由于部分供肝缺血時間長造成術后膽管并發癥發生率上升，影響了肝移植的長期效果。近年來開展的自體肝移植術，解決了供體短缺及長期服用免疫抑制劑的問題，為更多終末期泡型肝包蟲病患者提供了治療機會，針對該術式的并發癥、死亡率等目前尚缺乏大量的數據證實。行離體切除聯合自體肝移植術的患者，是否能夠在體下直接切除，仍需進一步研究，自體肝移植術應嚴格掌握手術指征[19]。
臨床上行姑息手術的患者其生存時間和生活質量并不低于行肝移植患者[4, 5]，且手術操作相對簡單，費用較低。目前就姑息性手術能否提高患者長期生存率還存在爭議。有文獻[3]報道，盡管姑息性手術會導致疾病的進展，但是能提高患者生存率；也有文獻[9, 20]報道，姑息性手術會導致并發癥的發生率增高，并不能使患者受益。
針對泡型肝包蟲病呈浸潤性生長的特征，手術切除必須盡可能擴大手術切緣。由于泡型肝包蟲病的具體生長方式及擴散方式不明，針對它的標準術式也仍未制定[11]。值得提出的是，若合并肝外病灶能一并切除者，也可以達到根治性效果。
由于本研究收集的手術治療病例為非隨機、非前瞻性資料，因此，關于包蟲病的手術治療還有待進一步深入研究。
泡型肝包蟲病又稱肝棘蛷蚴病，可寄生于人體多個臟器，以肝臟為多見，人體泡球蚴原發寄生部位幾乎都在肝臟[1]。本病可寄生在全身多個臟器，如肺、脾、腦等[2, 3]，致殘率和致死率均較高[4, 5]，10年死亡率約90% [6]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為惡性，呈彌漫性浸潤生長，素有“蟲癌”、“第二癌癥之稱” [7]。本病在世界范圍內均有報道，以牧區為多見[5]，主要在中歐、西歐、東歐、北美洲北部地區流行[8]，在我國主要發生在四川藏區、青海、西藏、新疆、內蒙古、甘肅、寧夏等地區，是一種嚴重危害人類健康的人畜共患疾病。目前，治療泡型肝包蟲病的主要方式為根治性肝切除治療，在本研究中，我們將此與其他治療泡型肝包蟲病的常見手術方式進行比較分析，以便為以后泡型肝包蟲病選擇最合適的治療方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究收集了四川大學華西醫院 2004年1月至2015年12月期間行手術治療且資料完整的泡型肝包蟲病患者98例，隨訪資料不全者被排除在本研究之外。泡型肝包蟲病患者年齡（47.8±13.3）歲（11～82歲）；男48例，女50例。結合患者癥狀、體征、血清學及影像學（B超、CT、MRI等）檢查，術前診斷較明確。所有病例術后病理均證實為泡型肝包蟲病。行根治性手術、姑息性手術及肝移 植 患者一般情況見表 1。行根治性手術和行姑息性手術患者的年齡、性別、病變部位及合并病灶方面比較差異均無統計學意義，但行姑息性手術患者相對于根治性手術患者更多侵犯第一肝門及下腔靜脈。
表1
患者一般情況
1.2 術前評估
排除心、腦、肺、腎等器官病變，無手術禁忌。精確評估肝臟儲備功能情況：所有患者肝功能分級均為Child-Pugh A級，吲哚菁綠15 min清除率均低于10%。CT或MRI了解病變的部位、大小和數目、與周圍脈管的關系。根據手術的需要分別測量肝總體積、切除病灶后剩余肝體積，同時進行肝血管系統和膽管系統的評價，如肝靜脈匯入下腔靜脈的方式、有無變異及引流區域、門靜脈分叉的解剖特征、有無變異，左右肝管的匯合部位、有無解剖變異等。然后根據泡型肝包蟲病的病灶位置、侵犯部位、是否合并肝外泡型包蟲病灶選擇不同的手術治療方式。
1.3 手術方法
行姑息性切除術9例（圖 1～5），姑息性切除主要原則是在遵循不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除包蟲病灶，殘余包蟲病灶的處理可局部電灼或微波固化治療。
圖1
示病灶浸潤性生長（一）??圖2??示病灶浸潤性生長（二）??圖3??示姑息手術切面（一）??圖4??示姑息手術切面（二）??圖5??示姑息手術切除標本??圖6??示根治術前的影像圖??圖7??示根治術后切面??圖8??示根治切除術標本??圖9??示根治切除后標本剖面
采用根治性肝切除術69例（圖 6～9），其中24例行右半肝切除術，12例行右三肝切除術，6例行左半肝切除術，7例行左三肝切除術，3例行肝左葉切除術，17例行肝段切除術。根治性肝切除術患者中3例聯合膈肌切除。
行肝移植治療20例，其中有12例行同種異體肝移植術，8例行離體切除自體肝移植術。
1.4 術后處理
常規服用阿苯達唑片劑（規格：200 mg/片），15 mg/（kg·d），根據體重測算用藥量，早晚2次服用，連續服用6～12個月或以上。服藥期間應檢測肝腎功能和血常規。術后1、6、12個月隨訪復查上腹部彩超、CT或MRI、肝功能、血常規、包蟲抗體，以后每年復查1次。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0進行數據分析。計數資料用率表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 并發癥發生情況
本組圍手術期均無患者死亡。69例行根治性肝切除手術患者發生并發癥8例（11.6%），其中低蛋白血癥伴腹腔積液2例，膽汁漏合并腹腔感染1例，呼吸道感染伴胸腔積液3例，膽管梗阻1例，切口感染1例。9例行病灶姑息性切除術患者發生并發癥4例（44.4%），均為膽汁漏合并腹腔感染患者，其中2例同時又合并有呼吸道感染伴胸腔積液及腹腔積液。行肝移植患者發生并發癥5例（25.0%），其中3例急性排斥反應，1例呼吸道感染，1例肝性腦病及凝血功能障礙。上述并發癥均經非手術治療痊愈。行根治性肝切除術患者的并發癥發生率明顯低于病灶姑息性切除術患者（P < 0.05）。
2.2 術后復發情況
術后隨訪4個月至6年，平均36個月。隨訪期內，9例行姑息性切除術患者中有5例（55.6%） 復發，其中2例患者再次入院行姑息性手術治療，術后隨訪期內無復發，其余3例死亡，1例死于嚴重感染，2例死于肝功能衰竭。69例行根治性肝切除術患者中僅1例（1.4%）復發，未再次行手術治療，隨訪期內均無死亡病例。20例行肝移植患者中無復發，術后3個月內行同種異體肝移植患者中有4例死亡，其中2例為急性排斥反應后多器官功能衰竭，1例為呼吸道嚴重感染后多器官功能衰竭，1例為肝性腦病及凝血功能障礙后多器官功能衰竭，其余16例患者均獲得長期生存。行根治性肝切除術患者的術后復發率明顯低于病灶姑息性切除術患者（P < 0.05）。
3 討論
隨著泡型肝包蟲病治療方法的不斷改進，目前其治療效果已得到極大的提高。外科手術仍作為泡型肝包蟲病的首選治療，現就本組資料針對泡型肝包蟲病開展的手術方式進行分析。
目前針對泡型肝包蟲病的手術治療方式主要有病灶姑息性切除術、根治性肝切除術和肝移植術。
根治性肝切除術為泡型肝包蟲病最理想的治療方法[9, 10, 11, 12]。該術式病灶切除充分，術后復發率低，生存情況較好，但手術創傷仍較大。有文獻[3]報道，病灶完全切除（切緣陰性）患者（n=42），術后隨訪300個月，生存率為100%。因而，對于泡型肝包蟲病患者，有條件選擇根治性肝切除術時，應首選根治性肝切除術[12]。如病灶局限且與第一肝門的膽總管、門靜脈及肝總動脈關系不密切，切除病灶后余肝體積足以維持患者代謝所需。
鑒于泡型肝包蟲病起病隱匿，呈浸潤性生長，多數患者早期可無任何臨床癥狀的特點，早期診斷困難，多數患者確診時已為晚期，由于病灶不能被完整切除或合并遠處轉移而失去根治性手術機會[13, 14]。泡型肝包蟲病灶在肝內浸潤性生長，可壓迫肝組織、肝管、肝靜脈、鄰近組織等引起一系列并發癥，導致患者肝功能受損、黃疸、腹痛、消化不良、肝內肝外靜脈壓力增高等，嚴重影響患者生活質量，對此類復雜型晚期泡型肝包蟲病患者，根治性肝切除術已不再可能，主要選擇姑息性手術切除大部分病灶再配合阿苯達唑類藥物抗包蟲治療[4]。從本研究結果來看，與根治性切除術相比，姑息性切除術后并發癥發生率高（44.4%比11.6%），其主要原因是病灶未能完全清除干凈，殘存的病灶壞死脫落，造成繼發性膽汁漏進而導致腹腔感染，腹腔感染嚴重者進而誘發胸腔積液，同時可合并有呼吸道感染；膽汁漏一般經引流、抗感染和營養治療多能痊愈。另外，與根治性切除術相比，姑息性手術后復發率較高（55.6%比1.4%），主要是因為泡型肝包蟲病灶呈浸潤性生長，病灶未完全清除干凈，導致術后殘存的病灶又很快進展。雖然姑息性切除術并發癥發生率及復發率高，但該方法能有效緩解患者癥狀[15]，延緩疾病進展。
肝移植作為終末期肝病的治療方法，其技術已經趨于成熟，為臨床治療晚期泡型肝包蟲病提供機會[6, 16]，該術式主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移、或切除病灶后余肝難以滿足患者代謝所需的泡型肝包蟲病患者。但是由于泡型肝包蟲病常伴有肝外浸潤，單純肝移植也常常無法達到根治。由于泡型肝包蟲病病灶呈浸潤性生長，侵入膽管、腔靜脈等，對其行肝移植相對普通終末期肝病患者技術難度大[2]。有文獻[17]報道，術前行肝重建技術可以提供晚期泡型肝包蟲病患者肝臟解剖情況，進行術前手術設計，能提高手術成功率。本組資料結果顯示，術后早期（3個月內）死亡率已降至20.0%。據Bresson-Hadni等[18]報道，23例行尸體肝移植的泡型肝包蟲病患者，圍手術期死亡率達26%。另外，肝移植術后，患者需長期行免疫抑制治療，免疫抑制治療也許會增加患者術后復發率[6, 18]，且肝移植創傷大，手術風險高，費用高，多數患者難以承受。目前由于部分供肝缺血時間長造成術后膽管并發癥發生率上升，影響了肝移植的長期效果。近年來開展的自體肝移植術，解決了供體短缺及長期服用免疫抑制劑的問題，為更多終末期泡型肝包蟲病患者提供了治療機會，針對該術式的并發癥、死亡率等目前尚缺乏大量的數據證實。行離體切除聯合自體肝移植術的患者，是否能夠在體下直接切除，仍需進一步研究，自體肝移植術應嚴格掌握手術指征[19]。
臨床上行姑息手術的患者其生存時間和生活質量并不低于行肝移植患者[4, 5]，且手術操作相對簡單，費用較低。目前就姑息性手術能否提高患者長期生存率還存在爭議。有文獻[3]報道，盡管姑息性手術會導致疾病的進展，但是能提高患者生存率；也有文獻[9, 20]報道，姑息性手術會導致并發癥的發生率增高，并不能使患者受益。
針對泡型肝包蟲病呈浸潤性生長的特征，手術切除必須盡可能擴大手術切緣。由于泡型肝包蟲病的具體生長方式及擴散方式不明，針對它的標準術式也仍未制定[11]。值得提出的是，若合并肝外病灶能一并切除者，也可以達到根治性效果。
由于本研究收集的手術治療病例為非隨機、非前瞻性資料，因此，關于包蟲病的手術治療還有待進一步深入研究。
