引用本文： 洪德飛, 張宇華, 張成武, 孫曉東, 吳偉頂, 王知非, 沈國樑, 成劍. 腹腔鏡胰十二指腸切除術在壺腹周圍癌中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 393-397. doi: 10.7507/1007-9424.20160105 復制
微創胰十二指腸切除術包括腹腔鏡胰十二指腸切除術（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和達芬奇輔助胰十二指腸切除術（RPD），已進入了快速發展期，在國內外一些大的醫療中心，LPD和達芬奇輔助胰十二指腸切除術（RPD）已成為一種成熟的、甚至常規的手術方式[1-7]。但目前僅有少數文獻[3, 5, 8-9]報道了LPD對壺腹周圍惡性腫瘤的治療效果。
筆者所在醫院科室自2013年12月起開展了LPD，2014年10月后開展腹腔鏡聯合RPD（hybrid laparoscopic robotic pancreaticoduodenectomy，LRPD），至2016年1月已施行67例[10-12]，其中治療惡性腫瘤51例，取得滿意的臨床效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年12月至2016年1月期間，浙江省人民醫院肝膽胰和微創外科共行LPD治療壺腹周圍惡性腫瘤51例，其中男30例，女21例；中位年齡60歲；體質量指數（BMI）為22.5±2.9。美國麻醉師協會評分[13]：Ⅰ級10例，Ⅱ級39例，Ⅲ級2例。術前減黃8例，合并慢性胰腺炎13例，合并糖尿病10例。5例患者有上腹部手術病史，包括腹腔鏡胃癌根治術1例，開腹膽總管探查術2例，膽囊切除術2例。
1.2 術前處理
本組患者術前均行增強CT和MR檢查，15例患者行超聲內鏡活檢以明確診斷。術前膽紅素超過300μmol/L者21例，于胰膽管鏡下放置膽道塑料支架予以減黃。
1.3 手術方法
1.3.1 氣腹建立
患者取平臥分腿位。麻醉達成后，臍下建立氣腹〔氣腹壓為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，置入腹腔鏡器械，戳孔需同時兼顧腹腔鏡及達芬奇系統操作的靈便性。LPD者采用5孔法常規置入Trocar，LRPD布孔時R1位于患者左上腹，R2及R3位于右上腹，R3可在腹腔內直視下建立于右肝下緣，結腸肝曲前緣，拉開與臍部的距離，避免與R2在術中相互影響，故R3位置和腹腔鏡右上腹操作孔相比位置更靠近外側。
1.3.2 腫瘤切除及淋巴結清掃
腔鏡探查腹腔及盆腔后，先切除膽囊、離斷肝總管，然后自上而下清掃肝十二指腸韌帶前方及右側淋巴結，暴露門靜脈前緣及右側緣至胰腺上緣。根據手術規劃，游離并離斷遠端胃或十二指腸。擴大Kocher切口游離十二指腸、右后入路顯露腸系膜上動脈（SMA），離斷空腸后，沿鉤突游離腸系膜上靜脈（SMV），超聲刀離斷胰腺，按照自下而上的順序沿SMA右側切除胰腺鉤突及第14組淋巴結。如為胰腺腺癌，根據根治性胰十二指腸切除術的要求，進一步向頭側、后入路清掃胰腺系膜至腹腔干右側，完全切除胰腺系膜。繼續沿著后腹膜，在門靜脈后方，沿肝下緣至門靜脈左緣，逆時針清掃第8組和第12組后方的淋巴結（圖 1）。對于術中發現需行靜脈重建的，游離門靜脈、SMV及脾靜脈，分別予以阻斷，根據情況切除重建。
圖1
黃線所示為門靜脈后入路的淋巴結清掃路徑。SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈；CT：腹腔干；PV：門靜脈；Liver：肝；Aorta：腹主動脈
1.3.3 消化道重建
切除胰十二指腸標本后，根據術前患者及家屬的選擇，分別在腹腔鏡下或達芬奇系統下行胰腸/胰胃、膽腸及胃腸吻合術。腹腔鏡下胰消化道重建根據胰管大小，采用個體化原則選擇[10-12, 14]。若胰管直徑≥3 mm，采用胰管對空腸黏膜吻合術；若胰管直徑< 3 mm，則采用捆綁式胰胃吻合術。達芬奇機器人胰消化道重建均采用胰管對空腸黏膜吻合術。膽腸和胃腸按照常規方法吻合。①胰管對空腸黏膜吻合術步驟：采用兩層法，外層胰腺實質與空腸吻合采用3-0 PDS縫線全層連續縫合；后壁縫合完畢后，進行胰腺導管對空腸黏膜吻合，采用5-0 PDS縫線，于3、6、9及12點4針間斷縫合，置入胰管支撐管并固定；內層縫合完畢后，收緊后壁縫線，繼續用3-0 PDS縫線縫合前壁并打結。②捆綁式胰胃吻合術步驟：游離足夠的胰腺殘端（> 3 cm），胰腺上下緣用3-0 Prolene縫線縫合，并預留牽引線，胰腺斷面用3-0 Prolene縫線縫合止血，置入胰管支撐管并固定。生物膜包裹胰腺斷端并固定。用3-0 Prolene縫線在胃后壁合適位置預置一稍大于胰腺殘端的荷包吻合，胃后壁打開，并在胃前壁打開合適大小的口子，自前壁伸入持針器，直視下自后壁通過牽引線將胰腺殘端完全牽引至胃腔內。仔細檢查殘端至少有2 cm長位于胃腔內，后壁預置的荷包線收緊打結，因腔鏡下打結力度要弱于開放手術，故打結越緊越好。根據情況，可在胃腔內縫合胰腺與胃黏膜以加固吻合。
1.4 觀察指標
觀察兩種術式的術中（手術時間及出血量）及術后（術后住院時間、并發癥發生情況等）相關數據。胰瘺定義參見文獻[15]，膽漏定義參見文獻[16]，出血定義參見文獻[17]，胃排空障礙定義參見文獻[18]。
2 結果
本組51例患者中48例手術獲成功，有3例中轉開腹。手術時間為（370±104）min, 術中出血量為（220.7±180.9）mL。5例患者行胰胃捆綁式吻合術，其余46例患者行胰腸導管對黏膜吻合術；其中行LRPD的患者均采用胰腸導管對黏膜吻合術。術后住院時間為（14.6±11.2）d。按照Clavien-Dindo術后并發癥分級[19]，術后發生Ⅱ級以上并發癥15例，其中9例患者出現術后胰瘺，A級4例，B級4例，C級1例（并發出血再手術）。2例腹腔內出血，1例患者胃十二指腸動脈殘端出血，DSA栓塞2次后，自動出院；1例網膜血管出血，再次剖腹手術后恢復順利出院。2例消化道出血，均為胰胃吻合的胰腺殘端出血，再次手術止血后恢復順利出院。4例胃排空障礙及4例膽漏，均經保守治療后好轉。1例患者出院后出現機械性腸梗阻，為輸入袢經過腸系膜根部處炎性狹窄，經再次手術，輸入袢與遠端小腸行腸腸側側吻合后治愈。
術后病理學診斷：胰頭導管腺癌28例，十二指腸乳頭癌12例，膽總管下端和壺腹部癌11例。經術中冰凍及術后病理學檢查證實，所有病例均為R0切除。
3 討論
微創胰十二指腸切除技術已成熟，但是否適合在壺腹周圍癌中應用，其爭議主要在于其是否能達到根治性切除，特別是胰腺癌，現結合本組病例資料就筆者的經驗展開一些討論。
國外已有一些大宗病例報道比較了胰腺癌患者行LPD和OPD的結果。韓國的Song等[5]比較了腹腔鏡和開放的保留幽門的胰十二指腸切除（LPPPD和OPPPD）治療胰腺癌的腫瘤學結果，發現2組在淋巴結清掃數目、切緣陽性率以及R0切除率上的差異并無統計學意義；2組的5年生存率LPPPD為53.6%，OPPPD為28.8%，可以發現LPPPD的5年生存率要高于OPPPD，但2組間的差異并無統計學意義；十二指腸乳頭癌的腫瘤學結果在2組間也并沒有明顯差異。作者認為他們的LPPPD胰腺癌預后較好的原因可能是由于其所選擇的病例系相對早期、沒有經過新輔助化療的腫瘤患者。來自法國的數據[8]則顯示，LPD只能在胰瘺風險低的患者中應用：作者比較了46例LPD和OPD，其結果顯示LPD手術時間長，而且嚴重并發癥包括出血、再手術等和嚴重胰瘺相關的并發癥要高于OPD組。所以他們得出的結論是LPD適用于低胰瘺發生風險的患者。來自美國的數據（來自National Cancer Data Base的數據）[9, 20]比較了2010~2011年共384例LPD和4 037例OPD的結果，LPD組和OPD組在住院時間、30 d內的再次入院率、切緣陽性率及淋巴結數目方面的差異并無統計學意義，但LPD組30 d內的死亡率高于OPD組。來自Mayo Clinic的Croome等[3]報道了目前最大的單中心胰腺癌行LPD的病例，比較了108例LPD和214例OPD胰腺癌患者，結果LPD組的住院時間短于OPD組（6 d比9 d），胃癱發病率低于OPD組，術后無瘤生存期長于OPD組。作者認為LPD組預后相對較好的原因是由于LPD組患者術后恢復快，接受輔助治療的時間早。從上述數據中可以看出，微創PD在預后上不比開腹PD差；而且在某些方面體現出微創的優勢，在有經驗的微創胰腺中心是安全而且有效的。
筆者所在科室采用微創PD治療壺腹周圍癌51例，其中5例合并血管切除，其治療效果、嚴重并發癥發生率包括胰瘺、出血等和國內外大的微創胰腺中心所報道的并沒有明顯差異[2-3, 5-6]，其結果也證實了壺腹周圍癌使用微創手術治療在技術上是安全的。對于壺腹周圍癌的治療，現階段微創外科外科醫生追求的是如何提高R0切除率。筆者所在科室根據不同的病理類型，對胰腺癌行根治性PD，膽管下端和壺腹部惡性腫瘤及十二指腸乳頭惡性腫瘤行標準PD，因為單純依據術后淋巴結檢出率判斷，會由于病理科技術和淋巴結區域的不同發生偏差。標準PD技術現已完全成熟，根治性PD如何做到R0切除是目前手術難點。筆者總結了自已的經驗，認為以下幾點是手術的關鍵點。
3.1 SMA的顯露與游離
SMA的顯露是LPD清掃的關鍵，筆者采用的方式是右后入路的SMA顯露。在腹腔鏡下充分游離Kocher切口，后入路顯露SMA，該步驟可以判斷腫瘤的可切除性，切除腹膜后淋巴脂肪組織。SMA顯露可以保證胰腺鉤突及胰腺系膜從后腹膜完全游離，保證了第14組淋巴結的完整切除，降低了后續手術切除的難度。
3.2 胰腺系膜切除
對于胰腺癌病例，R0切除最大的難點在于第14組、胰腺系膜及第9組淋巴結的完整切除，包括自SMA右側（第14組）到腹腔干右側（第9a組）的后腹膜軟組織及其中間胰腺系膜的完整切除。我們的手術流程中，SMA右緣向上至腹腔干右緣的完整切除，特別是腹腔干右緣的完全顯露，保障了胰腺系膜的完整切除，懸吊肝動脈后，從腹腔干右緣逆時針沿肝下緣至門靜脈左緣及后緣，整塊切除第8、9及第12組淋巴結。由于腹腔鏡相對于開腹獨特的視角，而且對后腹膜局部放大，將門靜脈懸吊牽向左上方后，可以非常好地顯露此處。
胰腺鉤突和胰腺系膜切除的完整性和安全性取決于切除前對血管的游離顯露，包括SMA、SMV、肝總動脈、腹腔干甚至變異的右肝動脈，切除前相關血管暴露得越充分，切線越靠近血管，分支血管越少，組織越少，則越安全。
3.3 聯合血管切除
胰頭癌診斷時約40%為局部晚期而無遠處轉移[21]，血管切除重建在PD中的作用是毋庸置疑的，特別是在胰腺癌病例中，更是提高R0切除率的必要技術[22-23]。然而，直至2011年聯合血管切除的LPD和RPD才分別由Kendrick等[24]和Giulianotti等[25]首次報道。分析單中心大宗病例LPD及RPD文獻報道，聯合血管切除重建的LPD及RPD比例并沒有與OPD時代相符，也就是說即使是非常熟練開展LPD和RPD的胰腺外科中心，對局部侵犯門靜脈和SMV的胰頭癌還是選擇OPD。Croome等[26]比較梅奧中心聯合血管切除的31例LPD和58例OPD后認為，在熟練掌握標準LPD和聯合血管切除重建的OPD技術后，選擇合適病例，借助腹腔鏡良好的暴露和放大作用以及腹腔內正壓作用，開展聯合血管切除重建LPD不僅是安全的，甚至更具優勢，鄰近血管累及不是LPD的絕對禁忌證。筆者所在科室開展了5例聯合血管切除的LPD，其選擇病例標準是：對于腫瘤直徑< 5 cm，術前影像學檢查提示門靜脈及SMV無明顯狹窄或單側狹窄（累及血管周徑≤1/3且侵犯長度在2 cm以內者；切除血管重建的遠、近端條件好，SMV單支型（不適合SMV向下分支受累需要整形者）。選擇血管重建的方式主要取決于腫瘤是否侵犯血管、程度以及要達到R0切除。當門靜脈或SMV侵犯小于1/4周徑時，可直接修補，該種情況下，一般侵犯長度短，用哈巴狗夾閉側壁就能完成切除縫合而無需阻斷血流；當門靜脈或SMV侵犯超過1/4周徑時或過長時，往往需要行血流阻斷，選擇節段切除、血管端端吻合。
綜上所述，隨著腹腔鏡技術的進一步發展，器械的進一步完善，微創PD技術已成熟，進一步推廣的最大動力來源于研究者能夠進一步驗證LPD的優勢，目前需要考慮的是如何提高R0切除率，以改善患者的預后。按照我們提出的淋巴結清掃路徑能提高淋巴結清掃的效率，必要時聯合血管切除，可以有效提高R0切除率，改善壺腹周圍惡性腫瘤的預后。
微創胰十二指腸切除術包括腹腔鏡胰十二指腸切除術（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和達芬奇輔助胰十二指腸切除術（RPD），已進入了快速發展期，在國內外一些大的醫療中心，LPD和達芬奇輔助胰十二指腸切除術（RPD）已成為一種成熟的、甚至常規的手術方式[1-7]。但目前僅有少數文獻[3, 5, 8-9]報道了LPD對壺腹周圍惡性腫瘤的治療效果。
筆者所在醫院科室自2013年12月起開展了LPD，2014年10月后開展腹腔鏡聯合RPD（hybrid laparoscopic robotic pancreaticoduodenectomy，LRPD），至2016年1月已施行67例[10-12]，其中治療惡性腫瘤51例，取得滿意的臨床效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年12月至2016年1月期間，浙江省人民醫院肝膽胰和微創外科共行LPD治療壺腹周圍惡性腫瘤51例，其中男30例，女21例；中位年齡60歲；體質量指數（BMI）為22.5±2.9。美國麻醉師協會評分[13]：Ⅰ級10例，Ⅱ級39例，Ⅲ級2例。術前減黃8例，合并慢性胰腺炎13例，合并糖尿病10例。5例患者有上腹部手術病史，包括腹腔鏡胃癌根治術1例，開腹膽總管探查術2例，膽囊切除術2例。
1.2 術前處理
本組患者術前均行增強CT和MR檢查，15例患者行超聲內鏡活檢以明確診斷。術前膽紅素超過300μmol/L者21例，于胰膽管鏡下放置膽道塑料支架予以減黃。
1.3 手術方法
1.3.1 氣腹建立
患者取平臥分腿位。麻醉達成后，臍下建立氣腹〔氣腹壓為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，置入腹腔鏡器械，戳孔需同時兼顧腹腔鏡及達芬奇系統操作的靈便性。LPD者采用5孔法常規置入Trocar，LRPD布孔時R1位于患者左上腹，R2及R3位于右上腹，R3可在腹腔內直視下建立于右肝下緣，結腸肝曲前緣，拉開與臍部的距離，避免與R2在術中相互影響，故R3位置和腹腔鏡右上腹操作孔相比位置更靠近外側。
1.3.2 腫瘤切除及淋巴結清掃
腔鏡探查腹腔及盆腔后，先切除膽囊、離斷肝總管，然后自上而下清掃肝十二指腸韌帶前方及右側淋巴結，暴露門靜脈前緣及右側緣至胰腺上緣。根據手術規劃，游離并離斷遠端胃或十二指腸。擴大Kocher切口游離十二指腸、右后入路顯露腸系膜上動脈（SMA），離斷空腸后，沿鉤突游離腸系膜上靜脈（SMV），超聲刀離斷胰腺，按照自下而上的順序沿SMA右側切除胰腺鉤突及第14組淋巴結。如為胰腺腺癌，根據根治性胰十二指腸切除術的要求，進一步向頭側、后入路清掃胰腺系膜至腹腔干右側，完全切除胰腺系膜。繼續沿著后腹膜，在門靜脈后方，沿肝下緣至門靜脈左緣，逆時針清掃第8組和第12組后方的淋巴結（圖 1）。對于術中發現需行靜脈重建的，游離門靜脈、SMV及脾靜脈，分別予以阻斷，根據情況切除重建。
圖1
黃線所示為門靜脈后入路的淋巴結清掃路徑。SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈；CT：腹腔干；PV：門靜脈；Liver：肝；Aorta：腹主動脈
1.3.3 消化道重建
切除胰十二指腸標本后，根據術前患者及家屬的選擇，分別在腹腔鏡下或達芬奇系統下行胰腸/胰胃、膽腸及胃腸吻合術。腹腔鏡下胰消化道重建根據胰管大小，采用個體化原則選擇[10-12, 14]。若胰管直徑≥3 mm，采用胰管對空腸黏膜吻合術；若胰管直徑< 3 mm，則采用捆綁式胰胃吻合術。達芬奇機器人胰消化道重建均采用胰管對空腸黏膜吻合術。膽腸和胃腸按照常規方法吻合。①胰管對空腸黏膜吻合術步驟：采用兩層法，外層胰腺實質與空腸吻合采用3-0 PDS縫線全層連續縫合；后壁縫合完畢后，進行胰腺導管對空腸黏膜吻合，采用5-0 PDS縫線，于3、6、9及12點4針間斷縫合，置入胰管支撐管并固定；內層縫合完畢后，收緊后壁縫線，繼續用3-0 PDS縫線縫合前壁并打結。②捆綁式胰胃吻合術步驟：游離足夠的胰腺殘端（> 3 cm），胰腺上下緣用3-0 Prolene縫線縫合，并預留牽引線，胰腺斷面用3-0 Prolene縫線縫合止血，置入胰管支撐管并固定。生物膜包裹胰腺斷端并固定。用3-0 Prolene縫線在胃后壁合適位置預置一稍大于胰腺殘端的荷包吻合，胃后壁打開，并在胃前壁打開合適大小的口子，自前壁伸入持針器，直視下自后壁通過牽引線將胰腺殘端完全牽引至胃腔內。仔細檢查殘端至少有2 cm長位于胃腔內，后壁預置的荷包線收緊打結，因腔鏡下打結力度要弱于開放手術，故打結越緊越好。根據情況，可在胃腔內縫合胰腺與胃黏膜以加固吻合。
1.4 觀察指標
觀察兩種術式的術中（手術時間及出血量）及術后（術后住院時間、并發癥發生情況等）相關數據。胰瘺定義參見文獻[15]，膽漏定義參見文獻[16]，出血定義參見文獻[17]，胃排空障礙定義參見文獻[18]。
2 結果
本組51例患者中48例手術獲成功，有3例中轉開腹。手術時間為（370±104）min, 術中出血量為（220.7±180.9）mL。5例患者行胰胃捆綁式吻合術，其余46例患者行胰腸導管對黏膜吻合術；其中行LRPD的患者均采用胰腸導管對黏膜吻合術。術后住院時間為（14.6±11.2）d。按照Clavien-Dindo術后并發癥分級[19]，術后發生Ⅱ級以上并發癥15例，其中9例患者出現術后胰瘺，A級4例，B級4例，C級1例（并發出血再手術）。2例腹腔內出血，1例患者胃十二指腸動脈殘端出血，DSA栓塞2次后，自動出院；1例網膜血管出血，再次剖腹手術后恢復順利出院。2例消化道出血，均為胰胃吻合的胰腺殘端出血，再次手術止血后恢復順利出院。4例胃排空障礙及4例膽漏，均經保守治療后好轉。1例患者出院后出現機械性腸梗阻，為輸入袢經過腸系膜根部處炎性狹窄，經再次手術，輸入袢與遠端小腸行腸腸側側吻合后治愈。
術后病理學診斷：胰頭導管腺癌28例，十二指腸乳頭癌12例，膽總管下端和壺腹部癌11例。經術中冰凍及術后病理學檢查證實，所有病例均為R0切除。
3 討論
微創胰十二指腸切除技術已成熟，但是否適合在壺腹周圍癌中應用，其爭議主要在于其是否能達到根治性切除，特別是胰腺癌，現結合本組病例資料就筆者的經驗展開一些討論。
國外已有一些大宗病例報道比較了胰腺癌患者行LPD和OPD的結果。韓國的Song等[5]比較了腹腔鏡和開放的保留幽門的胰十二指腸切除（LPPPD和OPPPD）治療胰腺癌的腫瘤學結果，發現2組在淋巴結清掃數目、切緣陽性率以及R0切除率上的差異并無統計學意義；2組的5年生存率LPPPD為53.6%，OPPPD為28.8%，可以發現LPPPD的5年生存率要高于OPPPD，但2組間的差異并無統計學意義；十二指腸乳頭癌的腫瘤學結果在2組間也并沒有明顯差異。作者認為他們的LPPPD胰腺癌預后較好的原因可能是由于其所選擇的病例系相對早期、沒有經過新輔助化療的腫瘤患者。來自法國的數據[8]則顯示，LPD只能在胰瘺風險低的患者中應用：作者比較了46例LPD和OPD，其結果顯示LPD手術時間長，而且嚴重并發癥包括出血、再手術等和嚴重胰瘺相關的并發癥要高于OPD組。所以他們得出的結論是LPD適用于低胰瘺發生風險的患者。來自美國的數據（來自National Cancer Data Base的數據）[9, 20]比較了2010~2011年共384例LPD和4 037例OPD的結果，LPD組和OPD組在住院時間、30 d內的再次入院率、切緣陽性率及淋巴結數目方面的差異并無統計學意義，但LPD組30 d內的死亡率高于OPD組。來自Mayo Clinic的Croome等[3]報道了目前最大的單中心胰腺癌行LPD的病例，比較了108例LPD和214例OPD胰腺癌患者，結果LPD組的住院時間短于OPD組（6 d比9 d），胃癱發病率低于OPD組，術后無瘤生存期長于OPD組。作者認為LPD組預后相對較好的原因是由于LPD組患者術后恢復快，接受輔助治療的時間早。從上述數據中可以看出，微創PD在預后上不比開腹PD差；而且在某些方面體現出微創的優勢，在有經驗的微創胰腺中心是安全而且有效的。
筆者所在科室采用微創PD治療壺腹周圍癌51例，其中5例合并血管切除，其治療效果、嚴重并發癥發生率包括胰瘺、出血等和國內外大的微創胰腺中心所報道的并沒有明顯差異[2-3, 5-6]，其結果也證實了壺腹周圍癌使用微創手術治療在技術上是安全的。對于壺腹周圍癌的治療，現階段微創外科外科醫生追求的是如何提高R0切除率。筆者所在科室根據不同的病理類型，對胰腺癌行根治性PD，膽管下端和壺腹部惡性腫瘤及十二指腸乳頭惡性腫瘤行標準PD，因為單純依據術后淋巴結檢出率判斷，會由于病理科技術和淋巴結區域的不同發生偏差。標準PD技術現已完全成熟，根治性PD如何做到R0切除是目前手術難點。筆者總結了自已的經驗，認為以下幾點是手術的關鍵點。
3.1 SMA的顯露與游離
SMA的顯露是LPD清掃的關鍵，筆者采用的方式是右后入路的SMA顯露。在腹腔鏡下充分游離Kocher切口，后入路顯露SMA，該步驟可以判斷腫瘤的可切除性，切除腹膜后淋巴脂肪組織。SMA顯露可以保證胰腺鉤突及胰腺系膜從后腹膜完全游離，保證了第14組淋巴結的完整切除，降低了后續手術切除的難度。
3.2 胰腺系膜切除
對于胰腺癌病例，R0切除最大的難點在于第14組、胰腺系膜及第9組淋巴結的完整切除，包括自SMA右側（第14組）到腹腔干右側（第9a組）的后腹膜軟組織及其中間胰腺系膜的完整切除。我們的手術流程中，SMA右緣向上至腹腔干右緣的完整切除，特別是腹腔干右緣的完全顯露，保障了胰腺系膜的完整切除，懸吊肝動脈后，從腹腔干右緣逆時針沿肝下緣至門靜脈左緣及后緣，整塊切除第8、9及第12組淋巴結。由于腹腔鏡相對于開腹獨特的視角，而且對后腹膜局部放大，將門靜脈懸吊牽向左上方后，可以非常好地顯露此處。
胰腺鉤突和胰腺系膜切除的完整性和安全性取決于切除前對血管的游離顯露，包括SMA、SMV、肝總動脈、腹腔干甚至變異的右肝動脈，切除前相關血管暴露得越充分，切線越靠近血管，分支血管越少，組織越少，則越安全。
3.3 聯合血管切除
胰頭癌診斷時約40%為局部晚期而無遠處轉移[21]，血管切除重建在PD中的作用是毋庸置疑的，特別是在胰腺癌病例中，更是提高R0切除率的必要技術[22-23]。然而，直至2011年聯合血管切除的LPD和RPD才分別由Kendrick等[24]和Giulianotti等[25]首次報道。分析單中心大宗病例LPD及RPD文獻報道，聯合血管切除重建的LPD及RPD比例并沒有與OPD時代相符，也就是說即使是非常熟練開展LPD和RPD的胰腺外科中心，對局部侵犯門靜脈和SMV的胰頭癌還是選擇OPD。Croome等[26]比較梅奧中心聯合血管切除的31例LPD和58例OPD后認為，在熟練掌握標準LPD和聯合血管切除重建的OPD技術后，選擇合適病例，借助腹腔鏡良好的暴露和放大作用以及腹腔內正壓作用，開展聯合血管切除重建LPD不僅是安全的，甚至更具優勢，鄰近血管累及不是LPD的絕對禁忌證。筆者所在科室開展了5例聯合血管切除的LPD，其選擇病例標準是：對于腫瘤直徑< 5 cm，術前影像學檢查提示門靜脈及SMV無明顯狹窄或單側狹窄（累及血管周徑≤1/3且侵犯長度在2 cm以內者；切除血管重建的遠、近端條件好，SMV單支型（不適合SMV向下分支受累需要整形者）。選擇血管重建的方式主要取決于腫瘤是否侵犯血管、程度以及要達到R0切除。當門靜脈或SMV侵犯小于1/4周徑時，可直接修補，該種情況下，一般侵犯長度短，用哈巴狗夾閉側壁就能完成切除縫合而無需阻斷血流；當門靜脈或SMV侵犯超過1/4周徑時或過長時，往往需要行血流阻斷，選擇節段切除、血管端端吻合。
綜上所述，隨著腹腔鏡技術的進一步發展，器械的進一步完善，微創PD技術已成熟，進一步推廣的最大動力來源于研究者能夠進一步驗證LPD的優勢，目前需要考慮的是如何提高R0切除率，以改善患者的預后。按照我們提出的淋巴結清掃路徑能提高淋巴結清掃的效率，必要時聯合血管切除，可以有效提高R0切除率，改善壺腹周圍惡性腫瘤的預后。
