引用本文： 苗成利, 曾嘉, 陳建飛, 陳偉達, 梅世文, 何遠翔, 羅成華. 腹膜后腫瘤包繞腹腔干治療方案初步探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 278-281. doi: 10.7507/1007-9424.20160077 復制
腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumors，RPT）是起源于腹膜后潛在間隙腫瘤的總稱，主要有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維瘤等，但不包括肝、十二指腸、胰腺、腎、腎上腺、輸尿管、骨骼等腹膜后臟器的腫瘤，不包括它處轉移瘤[1]。RPT侵犯腹腔內大血管的情況比較常見，筆者[2]曾報道過687例RPT患者中包繞各種重要臟器血管的處理。當RPT侵犯腹腔干時，手術處理比較困難。根據文獻[3-4]報道，腹腔干損傷后修補困難，一是因為腹腔干周圍淋巴結較多，分離困難；二是腹腔干損傷后血管收縮變細，吻合困難，且吻合后再通率低。臨床上很多學者[5-9]進行了腹腔干結扎的可行性研究，但多數集中在對腹腔干動脈瘤和胰腺癌手術的探討。由于侵犯腹腔干的RPT臨床上一般有如下特點：腫瘤比較巨大，侵犯壓迫周圍臟器較多；腫瘤對腹腔干多數是包繞推擠，小部分為侵犯，因此術中大部分患者能將腹腔干剝離，不需切除[2, 10]。筆者現回顧性收集了15例RPT包繞腹腔干的手術患者的臨床資料，對手術經驗進行了總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科于2014年12月至2015年12月期間收治的15例RPT包繞或侵犯腹腔干患者，其中男10例，女5例；年齡18～61歲，平均46.2歲；5例為第一次手術，7例為復發后二次手術，3例為多次復發后手術；低度惡性神經鞘瘤5例，脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，惡性纖維組織細胞瘤2例；腫瘤直徑為8.5～35.0 cm，平均15.4 cm。患者術前的主要臨床表現：腹痛、腹脹10例，腹部包塊7例，消瘦、乏力及食欲下降2例。所有患者術前均行腹部增強CT或MRI檢查，明確診斷腫瘤包繞或侵犯腹腔干，其中2例還同時包繞腸系膜上動靜脈。
1.2 手術
15例患者均行手術治療，腫瘤完整切除者13例，大部分切除者2例。其中8例術中將腹腔干剝離，未損傷；另外7例切除或損傷了腹腔干（包括2例術中損傷、進行修補患者）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0進行統計學分析。計數資料的統計方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者的術中出血量為300～2 200 mL，平均600 mL；手術時間為125～600 min，平均240 min。術后住院時間：未切除腹腔干患者為10～23 d，平均15.1 d；切除或損傷了腹腔干患者為15～132 d，平均35.2 d。5例患者行聯合臟器切除（其中2例患者為多臟器聯合切除），包括遠端脾臟切除2例，十二指腸部分切除3例，胰體尾切除2例，小腸部分切除4例。8例術中未切除腹腔干患者中，1例于術后第3天發生肺部感染，給予抗生素治療后于第7天痊愈。而7例切除或損傷腹腔干患者均出現不同程度的并發癥（1例患者出現多種嚴重并發癥，見圖 1）。①其中1例出現多種嚴重并發癥的患者于術后第10天發生十二指腸瘺，給予雙套管沖洗、胃腸道減壓及空腸營養支持處理，于術后第45天愈合。術后超聲提示患者脾臟血運消失，隨即發生脾臟壞死、胰腺部分壞死（圖 1），形成腹腔膿腫，行脾臟及胰腺膿腫處雙套管沖洗，通暢引流，膿腫逐漸減少。術后第120天出院時膿腫局限，發熱消失，但形成胰腺假性囊腫，肝臟缺血，仍在密切隨訪當中。②1例于術后第2天發生肺部感染，給予抗炎、祛痰治療后于術后第10天痊愈。③1例腹腔膿腫于術后第7天發現，但較局限，給予雙套管沖洗及抗炎治療后于術后第31天痊愈。④6例于術后第1～15天發生肝功能損傷，給予保肝治療后均在1個月內恢復。未切除腹腔干患者的并發癥發生率低于切除或損傷腹腔干者（χ2=8.14，P=0.01）。
圖1
示腹腔干損傷修補患者術前和術后的CT檢查結果。1A：術前CT檢查示RPT侵犯腹腔干；1B：RPT術中修補的損傷腹腔干術后閉塞，脾臟及胰腺壞死；1C：術后3個月復查CT檢查示脾臟壞死吸收，胰腺部分壞死；1D：術后8個月復查CT檢查示肝臟缺血，脾臟及胰腺壞死大部分吸收
術后15例患者均獲訪，隨訪時間為3～13個月，平均6.3個月。其中2例復發，1例為平滑肌肉瘤（術后6個月復發，考慮再次手術困難，給予化療，現仍在隨訪中），1例為惡性纖維組織細胞瘤（術后3個月復發，患者放棄再次手術，繼續隨訪），2例患者均為術中切除了腹腔干的患者。
3 討論
RPT的發病率低，但其組織學類型繁多，分類復雜，加之生長部位深，并經常與腹膜后重要的臟器和血管緊密相鄰，因此其外科治療均較復雜。大部分腫瘤生長緩慢，部位深不易發現，病程長（北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科[2]統計的數據為平均25.1個月），臨床表現缺乏特異性，因此就診的臨床患者腫瘤大部分均較巨大。當發現腫瘤包繞血管時往往同時包繞或侵犯多個重要臟器及血管，使手術風險增高[2, 10-11]。筆者統計的15例包繞腹腔干的PRT患者中有2例同時包繞腸系膜上動脈，更大大增加了手術的風險性。
腹腔干是上腹部重要的臟器血管，于胸12、腰1椎體水平的腹主動脈腹側面發出，一般向前下方走行1～2 cm后分出三大分支：肝總動脈、脾動脈和胃左動脈。肝總動脈發出后在十二指腸上緣處分為肝固有動脈和胃十二指腸動脈。肝固有動脈供應肝臟血流。胃十二指腸動脈發出胃網膜右動脈和胰十二指腸上前和上后動脈，分別供應胃、十二指腸及胰腺部分血供。脾動脈自腹腔干發出后向左彎曲走行發出多支分支進入脾門。胃左動脈及其分支主要供應胃的血運。腹腔干三支動脈及腸系膜上動脈之間存在較多側支吻合，例如胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈形成吻合側支，腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈之間也有廣泛的交通支存在[12-15]。
當RPT侵犯腹腔干時是否能直接切除腹腔干目前國內外報道較少。筆者查閱大量的文獻后發現，關于腹腔干切除多是在腹腔干動脈瘤、胰腺癌等疾病的研究中提及，報道中對是否能切除腹腔干仍未形成統一觀點。有的學者[16-19]認為腹腔干不能常規切除，切除后會發生肝臟缺血、腸壞死等情況，因此需要重建；但另外一些學者[20-22]則在腹腔干切除后未發現上述嚴重并發癥，因此腫瘤侵犯腹腔干時可一并切除腹腔干。但我們很難在文獻中找到在什么情況下可切除腹腔干?在什么情況下不可切除腹腔干?是否有一定的可參照的標準?為回答此問題，筆者對本組15例患者進行了詳細的分析。
本組15例患者中，有8例將腹腔干完整剝離，無明顯損傷，術后未發現明顯的肝臟損傷、腸瘺等情況。但在切除或損傷腹腔干的7例患者中，出現的并發癥較多，其中2例術中將脾臟切除，術后出現肝功能損傷，經保守治療后恢復；1例術中發生腹腔干損傷，術中進行修補，術后出現腹腔干閉塞，隨后出現脾臟壞死、十二指腸瘺、腹腔膿腫、胰腺部分壞死及肝臟缺血。因此筆者通過總結分析，提出了RPT包繞腹腔干的特點及處理原則：①RPT大部分為間質來源的肉瘤，當包繞腹腔干時可仔細分離腫瘤與腹腔干之間的間隙，大部分腫瘤未侵犯腹腔干，可順利地將腹腔干與腫瘤剝離。②當腫瘤侵犯腹腔干、無法剝離時，可直接切除，但切除時務必將脾臟一并切除。因RPT一般直徑較大，在分離過程中，基本將腹腔干及腸系膜上動脈之間的交通支損傷，脾臟血運很難重建，如術中保留脾臟，術后出現脾臟壞死的概率大大增高，從而造成腹腔內感染。③腹腔干切除后肝臟血流明顯受到影響，但因肝臟為肝動脈及門靜脈雙重供血，術后進行積極保肝等治療后肝功能可恢復正常。④腹腔干損傷后進行修補或重新吻合術后發生主干閉塞的概率高，因此，如術中損傷腹腔干后可直接切除。⑤當RPT患者為二次或多次手術時，腹腔干周圍的交通支損傷嚴重，側支循環不完善，因此術中盡量保留腹腔干，如必須切除時，務必切除脾臟及胰尾，避免術后感染及胰腺尾部壞死而造成腹腔感染[23-25]。
RPT經常侵犯腹膜后重要臟器，臨床多見為侵犯腎臟、腸道及腹膜后大血管（包括下腔靜脈、髂動靜脈、腸系膜上動靜脈及腹腔干），侵犯上述臟器時常常導致手術切除不夠徹底，或無法手術。因此正確處理受累的臟器及血管、完整切除腫瘤是術后復發的影響因素。筆者總結出了腫瘤侵犯腹腔干時手術中的一些技巧供參考：①因RPT發現晚，腫瘤一般巨大，因此術中需取足夠大的切口。②選擇合理的手術入路，一般從左側及右側結腸外側入路分離腫瘤。③分割切除策略：當腫瘤巨大、侵犯腹腔干時腫瘤無法完整切除，可分塊切除。④出血的處理：采用血管器械控制大血管，對其進行修補或切除[2]。
筆者初步討論了RPT侵犯腹腔干時是否可以切除腹腔干及切除的方法、術后并發癥等情況，筆者認為：RPT侵犯腹腔干時切除腹腔干后并發癥較多，切除時需根據術中情況謹慎處理。筆者未討論患者的生存率，是因考慮到本組病例的病理學類型復雜，且不同病理學類型患者的預后明顯不同[26]，隨著研究的不斷深入，筆者將在后續研究中分病理學類型進行生存率統計。
腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumors，RPT）是起源于腹膜后潛在間隙腫瘤的總稱，主要有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維瘤等，但不包括肝、十二指腸、胰腺、腎、腎上腺、輸尿管、骨骼等腹膜后臟器的腫瘤，不包括它處轉移瘤[1]。RPT侵犯腹腔內大血管的情況比較常見，筆者[2]曾報道過687例RPT患者中包繞各種重要臟器血管的處理。當RPT侵犯腹腔干時，手術處理比較困難。根據文獻[3-4]報道，腹腔干損傷后修補困難，一是因為腹腔干周圍淋巴結較多，分離困難；二是腹腔干損傷后血管收縮變細，吻合困難，且吻合后再通率低。臨床上很多學者[5-9]進行了腹腔干結扎的可行性研究，但多數集中在對腹腔干動脈瘤和胰腺癌手術的探討。由于侵犯腹腔干的RPT臨床上一般有如下特點：腫瘤比較巨大，侵犯壓迫周圍臟器較多；腫瘤對腹腔干多數是包繞推擠，小部分為侵犯，因此術中大部分患者能將腹腔干剝離，不需切除[2, 10]。筆者現回顧性收集了15例RPT包繞腹腔干的手術患者的臨床資料，對手術經驗進行了總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科于2014年12月至2015年12月期間收治的15例RPT包繞或侵犯腹腔干患者，其中男10例，女5例；年齡18～61歲，平均46.2歲；5例為第一次手術，7例為復發后二次手術，3例為多次復發后手術；低度惡性神經鞘瘤5例，脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，惡性纖維組織細胞瘤2例；腫瘤直徑為8.5～35.0 cm，平均15.4 cm。患者術前的主要臨床表現：腹痛、腹脹10例，腹部包塊7例，消瘦、乏力及食欲下降2例。所有患者術前均行腹部增強CT或MRI檢查，明確診斷腫瘤包繞或侵犯腹腔干，其中2例還同時包繞腸系膜上動靜脈。
1.2 手術
15例患者均行手術治療，腫瘤完整切除者13例，大部分切除者2例。其中8例術中將腹腔干剝離，未損傷；另外7例切除或損傷了腹腔干（包括2例術中損傷、進行修補患者）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0進行統計學分析。計數資料的統計方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者的術中出血量為300～2 200 mL，平均600 mL；手術時間為125～600 min，平均240 min。術后住院時間：未切除腹腔干患者為10～23 d，平均15.1 d；切除或損傷了腹腔干患者為15～132 d，平均35.2 d。5例患者行聯合臟器切除（其中2例患者為多臟器聯合切除），包括遠端脾臟切除2例，十二指腸部分切除3例，胰體尾切除2例，小腸部分切除4例。8例術中未切除腹腔干患者中，1例于術后第3天發生肺部感染，給予抗生素治療后于第7天痊愈。而7例切除或損傷腹腔干患者均出現不同程度的并發癥（1例患者出現多種嚴重并發癥，見圖 1）。①其中1例出現多種嚴重并發癥的患者于術后第10天發生十二指腸瘺，給予雙套管沖洗、胃腸道減壓及空腸營養支持處理，于術后第45天愈合。術后超聲提示患者脾臟血運消失，隨即發生脾臟壞死、胰腺部分壞死（圖 1），形成腹腔膿腫，行脾臟及胰腺膿腫處雙套管沖洗，通暢引流，膿腫逐漸減少。術后第120天出院時膿腫局限，發熱消失，但形成胰腺假性囊腫，肝臟缺血，仍在密切隨訪當中。②1例于術后第2天發生肺部感染，給予抗炎、祛痰治療后于術后第10天痊愈。③1例腹腔膿腫于術后第7天發現，但較局限，給予雙套管沖洗及抗炎治療后于術后第31天痊愈。④6例于術后第1～15天發生肝功能損傷，給予保肝治療后均在1個月內恢復。未切除腹腔干患者的并發癥發生率低于切除或損傷腹腔干者（χ2=8.14，P=0.01）。
圖1
示腹腔干損傷修補患者術前和術后的CT檢查結果。1A：術前CT檢查示RPT侵犯腹腔干；1B：RPT術中修補的損傷腹腔干術后閉塞，脾臟及胰腺壞死；1C：術后3個月復查CT檢查示脾臟壞死吸收，胰腺部分壞死；1D：術后8個月復查CT檢查示肝臟缺血，脾臟及胰腺壞死大部分吸收
術后15例患者均獲訪，隨訪時間為3～13個月，平均6.3個月。其中2例復發，1例為平滑肌肉瘤（術后6個月復發，考慮再次手術困難，給予化療，現仍在隨訪中），1例為惡性纖維組織細胞瘤（術后3個月復發，患者放棄再次手術，繼續隨訪），2例患者均為術中切除了腹腔干的患者。
3 討論
RPT的發病率低，但其組織學類型繁多，分類復雜，加之生長部位深，并經常與腹膜后重要的臟器和血管緊密相鄰，因此其外科治療均較復雜。大部分腫瘤生長緩慢，部位深不易發現，病程長（北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科[2]統計的數據為平均25.1個月），臨床表現缺乏特異性，因此就診的臨床患者腫瘤大部分均較巨大。當發現腫瘤包繞血管時往往同時包繞或侵犯多個重要臟器及血管，使手術風險增高[2, 10-11]。筆者統計的15例包繞腹腔干的PRT患者中有2例同時包繞腸系膜上動脈，更大大增加了手術的風險性。
腹腔干是上腹部重要的臟器血管，于胸12、腰1椎體水平的腹主動脈腹側面發出，一般向前下方走行1～2 cm后分出三大分支：肝總動脈、脾動脈和胃左動脈。肝總動脈發出后在十二指腸上緣處分為肝固有動脈和胃十二指腸動脈。肝固有動脈供應肝臟血流。胃十二指腸動脈發出胃網膜右動脈和胰十二指腸上前和上后動脈，分別供應胃、十二指腸及胰腺部分血供。脾動脈自腹腔干發出后向左彎曲走行發出多支分支進入脾門。胃左動脈及其分支主要供應胃的血運。腹腔干三支動脈及腸系膜上動脈之間存在較多側支吻合，例如胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈形成吻合側支，腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈之間也有廣泛的交通支存在[12-15]。
當RPT侵犯腹腔干時是否能直接切除腹腔干目前國內外報道較少。筆者查閱大量的文獻后發現，關于腹腔干切除多是在腹腔干動脈瘤、胰腺癌等疾病的研究中提及，報道中對是否能切除腹腔干仍未形成統一觀點。有的學者[16-19]認為腹腔干不能常規切除，切除后會發生肝臟缺血、腸壞死等情況，因此需要重建；但另外一些學者[20-22]則在腹腔干切除后未發現上述嚴重并發癥，因此腫瘤侵犯腹腔干時可一并切除腹腔干。但我們很難在文獻中找到在什么情況下可切除腹腔干?在什么情況下不可切除腹腔干?是否有一定的可參照的標準?為回答此問題，筆者對本組15例患者進行了詳細的分析。
本組15例患者中，有8例將腹腔干完整剝離，無明顯損傷，術后未發現明顯的肝臟損傷、腸瘺等情況。但在切除或損傷腹腔干的7例患者中，出現的并發癥較多，其中2例術中將脾臟切除，術后出現肝功能損傷，經保守治療后恢復；1例術中發生腹腔干損傷，術中進行修補，術后出現腹腔干閉塞，隨后出現脾臟壞死、十二指腸瘺、腹腔膿腫、胰腺部分壞死及肝臟缺血。因此筆者通過總結分析，提出了RPT包繞腹腔干的特點及處理原則：①RPT大部分為間質來源的肉瘤，當包繞腹腔干時可仔細分離腫瘤與腹腔干之間的間隙，大部分腫瘤未侵犯腹腔干，可順利地將腹腔干與腫瘤剝離。②當腫瘤侵犯腹腔干、無法剝離時，可直接切除，但切除時務必將脾臟一并切除。因RPT一般直徑較大，在分離過程中，基本將腹腔干及腸系膜上動脈之間的交通支損傷，脾臟血運很難重建，如術中保留脾臟，術后出現脾臟壞死的概率大大增高，從而造成腹腔內感染。③腹腔干切除后肝臟血流明顯受到影響，但因肝臟為肝動脈及門靜脈雙重供血，術后進行積極保肝等治療后肝功能可恢復正常。④腹腔干損傷后進行修補或重新吻合術后發生主干閉塞的概率高，因此，如術中損傷腹腔干后可直接切除。⑤當RPT患者為二次或多次手術時，腹腔干周圍的交通支損傷嚴重，側支循環不完善，因此術中盡量保留腹腔干，如必須切除時，務必切除脾臟及胰尾，避免術后感染及胰腺尾部壞死而造成腹腔感染[23-25]。
RPT經常侵犯腹膜后重要臟器，臨床多見為侵犯腎臟、腸道及腹膜后大血管（包括下腔靜脈、髂動靜脈、腸系膜上動靜脈及腹腔干），侵犯上述臟器時常常導致手術切除不夠徹底，或無法手術。因此正確處理受累的臟器及血管、完整切除腫瘤是術后復發的影響因素。筆者總結出了腫瘤侵犯腹腔干時手術中的一些技巧供參考：①因RPT發現晚，腫瘤一般巨大，因此術中需取足夠大的切口。②選擇合理的手術入路，一般從左側及右側結腸外側入路分離腫瘤。③分割切除策略：當腫瘤巨大、侵犯腹腔干時腫瘤無法完整切除，可分塊切除。④出血的處理：采用血管器械控制大血管，對其進行修補或切除[2]。
筆者初步討論了RPT侵犯腹腔干時是否可以切除腹腔干及切除的方法、術后并發癥等情況，筆者認為：RPT侵犯腹腔干時切除腹腔干后并發癥較多，切除時需根據術中情況謹慎處理。筆者未討論患者的生存率，是因考慮到本組病例的病理學類型復雜，且不同病理學類型患者的預后明顯不同[26]，隨著研究的不斷深入，筆者將在后續研究中分病理學類型進行生存率統計。
