引用本文： 陳海生, 李彬, 林秋偉, 吳麗映, 張雄, 劉盛華. 主動脈瘤的雜交手術治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 521-522. doi: 10.7507/1007-4848.20160123 復制
手術治療主動脈動脈瘤，現常規的手術方法是深低溫停循環下手術[1-4]。隨著胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）技術的不斷進步，增加了治療主動脈瘤的方法，衍生了雜交手術治療主動脈瘤的各種方法。
2012年1月至2014年6月我院6例主動脈動脈瘤患者行雜交手術治療，縮短了手術時間、減少手術損傷，避免了深低溫停循環的手術方式，減少手術并發癥，提高了患者生存率。現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組6例，男5、女1例，年齡32～60 （43.2±9.2）歲。發病時間3 d至3個月，5例合并高血壓，1例De BakeyⅠ型夾層動脈瘤，1例為De BakeyⅡ型夾層動脈瘤，1例為De BakeyⅡ型合并De BakeyⅢ型夾層，累及左鎖骨下動脈但左側椎動脈起源于主動脈弓部；1例為逆撕型De BakeyⅢ型夾層，1例弓部真性動脈瘤，1例為胸腹主動脈瘤，1年前行TEVAR術后出血入院。其中2例合并腎功能不全，3例合并胸腔積液。患者均行CT主動脈成像（CTA）檢查，檢查部位包括主動脈及其重要分支血管（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈、髂動脈），以明確主動脈走行、夾層破口位置和累及范圍，行心臟超聲檢查明確是否合并瓣膜關閉不全。
明確診斷后給予β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑控制心率、予以擴張周圍血管藥物控制血壓，鎮痛、心電監護及通便等對癥治療。
1.2 手術方法
血管搭橋及血管置換手術在手術室完成。麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，胸骨正中開胸，根據情況選擇非體外循環手術或低溫體外循環輔助。其中1例在體外循環并行下行頭臂干及左頸總動脈與三分支血管轉移至升主動脈；1例在非體外循環下行頭臂干及左頸總動脈轉移至升主動脈；1例行右鎖骨下動脈與左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合；1例在全身麻醉體外循環下行Bentall術；1例行Bentall+半弓置換術；1例行腸系膜上動脈、左右腎動脈旁路移植術；全部患者術后常規止血關胸，送入數字減影血管造影（DSA）行TEVAR術。
DSA下，麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，穿刺右橈動脈，置入短鞘管；以5F-PIG標測導管行主動脈造影明確診斷，觀察夾層破口大小、位置及破口離鎖骨下動脈距離，左右椎動脈情況及wills環情況。游離右股動脈，右股動脈穿刺，送入超滑導絲及6F-PIG管至主動脈膈肌水平以下，造影提示導絲及導管在真腔內，再送6F-PIG管至升主動脈處，造影明確真腔及主動脈弓情況，測量錨定區血管大小，確定錨定區的準確位置，選擇支架血管型號及大小；送入加超硬導絲，退出PIG導管，送入主動脈帶膜支架系統至左鎖骨下動脈開口處所確定的錨定區位置，待收縮壓控制在90 mm Hg以下，在X線下釋放支架，觀察主動脈造影破口是否覆蓋，支架內有無內漏。術畢，股動脈予5-0 Prolene線縫合，縫合皮下組織及皮膚，送患者返回ICU。
2 結果
6例手術均成功，手術時間（135±42）min，3例體外循環時間（75±32）min，2例主動脈阻斷時間（82±9）min。術后均無特殊并發癥，治愈出院，現均存活，術后住院時間（18±5）d。術后1個月、3個月、6個月，1年行CTA復查，顯示夾層假腔內血栓機化，真腔內徑擴大，旁路血管通暢，無狹窄或閉塞。
3 討論
景華等[5]報道了對39例De BakeyⅠ型主動脈夾層患者行無深低溫停循環的“雜交”手術，先在常規體外循環下完成升主動脈置換和弓部血管旁路手術，再行主動脈弓-降主動脈腔內隔絕治療。國內[6-8]治療夾層動脈瘤Hybrid手術主要通過這一手術方式。丁盛等[9]報道了主動脈弓部夾層的雜交手術方式。雜交手術避免了深低溫停循環，并減少了深低溫停循環造成的創傷，減少并發癥的發生。
單純TEVAR技術及煙囪技術處理弓部病變，煙囪技術主要用于左鎖骨下動脈[10]，煙囪支架的增加，內漏發生率也升高[11-13]。我們的雜交手術則通過血管重建聯合腔內隔絕技術用三分支血管頭臂干轉流至升主動脈，規避了深低溫手術的風險，而且對特殊時期用血困難及合并基礎疾病難以度過深低溫停循環手術的患者都是很好的選擇。對B型主動脈夾層累及范圍較高、內膜破口距左鎖骨下動脈非常近或累及左頸總動脈、錨定區非常短而不適合做單純介入覆膜支架植入的患者，使用頸部切口行轉流手術后，擴大了錨定區，使支架能從容釋放于較高位置，保證了治療效果。本組1例左側椎動脈起源于主動脈弓部。我們將左頸總動脈及左鎖骨下動脈移植至右鎖骨下動脈，避免了左頸總動脈及左鎖骨下動脈煙囪手術所帶來的內漏風險。在升主動脈與三分支血管吻合時，吻合口升主動脈位置要考慮到錨定區長度；吻合口離動脈瘤太近，會影響動脈支架錨定，術中或術后出現支架內漏、支架移位等并發癥，還可能錯誤封堵吻合口導致嚴重并發癥。如吻合口離主動脈竇過近，上側壁鉗鉗夾困難，會影響患者日后如需主動脈瓣置換時升主動脈切口位置。我們使用的是美敦力后釋放支架（Medtronic Captivia Delivery System），系統末端離支架標志大約4.6 cm，我們輸送輸送器時，考慮錨定點與竇部距離，避免輸送系統末端進入左室，損傷主動脈瓣及容易導致左室破裂等嚴重并發癥。支架血管長200 mm，弓部血管釋放后降主動脈遠端形態略翹，是否會影響遠端血管的遠期改變有待觀察。對B型夾層動脈瘤，累及主動脈弓時，我們認為：雜交手術行頭臂干及左頸總動脈轉流，再行TEVAR手術，可避免煙囪手術帶來的內漏、壓迫堵塞等并發癥等風險。
胸腹主動脈瘤患者，常規需行胸腹主動脈置換術[14-15]，創傷大、并發癥多、死亡率高。本文中胸腹主動脈瘤患者，于外院行TEVAR治療（國產三支支架），覆膜支架覆蓋胸主動脈，現胸主動脈下段腹主動脈擴大至10 cm并出血，左側胸腔大量積液，累及腹腔干動脈。我們考慮患者已于外院行TEVAR手術，胸腹聯合手術血管置換需深低溫停循環，并發癥多，死亡率高，予以行雜交手術治療。手術關鍵是雙側腎動脈及腸系膜上動脈的重建，其中腸系膜血管的重建是手術成敗的關鍵。我們使用了正中切口進腹，分離腹主動脈、腸系膜上動脈及雙側腎動脈，以16 mm×8 mm兩分叉人造血管及6 mm人造血管完成內臟動脈重建，吻合口位于正常腹主動脈下段。此方式減少器官熱缺血時間及手術時間，減少腎臟及腸道缺血壞死風險。
主動脈動脈瘤是一種心臟大血管的極度危險病癥，特別是累及主動脈弓部的病變，對外科醫生是一種挑戰，但隨著技術的發展，治療手段的增加，根據患者的不同情況進行系統判斷，選擇適合的手術方法，可以降低手術并發癥的發生率和手術死亡率。我們也應注意雜交手術為新興的手術方法，我們應該注意長期的治療效果及注意嚴格把握手術適應證。
手術治療主動脈動脈瘤，現常規的手術方法是深低溫停循環下手術[1-4]。隨著胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）技術的不斷進步，增加了治療主動脈瘤的方法，衍生了雜交手術治療主動脈瘤的各種方法。
2012年1月至2014年6月我院6例主動脈動脈瘤患者行雜交手術治療，縮短了手術時間、減少手術損傷，避免了深低溫停循環的手術方式，減少手術并發癥，提高了患者生存率。現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組6例，男5、女1例，年齡32～60 （43.2±9.2）歲。發病時間3 d至3個月，5例合并高血壓，1例De BakeyⅠ型夾層動脈瘤，1例為De BakeyⅡ型夾層動脈瘤，1例為De BakeyⅡ型合并De BakeyⅢ型夾層，累及左鎖骨下動脈但左側椎動脈起源于主動脈弓部；1例為逆撕型De BakeyⅢ型夾層，1例弓部真性動脈瘤，1例為胸腹主動脈瘤，1年前行TEVAR術后出血入院。其中2例合并腎功能不全，3例合并胸腔積液。患者均行CT主動脈成像（CTA）檢查，檢查部位包括主動脈及其重要分支血管（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈、髂動脈），以明確主動脈走行、夾層破口位置和累及范圍，行心臟超聲檢查明確是否合并瓣膜關閉不全。
明確診斷后給予β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑控制心率、予以擴張周圍血管藥物控制血壓，鎮痛、心電監護及通便等對癥治療。
1.2 手術方法
血管搭橋及血管置換手術在手術室完成。麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，胸骨正中開胸，根據情況選擇非體外循環手術或低溫體外循環輔助。其中1例在體外循環并行下行頭臂干及左頸總動脈與三分支血管轉移至升主動脈；1例在非體外循環下行頭臂干及左頸總動脈轉移至升主動脈；1例行右鎖骨下動脈與左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合；1例在全身麻醉體外循環下行Bentall術；1例行Bentall+半弓置換術；1例行腸系膜上動脈、左右腎動脈旁路移植術；全部患者術后常規止血關胸，送入數字減影血管造影（DSA）行TEVAR術。
DSA下，麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，穿刺右橈動脈，置入短鞘管；以5F-PIG標測導管行主動脈造影明確診斷，觀察夾層破口大小、位置及破口離鎖骨下動脈距離，左右椎動脈情況及wills環情況。游離右股動脈，右股動脈穿刺，送入超滑導絲及6F-PIG管至主動脈膈肌水平以下，造影提示導絲及導管在真腔內，再送6F-PIG管至升主動脈處，造影明確真腔及主動脈弓情況，測量錨定區血管大小，確定錨定區的準確位置，選擇支架血管型號及大小；送入加超硬導絲，退出PIG導管，送入主動脈帶膜支架系統至左鎖骨下動脈開口處所確定的錨定區位置，待收縮壓控制在90 mm Hg以下，在X線下釋放支架，觀察主動脈造影破口是否覆蓋，支架內有無內漏。術畢，股動脈予5-0 Prolene線縫合，縫合皮下組織及皮膚，送患者返回ICU。
2 結果
6例手術均成功，手術時間（135±42）min，3例體外循環時間（75±32）min，2例主動脈阻斷時間（82±9）min。術后均無特殊并發癥，治愈出院，現均存活，術后住院時間（18±5）d。術后1個月、3個月、6個月，1年行CTA復查，顯示夾層假腔內血栓機化，真腔內徑擴大，旁路血管通暢，無狹窄或閉塞。
3 討論
景華等[5]報道了對39例De BakeyⅠ型主動脈夾層患者行無深低溫停循環的“雜交”手術，先在常規體外循環下完成升主動脈置換和弓部血管旁路手術，再行主動脈弓-降主動脈腔內隔絕治療。國內[6-8]治療夾層動脈瘤Hybrid手術主要通過這一手術方式。丁盛等[9]報道了主動脈弓部夾層的雜交手術方式。雜交手術避免了深低溫停循環，并減少了深低溫停循環造成的創傷，減少并發癥的發生。
單純TEVAR技術及煙囪技術處理弓部病變，煙囪技術主要用于左鎖骨下動脈[10]，煙囪支架的增加，內漏發生率也升高[11-13]。我們的雜交手術則通過血管重建聯合腔內隔絕技術用三分支血管頭臂干轉流至升主動脈，規避了深低溫手術的風險，而且對特殊時期用血困難及合并基礎疾病難以度過深低溫停循環手術的患者都是很好的選擇。對B型主動脈夾層累及范圍較高、內膜破口距左鎖骨下動脈非常近或累及左頸總動脈、錨定區非常短而不適合做單純介入覆膜支架植入的患者，使用頸部切口行轉流手術后，擴大了錨定區，使支架能從容釋放于較高位置，保證了治療效果。本組1例左側椎動脈起源于主動脈弓部。我們將左頸總動脈及左鎖骨下動脈移植至右鎖骨下動脈，避免了左頸總動脈及左鎖骨下動脈煙囪手術所帶來的內漏風險。在升主動脈與三分支血管吻合時，吻合口升主動脈位置要考慮到錨定區長度；吻合口離動脈瘤太近，會影響動脈支架錨定，術中或術后出現支架內漏、支架移位等并發癥，還可能錯誤封堵吻合口導致嚴重并發癥。如吻合口離主動脈竇過近，上側壁鉗鉗夾困難，會影響患者日后如需主動脈瓣置換時升主動脈切口位置。我們使用的是美敦力后釋放支架（Medtronic Captivia Delivery System），系統末端離支架標志大約4.6 cm，我們輸送輸送器時，考慮錨定點與竇部距離，避免輸送系統末端進入左室，損傷主動脈瓣及容易導致左室破裂等嚴重并發癥。支架血管長200 mm，弓部血管釋放后降主動脈遠端形態略翹，是否會影響遠端血管的遠期改變有待觀察。對B型夾層動脈瘤，累及主動脈弓時，我們認為：雜交手術行頭臂干及左頸總動脈轉流，再行TEVAR手術，可避免煙囪手術帶來的內漏、壓迫堵塞等并發癥等風險。
胸腹主動脈瘤患者，常規需行胸腹主動脈置換術[14-15]，創傷大、并發癥多、死亡率高。本文中胸腹主動脈瘤患者，于外院行TEVAR治療（國產三支支架），覆膜支架覆蓋胸主動脈，現胸主動脈下段腹主動脈擴大至10 cm并出血，左側胸腔大量積液，累及腹腔干動脈。我們考慮患者已于外院行TEVAR手術，胸腹聯合手術血管置換需深低溫停循環，并發癥多，死亡率高，予以行雜交手術治療。手術關鍵是雙側腎動脈及腸系膜上動脈的重建，其中腸系膜血管的重建是手術成敗的關鍵。我們使用了正中切口進腹，分離腹主動脈、腸系膜上動脈及雙側腎動脈，以16 mm×8 mm兩分叉人造血管及6 mm人造血管完成內臟動脈重建，吻合口位于正常腹主動脈下段。此方式減少器官熱缺血時間及手術時間，減少腎臟及腸道缺血壞死風險。
主動脈動脈瘤是一種心臟大血管的極度危險病癥，特別是累及主動脈弓部的病變，對外科醫生是一種挑戰，但隨著技術的發展，治療手段的增加，根據患者的不同情況進行系統判斷，選擇適合的手術方法，可以降低手術并發癥的發生率和手術死亡率。我們也應注意雜交手術為新興的手術方法，我們應該注意長期的治療效果及注意嚴格把握手術適應證。