引用本文： 鄧巧蓮, 魏濤, 劉楓, 鄒秀和, 朱精強. 甲狀腺及甲狀旁腺手術中迷走神經及喉返神經適宜刺激電流強度的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 304-309. doi: 10.7507/1007-9424.20160082 復制
眾所周知，喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術中最常見的嚴重的手術并發癥之一，如何減少損傷風險是所有甲狀腺專科醫生共同面臨的課題。術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）作為一種應用于甲狀腺及甲狀旁腺手術中的對RLN定位、辨識及功能判斷的輔助工具，在國內外越來越廣泛地被開展。2013年6月，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會[1]編寫提出《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》（以下簡稱《指南》），規范了國內IONM的應用，但《指南》中僅建議術中監測的電流強度為1～3 mA，對各種電流強度的應用未作具體闡述。故筆者開展了此研究，旨在探討IONM中各步驟的最佳刺激電流強度及如何有效鑒別RLN的分支和血管。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經華西醫院倫理委員會批準開展，術前患者均簽署知情同意書。前瞻性收集2013年5月至2013年8月期間在四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診治中心接受同一主刀醫師手術治療并使用IONM的100例甲狀腺或甲狀旁腺疾病患者的臨床資料，其中女79例，男21例；年齡16～81歲，中位年齡為45歲；甲狀腺癌77例，甲狀腺（19例）及甲狀旁腺（4例）良性病變23例；初次手術92例，再次手術8例。手術方式：甲狀腺全切除+患側中央區淋巴結清掃23例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃52例，1例濾泡狀癌行殘余甲狀腺全切除（涉及雙側），1例甲狀腺癌行患側腺葉切除+患側中央區淋巴結清掃；良性病變中，行甲狀腺全/近全切除15例，腺葉+峽部切除4例，單發甲狀旁腺瘤切除4例。術前經纖維喉鏡檢查證實有5條RLN麻痹，共計186條RLN存在損傷風險（9例患者只作單側手術）。
1.2 設備
神經探測儀采用美國Medtronic Xomed公司生產的NIM-Response 3.0型肌電圖監測儀；氣管插管采用美國Medtronic Xomed公司生產的NIM TM EMG加強型氣管插管式表面電極帶導線插管（型號包括6.0和7.0型）。
1.3 方法
1.3.1 術前準備
所有病例術前常規行纖維喉鏡檢查，均采用氣管插管、全身麻醉。術前與麻醉醫生溝通，需使用EMG氣管插管（圖 1），僅在麻醉誘導時使用中效或短效肌松劑，在神經監測結束前不再加用肌松劑。氣管導管上不能涂抹石蠟油、利多卡因凝膠等潤滑劑，因它們可能附著于表面電極從而阻礙電極與聲帶肌接觸，導致假陽性結果。在電子可視喉鏡輔助下插管，保證氣管導管中下段藍色區域位于聲門處，暴露于導管表面兩側的金屬電極分別與左右兩側聲帶肌接觸（圖 2和圖 3）。擺好體位、頸部后仰后，再用電子可視喉鏡再次調整氣管插管位置，并固定。如若先將氣管導管固定于嘴角，頸部再后仰，則導管位移大于1 cm的比例為前者的3～4倍，可能增加連接失敗的風險，故推薦前一種方式[2]。同時可見口腔外與導管相連的藍色電極線位于患者的正左側，紅色電極線位于正右側。將接地電極置于雙肩或劍突皮下，連接各導線與神經監測儀面板，打開EMG監視器，在“setup”界面，系統會自動檢測，默認電極阻抗＜5 kΩ，阻抗差值＜1 kΩ。如果監測系統建立有效，顯示屏上會顯示“√”。如顯示“×”，則需再次檢查線路連接，或在電子喉鏡直視下調整氣管插管位置，直到自檢成功。
圖1
示 EMG氣管插管? ?圖 2示EMG 氣管插管表面電極，共4 條，每側2 條? ?圖 3示電子纖維喉鏡直視下氣管插管，保證氣管插管表面電極與兩側聲帶接觸? ?圖 4示 NRLN神經監測模式圖[1]? ?圖 5示VN 在頸鞘內的4 種位置類型
1.3.2 IONM
監測步驟大致按IONM四步法進行。① 第一步，檢測V1信號。在甲狀腺下極水平（B點），先在頸鞘外、頸總動脈（common carotid artery，CCA）與頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）之間監測同側迷走神經（VN），電流量從1、2、3及5 mA逐增（同時記錄刺激前、5 mA刺激時及關閉切口前的血壓及心率），記錄能否測得有效肌電信號（雙相波形及“嘟嘟嘟”的規律報警聲）及得到的最高穩定振幅，登記為V1a。如果B點無反應，于甲狀腺上極水平（A點）監測V1a信號，如有反應，則應考慮為非返性喉返神經（nonrecurrent laryngeal nerve，NRLN），見圖 4。如果A點仍無反應，則剖開頸鞘，找到VN，用探針直接探及其表面，仍按先B點、后A點的方法，電流量從1、2及3 mA逐增，同樣記錄能否測得穩定肌電信號及得到的最高穩定振幅，登記為V1。同時記錄VN位置，借鑒Dionigi等[3]對VN位置的分型，將其分為4型（圖 5），分別是：a型，CCA和IJV中間前方（54條，29.0%，54/186）；b型，CCA與IJV中間后方（124條，66.7%，124/186）；c型，CCA后方（6條，3.2%，6/186）；d型，IJV后方（2條，1.1%，2/186）。② 第二步，檢測R1信號。顯露RLN前，用探針先后用1、2及3 mA在其走行區先垂直氣管、然后平行氣管，進行“十字交叉法”定位，觀察能否在氣管食管溝的纖維結締組織表面得到肌電圖信號，記錄相應的信號強度為R1a。首次顯露RLN后，分別用1、2及3 mA的電流刺激，得到的肌電信號為R1信號。③ 第三步。暴露RLN后，每次需鑒別（血管、RLN食管及氣管分支）和判斷RLN有無損傷時，均使用1 mA及2 mA，記錄能否測出肌電信號及有無旁傳導。④ 第四步，檢測R2信號。切除該側甲狀腺后，用1、2及3 mA測同側RLN暴露最近端，獲得R2信號，與相應的R1振幅數值比較，如減低50%以上或消失，立即尋找原因及損傷部位。切除甲狀腺，尤其靠近RLN入喉處時，可能因線結結扎、牽拉、電熱灼傷等對RLN造成損傷，故在甲狀腺切除后立即監測，以幫助盡快發現損傷，及時處理一些可逆性損傷。⑤ 第五步，檢測V2信號。惡性病變切除甲狀腺后，或良性病變術野徹底止血后、關閉切口前，探測VN肌電信號，電流量從1、2及3 mA逐增，記錄能否測得穩定肌電信號及得到的最強信號強度，登記為V2。⑥ 第六步，檢測R3及V3信號。惡性病變、需清掃中央區淋巴結時，淋巴結清掃后再分別同前檢測RLN及VN，分別得到R3和V3信號。如其肌電圖振幅減低50%以上或消失，立即尋找原因及損傷部位。對信號強度減低50%以上或消失的患者，用照片記錄RLN的視覺完整性。
1.3.3 術后纖維喉鏡檢查及隨訪
術后1～5 d內作1次動態纖維喉鏡檢查，保留錄像資料。術后纖維喉鏡提示有聲帶麻痹者，于術后1、3及6個月復查纖維喉鏡檢查。
2 結果
2.1 VN及RLN適宜刺激電流強度
頸動脈鞘外監測VN的V1a信號時，186條受測VN中，當電流強度為1 mA時，有109條 （58.6%）得到穩定的肌電圖及提示音，即有信號，2 mA時有164條（88.2%）有信號，3 mA時有177條（95.2%）有信號，5 mA時有182條（97.8%）有信號。5 mA時未測得的4條VN中，均屬于b型。1 mA時未測得的77條VN中，有71條位于血管后方（70條b型，1條d型），6條為a型。在電刺激神經前、后及最高電流強度為5 mA的刺激過程中，患者的心率和血壓均無明顯變化（表 1）。在VN表面直接監測時，VN功能正常的情況下，以1 mA的電流強度刺激，V1信號有2條（1.1%）無應答，V2信號有9條（4.8%）無應答，而2 mA和3 mA的電流刺激時都有穩定的肌電信號出現。探查尋找RLN時，筆者發現：186條受試的RLN中，當分別用1、2及3 mA的電流強度刺激時，分別有94條（50.5%）、 15條（8.1%） 及2條（1.1%）RLN無反應。顯露RLN后、切除甲狀腺和清掃淋巴結過程中，當需要鑒別是否為RLN，或辨別其運動支和感覺支時，筆者用1 mA和2 mA來監測鑒別，結果發現：RLN與甲狀腺下動脈交叉處，如果用2 mA的電流刺激強度，除了探針置于RLN上得到肌電信號以外，置于其旁的甲狀腺下動脈也得到了較弱的肌電信號；改用1 mA的電流刺激強度時，甲狀腺下動脈表面則無肌電信號。鑒別RLN各分支時，用1 mA的電流強度分別刺激各神經分支，包括入喉的主干分支及支配食管及氣管的分支，均可以得到肌電信號，其中入喉的主干分支振幅最高，支配食管及氣管的分支的肌電圖振幅數值相近，為主干振幅數值的1/3～1/4，從而幫助筆者鑒別哪一條是RLN入喉主干，以注意保護。
表1
IONM各時點患者的心率和血壓情況（2.2 IONM結果及術后隨訪
27例患者的術中IONM信號異常或術后喉鏡檢查結果異常，包括IONM肌電信號完全丟失15例（15條），IONM正常但術后喉鏡異常1例（1條），IONM肌電圖振幅下降50%以上11例（11條）。對該27例患者進行隨訪，隨訪時間均為半年，其中1例失訪。① 除去術前已有聲帶麻痹的5條RLN，IONM信號完全丟失的有15條：其中1例（1條）術后纖維喉鏡檢查提示雙側聲帶活動正常，亦無聲嘶（即假陽性，占0.54%）；5例（5條）是由于腫瘤或轉移淋巴結與RLN或VN緊密粘連或浸潤，其中3例銳性分離腫瘤與神經，2例節段切除受侵段RLN，術中行RLN端端吻合；其他9例（9條）手術結束前肉眼觀RLN及VN均完整性好，但術后纖維喉鏡檢查均提示一側聲帶麻痹（術后聲嘶7例，半年內聲音均恢復正常；無明顯聲嘶2例，術后定期復查纖維喉鏡，3個月時喉鏡檢查結果均恢復正常）。② 有1例（1條） IONM信號正常，但術后纖維喉鏡檢查提示一側聲帶麻痹，聲音稍嘶啞，術后2個月恢復正常（假陰性，占0.54%）。③ 另11例患者行IONM時，V2、R2振幅較V1、R1降低50%以上，神經完整性均完好，術后有1例纖維喉鏡提示一側聲帶活動減弱，聲音稍嘶，術后1個月復查纖維喉鏡檢查示恢復正常；其余10例聲音無改變，術后5 d內行纖維喉鏡檢查結果正常。
本組90例患者的手術為高風險手術（甲狀腺全切除/近全切除±中央區淋巴結清掃），排除術前麻痹的5條RLN及術中因腫瘤浸潤切除吻合的2條RLN，術后發生暫時性RLN麻痹者11例（11條RNL），但均在6個月內聲音恢復正常，沒有永久性RLN損傷病例。
3 討論
3.1 IONM標準化操作的重要性
甲狀腺及甲狀旁腺手術中IONM流程的標準化大大減少了因不正確監測所導致的誤差。其強調了對VN信號的監測，它的作用在于：① 確認監控系統是正常工作的[4]；② 提供非常有用的原始數據，用于比較解剖RLN前后的信號狀況[5-7]；③ 有助于尋找判斷RLN的損傷點，闡明RLN可能的損傷機理，預測被損傷的RLN術后恢復的可能性[8]；④ 有助于在RLN解剖前發現NRLN [9-13]；⑤ 通過刺激對側的VN，有助于確認是否是真正的信號丟失[4]；⑥ 當術中RLN識別或解剖十分困難的時候，可以通過刺激同側VN確定RLN的功能[3, 14]；⑦ VN刺激可以檢測整個神經回路，從而避免了刺激到RLN受損遠端引起的假陰性的情況[15]。
3.2 監測VN的安全性及適宜電流強度
有學者[16-17]已經證實了神經監測的安全性。Friedrich等[16]在人甲狀腺手術中，以5 mA的電流強度連續刺激VN 15 min，同時監測心率、心臟節律、血流動力學參數、炎性細胞因子和腫瘤壞死因子α （TNF-α）水平，發現均無明顯變化，因此認為，5 mA電流強度對VN的術中連續監測是安全的。Wu等[17]在以小豬為動物模型的實驗中發現：從0.1～3 mA，1 mA是能產生最大誘發肌電圖的最小刺激電流強度，它能減小神經損傷的風險和心肺反應。
在以傳統方法監測VN信號時，需切開頸鞘，解剖顯露VN，需消耗數分鐘的時間，且理論上存在損傷血管及神經的風險，尤其對巨大的甲狀腺腫，打開頸鞘的難度較大，更重要的是，它是常規甲狀腺切除手術中不需要的操作，這些原因讓外科醫生難以接受。Wu等[18]提出了一種新的方法用于監測VN信號：不打開頸鞘，在頸鞘表面CAA及IJV之間以3 mA的電流強度、用球狀頭部的神經探測電極間接探測VN信號，結果100%的病例取得成功。
本組資料結果顯示，鞘外監測V1a信號，當電流強度為3 mA時，有95.2%的VN成功獲得V1a信號；5 mA時，有97.8%的VN成功獲得V1a信號。探測前后的心率和血壓均無明顯變化。當頸鞘外未探測到V1a信號時，需要打開頸鞘探測V1信號。本組資料結果還顯示，在VN表面直接監測時，VN功能正常的情況下，用1 mA的電流強度刺激，V1信號有2條無應答，V2信號有9條無應答，而2 mA和3 mA刺激時V1及V2都有穩定的肌電信號出現。所以，結合Wu等[18]及筆者的發現，筆者建議直接用5 mA的電流刺激強度于頸鞘外監測VN信號（V1a和V2a信號），如不能得到肌電信號，再打開頸鞘，顯露VN并在其表面直接用3 mA電流強度監測以得到V1和V2信號。這樣做是安全可行的，且檢出率更高。
VN在頸鞘內的位置通常在CAA及IJV之間，按之前的分型，本組患者中a型占29.0%，b型占66.7%，c型占3.2%，d型占1.1%。5 mA時未測得的4條VN 中，均屬于b型。1 mA時未測得的77條VN中，有71條位于血管后方（70條b型，1條d型），6條為a型。筆者得到幾點結論：① 絕大部分（約70.0%）的VN位于頸鞘內偏后方的位置。② 不剖開頸鞘，鞘外監測VN時有97.8%可獲得滿意的肌電信號。③ 鞘外監測VN失敗的原因，主要考慮以下3點：一是與VN在頸鞘內的位置有關，VN位置靠前時更容易得到肌電信號；二是與刺激電流強度的大小有關，在安全范圍內電流強度越大，越容易得到肌電信號；三是與神經探測電極有關，筆者使用的神經探測電極尖端較尖銳，非球狀頭，這一點限制了當VN位置靠后時，不能用更大的力度在頸鞘外向血管之間施壓，以免戳穿頸鞘，損傷血管。
3.3 尋找和鑒別RLN的適宜電流強度
尋找定位RLN時，由于氣管食管溝的纖維脂肪結締組織厚度不均勻，個體差異較大，以1 mA電流強度刺激時，超過一半的RLN無應答（50.5%），2 mA時有15條（8.1%） RLN無反應，3 mA時僅2條（1.1%）RLN無反應。故筆者建議直接用3 mA的電流強度來尋找定位RLN，則效率較高。如果3 mA仍無反應，說明RLN位置可能較深，可以適當地提高電流強度初步定位RLN，但在解剖顯露RLN過程中，應逐步降低電流刺激強度。
鑒別RLN與其他條索時，如果電流強度太大，會造成旁傳導的情況，即探針置于神經旁組織時，電流可以經神經旁組織傳導至神經，引出其支配肌肉收縮，形成肌電圖及提示音。筆者發現，2 mA及以上的電流刺激會導致明顯的旁傳導現象，不適于鑒別時應用；而1 mA的電流刺激強度則更為準確靈敏，沒有出現旁傳導現象，即使刺激各神經分支時，由于支配食管及氣管的分支肌電圖振幅僅為主干肌電圖振幅的1/3～1/4，從而可以幫助鑒別RLN入喉主干。所以筆者認為：1 mA的電流刺激強度用于鑒別RLN最為合適。
3.4 正確看待IONM及其異常結果
傳統保護RLN的方法普遍是解剖顯露、并在直視下保護RLN [19]。有學者[20-21]提出IONM與傳統方法相比并不能減少RLN麻痹的風險。但對于極高風險的甲狀腺及甲狀旁腺手術，尤其是再次手術、局部晚期惡性腫瘤手術等，很可能因粘連、瘢痕、腫瘤壓迫等原因，即使對于經驗豐富的甲狀腺外科專科醫生，顯露RLN的難度也非常大，這時應用IONM就顯得很有必要[22-24]。它可以幫助醫生定位、識別RLN，預測其變異，并在術中實時判斷神經功能，發現神經損傷點及推測可能的損傷機制[5, 25-28]，減少永久性神經損傷風險。
那么，如何應對IONM的異常結果，尤其是肉眼觀神經結構正常、而肌電信號消失或振幅明顯下降的病例呢?本組資料結果顯示，術中神經肌電信號下降50%以上的11例病例中，術后僅有1例出現聲音稍嘶啞，術后纖維喉鏡檢查提示聲帶動度減弱，1個月后聲音及喉鏡檢查均恢復正常；其余10例均無聲嘶，纖維喉鏡檢查結果亦未見異常。結合相關文獻[29]，說明術后聲帶運動下降程度與術中神經肌電信號振幅下降程度的關系尚不能明確。如肌電圖振幅下降超過50%，外科醫生應及時重視。非肉眼可見的RLN損傷機制以過度牽拉最為常見[28]，Wu等[30]提出，隨著作用于RLN牽引力的逐漸增大，會引起其肌電圖信號（主要是振幅）逐漸降低直至丟失，如果牽引力在引起肌電信號丟失前及時撤去，肌電信號幾乎可以完全恢復，可是如果持續或反復牽引，肌電信號會更難恢復。因此我們在術中應避免長時間用力牽拉Berry韌帶，尤其是通過IONM檢測到肌電信號振幅出現明顯下降時，應立即停止過度地牽拉，以防止不可逆的神經損傷。另外IONM肌電信號術中丟失的大多數神經肉眼觀完整性并無明顯異常。Lee等[31]指出，因牽拉導致的所有肉眼完好但信號丟失的神經功能均在7 d內恢復正常，且組織學分析未見神經結構異常。也就是說，應用IONM讓我們發現了很多平時肉眼不可見的神經隱匿性損傷，并且其中大部分損傷是暫時性的、可恢復的。因此，當IONM信號出現上述異常時，手術醫生應引起重視，立即停止操作，待信號恢復后再繼續操作，并且糾正不良操作。如果信號不恢復，對側應考慮行二期手術。
眾所周知，喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術中最常見的嚴重的手術并發癥之一，如何減少損傷風險是所有甲狀腺專科醫生共同面臨的課題。術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）作為一種應用于甲狀腺及甲狀旁腺手術中的對RLN定位、辨識及功能判斷的輔助工具，在國內外越來越廣泛地被開展。2013年6月，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會[1]編寫提出《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》（以下簡稱《指南》），規范了國內IONM的應用，但《指南》中僅建議術中監測的電流強度為1～3 mA，對各種電流強度的應用未作具體闡述。故筆者開展了此研究，旨在探討IONM中各步驟的最佳刺激電流強度及如何有效鑒別RLN的分支和血管。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經華西醫院倫理委員會批準開展，術前患者均簽署知情同意書。前瞻性收集2013年5月至2013年8月期間在四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診治中心接受同一主刀醫師手術治療并使用IONM的100例甲狀腺或甲狀旁腺疾病患者的臨床資料，其中女79例，男21例；年齡16～81歲，中位年齡為45歲；甲狀腺癌77例，甲狀腺（19例）及甲狀旁腺（4例）良性病變23例；初次手術92例，再次手術8例。手術方式：甲狀腺全切除+患側中央區淋巴結清掃23例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃52例，1例濾泡狀癌行殘余甲狀腺全切除（涉及雙側），1例甲狀腺癌行患側腺葉切除+患側中央區淋巴結清掃；良性病變中，行甲狀腺全/近全切除15例，腺葉+峽部切除4例，單發甲狀旁腺瘤切除4例。術前經纖維喉鏡檢查證實有5條RLN麻痹，共計186條RLN存在損傷風險（9例患者只作單側手術）。
1.2 設備
神經探測儀采用美國Medtronic Xomed公司生產的NIM-Response 3.0型肌電圖監測儀；氣管插管采用美國Medtronic Xomed公司生產的NIM TM EMG加強型氣管插管式表面電極帶導線插管（型號包括6.0和7.0型）。
1.3 方法
1.3.1 術前準備
所有病例術前常規行纖維喉鏡檢查，均采用氣管插管、全身麻醉。術前與麻醉醫生溝通，需使用EMG氣管插管（圖 1），僅在麻醉誘導時使用中效或短效肌松劑，在神經監測結束前不再加用肌松劑。氣管導管上不能涂抹石蠟油、利多卡因凝膠等潤滑劑，因它們可能附著于表面電極從而阻礙電極與聲帶肌接觸，導致假陽性結果。在電子可視喉鏡輔助下插管，保證氣管導管中下段藍色區域位于聲門處，暴露于導管表面兩側的金屬電極分別與左右兩側聲帶肌接觸（圖 2和圖 3）。擺好體位、頸部后仰后，再用電子可視喉鏡再次調整氣管插管位置，并固定。如若先將氣管導管固定于嘴角，頸部再后仰，則導管位移大于1 cm的比例為前者的3～4倍，可能增加連接失敗的風險，故推薦前一種方式[2]。同時可見口腔外與導管相連的藍色電極線位于患者的正左側，紅色電極線位于正右側。將接地電極置于雙肩或劍突皮下，連接各導線與神經監測儀面板，打開EMG監視器，在“setup”界面，系統會自動檢測，默認電極阻抗＜5 kΩ，阻抗差值＜1 kΩ。如果監測系統建立有效，顯示屏上會顯示“√”。如顯示“×”，則需再次檢查線路連接，或在電子喉鏡直視下調整氣管插管位置，直到自檢成功。
圖1
示 EMG氣管插管? ?圖 2示EMG 氣管插管表面電極，共4 條，每側2 條? ?圖 3示電子纖維喉鏡直視下氣管插管，保證氣管插管表面電極與兩側聲帶接觸? ?圖 4示 NRLN神經監測模式圖[1]? ?圖 5示VN 在頸鞘內的4 種位置類型
1.3.2 IONM
監測步驟大致按IONM四步法進行。① 第一步，檢測V1信號。在甲狀腺下極水平（B點），先在頸鞘外、頸總動脈（common carotid artery，CCA）與頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）之間監測同側迷走神經（VN），電流量從1、2、3及5 mA逐增（同時記錄刺激前、5 mA刺激時及關閉切口前的血壓及心率），記錄能否測得有效肌電信號（雙相波形及“嘟嘟嘟”的規律報警聲）及得到的最高穩定振幅，登記為V1a。如果B點無反應，于甲狀腺上極水平（A點）監測V1a信號，如有反應，則應考慮為非返性喉返神經（nonrecurrent laryngeal nerve，NRLN），見圖 4。如果A點仍無反應，則剖開頸鞘，找到VN，用探針直接探及其表面，仍按先B點、后A點的方法，電流量從1、2及3 mA逐增，同樣記錄能否測得穩定肌電信號及得到的最高穩定振幅，登記為V1。同時記錄VN位置，借鑒Dionigi等[3]對VN位置的分型，將其分為4型（圖 5），分別是：a型，CCA和IJV中間前方（54條，29.0%，54/186）；b型，CCA與IJV中間后方（124條，66.7%，124/186）；c型，CCA后方（6條，3.2%，6/186）；d型，IJV后方（2條，1.1%，2/186）。② 第二步，檢測R1信號。顯露RLN前，用探針先后用1、2及3 mA在其走行區先垂直氣管、然后平行氣管，進行“十字交叉法”定位，觀察能否在氣管食管溝的纖維結締組織表面得到肌電圖信號，記錄相應的信號強度為R1a。首次顯露RLN后，分別用1、2及3 mA的電流刺激，得到的肌電信號為R1信號。③ 第三步。暴露RLN后，每次需鑒別（血管、RLN食管及氣管分支）和判斷RLN有無損傷時，均使用1 mA及2 mA，記錄能否測出肌電信號及有無旁傳導。④ 第四步，檢測R2信號。切除該側甲狀腺后，用1、2及3 mA測同側RLN暴露最近端，獲得R2信號，與相應的R1振幅數值比較，如減低50%以上或消失，立即尋找原因及損傷部位。切除甲狀腺，尤其靠近RLN入喉處時，可能因線結結扎、牽拉、電熱灼傷等對RLN造成損傷，故在甲狀腺切除后立即監測，以幫助盡快發現損傷，及時處理一些可逆性損傷。⑤ 第五步，檢測V2信號。惡性病變切除甲狀腺后，或良性病變術野徹底止血后、關閉切口前，探測VN肌電信號，電流量從1、2及3 mA逐增，記錄能否測得穩定肌電信號及得到的最強信號強度，登記為V2。⑥ 第六步，檢測R3及V3信號。惡性病變、需清掃中央區淋巴結時，淋巴結清掃后再分別同前檢測RLN及VN，分別得到R3和V3信號。如其肌電圖振幅減低50%以上或消失，立即尋找原因及損傷部位。對信號強度減低50%以上或消失的患者，用照片記錄RLN的視覺完整性。
1.3.3 術后纖維喉鏡檢查及隨訪
術后1～5 d內作1次動態纖維喉鏡檢查，保留錄像資料。術后纖維喉鏡提示有聲帶麻痹者，于術后1、3及6個月復查纖維喉鏡檢查。
2 結果
2.1 VN及RLN適宜刺激電流強度
頸動脈鞘外監測VN的V1a信號時，186條受測VN中，當電流強度為1 mA時，有109條 （58.6%）得到穩定的肌電圖及提示音，即有信號，2 mA時有164條（88.2%）有信號，3 mA時有177條（95.2%）有信號，5 mA時有182條（97.8%）有信號。5 mA時未測得的4條VN中，均屬于b型。1 mA時未測得的77條VN中，有71條位于血管后方（70條b型，1條d型），6條為a型。在電刺激神經前、后及最高電流強度為5 mA的刺激過程中，患者的心率和血壓均無明顯變化（表 1）。在VN表面直接監測時，VN功能正常的情況下，以1 mA的電流強度刺激，V1信號有2條（1.1%）無應答，V2信號有9條（4.8%）無應答，而2 mA和3 mA的電流刺激時都有穩定的肌電信號出現。探查尋找RLN時，筆者發現：186條受試的RLN中，當分別用1、2及3 mA的電流強度刺激時，分別有94條（50.5%）、 15條（8.1%） 及2條（1.1%）RLN無反應。顯露RLN后、切除甲狀腺和清掃淋巴結過程中，當需要鑒別是否為RLN，或辨別其運動支和感覺支時，筆者用1 mA和2 mA來監測鑒別，結果發現：RLN與甲狀腺下動脈交叉處，如果用2 mA的電流刺激強度，除了探針置于RLN上得到肌電信號以外，置于其旁的甲狀腺下動脈也得到了較弱的肌電信號；改用1 mA的電流刺激強度時，甲狀腺下動脈表面則無肌電信號。鑒別RLN各分支時，用1 mA的電流強度分別刺激各神經分支，包括入喉的主干分支及支配食管及氣管的分支，均可以得到肌電信號，其中入喉的主干分支振幅最高，支配食管及氣管的分支的肌電圖振幅數值相近，為主干振幅數值的1/3～1/4，從而幫助筆者鑒別哪一條是RLN入喉主干，以注意保護。
表1
IONM各時點患者的心率和血壓情況（2.2 IONM結果及術后隨訪
27例患者的術中IONM信號異常或術后喉鏡檢查結果異常，包括IONM肌電信號完全丟失15例（15條），IONM正常但術后喉鏡異常1例（1條），IONM肌電圖振幅下降50%以上11例（11條）。對該27例患者進行隨訪，隨訪時間均為半年，其中1例失訪。① 除去術前已有聲帶麻痹的5條RLN，IONM信號完全丟失的有15條：其中1例（1條）術后纖維喉鏡檢查提示雙側聲帶活動正常，亦無聲嘶（即假陽性，占0.54%）；5例（5條）是由于腫瘤或轉移淋巴結與RLN或VN緊密粘連或浸潤，其中3例銳性分離腫瘤與神經，2例節段切除受侵段RLN，術中行RLN端端吻合；其他9例（9條）手術結束前肉眼觀RLN及VN均完整性好，但術后纖維喉鏡檢查均提示一側聲帶麻痹（術后聲嘶7例，半年內聲音均恢復正常；無明顯聲嘶2例，術后定期復查纖維喉鏡，3個月時喉鏡檢查結果均恢復正常）。② 有1例（1條） IONM信號正常，但術后纖維喉鏡檢查提示一側聲帶麻痹，聲音稍嘶啞，術后2個月恢復正常（假陰性，占0.54%）。③ 另11例患者行IONM時，V2、R2振幅較V1、R1降低50%以上，神經完整性均完好，術后有1例纖維喉鏡提示一側聲帶活動減弱，聲音稍嘶，術后1個月復查纖維喉鏡檢查示恢復正常；其余10例聲音無改變，術后5 d內行纖維喉鏡檢查結果正常。
本組90例患者的手術為高風險手術（甲狀腺全切除/近全切除±中央區淋巴結清掃），排除術前麻痹的5條RLN及術中因腫瘤浸潤切除吻合的2條RLN，術后發生暫時性RLN麻痹者11例（11條RNL），但均在6個月內聲音恢復正常，沒有永久性RLN損傷病例。
3 討論
3.1 IONM標準化操作的重要性
甲狀腺及甲狀旁腺手術中IONM流程的標準化大大減少了因不正確監測所導致的誤差。其強調了對VN信號的監測，它的作用在于：① 確認監控系統是正常工作的[4]；② 提供非常有用的原始數據，用于比較解剖RLN前后的信號狀況[5-7]；③ 有助于尋找判斷RLN的損傷點，闡明RLN可能的損傷機理，預測被損傷的RLN術后恢復的可能性[8]；④ 有助于在RLN解剖前發現NRLN [9-13]；⑤ 通過刺激對側的VN，有助于確認是否是真正的信號丟失[4]；⑥ 當術中RLN識別或解剖十分困難的時候，可以通過刺激同側VN確定RLN的功能[3, 14]；⑦ VN刺激可以檢測整個神經回路，從而避免了刺激到RLN受損遠端引起的假陰性的情況[15]。
3.2 監測VN的安全性及適宜電流強度
有學者[16-17]已經證實了神經監測的安全性。Friedrich等[16]在人甲狀腺手術中，以5 mA的電流強度連續刺激VN 15 min，同時監測心率、心臟節律、血流動力學參數、炎性細胞因子和腫瘤壞死因子α （TNF-α）水平，發現均無明顯變化，因此認為，5 mA電流強度對VN的術中連續監測是安全的。Wu等[17]在以小豬為動物模型的實驗中發現：從0.1～3 mA，1 mA是能產生最大誘發肌電圖的最小刺激電流強度，它能減小神經損傷的風險和心肺反應。
在以傳統方法監測VN信號時，需切開頸鞘，解剖顯露VN，需消耗數分鐘的時間，且理論上存在損傷血管及神經的風險，尤其對巨大的甲狀腺腫，打開頸鞘的難度較大，更重要的是，它是常規甲狀腺切除手術中不需要的操作，這些原因讓外科醫生難以接受。Wu等[18]提出了一種新的方法用于監測VN信號：不打開頸鞘，在頸鞘表面CAA及IJV之間以3 mA的電流強度、用球狀頭部的神經探測電極間接探測VN信號，結果100%的病例取得成功。
本組資料結果顯示，鞘外監測V1a信號，當電流強度為3 mA時，有95.2%的VN成功獲得V1a信號；5 mA時，有97.8%的VN成功獲得V1a信號。探測前后的心率和血壓均無明顯變化。當頸鞘外未探測到V1a信號時，需要打開頸鞘探測V1信號。本組資料結果還顯示，在VN表面直接監測時，VN功能正常的情況下，用1 mA的電流強度刺激，V1信號有2條無應答，V2信號有9條無應答，而2 mA和3 mA刺激時V1及V2都有穩定的肌電信號出現。所以，結合Wu等[18]及筆者的發現，筆者建議直接用5 mA的電流刺激強度于頸鞘外監測VN信號（V1a和V2a信號），如不能得到肌電信號，再打開頸鞘，顯露VN并在其表面直接用3 mA電流強度監測以得到V1和V2信號。這樣做是安全可行的，且檢出率更高。
VN在頸鞘內的位置通常在CAA及IJV之間，按之前的分型，本組患者中a型占29.0%，b型占66.7%，c型占3.2%，d型占1.1%。5 mA時未測得的4條VN 中，均屬于b型。1 mA時未測得的77條VN中，有71條位于血管后方（70條b型，1條d型），6條為a型。筆者得到幾點結論：① 絕大部分（約70.0%）的VN位于頸鞘內偏后方的位置。② 不剖開頸鞘，鞘外監測VN時有97.8%可獲得滿意的肌電信號。③ 鞘外監測VN失敗的原因，主要考慮以下3點：一是與VN在頸鞘內的位置有關，VN位置靠前時更容易得到肌電信號；二是與刺激電流強度的大小有關，在安全范圍內電流強度越大，越容易得到肌電信號；三是與神經探測電極有關，筆者使用的神經探測電極尖端較尖銳，非球狀頭，這一點限制了當VN位置靠后時，不能用更大的力度在頸鞘外向血管之間施壓，以免戳穿頸鞘，損傷血管。
3.3 尋找和鑒別RLN的適宜電流強度
尋找定位RLN時，由于氣管食管溝的纖維脂肪結締組織厚度不均勻，個體差異較大，以1 mA電流強度刺激時，超過一半的RLN無應答（50.5%），2 mA時有15條（8.1%） RLN無反應，3 mA時僅2條（1.1%）RLN無反應。故筆者建議直接用3 mA的電流強度來尋找定位RLN，則效率較高。如果3 mA仍無反應，說明RLN位置可能較深，可以適當地提高電流強度初步定位RLN，但在解剖顯露RLN過程中，應逐步降低電流刺激強度。
鑒別RLN與其他條索時，如果電流強度太大，會造成旁傳導的情況，即探針置于神經旁組織時，電流可以經神經旁組織傳導至神經，引出其支配肌肉收縮，形成肌電圖及提示音。筆者發現，2 mA及以上的電流刺激會導致明顯的旁傳導現象，不適于鑒別時應用；而1 mA的電流刺激強度則更為準確靈敏，沒有出現旁傳導現象，即使刺激各神經分支時，由于支配食管及氣管的分支肌電圖振幅僅為主干肌電圖振幅的1/3～1/4，從而可以幫助鑒別RLN入喉主干。所以筆者認為：1 mA的電流刺激強度用于鑒別RLN最為合適。
3.4 正確看待IONM及其異常結果
傳統保護RLN的方法普遍是解剖顯露、并在直視下保護RLN [19]。有學者[20-21]提出IONM與傳統方法相比并不能減少RLN麻痹的風險。但對于極高風險的甲狀腺及甲狀旁腺手術，尤其是再次手術、局部晚期惡性腫瘤手術等，很可能因粘連、瘢痕、腫瘤壓迫等原因，即使對于經驗豐富的甲狀腺外科專科醫生，顯露RLN的難度也非常大，這時應用IONM就顯得很有必要[22-24]。它可以幫助醫生定位、識別RLN，預測其變異，并在術中實時判斷神經功能，發現神經損傷點及推測可能的損傷機制[5, 25-28]，減少永久性神經損傷風險。
那么，如何應對IONM的異常結果，尤其是肉眼觀神經結構正常、而肌電信號消失或振幅明顯下降的病例呢?本組資料結果顯示，術中神經肌電信號下降50%以上的11例病例中，術后僅有1例出現聲音稍嘶啞，術后纖維喉鏡檢查提示聲帶動度減弱，1個月后聲音及喉鏡檢查均恢復正常；其余10例均無聲嘶，纖維喉鏡檢查結果亦未見異常。結合相關文獻[29]，說明術后聲帶運動下降程度與術中神經肌電信號振幅下降程度的關系尚不能明確。如肌電圖振幅下降超過50%，外科醫生應及時重視。非肉眼可見的RLN損傷機制以過度牽拉最為常見[28]，Wu等[30]提出，隨著作用于RLN牽引力的逐漸增大，會引起其肌電圖信號（主要是振幅）逐漸降低直至丟失，如果牽引力在引起肌電信號丟失前及時撤去，肌電信號幾乎可以完全恢復，可是如果持續或反復牽引，肌電信號會更難恢復。因此我們在術中應避免長時間用力牽拉Berry韌帶，尤其是通過IONM檢測到肌電信號振幅出現明顯下降時，應立即停止過度地牽拉，以防止不可逆的神經損傷。另外IONM肌電信號術中丟失的大多數神經肉眼觀完整性并無明顯異常。Lee等[31]指出，因牽拉導致的所有肉眼完好但信號丟失的神經功能均在7 d內恢復正常，且組織學分析未見神經結構異常。也就是說，應用IONM讓我們發現了很多平時肉眼不可見的神經隱匿性損傷，并且其中大部分損傷是暫時性的、可恢復的。因此，當IONM信號出現上述異常時，手術醫生應引起重視，立即停止操作，待信號恢復后再繼續操作，并且糾正不良操作。如果信號不恢復，對側應考慮行二期手術。
