引用本文： 馬春陽, 朱峰, 肖光勤, 張航, 郭興軍, 高恒毅, 王賀彬, 任玉奇, 王敏, 秦仁義. 植入式胰管空腸吻合術在全腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 388-392. doi: 10.7507/1007-9424.20160104 復制
隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐漸被人們所接受。由于LPD的消化道重建十分復雜，包括胰-腸吻合、膽-腸吻合及胃-空腸吻合，因此其被認為是難度最大的微創手術[1]。胰瘺是胰十二指腸切除術最常見也是最嚴重的術后并發癥[2]，發生率為5%～30% [3-4]。胰-腸吻合技術被認為是影響胰瘺發生的關鍵因素之一。受腹腔鏡技術的限制，當前腹腔鏡下胰腸吻合術主要采用胰管對空腸黏膜的吻合方式。但臨床實踐表明，腹腔鏡下胰管空腸黏膜吻合方式對細胰管的處理極為困難，術后胰瘺發生率也比較高。因此，尋找一種更加符合微創治療的胰腸吻合方式顯得極為迫切。筆者在長期的LPD的探索中建立了一種新胰腸吻合方式——植入式胰管空腸吻合術，現將對該手術方式和傳統方式進行綜合比較，并探討該吻合方式在LPD中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年5月至2015年12月期間筆者所在醫院85例LPD患者的資料，依據納入和排除標準入選78例患者，改良組36例，對照組42例。納入標準：①術前影像及術后病理均診斷為胰頭腫瘤或壺腹周圍癌，無腫瘤遠處轉移跡象；③腫瘤未侵犯門靜脈、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈等，無需聯合血管和（或）器官切除；③無嚴重的心、肺、腎、腦等器官功能不全。排除標準：①依從性差難以嚴格遵醫囑者；②術后放棄繼續于筆者所在醫院住院治療轉入當地醫院致使圍手術期資料不完整者；③存在嚴重合并癥經積極調整后手術耐受性仍較差者；④術中中轉開腹手術者。具體見圖 1。
圖1
患者納入流程圖
1.2 手術及治療方法
1.2.1 LPD手術操作
患者取仰臥位，采用5孔法置入Trocar：臍下10 mm Trocar放置腹腔鏡作為觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm Trocar作為主操作孔，右側鎖骨中線臍上12 mm位置處及左右側肋緣下腋前線位置處3個5 mm Trocar均作為輔助操作孔。術中探查未見遠處臟器、腹膜等轉移灶后，用超聲刀打開胃結腸韌帶，探查腫瘤可切除后，行全腹腔鏡下根治性胰十二指腸切除術，消化道重建順序均采用Child法，分別于胰腸及膽腸吻合口旁放置腹腔引流管，結束手術。所有患者的手術入路、手術切除范圍以及淋巴結清掃范圍相同，手術均由相同的術者及助手完成。
1.2.2 胰管對空腸黏膜吻合術
平門靜脈左緣離斷胰頸時保留胰管約0.2～0.5 cm長，適當游離胰腺殘端，斷面充分止血，胰管內置入帶有側孔的硅膠管作為胰管支撐管，以4-0可吸收縫線將硅膠管固定于胰腺斷面，距胰腺斷面1.0～1.5 cm處將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平褥式縫合，再在對應胰腺斷端部位切開空腸漿肌層，切口與胰腺殘端大小相當，將空腸漿肌層向兩側稍加游離，顯露與胰腺斷面相當的一片黏膜層，將胰腺斷端后緣與空腸漿肌層間斷縫合, 用超聲刀在空腸黏膜打開一小孔，胰管與空腸黏膜后壁間斷縫合2～3針后，將胰管支撐引流管插入空腸，胰管與空腸黏膜前壁間斷縫合2～3針，再將胰斷端前緣與空腸漿肌層間斷縫合。
1.2.3 植入式胰管空腸吻合術
斷胰過程同前，胰管內仍置入胰管支撐管，不引出體外，以同樣方法固定。植入式胰管空腸吻合在胰腺殘端與空腸袢之間共做4層縫合。①第1層縫合：縫合胰腺全層和空腸后壁漿肌層，先于胰腺上緣距胰腺殘端0.5～1.0 cm處用4-0 Proline線將胰腺全層與空腸漿肌層做水平褥式縫合，暫不打結；同法于胰腺下緣做褥式縫合，縫線于空腸漿肌層內相互交鎖，2針分別打結（縫合針數依胰管直徑不同而多少不一，一般為2～4針）；于胰管對應的空腸處全層切開空腸，切口大小與胰管直徑相當，將胰管支撐管遠端插入空腸切口，開始第2層縫合。②第2層縫合：縫合胰腺后壁全層和空腸切口后壁，第2層的縫合大致同第1層縫合，不同之處是，在空腸切口處，縫線貫穿空腸壁后壁全層，一般縫合2～4針。③第3層縫合：縫合胰腺殘端前壁和空腸切口前壁，方法同第2層，但縫線于胰腺殘端僅貫穿半層。④第4層縫合：縫合胰腺殘端前壁和空腸前壁漿肌層，方法同第1層，但未貫穿胰腺全層。最后，將空腸前壁漿膜層與胰腺前壁被膜加縫間斷縫合，以封閉吻合口上下緣的縫隙，并強化吻合口前壁。
1.3 觀察指標
觀察指標包括術后胰瘺、腹腔感染/膿腫、膽漏、胃排空延遲、出血、肺部感染和切口感染的發生率以及平均住院時間和手術時間。
1.4 術后主要并發癥診斷標準
①早期并發癥是指術后1個月以內發生的手術相關并發癥。②胰瘺的診斷標準：術后3 d以后，腹腔引流液大于50 mL/d且引流液淀粉酶>血清淀粉酶正常值上限3倍；本研究采用國際胰瘺研究組（ISGPF）2005年標準[3, 5-6]。③腹腔感染/膿腫診斷標準：有腹腔感染的臨床癥狀且腹腔引流管含膿性成分者。④膽漏的診斷標準：腹腔引流管持續引流出含大量膽汁的引流液大于10 mL/d，持續超過5 d者。⑤腹腔或消化道出血的診斷標準：腹腔引流管引流液顏色鮮紅或大便帶血（大便隱血陽性或黑便或血便），血紅蛋白濃度持續下降并低于80 g/L或24 h內降低超過20 g/L，需最少2單位血補充失血量。⑥胃癱判斷標準參照文獻[7-8]。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前資料比較
本組患者共78例，其中男44例，女34例，年齡（59.7±6.3）歲。對照組42例，男23例，女19例，年齡（59.8±8.7）歲；胰頭腫瘤23例（含胰頭癌18例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例、胰腺實性假乳頭狀瘤2例），壺腹周圍癌19例（含膽總管下端癌7例，壺腹部癌7例，十二指腸乳頭癌5例）。改良組36例，男21例，女15例，年齡（58.2±3.2）歲；胰頭腫瘤21例（含胰頭癌18例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例），壺腹周圍癌15例（含膽總管下端癌7例，壺腹部癌5例，十二指腸乳頭癌3例）。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黃疸、消瘦、食欲減退、乏力等癥狀，所有患者均經過CT、MRI等影像學檢查，臨床診斷高度懷疑惡性（或交界性）腫瘤，均符合納入標準。改良組與對照組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）評分分級[9]、體重質量指數（body mass index，BMI）、疾病種類、胰管直徑及血生化指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前及術中資料比較結果
2.2 術中資料比較
2組患者的消化道重建順序均采用Child法，改良組與對照組相比較，總手術時間以及胰腸吻合時間均縮短，其差異均有統計學意義（P < 0.05），術中出血量2組間的差異無統計學意義（P > 0.05）。具體見表 1。
2.3 術后資料比較
所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。改良組有7例術后出現并發癥，總并發癥發生率為19.4%（7/36），其中A級胰瘺4例（胰管直徑2例> 3 mm，2例< 3 mm），B～C級胰瘺3例（1例發生于胰管直徑> 3 mm者，2例發生于胰管直徑< 3 mm者）；對照組有17例術后出現并發癥，總并發癥發生率為40.5%（17/42），A級胰瘺2例（胰管直徑1例> 3 mm，1例< 3 mm），B～C級胰瘺13例（胰管直徑4例> 3 mm，9例< 3 mm）；1例單純肺部感染經抗感染治療后治愈，1例單純切口感染，經加強換藥處理后治愈。改良組有1例出血患者，經止血、輸血及介入治療無效后，經二次手術探查止血并獲痊愈。對照組2例C級胰瘺者，1例合并出血，另1例合并重度感染、壞死，經保守治療無效后，均行二次手術并治愈；其余患者經相應保守處理后均痊愈。改良組與對照組相比，胰瘺尤其是需積極臨床處理的B～C級胰瘺發生率明顯下降（改良組的8.3%比對照組的31.0%），術后總并發癥發生率也明顯降低（改良組的19.4%比對照組的40.5%），其差異均具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。2組患者術后腹腔感染/膿腫、膽漏、胃排空延遲、術后出血、切口感染、二次手術的發生率、引流管拔除時間、術后引流量及術后總住院時間和ICU停留時間均無明顯差異（P > 0.05）。2組患者術后引流量之間無明顯差異而淀粉酶濃度存在明顯差異，提示在同樣的手術創傷下，對照組的胰瘺更嚴重。
表2
2組患者術后住院時間及近期并發癥的比較
3 討論
胰腺位于腹膜后且具有特殊的復雜解剖結構，胰腺手術成為腹部外科手術最復雜的手術之一。最初的LPD手術由于術后并發癥發生率、二次手術率、病死率等問題導致其在有效性和安全性方面備受爭議[10]。隨著微創技術的不斷發展[11-13]，LPD術的安全性和有效性正逐漸被接受[14-16]。與開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比，LPD因其創傷小、術后切口愈合快、切口感染率低以及胃腸道功能恢復快而表現出明顯的微創優勢[17-18]。LPD的應用和開展也日趨廣泛。胰瘺是OPD和LPD最嚴重的并發癥之一，一旦出現，容易繼發腹腔出血和感染，成為圍手術期死亡的重要原因[19]。而胰腸吻合方式是胰瘺發生的最重要的影響因素之一，所以LPD術者除了關注如何改進腫物切除技術外，更應該關注切除后的消化道重建，關注如何改進胰腸吻合技術，減少甚至避免胰瘺的發生。
國內外許多學者對胰腸吻合方式進行了改進，現今已有30多種[20]。目前較為常用的吻合方式包括改良Child吻合、彭氏捆綁式胰腸吻合、胰管對空腸黏膜吻合等[21]，但很多吻合方式如捆綁式等無法于腹腔鏡下開展，LPD術中哪一種吻合方式效果最好，目前尚無統一的意見[22]。筆者認為，沒有任何一種吻合方式對于所有患者都是最好的，手術醫師應當依據患者的具體情況，選擇較為合適的胰腸吻合方式。比如對于胰管擴張、胰腺纖維化、胰腺殘端肥大者可行胰管對空腸黏膜對端吻合或胰腺空腸端側吻合，而對胰管較細、質地柔軟者則采用經典套入式或彭氏套入式吻合具有優勢[23-25]。
分析本組胰瘺發生情況，改良組較對照組B～C級胰瘺發生率明顯下降（P < 0.05），對照組術后胰瘺多發生于胰管直徑< 3 mm者，與周新紅等[26]認為胰管直徑< 3 mm是胰管空腸黏膜吻合術后胰瘺發生的危險因素的結論[19]相一致；同時改良組總并發癥發生率低于對照組（P < 0.05），可能與改良組B～C級胰瘺發生率下降后，由其引起的繼發性并發癥發生率也下降有關致。
植入式胰管空腸吻合，胰腺斷面被充分縫扎，避免其與小腸液接觸，減少了出血機會，并不是單純地被空腸漿肌層包埋，減少胰腺斷面胰液滲漏[27]；由于存在胰管支撐管，胰管開口不易狹窄，胰液引流通暢，避免胰液集聚腐蝕吻合口，從而減少了胰瘺的發生，同時也可減少消化吸收障礙的發生。Proline線光滑無創，且針尾直徑與縫線直徑相同，避免了絲線對胰腺組織的損傷，也避免了針尾部過粗導致的針眼滲漏問題，進一步減少胰瘺的發生。改良組的吻合方式與對照組相比，其優點在于：①吻合時縫合胰腺組織多，固定牢靠，不易造成胰腺組織撕裂傷；②對胰腺的縫合次數少，縮短吻合時間，也減少胰腺組織損傷；③對胰管直徑的要求相對較低。胰管對空腸黏膜吻合時，胰管與胰腺被膜之間環形的胰腺實質被包埋于空腸漿肌層內，由這部分胰腺實質滲出的胰液集聚于包埋形成胰腺斷面與空腸漿肌層之間的空隙內，易造成吻合口腐蝕后破裂，繼發嚴重胰瘺；而在植入式胰管空腸吻合時，胰腺斷面與空腸袢的切口縫合的同時，胰管與胰腺被膜之間環形的胰腺實質被充分縫扎，該部分胰腺組織可實現零滲漏，避免上述問題的出現。所以植入式胰管空腸吻合術在LPD術中能夠明顯降低術后B～C級胰瘺的發生率，縮短胰腸吻合時間進而縮短總手術時間。該術式在LPD中具有良好的臨床推廣應用價值。
隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐漸被人們所接受。由于LPD的消化道重建十分復雜，包括胰-腸吻合、膽-腸吻合及胃-空腸吻合，因此其被認為是難度最大的微創手術[1]。胰瘺是胰十二指腸切除術最常見也是最嚴重的術后并發癥[2]，發生率為5%～30% [3-4]。胰-腸吻合技術被認為是影響胰瘺發生的關鍵因素之一。受腹腔鏡技術的限制，當前腹腔鏡下胰腸吻合術主要采用胰管對空腸黏膜的吻合方式。但臨床實踐表明，腹腔鏡下胰管空腸黏膜吻合方式對細胰管的處理極為困難，術后胰瘺發生率也比較高。因此，尋找一種更加符合微創治療的胰腸吻合方式顯得極為迫切。筆者在長期的LPD的探索中建立了一種新胰腸吻合方式——植入式胰管空腸吻合術，現將對該手術方式和傳統方式進行綜合比較，并探討該吻合方式在LPD中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年5月至2015年12月期間筆者所在醫院85例LPD患者的資料，依據納入和排除標準入選78例患者，改良組36例，對照組42例。納入標準：①術前影像及術后病理均診斷為胰頭腫瘤或壺腹周圍癌，無腫瘤遠處轉移跡象；③腫瘤未侵犯門靜脈、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈等，無需聯合血管和（或）器官切除；③無嚴重的心、肺、腎、腦等器官功能不全。排除標準：①依從性差難以嚴格遵醫囑者；②術后放棄繼續于筆者所在醫院住院治療轉入當地醫院致使圍手術期資料不完整者；③存在嚴重合并癥經積極調整后手術耐受性仍較差者；④術中中轉開腹手術者。具體見圖 1。
圖1
患者納入流程圖
1.2 手術及治療方法
1.2.1 LPD手術操作
患者取仰臥位，采用5孔法置入Trocar：臍下10 mm Trocar放置腹腔鏡作為觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm Trocar作為主操作孔，右側鎖骨中線臍上12 mm位置處及左右側肋緣下腋前線位置處3個5 mm Trocar均作為輔助操作孔。術中探查未見遠處臟器、腹膜等轉移灶后，用超聲刀打開胃結腸韌帶，探查腫瘤可切除后，行全腹腔鏡下根治性胰十二指腸切除術，消化道重建順序均采用Child法，分別于胰腸及膽腸吻合口旁放置腹腔引流管，結束手術。所有患者的手術入路、手術切除范圍以及淋巴結清掃范圍相同，手術均由相同的術者及助手完成。
1.2.2 胰管對空腸黏膜吻合術
平門靜脈左緣離斷胰頸時保留胰管約0.2～0.5 cm長，適當游離胰腺殘端，斷面充分止血，胰管內置入帶有側孔的硅膠管作為胰管支撐管，以4-0可吸收縫線將硅膠管固定于胰腺斷面，距胰腺斷面1.0～1.5 cm處將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平褥式縫合，再在對應胰腺斷端部位切開空腸漿肌層，切口與胰腺殘端大小相當，將空腸漿肌層向兩側稍加游離，顯露與胰腺斷面相當的一片黏膜層，將胰腺斷端后緣與空腸漿肌層間斷縫合, 用超聲刀在空腸黏膜打開一小孔，胰管與空腸黏膜后壁間斷縫合2～3針后，將胰管支撐引流管插入空腸，胰管與空腸黏膜前壁間斷縫合2～3針，再將胰斷端前緣與空腸漿肌層間斷縫合。
1.2.3 植入式胰管空腸吻合術
斷胰過程同前，胰管內仍置入胰管支撐管，不引出體外，以同樣方法固定。植入式胰管空腸吻合在胰腺殘端與空腸袢之間共做4層縫合。①第1層縫合：縫合胰腺全層和空腸后壁漿肌層，先于胰腺上緣距胰腺殘端0.5～1.0 cm處用4-0 Proline線將胰腺全層與空腸漿肌層做水平褥式縫合，暫不打結；同法于胰腺下緣做褥式縫合，縫線于空腸漿肌層內相互交鎖，2針分別打結（縫合針數依胰管直徑不同而多少不一，一般為2～4針）；于胰管對應的空腸處全層切開空腸，切口大小與胰管直徑相當，將胰管支撐管遠端插入空腸切口，開始第2層縫合。②第2層縫合：縫合胰腺后壁全層和空腸切口后壁，第2層的縫合大致同第1層縫合，不同之處是，在空腸切口處，縫線貫穿空腸壁后壁全層，一般縫合2～4針。③第3層縫合：縫合胰腺殘端前壁和空腸切口前壁，方法同第2層，但縫線于胰腺殘端僅貫穿半層。④第4層縫合：縫合胰腺殘端前壁和空腸前壁漿肌層，方法同第1層，但未貫穿胰腺全層。最后，將空腸前壁漿膜層與胰腺前壁被膜加縫間斷縫合，以封閉吻合口上下緣的縫隙，并強化吻合口前壁。
1.3 觀察指標
觀察指標包括術后胰瘺、腹腔感染/膿腫、膽漏、胃排空延遲、出血、肺部感染和切口感染的發生率以及平均住院時間和手術時間。
1.4 術后主要并發癥診斷標準
①早期并發癥是指術后1個月以內發生的手術相關并發癥。②胰瘺的診斷標準：術后3 d以后，腹腔引流液大于50 mL/d且引流液淀粉酶>血清淀粉酶正常值上限3倍；本研究采用國際胰瘺研究組（ISGPF）2005年標準[3, 5-6]。③腹腔感染/膿腫診斷標準：有腹腔感染的臨床癥狀且腹腔引流管含膿性成分者。④膽漏的診斷標準：腹腔引流管持續引流出含大量膽汁的引流液大于10 mL/d，持續超過5 d者。⑤腹腔或消化道出血的診斷標準：腹腔引流管引流液顏色鮮紅或大便帶血（大便隱血陽性或黑便或血便），血紅蛋白濃度持續下降并低于80 g/L或24 h內降低超過20 g/L，需最少2單位血補充失血量。⑥胃癱判斷標準參照文獻[7-8]。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前資料比較
本組患者共78例，其中男44例，女34例，年齡（59.7±6.3）歲。對照組42例，男23例，女19例，年齡（59.8±8.7）歲；胰頭腫瘤23例（含胰頭癌18例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例、胰腺實性假乳頭狀瘤2例），壺腹周圍癌19例（含膽總管下端癌7例，壺腹部癌7例，十二指腸乳頭癌5例）。改良組36例，男21例，女15例，年齡（58.2±3.2）歲；胰頭腫瘤21例（含胰頭癌18例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例），壺腹周圍癌15例（含膽總管下端癌7例，壺腹部癌5例，十二指腸乳頭癌3例）。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黃疸、消瘦、食欲減退、乏力等癥狀，所有患者均經過CT、MRI等影像學檢查，臨床診斷高度懷疑惡性（或交界性）腫瘤，均符合納入標準。改良組與對照組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）評分分級[9]、體重質量指數（body mass index，BMI）、疾病種類、胰管直徑及血生化指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前及術中資料比較結果
2.2 術中資料比較
2組患者的消化道重建順序均采用Child法，改良組與對照組相比較，總手術時間以及胰腸吻合時間均縮短，其差異均有統計學意義（P < 0.05），術中出血量2組間的差異無統計學意義（P > 0.05）。具體見表 1。
2.3 術后資料比較
所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。改良組有7例術后出現并發癥，總并發癥發生率為19.4%（7/36），其中A級胰瘺4例（胰管直徑2例> 3 mm，2例< 3 mm），B～C級胰瘺3例（1例發生于胰管直徑> 3 mm者，2例發生于胰管直徑< 3 mm者）；對照組有17例術后出現并發癥，總并發癥發生率為40.5%（17/42），A級胰瘺2例（胰管直徑1例> 3 mm，1例< 3 mm），B～C級胰瘺13例（胰管直徑4例> 3 mm，9例< 3 mm）；1例單純肺部感染經抗感染治療后治愈，1例單純切口感染，經加強換藥處理后治愈。改良組有1例出血患者，經止血、輸血及介入治療無效后，經二次手術探查止血并獲痊愈。對照組2例C級胰瘺者，1例合并出血，另1例合并重度感染、壞死，經保守治療無效后，均行二次手術并治愈；其余患者經相應保守處理后均痊愈。改良組與對照組相比，胰瘺尤其是需積極臨床處理的B～C級胰瘺發生率明顯下降（改良組的8.3%比對照組的31.0%），術后總并發癥發生率也明顯降低（改良組的19.4%比對照組的40.5%），其差異均具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。2組患者術后腹腔感染/膿腫、膽漏、胃排空延遲、術后出血、切口感染、二次手術的發生率、引流管拔除時間、術后引流量及術后總住院時間和ICU停留時間均無明顯差異（P > 0.05）。2組患者術后引流量之間無明顯差異而淀粉酶濃度存在明顯差異，提示在同樣的手術創傷下，對照組的胰瘺更嚴重。
表2
2組患者術后住院時間及近期并發癥的比較
3 討論
胰腺位于腹膜后且具有特殊的復雜解剖結構，胰腺手術成為腹部外科手術最復雜的手術之一。最初的LPD手術由于術后并發癥發生率、二次手術率、病死率等問題導致其在有效性和安全性方面備受爭議[10]。隨著微創技術的不斷發展[11-13]，LPD術的安全性和有效性正逐漸被接受[14-16]。與開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比，LPD因其創傷小、術后切口愈合快、切口感染率低以及胃腸道功能恢復快而表現出明顯的微創優勢[17-18]。LPD的應用和開展也日趨廣泛。胰瘺是OPD和LPD最嚴重的并發癥之一，一旦出現，容易繼發腹腔出血和感染，成為圍手術期死亡的重要原因[19]。而胰腸吻合方式是胰瘺發生的最重要的影響因素之一，所以LPD術者除了關注如何改進腫物切除技術外，更應該關注切除后的消化道重建，關注如何改進胰腸吻合技術，減少甚至避免胰瘺的發生。
國內外許多學者對胰腸吻合方式進行了改進，現今已有30多種[20]。目前較為常用的吻合方式包括改良Child吻合、彭氏捆綁式胰腸吻合、胰管對空腸黏膜吻合等[21]，但很多吻合方式如捆綁式等無法于腹腔鏡下開展，LPD術中哪一種吻合方式效果最好，目前尚無統一的意見[22]。筆者認為，沒有任何一種吻合方式對于所有患者都是最好的，手術醫師應當依據患者的具體情況，選擇較為合適的胰腸吻合方式。比如對于胰管擴張、胰腺纖維化、胰腺殘端肥大者可行胰管對空腸黏膜對端吻合或胰腺空腸端側吻合，而對胰管較細、質地柔軟者則采用經典套入式或彭氏套入式吻合具有優勢[23-25]。
分析本組胰瘺發生情況，改良組較對照組B～C級胰瘺發生率明顯下降（P < 0.05），對照組術后胰瘺多發生于胰管直徑< 3 mm者，與周新紅等[26]認為胰管直徑< 3 mm是胰管空腸黏膜吻合術后胰瘺發生的危險因素的結論[19]相一致；同時改良組總并發癥發生率低于對照組（P < 0.05），可能與改良組B～C級胰瘺發生率下降后，由其引起的繼發性并發癥發生率也下降有關致。
植入式胰管空腸吻合，胰腺斷面被充分縫扎，避免其與小腸液接觸，減少了出血機會，并不是單純地被空腸漿肌層包埋，減少胰腺斷面胰液滲漏[27]；由于存在胰管支撐管，胰管開口不易狹窄，胰液引流通暢，避免胰液集聚腐蝕吻合口，從而減少了胰瘺的發生，同時也可減少消化吸收障礙的發生。Proline線光滑無創，且針尾直徑與縫線直徑相同，避免了絲線對胰腺組織的損傷，也避免了針尾部過粗導致的針眼滲漏問題，進一步減少胰瘺的發生。改良組的吻合方式與對照組相比，其優點在于：①吻合時縫合胰腺組織多，固定牢靠，不易造成胰腺組織撕裂傷；②對胰腺的縫合次數少，縮短吻合時間，也減少胰腺組織損傷；③對胰管直徑的要求相對較低。胰管對空腸黏膜吻合時，胰管與胰腺被膜之間環形的胰腺實質被包埋于空腸漿肌層內，由這部分胰腺實質滲出的胰液集聚于包埋形成胰腺斷面與空腸漿肌層之間的空隙內，易造成吻合口腐蝕后破裂，繼發嚴重胰瘺；而在植入式胰管空腸吻合時，胰腺斷面與空腸袢的切口縫合的同時，胰管與胰腺被膜之間環形的胰腺實質被充分縫扎，該部分胰腺組織可實現零滲漏，避免上述問題的出現。所以植入式胰管空腸吻合術在LPD術中能夠明顯降低術后B～C級胰瘺的發生率，縮短胰腸吻合時間進而縮短總手術時間。該術式在LPD中具有良好的臨床推廣應用價值。
