引用本文： 孫志為, 馮幸子, 李星逾. 單孔腹腔鏡技術在胰腺疾病中的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 403-405. doi: 10.7507/1007-9424.20160107 復制
胰腺由于其特殊的解剖部位及解剖特點，一直是普通外科的手術難點，特別是腹腔鏡胰腺手術。隨著對胰腺解剖認識的進展以及手術技巧的提高，腹腔鏡胰腺手術逐漸成為國內外的研究熱點[1]。目前，腹腔鏡胰腺手術切除方法主要有Kimura法和warshaw法[2]，但以多孔腔鏡胰腺切除為主，單孔腔鏡胰腺切除因手術操作難度大，鮮有報道。現就筆者所在醫院科室5例行單孔腹腔鏡胰腺體尾部切除術患者的臨床資料進行總結，分析其可行性及體會。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2015年9月至2015年11月期間筆者所在醫院科室共行單孔腹腔鏡胰腺體尾部切除術5例，患者年齡40～55歲，平均48歲；女4例，男1例。術前行CT、MRI或B超檢查提示：胰腺囊腺瘤4例，胰腺炎后胰體尾假性囊腫1例；病灶直徑5～7 cm，平均6 cm；血清CEA及CA199均在正常范圍內。
1.2 手術方法
5例患者，4例行單孔腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，其中1例切斷脾動靜脈，僅保留胃短動靜脈；1例行單孔腹腔鏡聯合脾臟胰體尾切除術。具體手術方法如下。
1.2.1 體位
患者全麻取仰臥位，術者及第2助手位于患者右側，第1助手位于患者左側，取臍上約3 cm弧形切口，切口至左向右依次放入5 mm Trocar為輔助操作孔、10 mm Trocar為觀察孔及12 mm Trocar為主操作孔。
1.2.2 手術步驟
探查腹腔內臟器有無腫瘤轉移病灶。超聲刀與Ligasure配合打開胃結腸韌帶后，于右鎖骨中線與肋弓交匯處下約3 cm處經皮4號絲線穿入腹腔，懸吊胃大彎中點邊緣網膜。左鎖骨中線與肋弓交匯處下約3 cm處出針至皮膚，腹腔外拉緊絲線兩端，腹腔內懸吊胃，充分暴露胰腺全貌。游離脾結腸韌帶，充分顯露胰腺下緣及脾門。分離胃后壁和胰腺之間的粘連，顯露胰腺頸部和胰腺上緣。切開胰腺下緣腹膜，仔細將脾靜脈及脾動脈與胰腺實質分離至胰頭側，至胰頭部，腫瘤右側約2 cm根據是否需要保留脾臟，手術略有差別。①保留脾臟及脾血管的胰體尾切除術：繼續游離脾動靜脈和胰腺之間的間隙，直至胰腺體尾部和脾血管完全游離；用內鏡下直線型切割縫合器在腫物近端切斷胰體，完整切除胰體尾。②不保留脾血管的遠端胰腺切除術：在分出胰體和脾動靜脈的間隙后，切斷脾動靜脈；直線型切割縫合器切斷近端胰體后，繼續在脾血管后方向胰尾及脾臟分離，于脾門處緊貼胰尾連同脾動靜脈切斷。移除標本后觀察脾臟顏色，如血運正常，則保留脾臟；如明顯缺血，則行脾切除術。③胰體尾及脾切除術：如分離至胰尾發現脾門和胰尾之間粘連重，或者術前即考慮同時行脾切除，在分出胰體和脾動靜脈的間隙后，切斷脾動靜脈。直線型切割縫合器切斷近端胰體后，掀起胰腺組織，繼續在脾血管后方向胰尾及脾臟分離，一并切除脾臟及遠端胰腺。
1.3 結果
5例手術均由單孔腹腔鏡完成。1例不保留脾血管的遠端胰腺切除術患者術后5 d出現不明原因高熱，持續了4 d，檢查白細胞計數正常，血培養陰性，CT檢查未見肺部感染及腹腔感染，脾臟未見梗塞灶，尿路感染相關指標檢查結果正常，經對癥處理后體溫正常，術后12 d出院；余4例患者均于術后6～9 d出院。術后病理報告：4例為胰腺囊腺瘤，1例為胰腺假性囊腫。
2 討論
1996年Cuschieri等[3]報道了首例腹腔鏡胰體尾切除術laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治療慢性胰腺炎。因胰腺位置特殊，胰腺手術難度大、并發癥嚴重，但隨著外科技術與微創器械的發展，腹腔鏡胰腺外科手術正逐漸興盛，目前腹腔鏡遠端胰腺切除術開展得最多，手術安全性高，實用性強[4]。但SPLDP主要適用于病灶位于胰腺體尾部的良性腫瘤[5]。隨著對脾臟免疫功能的進一步深入認識，因此施行保留脾臟的遠端胰腺切除術也受到重視[6]。目前絕大多數胰腺手術都可以在腔鏡下完成，人們在保證手術安全性的前提下對手術美容效果和創傷范圍提出了新的要求，因此經自然腔道微創手術應運而生。筆者結合本組5例患者的實踐就手術經驗總結如下。
2.1 經臍單孔腹腔鏡手術的優點及注意事項
多孔腹腔鏡胰體尾切除術常取臍下緣為觀察孔（A），主操作孔（B）常位于左鎖骨中線與左肋緣交點下3 cm，輔助操作孔（C）位于劍突下、肝圓韌帶左側，輔助操作孔（D）位于左腋前線平臍部水平[7]，較單孔腔鏡，打孔數量較多，容易傷及腹腔臟器，術后疤痕明顯。經臍單孔腔鏡利用肚臍掩蓋術后瘢痕，術后美觀系數大大增加，而且腹壁切口越少，對腹腔的騷擾越小，術后應激及胃腸功能恢復越快。行經臍單孔腔鏡手術放置Trocar時應注意，輔助操作孔及觀察孔應盡量靠切口右緣，主操作孔盡量靠近臍部切口左緣，以避免器械腹腔內相互干擾，給術者足夠操作空間。術中在行胃懸吊時，盡量選擇胃大彎網膜血管較少的部位，且圓針穿過網膜時避免穿通血管及胃壁，以免形成術中大出血或術后胃漏。
2.2 術后胰瘺的預防
胰體尾切除術后胰瘺是困擾我們最大的問題[8]。早期各臨床中心定義不同，報道的發生率差異很大[9]。參考國際胰瘺研究小組標準，術后3 d及以后的引流液淀粉酶超過血漿淀粉酶高限的3倍定為胰瘺[10]。預防術后胰瘺需注意以下幾方面：①一般根據胰腺厚度選擇適合的直線切割閉合器，最常采用3.5 mm釘長；如胰腺增厚、質硬時，可以選用3.8 mm釘長[11]。②夾閉胰腺后應避免移動，以防撕裂胰腺組織。③切斷柔軟的胰腺時可采用“預壓技術”[12]，即在夾閉胰腺后先預壓3 min，再切斷胰腺組織，繼續保持壓力2 min后撤除閉合器。通過緩慢預壓不至于撕裂胰腺組織，大大降低了術后發生胰瘺的概率。④Kimura法和warshaw法相比，盡管后者相對比前者具有操作簡單、手術時間更短、出血更少的優點，但后者術后可能會導致門靜脈高壓、脾臟梗塞甚至脾臟膿腫等后果[13]。Leemans等[14]認為即使脾臟血運正常，但免疫功能已經受到很大影響。在不保留脾臟血管的胰體尾切除時，術中要密切關注脾臟的顏色變化，若有缺血表現，應果斷切除脾臟，預防術后脾梗塞及脾膿腫形成[15]，二次手術會增加患者的經濟負擔及身體創傷。若患者術后出現原因不明的高熱，可暫觀察，不必急診行剖腹探查脾臟切除術。筆者認為，在脾動靜脈離斷后，雖有胃短血管供血，但脾臟有一過性缺血缺氧狀態，細胞壞死，術后吸收熱不可避免，可密切觀察。
總之，具備熟練的腹腔鏡手術操作技能和一定胰腺手術經驗的外科醫師，在多孔的經驗上，開展經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術是安全可行的，其中難點主要是協調腹腔內器械的操作角度，操作范圍，術者和助手的默契配合也是手術成敗不可忽視的環節。
胰腺由于其特殊的解剖部位及解剖特點，一直是普通外科的手術難點，特別是腹腔鏡胰腺手術。隨著對胰腺解剖認識的進展以及手術技巧的提高，腹腔鏡胰腺手術逐漸成為國內外的研究熱點[1]。目前，腹腔鏡胰腺手術切除方法主要有Kimura法和warshaw法[2]，但以多孔腔鏡胰腺切除為主，單孔腔鏡胰腺切除因手術操作難度大，鮮有報道。現就筆者所在醫院科室5例行單孔腹腔鏡胰腺體尾部切除術患者的臨床資料進行總結，分析其可行性及體會。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2015年9月至2015年11月期間筆者所在醫院科室共行單孔腹腔鏡胰腺體尾部切除術5例，患者年齡40～55歲，平均48歲；女4例，男1例。術前行CT、MRI或B超檢查提示：胰腺囊腺瘤4例，胰腺炎后胰體尾假性囊腫1例；病灶直徑5～7 cm，平均6 cm；血清CEA及CA199均在正常范圍內。
1.2 手術方法
5例患者，4例行單孔腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，其中1例切斷脾動靜脈，僅保留胃短動靜脈；1例行單孔腹腔鏡聯合脾臟胰體尾切除術。具體手術方法如下。
1.2.1 體位
患者全麻取仰臥位，術者及第2助手位于患者右側，第1助手位于患者左側，取臍上約3 cm弧形切口，切口至左向右依次放入5 mm Trocar為輔助操作孔、10 mm Trocar為觀察孔及12 mm Trocar為主操作孔。
1.2.2 手術步驟
探查腹腔內臟器有無腫瘤轉移病灶。超聲刀與Ligasure配合打開胃結腸韌帶后，于右鎖骨中線與肋弓交匯處下約3 cm處經皮4號絲線穿入腹腔，懸吊胃大彎中點邊緣網膜。左鎖骨中線與肋弓交匯處下約3 cm處出針至皮膚，腹腔外拉緊絲線兩端，腹腔內懸吊胃，充分暴露胰腺全貌。游離脾結腸韌帶，充分顯露胰腺下緣及脾門。分離胃后壁和胰腺之間的粘連，顯露胰腺頸部和胰腺上緣。切開胰腺下緣腹膜，仔細將脾靜脈及脾動脈與胰腺實質分離至胰頭側，至胰頭部，腫瘤右側約2 cm根據是否需要保留脾臟，手術略有差別。①保留脾臟及脾血管的胰體尾切除術：繼續游離脾動靜脈和胰腺之間的間隙，直至胰腺體尾部和脾血管完全游離；用內鏡下直線型切割縫合器在腫物近端切斷胰體，完整切除胰體尾。②不保留脾血管的遠端胰腺切除術：在分出胰體和脾動靜脈的間隙后，切斷脾動靜脈；直線型切割縫合器切斷近端胰體后，繼續在脾血管后方向胰尾及脾臟分離，于脾門處緊貼胰尾連同脾動靜脈切斷。移除標本后觀察脾臟顏色，如血運正常，則保留脾臟；如明顯缺血，則行脾切除術。③胰體尾及脾切除術：如分離至胰尾發現脾門和胰尾之間粘連重，或者術前即考慮同時行脾切除，在分出胰體和脾動靜脈的間隙后，切斷脾動靜脈。直線型切割縫合器切斷近端胰體后，掀起胰腺組織，繼續在脾血管后方向胰尾及脾臟分離，一并切除脾臟及遠端胰腺。
1.3 結果
5例手術均由單孔腹腔鏡完成。1例不保留脾血管的遠端胰腺切除術患者術后5 d出現不明原因高熱，持續了4 d，檢查白細胞計數正常，血培養陰性，CT檢查未見肺部感染及腹腔感染，脾臟未見梗塞灶，尿路感染相關指標檢查結果正常，經對癥處理后體溫正常，術后12 d出院；余4例患者均于術后6～9 d出院。術后病理報告：4例為胰腺囊腺瘤，1例為胰腺假性囊腫。
2 討論
1996年Cuschieri等[3]報道了首例腹腔鏡胰體尾切除術laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治療慢性胰腺炎。因胰腺位置特殊，胰腺手術難度大、并發癥嚴重，但隨著外科技術與微創器械的發展，腹腔鏡胰腺外科手術正逐漸興盛，目前腹腔鏡遠端胰腺切除術開展得最多，手術安全性高，實用性強[4]。但SPLDP主要適用于病灶位于胰腺體尾部的良性腫瘤[5]。隨著對脾臟免疫功能的進一步深入認識，因此施行保留脾臟的遠端胰腺切除術也受到重視[6]。目前絕大多數胰腺手術都可以在腔鏡下完成，人們在保證手術安全性的前提下對手術美容效果和創傷范圍提出了新的要求，因此經自然腔道微創手術應運而生。筆者結合本組5例患者的實踐就手術經驗總結如下。
2.1 經臍單孔腹腔鏡手術的優點及注意事項
多孔腹腔鏡胰體尾切除術常取臍下緣為觀察孔（A），主操作孔（B）常位于左鎖骨中線與左肋緣交點下3 cm，輔助操作孔（C）位于劍突下、肝圓韌帶左側，輔助操作孔（D）位于左腋前線平臍部水平[7]，較單孔腔鏡，打孔數量較多，容易傷及腹腔臟器，術后疤痕明顯。經臍單孔腔鏡利用肚臍掩蓋術后瘢痕，術后美觀系數大大增加，而且腹壁切口越少，對腹腔的騷擾越小，術后應激及胃腸功能恢復越快。行經臍單孔腔鏡手術放置Trocar時應注意，輔助操作孔及觀察孔應盡量靠切口右緣，主操作孔盡量靠近臍部切口左緣，以避免器械腹腔內相互干擾，給術者足夠操作空間。術中在行胃懸吊時，盡量選擇胃大彎網膜血管較少的部位，且圓針穿過網膜時避免穿通血管及胃壁，以免形成術中大出血或術后胃漏。
2.2 術后胰瘺的預防
胰體尾切除術后胰瘺是困擾我們最大的問題[8]。早期各臨床中心定義不同，報道的發生率差異很大[9]。參考國際胰瘺研究小組標準，術后3 d及以后的引流液淀粉酶超過血漿淀粉酶高限的3倍定為胰瘺[10]。預防術后胰瘺需注意以下幾方面：①一般根據胰腺厚度選擇適合的直線切割閉合器，最常采用3.5 mm釘長；如胰腺增厚、質硬時，可以選用3.8 mm釘長[11]。②夾閉胰腺后應避免移動，以防撕裂胰腺組織。③切斷柔軟的胰腺時可采用“預壓技術”[12]，即在夾閉胰腺后先預壓3 min，再切斷胰腺組織，繼續保持壓力2 min后撤除閉合器。通過緩慢預壓不至于撕裂胰腺組織，大大降低了術后發生胰瘺的概率。④Kimura法和warshaw法相比，盡管后者相對比前者具有操作簡單、手術時間更短、出血更少的優點，但后者術后可能會導致門靜脈高壓、脾臟梗塞甚至脾臟膿腫等后果[13]。Leemans等[14]認為即使脾臟血運正常，但免疫功能已經受到很大影響。在不保留脾臟血管的胰體尾切除時，術中要密切關注脾臟的顏色變化，若有缺血表現，應果斷切除脾臟，預防術后脾梗塞及脾膿腫形成[15]，二次手術會增加患者的經濟負擔及身體創傷。若患者術后出現原因不明的高熱，可暫觀察，不必急診行剖腹探查脾臟切除術。筆者認為，在脾動靜脈離斷后，雖有胃短血管供血，但脾臟有一過性缺血缺氧狀態，細胞壞死，術后吸收熱不可避免，可密切觀察。
總之，具備熟練的腹腔鏡手術操作技能和一定胰腺手術經驗的外科醫師，在多孔的經驗上，開展經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術是安全可行的，其中難點主要是協調腹腔內器械的操作角度，操作范圍，術者和助手的默契配合也是手術成敗不可忽視的環節。