引用本文： 馬倫超, 陸國梁, 楊超, 張英元, 謝少波. 左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道的室間隔缺損15例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 304-306. doi: 10.7507/1007-4848.20160070 復制
室間隔缺損（VSD）是一種常見的先天性心臟病[1]，近年來內科經導管介入[2]及外科胸骨下段小切口[3-5]封堵VSD廣泛開展，近中期效果滿意。但對于術中經食管超聲心動圖（TEE）主動脈短軸切面顯示分流方向偏向流出道的干下型、嵴內型及部分膜周部VSD，這兩種治療方法各有缺點，2014年 2～8月廣州醫科大學附屬第一醫院采用左胸骨旁小切口非體外循環下封堵治療VSD15例，近期效果尚滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
我院采用經胸超聲心動圖胸骨旁主動脈瓣短軸切面對VSD進行分型：嵴內型VSD位于12點至1點位置，干下型VSD位于1點至2點位置。全組共15例，其中男7例、女8例，年齡10個月～19歲（4.5±4.6）歲，<3歲9例，<6歲4例；體重5.5～54 （14.6±14.1）kg，<10 kg 5例，<15 kg 6例，<20 kg 3例；其中干下型6例，嵴內型6例，膜周部型3例；缺損直徑2.5～6.5（4.0±1.2）mm，距主動脈瓣環距離≤ 1 mm 9例，≤2 mm 4例，>2 mm 2例；合并主動脈瓣右冠瓣輕度脫垂5例，主動脈瓣輕微反流2例，左心房、左心室增大6例，肺動脈瓣中度狹窄1例，主動脈輕度縮窄1例，三尖瓣輕度反流1例。
1.2 手術方法
全組均全身麻醉，單腔氣管內插管，橈動脈及頸內靜脈穿刺，均放置經食管超聲心動圖（TEE）探頭（GE vivid），經左心室長軸、五腔心和主動脈短軸切面測定VSD最大徑、距主動脈瓣的距離和距肺動脈瓣的距離，了解主動脈脫垂及反流情況，在主動脈瓣短軸切面確定VSD分流方向是否偏向右室流出道，根據檢查結果選擇封堵器類型和型號。
患者取平臥位，根據VSD類型和分流方向選擇左胸骨旁1.5～2.5 cm切口：干下型VSD選擇第 2肋間，膜周部型VSD選擇第3肋間，嵴內型選擇第2或第3肋間。切開皮下組織、胸大肌及肋間肌進胸，放置小型切口牽開器。分離胸腺，切開并懸吊心包顯露右室流出道，4～0 Prolene縫于封堵器螺母下方作保險線。肝素化1 mg/kg，5～0 Prolene線帶毛氈U型縫單荷包，20 F穿刺針經荷包內進入右心室，在TEE監視下導絲通過VSD進入左心室或升主動脈，送入擴張鞘管，接上將裝有封堵器的輸送鞘，推出封堵器左室面帶一定張力回拉鞘管使之緊貼室間隔，然后釋放右室面，觀察有無殘余分流以及對主動脈瓣、肺動脈瓣有無影響，反復推拉封堵器，確認封堵可靠后旋轉松開固定螺絲，釋放封堵器，撤除輸送鞘，觀察3～5 min無封堵器移位、脫落等異常后剪除保險線。對于偏心封堵器，需在輸送鞘上做標記，在TEE監視下在左心室長軸切面仔細辨認封堵器偏心方向，使封堵器零邊朝向主動脈瓣方向釋放封堵器左室面。右心室流出道荷包打結，間斷縫合心包2～3針，3～0薇喬線間斷縫合胸大肌，4～0薇喬線連續縫合皮下組織及皮內縫合。根據情況放置單腔中心靜脈導管引流管。魚精蛋白中和。清醒后拔除氣管插管。預防性使用頭孢呋辛60～100 mg/ （kg·d）3 d，術后口服腸溶阿司匹林3～5 mg/kg 6個月。術后3個月返院復查經胸超聲心動圖。
2 結果
15例手術均取得成功，其中1例同期行肺動脈瓣球囊擴張術，無殘余分流和主動脈瓣反流加重，新發主動脈瓣輕微反流2例（0.2 cm2，0.3 cm2），無中轉開胸。選擇偏心封堵器9例，對稱封堵器6例。手術時間30～120 （58±28）min，術中出血量5～200（26±50）ml，80% （12/15）術中失血量≤20 ml。圍手術期輸血1例（6.6%）。術后住院時間3～13 （4.3±2.6）d，無二次開胸止血、Ⅲ°房室傳導阻滯、溶血、切口感染等并發癥，出院前復查心臟彩超未見殘余分流及封堵器脫落，無明顯心包積液、胸腔積液。術后3個月返院復查經胸超聲心動圖13例，無新發主動脈瓣反流和封堵器脫落；2例術中新發主動脈瓣反流加重，其中1例出現殘余分流。
3 討論
傳統胸骨正中切口體外循環心臟停跳下修補VSD，手術安全性高、適應證廣，但切口長、常需輸血、創傷大、恢復慢，術后生活質量差[6]。內科經導管介入封堵VSD療效確切，近、遠期并發癥發生率低[2]，但有X線輻射時間長、操作困難、受年齡和股動靜脈條件限制等缺點。由內科介入封堵移植而來的外科經胸封堵手術，避免了體外循環、心臟停跳、X線輻射等，且不受年齡限制，是一種相對簡單有效的治療方法，近、中期效果滿意[3]。本組大部分患者年齡小、體重輕，與經導管介入封堵相比更適合行外科微創封堵手術。
外科經胸微創封堵術大多采用胸骨下段2～5 cm切口[2-5]，需劈開部分胸骨。左胸骨旁小切口則不需要劈開胸骨，避免了胸骨出血和雞胸的發生，不但創傷減輕，切口更小且美觀，而且右心室流出道表面穿刺點距VSD更近，穿刺鞘管幾乎垂直于VSD，輸送系統短，可控性強，容易建立軌道和調整封堵器位置，操作更簡單，與經導管介入和經胸骨途徑相比更有優勢[7]。
左胸骨旁小切口肋間選擇主要考慮缺損的位置、分流方向，干下型及大部分嵴內型VSD選擇第 2肋間，膜周部型及小部分嵴內型VSD選擇第3肋間，右室面穿刺點在切口正下方，操作方便，容易止血。本組僅1例圍手術期輸血，該患兒同期行肺動脈瓣球囊擴張術，術中采用左胸骨旁第3肋間切口，右室流出道穿刺點距肺動脈瓣近而球囊導管較長造成右心室穿刺部位撕裂出血200 ml，此病例可能采用胸骨中下段小切口更為合適。心律失常是封堵手術常見并發癥，本組圍手術期未發生心律失常，主要與鞘管穿刺路徑短、導引鋼絲容易通過缺損建立軌道、缺損遠離傳導系統以及封堵器選擇合適相關。
干下型VSD自愈率低、易出現主動脈脫垂和反流，應盡早治療[8]。因建立輸送軌道和放置封堵器困難，先天性心臟病經導管治療指南未將其列為手術適應證[9]。而外科微創封堵手術穿刺徑路短、操作簡便，國內幾個大的心臟中心在封堵干下型VSD方面取得較好效果[9-12]。為保證手術的成功，我們選擇缺損最大徑≤5 mm且無明顯主動脈瓣脫垂及反流VSD，其部分邊緣有纖維組織、主動脈瓣側緣的絕對長度小，因此置入小型的偏心封堵器后封堵牢固且對主動脈瓣運動無影響。封堵過程的關鍵步驟是在TEE引導下正確放置偏心型封堵器，使封堵器零邊朝向主動脈瓣，避免封堵器影響主動脈瓣活動而出現主動脈瓣反流或加重[4, 7, 9-12]。
伴有明顯主動脈瓣脫垂和/或反流是封堵手術禁忌證[11, 17]，即便合并主動脈瓣輕度脫垂也有很多封堵失敗的文獻報道[3, 9-12]。封堵失敗中轉開胸的原因包括殘余分流、封堵器移位或脫落，這可能與脫垂的主動脈瓣瓣葉遮擋部分VSD造成超聲醫生低估缺損的大小有關，我們的經驗是在TEE左心室長軸切面測量VSD上緣至主動脈瓣右冠瓣環而非脫垂瓣葉下緣的距離。封堵器釋放后引起新發主動脈瓣嚴重反流是封堵失敗的另一原因，正確選擇封堵器是封堵成功的關鍵，對于主動脈瓣側邊緣>1 mm VSD，選擇比缺損直徑大2 mm對稱封堵器，對于主動脈側邊緣≤1 mm VSD，選擇比缺損直徑大2～3 mm偏心封堵器，封堵器釋放后出現主動脈瓣新發明顯反流或反流加重需更換封堵器類型或型號。本組術中未出現殘余分流，2例嵴內型合并主動脈瓣脫垂VSD患兒新發主動脈瓣輕微反流。封堵器釋放后新發主動脈瓣反流是否需中轉開胸存在爭議[4, 13]，有文獻報道隨訪過程中主動脈瓣反流消失[9]，本組 2例術后3個月隨訪發現仍有主動脈瓣反流并加重，其中1例出現殘余分流。部分封堵器置入后緊靠主動脈瓣葉有可能導致主動脈瓣穿孔，陳俊等[14]認為短期內無主動脈瓣損傷，遠期出現主動脈瓣穿孔的可能性小。本組病例少，隨訪時間短，是否出現主動脈瓣反流進一步加重或損壞仍需長期隨訪觀察。
總之，左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道VSD手術安全、切口小、操作簡單，近期效果尚滿意。合并主動脈瓣輕度脫垂的VSD封堵手術并發癥較多，術中需要超聲醫生與手術醫生密切配合評估并慎重施行封堵手術。
室間隔缺損（VSD）是一種常見的先天性心臟病[1]，近年來內科經導管介入[2]及外科胸骨下段小切口[3-5]封堵VSD廣泛開展，近中期效果滿意。但對于術中經食管超聲心動圖（TEE）主動脈短軸切面顯示分流方向偏向流出道的干下型、嵴內型及部分膜周部VSD，這兩種治療方法各有缺點，2014年 2～8月廣州醫科大學附屬第一醫院采用左胸骨旁小切口非體外循環下封堵治療VSD15例，近期效果尚滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
我院采用經胸超聲心動圖胸骨旁主動脈瓣短軸切面對VSD進行分型：嵴內型VSD位于12點至1點位置，干下型VSD位于1點至2點位置。全組共15例，其中男7例、女8例，年齡10個月～19歲（4.5±4.6）歲，<3歲9例，<6歲4例；體重5.5～54 （14.6±14.1）kg，<10 kg 5例，<15 kg 6例，<20 kg 3例；其中干下型6例，嵴內型6例，膜周部型3例；缺損直徑2.5～6.5（4.0±1.2）mm，距主動脈瓣環距離≤ 1 mm 9例，≤2 mm 4例，>2 mm 2例；合并主動脈瓣右冠瓣輕度脫垂5例，主動脈瓣輕微反流2例，左心房、左心室增大6例，肺動脈瓣中度狹窄1例，主動脈輕度縮窄1例，三尖瓣輕度反流1例。
1.2 手術方法
全組均全身麻醉，單腔氣管內插管，橈動脈及頸內靜脈穿刺，均放置經食管超聲心動圖（TEE）探頭（GE vivid），經左心室長軸、五腔心和主動脈短軸切面測定VSD最大徑、距主動脈瓣的距離和距肺動脈瓣的距離，了解主動脈脫垂及反流情況，在主動脈瓣短軸切面確定VSD分流方向是否偏向右室流出道，根據檢查結果選擇封堵器類型和型號。
患者取平臥位，根據VSD類型和分流方向選擇左胸骨旁1.5～2.5 cm切口：干下型VSD選擇第 2肋間，膜周部型VSD選擇第3肋間，嵴內型選擇第2或第3肋間。切開皮下組織、胸大肌及肋間肌進胸，放置小型切口牽開器。分離胸腺，切開并懸吊心包顯露右室流出道，4～0 Prolene縫于封堵器螺母下方作保險線。肝素化1 mg/kg，5～0 Prolene線帶毛氈U型縫單荷包，20 F穿刺針經荷包內進入右心室，在TEE監視下導絲通過VSD進入左心室或升主動脈，送入擴張鞘管，接上將裝有封堵器的輸送鞘，推出封堵器左室面帶一定張力回拉鞘管使之緊貼室間隔，然后釋放右室面，觀察有無殘余分流以及對主動脈瓣、肺動脈瓣有無影響，反復推拉封堵器，確認封堵可靠后旋轉松開固定螺絲，釋放封堵器，撤除輸送鞘，觀察3～5 min無封堵器移位、脫落等異常后剪除保險線。對于偏心封堵器，需在輸送鞘上做標記，在TEE監視下在左心室長軸切面仔細辨認封堵器偏心方向，使封堵器零邊朝向主動脈瓣方向釋放封堵器左室面。右心室流出道荷包打結，間斷縫合心包2～3針，3～0薇喬線間斷縫合胸大肌，4～0薇喬線連續縫合皮下組織及皮內縫合。根據情況放置單腔中心靜脈導管引流管。魚精蛋白中和。清醒后拔除氣管插管。預防性使用頭孢呋辛60～100 mg/ （kg·d）3 d，術后口服腸溶阿司匹林3～5 mg/kg 6個月。術后3個月返院復查經胸超聲心動圖。
2 結果
15例手術均取得成功，其中1例同期行肺動脈瓣球囊擴張術，無殘余分流和主動脈瓣反流加重，新發主動脈瓣輕微反流2例（0.2 cm2，0.3 cm2），無中轉開胸。選擇偏心封堵器9例，對稱封堵器6例。手術時間30～120 （58±28）min，術中出血量5～200（26±50）ml，80% （12/15）術中失血量≤20 ml。圍手術期輸血1例（6.6%）。術后住院時間3～13 （4.3±2.6）d，無二次開胸止血、Ⅲ°房室傳導阻滯、溶血、切口感染等并發癥，出院前復查心臟彩超未見殘余分流及封堵器脫落，無明顯心包積液、胸腔積液。術后3個月返院復查經胸超聲心動圖13例，無新發主動脈瓣反流和封堵器脫落；2例術中新發主動脈瓣反流加重，其中1例出現殘余分流。
3 討論
傳統胸骨正中切口體外循環心臟停跳下修補VSD，手術安全性高、適應證廣，但切口長、常需輸血、創傷大、恢復慢，術后生活質量差[6]。內科經導管介入封堵VSD療效確切，近、遠期并發癥發生率低[2]，但有X線輻射時間長、操作困難、受年齡和股動靜脈條件限制等缺點。由內科介入封堵移植而來的外科經胸封堵手術，避免了體外循環、心臟停跳、X線輻射等，且不受年齡限制，是一種相對簡單有效的治療方法，近、中期效果滿意[3]。本組大部分患者年齡小、體重輕，與經導管介入封堵相比更適合行外科微創封堵手術。
外科經胸微創封堵術大多采用胸骨下段2～5 cm切口[2-5]，需劈開部分胸骨。左胸骨旁小切口則不需要劈開胸骨，避免了胸骨出血和雞胸的發生，不但創傷減輕，切口更小且美觀，而且右心室流出道表面穿刺點距VSD更近，穿刺鞘管幾乎垂直于VSD，輸送系統短，可控性強，容易建立軌道和調整封堵器位置，操作更簡單，與經導管介入和經胸骨途徑相比更有優勢[7]。
左胸骨旁小切口肋間選擇主要考慮缺損的位置、分流方向，干下型及大部分嵴內型VSD選擇第 2肋間，膜周部型及小部分嵴內型VSD選擇第3肋間，右室面穿刺點在切口正下方，操作方便，容易止血。本組僅1例圍手術期輸血，該患兒同期行肺動脈瓣球囊擴張術，術中采用左胸骨旁第3肋間切口，右室流出道穿刺點距肺動脈瓣近而球囊導管較長造成右心室穿刺部位撕裂出血200 ml，此病例可能采用胸骨中下段小切口更為合適。心律失常是封堵手術常見并發癥，本組圍手術期未發生心律失常，主要與鞘管穿刺路徑短、導引鋼絲容易通過缺損建立軌道、缺損遠離傳導系統以及封堵器選擇合適相關。
干下型VSD自愈率低、易出現主動脈脫垂和反流，應盡早治療[8]。因建立輸送軌道和放置封堵器困難，先天性心臟病經導管治療指南未將其列為手術適應證[9]。而外科微創封堵手術穿刺徑路短、操作簡便，國內幾個大的心臟中心在封堵干下型VSD方面取得較好效果[9-12]。為保證手術的成功，我們選擇缺損最大徑≤5 mm且無明顯主動脈瓣脫垂及反流VSD，其部分邊緣有纖維組織、主動脈瓣側緣的絕對長度小，因此置入小型的偏心封堵器后封堵牢固且對主動脈瓣運動無影響。封堵過程的關鍵步驟是在TEE引導下正確放置偏心型封堵器，使封堵器零邊朝向主動脈瓣，避免封堵器影響主動脈瓣活動而出現主動脈瓣反流或加重[4, 7, 9-12]。
伴有明顯主動脈瓣脫垂和/或反流是封堵手術禁忌證[11, 17]，即便合并主動脈瓣輕度脫垂也有很多封堵失敗的文獻報道[3, 9-12]。封堵失敗中轉開胸的原因包括殘余分流、封堵器移位或脫落，這可能與脫垂的主動脈瓣瓣葉遮擋部分VSD造成超聲醫生低估缺損的大小有關，我們的經驗是在TEE左心室長軸切面測量VSD上緣至主動脈瓣右冠瓣環而非脫垂瓣葉下緣的距離。封堵器釋放后引起新發主動脈瓣嚴重反流是封堵失敗的另一原因，正確選擇封堵器是封堵成功的關鍵，對于主動脈瓣側邊緣>1 mm VSD，選擇比缺損直徑大2 mm對稱封堵器，對于主動脈側邊緣≤1 mm VSD，選擇比缺損直徑大2～3 mm偏心封堵器，封堵器釋放后出現主動脈瓣新發明顯反流或反流加重需更換封堵器類型或型號。本組術中未出現殘余分流，2例嵴內型合并主動脈瓣脫垂VSD患兒新發主動脈瓣輕微反流。封堵器釋放后新發主動脈瓣反流是否需中轉開胸存在爭議[4, 13]，有文獻報道隨訪過程中主動脈瓣反流消失[9]，本組 2例術后3個月隨訪發現仍有主動脈瓣反流并加重，其中1例出現殘余分流。部分封堵器置入后緊靠主動脈瓣葉有可能導致主動脈瓣穿孔，陳俊等[14]認為短期內無主動脈瓣損傷，遠期出現主動脈瓣穿孔的可能性小。本組病例少，隨訪時間短，是否出現主動脈瓣反流進一步加重或損壞仍需長期隨訪觀察。
總之，左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道VSD手術安全、切口小、操作簡單，近期效果尚滿意。合并主動脈瓣輕度脫垂的VSD封堵手術并發癥較多，術中需要超聲醫生與手術醫生密切配合評估并慎重施行封堵手術。