引用本文： 馬倫超, 方劍, 陸國梁, 楊超, 張英元, 謝少波. 經左胸骨旁途徑封堵動脈導管未閉患者21例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 403-404. doi: 10.7507/1007-4848.20160093 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心臟病，傳統外科手術切口長、創傷大，經導管介入封堵PDA有X線輻射且受股動靜脈直徑限制，經左胸骨旁途徑封堵PDA技術則避免了傳統外科手術和介入手術的缺點[1-4]。2013年11月～2014年8月，廣州醫科大學附屬第一醫院采用經左胸骨旁途徑封堵PDA 21例，近期效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本研究共21例患者，其中男8例，女13例；年齡2～20 （6.7±4.9） 歲；體重9～40 （19.3±9.4）kg。查體發現胸骨左緣第2肋間聞及連續性雜音18例，收縮期雜音3例。經胸超聲心動圖提示PDA肺動脈端開口2～11 （5.3±1.9）mm，其中管型11例，漏斗型6例，窗型4例；左房、左室增大20例，輕度二尖瓣反流7例，輕度三尖瓣反流4例，輕度肺動脈高壓1例，合并膜周部室間隔缺損1例，21-三體綜合征1例。
1.2 治療方法
本組患者均在平臥位、全身麻醉、單腔氣管插管下手術，術中放置經食管超聲心動圖（thansesophageal echocardiography，TEE）探頭，再次明確PDA形態、長度、主動脈端及肺動脈端直徑。取胸骨左緣第2肋間（1例合并室間隔缺損患者取第3肋間）1.5～3 cm橫切口，切開皮下組織、胸大肌、肋間肌，游離切口下方部分胸腺，使用切口保護套或微創肋骨牽開器顯露手術視野，切開主肺動脈表面心包至心包反折，懸吊心包2～3針。肝素化1 mg/kg。在主肺動脈遠端近左右肺動脈分叉處前壁用帶毛氈5-0 Prolene線縫荷包。選擇比PDA肺動脈端直徑大3～6 mm封堵傘，在封堵傘螺母面縫4-0 Prolene線作保險線。在TEE實時監測引導下，采用自制彎形中空探條引導鋼絲進入降主動脈，順鋼絲置入鞘管超越PDA主動脈端，拔出導引鋼絲，將封堵傘順鞘管送至降主動脈，釋放封堵傘主動脈側，回拉使其緊貼PDA主動脈側開口，然后釋放封堵器剩余部分，TEE觀察無殘余分流、封堵器形態良好，降主動脈及肺動脈血流無加速，松開固定螺絲，撤除輸送鞘管，剪除保險線，荷包打結；或將直接裝有封堵傘的輸送鞘經PDA送入降主動脈，釋放方法同前。魚精蛋白1 : 1中和肝素。間斷縫合心包2～3針，留置小兒單腔中心靜脈導管引流管（胸膜破損患者不放置引流管）。3-0或2-0薇喬線間斷縫合胸大肌，4-0或3-0薇喬線連續縫合皮下組織并皮內縫合皮膚，患者清醒后拔除氣管插管。出院后繼續口服阿司匹林3～5 mg / （kg·d），維持3～6個月。
2 結果
21例手術均成功完成。19例選用動脈導管封堵傘，2例選用室間隔缺損封堵傘。術中損傷乳內動脈1例，無中轉開胸及輸血，手術時間35～130 （65.2±28.4）min，出血量10～200 （47.8±60.8）ml，術后住院時間2～6 （3.4±1.3）d，未發生溶血、肺炎、心律失常、二 次開胸、切口感染等并發癥，出院前復查超聲心動圖未見封堵傘脫落、殘余分流，無中量及以上心包積液及胸腔積液。
3 討論
單純PDA的傳統外科手術多采用左胸后外側切口，其缺點是切口長、創傷大、疤痕明顯。近10余年來，如何減輕手術對軀體和精神的創傷日益受到重視，外科技術方面出現左腋下小切口[5-6]、胸膜外結扎[7]、胸腔鏡下鉗夾[8]等減小切口長度、減輕創傷的方法。經皮心導管介入封堵治療PDA創傷小、操作方便、安全、并發癥少[9-12]，與外科手術療效相仿，但存在X線輻射對小兒染色體、DNA的損傷[13]，穿刺鞘管受到股動靜脈直徑限制等缺點。經左胸骨旁途徑封堵PDA技術結合了介入與外科技術的優點，減少了外科手術創傷和風險，同時避免X線損害，不受股動靜脈直徑的影響，而且穿刺路徑短，輸送鞘易調整位置和方向，更適宜于小兒PDA。
由于切口較小，因此，切口越靠近胸骨越有利于主肺動脈的顯露，但應注意避免損傷左乳內動脈。本研究中早期出現1例乳內動脈損傷，出血量達200 ml，是為教訓。進入前縱隔后用紗布鈍性推開左側胸膜，術后留置中心靜脈導管引流管，無需縫合固定，術后1～2 d拔除，愈合后無明顯疤痕。如胸膜破損，則無需放置引流管。本組患者出院前復查無明顯胸腔積液及心包積液。
PDA位于左肺動脈起始部靠上方，必要時可觸摸主肺動脈震顫以明確PDA開口位置及方向，在主肺動脈前壁靠上位處縫荷包，此處離PDA肺動脈側開口較近，在TEE實時監視時自制彎形探條、導引鋼絲及輸送鞘容易通過PDA進入降主動脈，PDA微創封堵手術同傳統手術一樣，都需要通過學習和反復實踐才能熟練掌握，早期開展該手術時荷包靠近主肺動脈根部，距PDA肺動脈端開口遠且成夾角，受到切口的限制，輸送鞘難以調整通過PDA，導引鋼絲或輸送鞘容易進入右肺動脈及左肺動脈，需借助彎形探條或重新縫合靠近PDA的荷包才能完成手術。
4-0 Prolene固定封堵器技術消除封堵傘向降主動脈側脫落的可能性，提高了嚴重肺動脈高壓患者封堵安全性[1-3]。本組無重度肺動脈高壓患者，且小兒仍在生長發育中，保留的縫線對封堵傘以及肺動脈的牽拉是否引起肺動脈變形、狹窄等尚不清楚，故本組小兒病例均未保留縫線。窗型PDA使用動脈導管封堵傘可能導致肺動脈狹窄，尤其對于小兒患者[14-15]，因此有2例患兒選用室間隔缺損封堵傘。
本組手術近期效果滿意，但由于病例少，中遠期效果還需積累病例進一步觀察和總結。但總的來說，左胸骨旁途徑封堵PDA安全、切口小、操作方便、恢復快，為PDA患者提供了一種治療方案。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心臟病，傳統外科手術切口長、創傷大，經導管介入封堵PDA有X線輻射且受股動靜脈直徑限制，經左胸骨旁途徑封堵PDA技術則避免了傳統外科手術和介入手術的缺點[1-4]。2013年11月～2014年8月，廣州醫科大學附屬第一醫院采用經左胸骨旁途徑封堵PDA 21例，近期效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本研究共21例患者，其中男8例，女13例；年齡2～20 （6.7±4.9） 歲；體重9～40 （19.3±9.4）kg。查體發現胸骨左緣第2肋間聞及連續性雜音18例，收縮期雜音3例。經胸超聲心動圖提示PDA肺動脈端開口2～11 （5.3±1.9）mm，其中管型11例，漏斗型6例，窗型4例；左房、左室增大20例，輕度二尖瓣反流7例，輕度三尖瓣反流4例，輕度肺動脈高壓1例，合并膜周部室間隔缺損1例，21-三體綜合征1例。
1.2 治療方法
本組患者均在平臥位、全身麻醉、單腔氣管插管下手術，術中放置經食管超聲心動圖（thansesophageal echocardiography，TEE）探頭，再次明確PDA形態、長度、主動脈端及肺動脈端直徑。取胸骨左緣第2肋間（1例合并室間隔缺損患者取第3肋間）1.5～3 cm橫切口，切開皮下組織、胸大肌、肋間肌，游離切口下方部分胸腺，使用切口保護套或微創肋骨牽開器顯露手術視野，切開主肺動脈表面心包至心包反折，懸吊心包2～3針。肝素化1 mg/kg。在主肺動脈遠端近左右肺動脈分叉處前壁用帶毛氈5-0 Prolene線縫荷包。選擇比PDA肺動脈端直徑大3～6 mm封堵傘，在封堵傘螺母面縫4-0 Prolene線作保險線。在TEE實時監測引導下，采用自制彎形中空探條引導鋼絲進入降主動脈，順鋼絲置入鞘管超越PDA主動脈端，拔出導引鋼絲，將封堵傘順鞘管送至降主動脈，釋放封堵傘主動脈側，回拉使其緊貼PDA主動脈側開口，然后釋放封堵器剩余部分，TEE觀察無殘余分流、封堵器形態良好，降主動脈及肺動脈血流無加速，松開固定螺絲，撤除輸送鞘管，剪除保險線，荷包打結；或將直接裝有封堵傘的輸送鞘經PDA送入降主動脈，釋放方法同前。魚精蛋白1 : 1中和肝素。間斷縫合心包2～3針，留置小兒單腔中心靜脈導管引流管（胸膜破損患者不放置引流管）。3-0或2-0薇喬線間斷縫合胸大肌，4-0或3-0薇喬線連續縫合皮下組織并皮內縫合皮膚，患者清醒后拔除氣管插管。出院后繼續口服阿司匹林3～5 mg / （kg·d），維持3～6個月。
2 結果
21例手術均成功完成。19例選用動脈導管封堵傘，2例選用室間隔缺損封堵傘。術中損傷乳內動脈1例，無中轉開胸及輸血，手術時間35～130 （65.2±28.4）min，出血量10～200 （47.8±60.8）ml，術后住院時間2～6 （3.4±1.3）d，未發生溶血、肺炎、心律失常、二 次開胸、切口感染等并發癥，出院前復查超聲心動圖未見封堵傘脫落、殘余分流，無中量及以上心包積液及胸腔積液。
3 討論
單純PDA的傳統外科手術多采用左胸后外側切口，其缺點是切口長、創傷大、疤痕明顯。近10余年來，如何減輕手術對軀體和精神的創傷日益受到重視，外科技術方面出現左腋下小切口[5-6]、胸膜外結扎[7]、胸腔鏡下鉗夾[8]等減小切口長度、減輕創傷的方法。經皮心導管介入封堵治療PDA創傷小、操作方便、安全、并發癥少[9-12]，與外科手術療效相仿，但存在X線輻射對小兒染色體、DNA的損傷[13]，穿刺鞘管受到股動靜脈直徑限制等缺點。經左胸骨旁途徑封堵PDA技術結合了介入與外科技術的優點，減少了外科手術創傷和風險，同時避免X線損害，不受股動靜脈直徑的影響，而且穿刺路徑短，輸送鞘易調整位置和方向，更適宜于小兒PDA。
由于切口較小，因此，切口越靠近胸骨越有利于主肺動脈的顯露，但應注意避免損傷左乳內動脈。本研究中早期出現1例乳內動脈損傷，出血量達200 ml，是為教訓。進入前縱隔后用紗布鈍性推開左側胸膜，術后留置中心靜脈導管引流管，無需縫合固定，術后1～2 d拔除，愈合后無明顯疤痕。如胸膜破損，則無需放置引流管。本組患者出院前復查無明顯胸腔積液及心包積液。
PDA位于左肺動脈起始部靠上方，必要時可觸摸主肺動脈震顫以明確PDA開口位置及方向，在主肺動脈前壁靠上位處縫荷包，此處離PDA肺動脈側開口較近，在TEE實時監視時自制彎形探條、導引鋼絲及輸送鞘容易通過PDA進入降主動脈，PDA微創封堵手術同傳統手術一樣，都需要通過學習和反復實踐才能熟練掌握，早期開展該手術時荷包靠近主肺動脈根部，距PDA肺動脈端開口遠且成夾角，受到切口的限制，輸送鞘難以調整通過PDA，導引鋼絲或輸送鞘容易進入右肺動脈及左肺動脈，需借助彎形探條或重新縫合靠近PDA的荷包才能完成手術。
4-0 Prolene固定封堵器技術消除封堵傘向降主動脈側脫落的可能性，提高了嚴重肺動脈高壓患者封堵安全性[1-3]。本組無重度肺動脈高壓患者，且小兒仍在生長發育中，保留的縫線對封堵傘以及肺動脈的牽拉是否引起肺動脈變形、狹窄等尚不清楚，故本組小兒病例均未保留縫線。窗型PDA使用動脈導管封堵傘可能導致肺動脈狹窄，尤其對于小兒患者[14-15]，因此有2例患兒選用室間隔缺損封堵傘。
本組手術近期效果滿意，但由于病例少，中遠期效果還需積累病例進一步觀察和總結。但總的來說，左胸骨旁途徑封堵PDA安全、切口小、操作方便、恢復快，為PDA患者提供了一種治療方案。