引用本文： 徐靜, 李化, 楊華, 童漢興, 徐德民, 陸維祺. 體外循環技術在腹部軟組織腫瘤手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 282-285. doi: 10.7507/1007-9424.20160078 復制
腹部軟組織腫瘤，特別是腹膜后軟組織腫瘤的發病率低[1]，起病隱匿，一旦確診往往由于腫瘤體積巨大、腹部大血管受侵犯等原因而喪失手術機會[2-3]。體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）技術可以提供一個無血的手術野，最早主要用于復雜心血管手術。自20世紀70年代末起，該技術開始被應用于一些非心臟和大血管手術中[4-8]。近些年，CPB技術用于腹部軟組織腫瘤切除手術的報道[9-12]逐漸增多。筆者回顧性分析了于復旦大學附屬中山醫院接受CPB技術輔助腹部軟組織腫瘤切除的9例患者的臨床資料，旨在評價該技術在腹部軟組織腫瘤手術中的可行性和安全性，以及評價其是否能夠增加疑難、復雜的腹部軟組織腫瘤的手術切除機會。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年4月至2015年12月期間，復旦大學附屬中山醫院腹部軟組織腫瘤多學科協作組共為9例巨大腹部軟組織腫瘤合并腔靜脈瘤栓或腔靜脈系統受累的患者實施了CPB技術支持下的腫瘤切除手術。9例患者的一般資料見表 1。4例患者曾行腹盆腔腫瘤探查術，其中1例（病例1）行子宮次全切除+腹盆腔腫瘤活檢，1例（病例7）行全子宮+雙側附件切除、未處理下腔靜脈內腫瘤，2例（病例6和病例9）經術中探查考慮無法切除腫瘤；2例（病例2和病例3）既往有子宮多發肌瘤手術史；1例（病例5）既往有剖宮產手術史；余2例無手術史。
表1
9例患者的一般資料
1.2 術前評估
9例患者術前均行心臟超聲檢查，評估心功能均為一級。血生化指標檢測結果表明均無手術禁忌。術前行影像學檢查〔腹盆腔CT血管造影（computed tomography angriography，CTA）、CT靜脈成像（computed tomography venography，CTV）和（或）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）〕評估腫瘤與大血管及周圍組織的關系，提示8例（病例1～8）有下腔靜脈瘤栓形成（1例患者無下腔靜脈瘤栓），其中有6例（病例1～6）的下腔靜脈瘤栓累及右心房，1例（病例1）患者下腔靜脈瘤栓同時累及右心房及右心室；5例（病例2～6）同時合并髂靜脈瘤栓形成；2例（病例5和病例8）同時合并腎靜脈瘤栓（表 2）。7例患者（病例1～7）術前診斷均考慮為子宮IVL；2例（病例8和病例9）術前曾行介入超聲引導下腫瘤穿刺活檢，1例（病例8）的活檢病理學結果為小圓細胞惡性腫瘤，1例（病例9）的活檢病理學結果為平滑肌肉瘤，見表 1。
表2
術前影像學檢查評估的腫瘤部位及范圍
1.3 手術
依據術前影像學檢查結果，如果腫瘤累及心臟則采用胸腹聯合切口（胸部正中切口和腹部正中切口），否則僅采用腹部正中切口。對于前一種情況，采用全CPB技術，即CPB采用升主動脈、上腔靜脈和（或）股靜脈穿刺建立CPB；后種情況則采用部分CPB技術，即采用股動脈、頸靜脈和（或）股靜脈穿刺建立CPB。手術先處理心臟和下腔靜脈內瘤栓，再行腹盆腔腫瘤切除，視腫瘤累及范圍決定行受累器官的部分或全部切除。
2 結果
9例患者均完整切除腫瘤，無圍手術期死亡。7例（病例1～6，病例8） 取胸腹聯合切口，2例（病例7和病例9） 取腹部正中切口；6例（病例1～6）行全CPB，3例（病例7～9）行部分CPB（表 1）。建立CPB的動脈灌注采用升主動脈途徑6例，股動脈途徑3例；靜脈引流采用下腔靜脈途徑2例，上腔靜脈途徑6例，股靜脈途徑2例，頸靜脈途徑3例。術中平均出血量為2 322.22 mL （800～4 000 mL），術中平均輸入紅細胞懸液5.33個單位（0～12個單位），平均輸入血漿622.22 mL （0～1 200 mL）。7例（病例1～7）術后的病理學檢查結果均為IVL；1例（病例8）的病理學檢查結果為小圓細胞惡性腫瘤，現有免疫組化及基因分型未提示分化方向，傾向于原始神經外胚層腫瘤（PNET）；1例（病例9）的病理學檢查結果為平滑肌肉瘤。1例（病例7）于術后5 d出現十二指腸瘺，經引流、營養支持治療后痊愈；1例（病例3）于術后5 d發現下腔靜脈血栓形成，予以放置下腔靜脈濾器處理，其余患者無并發癥發生。術后9例患者均獲隨訪，隨訪時間為1～57個月，中位數為4個月。隨訪期間所有患者均存活，存活率為100%，無復發轉移病例。
3 討論
腹部軟組織腫瘤包括腹膜后、盆腔側壁以及腹盆腔臟器來源的軟組織腫瘤，該部位的軟組織腫瘤的預后較肢體和軀干軟組織腫瘤差[13]。手術完整切除和病理學分級是影響其預后的主要因素[14-15]。因腹膜后的解剖結構復雜，腫瘤常累及相鄰的器官和重要的血管、神經等結構，術前需進行充分的預估，常需要胃腸、肝膽、骨科、泌尿、婦科、血管外科，甚至心外科等多學科團隊協作共同完成手術治療[16-18]。以往腹部軟組織腫瘤累及大血管、侵犯骶前或合并下腔靜脈瘤栓突入心房是外科手術的禁忌。此類患者若行手術，常因直接切開下腔靜脈取栓造成大量出血，從而無法完整切除腫瘤及取出瘤栓。此外，還因術野不清晰無法行下腔靜脈的重建。目前依賴多學科聯合，使用CPB技術，可以為腹部軟組織腫瘤切除提供一個相對無血的操作環境，并回收術中失血，使下腔靜脈切開取栓及心房切開取栓成為可能。
對CPB下腹部軟組織腫瘤切除這樣一種高難度、高風險的手術來說，患者的預后與仔細完善的術前評估及腫瘤病理學性質均相關。腹部增強CT、CTA及CTV檢查是診斷和評估腹盆腔軟組織肉瘤的主要方法，可對腫瘤與周圍臟器、血管或骨骼的關系作出評價，而MRI檢查在分辨腫瘤性質上有更好的表現[19]。心臟彩超檢查可在術前評估患者的心功能，同時了解心房及心室內瘤栓的情況[20]。
CPB技術用于腹部軟組織腫瘤的基本方法有：①全CPB，即完全心肺轉流，主要用于胸內腫瘤瘤栓侵犯心臟或者大的血管、手術操作需要心臟停跳以打開心腔操作的患者；②部分CPB，即部分性心肺轉流，此時心臟不需停跳，主要用于無需打開心腔操作的患者[21]。本組中有7例患者術前經影像學檢查診斷考慮為IVL。IVL從組織形態學上來講屬于良性平滑肌瘤，但其具有轉移和浸潤生長傾向，可沿子宮內靜脈或盆腔脈管向盆腔外生長，進入髂靜脈、下腔靜脈甚至延至右心房、右心室，從而引起心臟功能衰竭、肺動脈栓塞，甚至猝死[22-23]。對IVL患者而言，一旦確診即應手術。對于一般情況好、循環障礙較輕的患者，適宜行一期根治術；對于一般情況較差、循環障礙重者，適宜二期手術[24]。本組中行全CPB的患者均較年輕，一般情況好，循環障礙輕，可以耐受一期手術。本組中有6例患者合并心房瘤栓，取胸腹聯合切口，行全CPB下的切除手術；2例患者的腫瘤侵犯下腔靜脈，給予部分CPB下下腔靜脈切開取栓處理；另有1例骶前平滑肌肉瘤經剖腹探查考慮腫瘤與骶前血管關系密切，常規方法無法切除，在部分CPB下將骶前腫瘤完整切除。由此可見，復雜腹部軟組織腫瘤手術中CPB技術的應用提高了手術的安全性，提高了腫瘤的根治率。
但是，作為一種技術的新應用，CPB技術在腹部軟組織腫瘤手術中的應用也面臨著質疑。將CPB轉流應用于惡性腫瘤切除的手術，人們自然會對腫瘤細胞是否會隨著轉流的血液轉移到全身其他部位有顧慮。筆者同意Yamashita等[25]的觀點：在無法實施手術的情況下，與其讓腫瘤細胞存在于血液循環之中任其毫無限制地生長，不如盡可能地切除腫瘤，減低腫瘤負荷。而Hiraishi等[26]在檢查了CPB輔助腫瘤切除術后的動脈濾器、回流室以及血管插管中的血液后，并未發現有腫瘤細胞存在的證據。腫瘤細胞經過CPB轉流這一機體內外環境的變化后到底將會發生什么樣的變化?是凋亡，還是繼續生長?這些都有待于進一步地研究。無論如何，CPB技術在腹部軟組織腫瘤手術中的應用，為一些疑難、復雜的病例提供了手術完整切除的可能。
腹部軟組織腫瘤，特別是腹膜后軟組織腫瘤的發病率低[1]，起病隱匿，一旦確診往往由于腫瘤體積巨大、腹部大血管受侵犯等原因而喪失手術機會[2-3]。體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）技術可以提供一個無血的手術野，最早主要用于復雜心血管手術。自20世紀70年代末起，該技術開始被應用于一些非心臟和大血管手術中[4-8]。近些年，CPB技術用于腹部軟組織腫瘤切除手術的報道[9-12]逐漸增多。筆者回顧性分析了于復旦大學附屬中山醫院接受CPB技術輔助腹部軟組織腫瘤切除的9例患者的臨床資料，旨在評價該技術在腹部軟組織腫瘤手術中的可行性和安全性，以及評價其是否能夠增加疑難、復雜的腹部軟組織腫瘤的手術切除機會。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年4月至2015年12月期間，復旦大學附屬中山醫院腹部軟組織腫瘤多學科協作組共為9例巨大腹部軟組織腫瘤合并腔靜脈瘤栓或腔靜脈系統受累的患者實施了CPB技術支持下的腫瘤切除手術。9例患者的一般資料見表 1。4例患者曾行腹盆腔腫瘤探查術，其中1例（病例1）行子宮次全切除+腹盆腔腫瘤活檢，1例（病例7）行全子宮+雙側附件切除、未處理下腔靜脈內腫瘤，2例（病例6和病例9）經術中探查考慮無法切除腫瘤；2例（病例2和病例3）既往有子宮多發肌瘤手術史；1例（病例5）既往有剖宮產手術史；余2例無手術史。
表1
9例患者的一般資料
1.2 術前評估
9例患者術前均行心臟超聲檢查，評估心功能均為一級。血生化指標檢測結果表明均無手術禁忌。術前行影像學檢查〔腹盆腔CT血管造影（computed tomography angriography，CTA）、CT靜脈成像（computed tomography venography，CTV）和（或）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）〕評估腫瘤與大血管及周圍組織的關系，提示8例（病例1～8）有下腔靜脈瘤栓形成（1例患者無下腔靜脈瘤栓），其中有6例（病例1～6）的下腔靜脈瘤栓累及右心房，1例（病例1）患者下腔靜脈瘤栓同時累及右心房及右心室；5例（病例2～6）同時合并髂靜脈瘤栓形成；2例（病例5和病例8）同時合并腎靜脈瘤栓（表 2）。7例患者（病例1～7）術前診斷均考慮為子宮IVL；2例（病例8和病例9）術前曾行介入超聲引導下腫瘤穿刺活檢，1例（病例8）的活檢病理學結果為小圓細胞惡性腫瘤，1例（病例9）的活檢病理學結果為平滑肌肉瘤，見表 1。
表2
術前影像學檢查評估的腫瘤部位及范圍
1.3 手術
依據術前影像學檢查結果，如果腫瘤累及心臟則采用胸腹聯合切口（胸部正中切口和腹部正中切口），否則僅采用腹部正中切口。對于前一種情況，采用全CPB技術，即CPB采用升主動脈、上腔靜脈和（或）股靜脈穿刺建立CPB；后種情況則采用部分CPB技術，即采用股動脈、頸靜脈和（或）股靜脈穿刺建立CPB。手術先處理心臟和下腔靜脈內瘤栓，再行腹盆腔腫瘤切除，視腫瘤累及范圍決定行受累器官的部分或全部切除。
2 結果
9例患者均完整切除腫瘤，無圍手術期死亡。7例（病例1～6，病例8） 取胸腹聯合切口，2例（病例7和病例9） 取腹部正中切口；6例（病例1～6）行全CPB，3例（病例7～9）行部分CPB（表 1）。建立CPB的動脈灌注采用升主動脈途徑6例，股動脈途徑3例；靜脈引流采用下腔靜脈途徑2例，上腔靜脈途徑6例，股靜脈途徑2例，頸靜脈途徑3例。術中平均出血量為2 322.22 mL （800～4 000 mL），術中平均輸入紅細胞懸液5.33個單位（0～12個單位），平均輸入血漿622.22 mL （0～1 200 mL）。7例（病例1～7）術后的病理學檢查結果均為IVL；1例（病例8）的病理學檢查結果為小圓細胞惡性腫瘤，現有免疫組化及基因分型未提示分化方向，傾向于原始神經外胚層腫瘤（PNET）；1例（病例9）的病理學檢查結果為平滑肌肉瘤。1例（病例7）于術后5 d出現十二指腸瘺，經引流、營養支持治療后痊愈；1例（病例3）于術后5 d發現下腔靜脈血栓形成，予以放置下腔靜脈濾器處理，其余患者無并發癥發生。術后9例患者均獲隨訪，隨訪時間為1～57個月，中位數為4個月。隨訪期間所有患者均存活，存活率為100%，無復發轉移病例。
3 討論
腹部軟組織腫瘤包括腹膜后、盆腔側壁以及腹盆腔臟器來源的軟組織腫瘤，該部位的軟組織腫瘤的預后較肢體和軀干軟組織腫瘤差[13]。手術完整切除和病理學分級是影響其預后的主要因素[14-15]。因腹膜后的解剖結構復雜，腫瘤常累及相鄰的器官和重要的血管、神經等結構，術前需進行充分的預估，常需要胃腸、肝膽、骨科、泌尿、婦科、血管外科，甚至心外科等多學科團隊協作共同完成手術治療[16-18]。以往腹部軟組織腫瘤累及大血管、侵犯骶前或合并下腔靜脈瘤栓突入心房是外科手術的禁忌。此類患者若行手術，常因直接切開下腔靜脈取栓造成大量出血，從而無法完整切除腫瘤及取出瘤栓。此外，還因術野不清晰無法行下腔靜脈的重建。目前依賴多學科聯合，使用CPB技術，可以為腹部軟組織腫瘤切除提供一個相對無血的操作環境，并回收術中失血，使下腔靜脈切開取栓及心房切開取栓成為可能。
對CPB下腹部軟組織腫瘤切除這樣一種高難度、高風險的手術來說，患者的預后與仔細完善的術前評估及腫瘤病理學性質均相關。腹部增強CT、CTA及CTV檢查是診斷和評估腹盆腔軟組織肉瘤的主要方法，可對腫瘤與周圍臟器、血管或骨骼的關系作出評價，而MRI檢查在分辨腫瘤性質上有更好的表現[19]。心臟彩超檢查可在術前評估患者的心功能，同時了解心房及心室內瘤栓的情況[20]。
CPB技術用于腹部軟組織腫瘤的基本方法有：①全CPB，即完全心肺轉流，主要用于胸內腫瘤瘤栓侵犯心臟或者大的血管、手術操作需要心臟停跳以打開心腔操作的患者；②部分CPB，即部分性心肺轉流，此時心臟不需停跳，主要用于無需打開心腔操作的患者[21]。本組中有7例患者術前經影像學檢查診斷考慮為IVL。IVL從組織形態學上來講屬于良性平滑肌瘤，但其具有轉移和浸潤生長傾向，可沿子宮內靜脈或盆腔脈管向盆腔外生長，進入髂靜脈、下腔靜脈甚至延至右心房、右心室，從而引起心臟功能衰竭、肺動脈栓塞，甚至猝死[22-23]。對IVL患者而言，一旦確診即應手術。對于一般情況好、循環障礙較輕的患者，適宜行一期根治術；對于一般情況較差、循環障礙重者，適宜二期手術[24]。本組中行全CPB的患者均較年輕，一般情況好，循環障礙輕，可以耐受一期手術。本組中有6例患者合并心房瘤栓，取胸腹聯合切口，行全CPB下的切除手術；2例患者的腫瘤侵犯下腔靜脈，給予部分CPB下下腔靜脈切開取栓處理；另有1例骶前平滑肌肉瘤經剖腹探查考慮腫瘤與骶前血管關系密切，常規方法無法切除，在部分CPB下將骶前腫瘤完整切除。由此可見，復雜腹部軟組織腫瘤手術中CPB技術的應用提高了手術的安全性，提高了腫瘤的根治率。
但是，作為一種技術的新應用，CPB技術在腹部軟組織腫瘤手術中的應用也面臨著質疑。將CPB轉流應用于惡性腫瘤切除的手術，人們自然會對腫瘤細胞是否會隨著轉流的血液轉移到全身其他部位有顧慮。筆者同意Yamashita等[25]的觀點：在無法實施手術的情況下，與其讓腫瘤細胞存在于血液循環之中任其毫無限制地生長，不如盡可能地切除腫瘤，減低腫瘤負荷。而Hiraishi等[26]在檢查了CPB輔助腫瘤切除術后的動脈濾器、回流室以及血管插管中的血液后，并未發現有腫瘤細胞存在的證據。腫瘤細胞經過CPB轉流這一機體內外環境的變化后到底將會發生什么樣的變化?是凋亡，還是繼續生長?這些都有待于進一步地研究。無論如何，CPB技術在腹部軟組織腫瘤手術中的應用，為一些疑難、復雜的病例提供了手術完整切除的可能。
