引用本文： 張志鵬, 修典榮, 付衛, 原春輝, 馬朝來, 蔣斌, 李磊. 腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術：單中心10年經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 270-273. doi: 10.7507/1007-9424.20160075 復制
腹膜后腔位置深在、空間狹小且分布眾多大血管（腹主動脈、下腔靜脈等）。原發性腹膜后腫瘤多經由開腹手術切除[1]，腹腔鏡手術相對較少[2-4]。隨著腹腔鏡器械的發展和外科醫師技術的進步，越來越多的腹膜后器官（如胰腺、腹腔血管） 手術等操作能通過腹腔鏡完成[5-7]。如果應用腹腔鏡能夠安全有效地完成腹膜后腫瘤的切除，則微創手術的優勢如術后疼痛輕微、恢復快、美容效果好等也將使原發性腹膜后腫瘤患者獲益。筆者回顧性分析了2006年1月至2015年12月期間于北京大學第三醫院普通外科接受腹腔鏡切除手術的52例原發性腹膜后腫瘤患者的臨床資料，以探討腹腔鏡手術的安全性及手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組52例患者均經病理組織學檢查證實為原發性腹膜后腫瘤，所有患者術前均行腹部增強CT或MRI檢查，提示良性或邊界清楚的惡性腫瘤。男16例，女36例，平均年齡為43.6歲（16～77歲）；臨床表現：腹部疼痛7例（13.5%），腰痛2例（3.8%），下肢疼痛1例（1.9%），體質量下降1例（1.9%），余41例患者（78.9%）因體檢或無意間發現腹部腫物就診；腫瘤長徑平均為8.8 cm （1.0～26.6 cm）；良性42例（80.8%），惡性10例（19.2%）。良性腫瘤中包括腹膜后囊腫7例，神經鞘瘤6例，副神經節瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，畸胎瘤3例，淋巴管瘤2例，平滑肌瘤2例，脂肪瘤2例，黏液性囊腫2例，Castleman病2例，支氣管源性囊腫2例，間皮瘤2例，上皮樣血管瘤、肌纖維母細胞瘤、節細胞神經瘤、腸管重復畸形、嗜鉻細胞瘤及副中腎管囊腫各1例；惡性腫瘤中包括高分化脂肪肉瘤6例，淋巴瘤2例，惡性梭形細胞肉瘤1例，黏液性外周神經鞘瘤1例。結合術前影像學資料，根據腫瘤主體與腎靜脈和下腔靜脈的位置關系，將腫瘤位置劃分為5個區域（圖 1）：腫瘤主要分布于右上腹11例（21.2%） 和左下腹11例（21.2%），其次是左上腹5例（9.6%）、右下腹4例（7.7%），21例（40.3%）患者的腫瘤與大血管關系密切。
圖1
示腹膜后腫瘤的分布
1.2 手術
患者行全身麻醉、氣管插管后，取仰臥位。取臍部切口約1 cm長，建立氣腹 〔氣腹壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，置入30°腹腔鏡作為觀察孔。根據腫瘤位置和三角形原則設計3～4個Trocar（圖 2）。應用電鉤和超聲刀切開和分離腫瘤，完成腫瘤的顯露和游離。針對右上腹的腹膜后腫瘤，經Kocher切口游離十二指腸和結腸肝曲，將右肝向上抬舉后可顯露右側腹膜后腔隙內的腎上腺、十二指腸、胰腺、右腎靜脈和下腔靜脈。左上腹腹膜后腫瘤的切除則先游離結腸脾曲，有時需要將脾臟和胰尾向上牽拉，以便顯露左側腹膜后間隙內的左腎上腺、左腎靜脈和腹主動脈。腫瘤位于兩側下腹部時，可以將小腸及其系膜推向上腹部，切開腫瘤表面的后腹膜以充分顯露。如腫瘤位于下腹部腎臟下方，于術前放置輸尿管支架管有助于輸尿管的顯露和保護（圖 3）。特殊部位的腫瘤切除術：腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管關系密切時，自外向內、自上而下采用電鉤、Ligasure等逐步游離腫瘤側方和后方組織，保護腹腔大血管并游離腫瘤與血管的間隙，使用電凝或者Hem-o-lok切斷、夾閉腫瘤滋養血管，保護腫瘤周圍如生殖血管、腎上腺血管等重要血管（圖 4）。腫瘤充分游離、切除后置入腹腔鏡標本袋內。創面仔細沖洗止血后放置1根引流管，通過適當擴大的10 mm腹壁穿刺孔取出標本。
1.3 隨訪
術后采用定期（良性腫瘤術后每年隨訪1次；惡性腫瘤術后前2年每3個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次）門診和電話回訪方式進行隨訪，隨訪截止時間為2016年1月1日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料符合正態或近似正態分布時以均數±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗；分布服從非正態分布時采用中位數（M）及四分位數間距表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料的統計分析方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 手術效果
本組52例患者中，2例（3.8%）早期病例（2007年3月和9月）在手助下完成，2例（3.8%）因腫瘤與大血管粘連緊密中轉開腹手術。平均手術時間為171.4 min （60～520 min）；平均切口長度為2.8 cm （腹腔鏡手術切口為1～7 cm，2例中轉開腹病例切口長度分別為10 cm和15 cm）；術中平均出血量為86.4 mL（10～1 150 mL），2例輸血（輸血量均為800 mL）；術后平均飲食恢復時間為1.5 d （1～5 d），術后平均住院時間為4.9 d （1～16 d）。圍手術期均無嚴重并發癥及死亡病例。術后47例獲訪，平均隨訪時間為62個月（4～120個月）。隨訪期間，3例腹膜后脂肪肉瘤患者分別在術后31、34及48個月復發，1例黏液性外周神經鞘瘤患者于術后69個月復發，均行再次手術切除，余無復發及轉移病例；非腫瘤相關死亡3例，1例因腦出血死亡，2例因心肌梗塞死亡。
2.2 腹膜后腫瘤毗鄰重要血管對腹腔鏡手術的影響
與腹膜后腫瘤遠離大血管（如下腔靜脈、腹主動脈、腎靜脈和腸系膜上靜脈）患者比較，腫瘤毗鄰重要腹腔血管者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后飲食恢復時間和術后住院時間的差異均無統計學意義（P＞0.050），見表 1。
表1
腹膜后腫瘤毗鄰和遠離腹腔大血管患者的療效對比 〔M（四分位間距）〕
3 討論
手術切除是原發性腹膜后腫瘤最有效的治療手段[1]，傳統手術多采取開腹途徑[8]。由于腹膜后腫瘤多起源于間葉組織和神經組織[9]，以膨脹性生長為主，有包膜或者假包膜，一般只對鄰近器官和組織產生壓迫，浸潤性生長者較少，這為腹腔鏡切除提供了可能。隨著微創技術的逐漸成熟和廣泛開展，有學者[2-4, 10-15]開始嘗試經腹腔鏡切除腹膜后腫瘤，但多為個案報道和小宗病例總結。本組52例患者中，除2例早期借助手助完成及2例因腫瘤與大血管關系密切、腹腔鏡下游離困難而中轉開腹外，均在腹腔鏡下完成手術，圍手術期無嚴重并發癥出現。
筆者團隊根據術前影像學資料（腹部增強CT或MRI檢查），將腹膜后腫瘤在解剖位置上分為5個區域。雙側上腹部在腎蒂水平以上，該區域的腹膜后腫瘤最為常見[10]。術中注意其與腎上腺的關系，避免損傷腎上腺及中央靜脈，尤其是右側腎上腺中央靜脈直接匯入下腔靜脈時，如撕裂可引起難以控制的大出血。中腹部主要為腎臟水平區域，術中注意腎蒂的解剖以及主動脈、腔靜脈等大血管的游離，該區域出血及損傷周圍組織器官的風險更高[10, 16]，需要更為精細的操作。本組21例患者的腫瘤毗鄰腹腔大血管，盡管平均手術時間較其他部位稍有延長，但并未明顯影響圍手術期結果，提示腹腔鏡切除腹膜后大血管旁的腫瘤具有較高的安全性和可行性。值得一提的是，本組2例患者的腫瘤毗鄰腹腔大血管、腫瘤與血管粘連致密且存在眾多交通血管，腹腔鏡下游離顯露困難，為了避免不必要的損傷和大出血，及時中轉開腹手術。雙側下腹部大血管較少，該區域的手術要警惕輸尿管損傷，術前留置輸尿管導管有利于輸尿管的顯露和保護。借助腹腔鏡的放大效果、清晰的視野顯露及手術醫師的精細操作，筆者團隊對分布于腹膜后腔各個區域包括毗鄰重要血管的腫瘤均可安全地實施腹腔鏡下切除。
腹腔鏡下切除腹膜后較大腫瘤存在爭議[17]，然而目前并無關于腹腔鏡切除腹膜后腫瘤大小的一致意見。筆者的結果表明，腹腔鏡切除毗鄰重要血管的腹膜后腫瘤較為安全，并未影響圍手術期結果。筆者體會，腹膜后腫瘤的手術難點不在于腫瘤大小，巨大的良性腫瘤、囊性腫瘤或分化好的脂肪肉瘤的切除并不困難，而惡性程度高、侵犯范圍廣或毗鄰重要器官才是手術的難點。目前，腹部增強CT、MRI等檢查對腹膜后腫瘤的定位和定性診斷的準確率較高[18-19]，能夠為治療方法的選擇提供依據。對于良性的包括交界性質的腹膜后腫瘤，當與周圍組織無明顯粘連浸潤時，腹腔鏡切除可作為首選治療手段。通常，腹膜后惡性腫瘤多需要擴大切除以保證安全的手術切緣[20-21]。盡管有學者[22-24]報道了經腹腔鏡切除腹膜后惡性腫瘤，但其推廣仍頗受爭議，有學者[9]建議對術前影像學檢查提示惡性腫瘤或術中冰凍病理學檢查證實為惡性病變者選擇開腹或中轉開腹手術。筆者體會，腹膜后惡性腫瘤的生物學行為和病理學性質不盡相同，如包膜完整、影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，亦可考慮行腹腔鏡手術。本組有10例腹膜后惡性腫瘤行腹腔鏡切除，術中腫瘤包膜的游離并未增加手術難度，腫瘤復發情況與文獻[25]相似。然而本組病例數仍較少，腹腔鏡切除原發性腹膜后惡性腫瘤的有效性尚需要大宗病例及長期隨訪結果。總之，通過手術醫師的精細操作，腹腔鏡下能夠安全地切除毗鄰腹腔大血管的原發性腹膜后腫瘤。
腹膜后腔位置深在、空間狹小且分布眾多大血管（腹主動脈、下腔靜脈等）。原發性腹膜后腫瘤多經由開腹手術切除[1]，腹腔鏡手術相對較少[2-4]。隨著腹腔鏡器械的發展和外科醫師技術的進步，越來越多的腹膜后器官（如胰腺、腹腔血管） 手術等操作能通過腹腔鏡完成[5-7]。如果應用腹腔鏡能夠安全有效地完成腹膜后腫瘤的切除，則微創手術的優勢如術后疼痛輕微、恢復快、美容效果好等也將使原發性腹膜后腫瘤患者獲益。筆者回顧性分析了2006年1月至2015年12月期間于北京大學第三醫院普通外科接受腹腔鏡切除手術的52例原發性腹膜后腫瘤患者的臨床資料，以探討腹腔鏡手術的安全性及手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組52例患者均經病理組織學檢查證實為原發性腹膜后腫瘤，所有患者術前均行腹部增強CT或MRI檢查，提示良性或邊界清楚的惡性腫瘤。男16例，女36例，平均年齡為43.6歲（16～77歲）；臨床表現：腹部疼痛7例（13.5%），腰痛2例（3.8%），下肢疼痛1例（1.9%），體質量下降1例（1.9%），余41例患者（78.9%）因體檢或無意間發現腹部腫物就診；腫瘤長徑平均為8.8 cm （1.0～26.6 cm）；良性42例（80.8%），惡性10例（19.2%）。良性腫瘤中包括腹膜后囊腫7例，神經鞘瘤6例，副神經節瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，畸胎瘤3例，淋巴管瘤2例，平滑肌瘤2例，脂肪瘤2例，黏液性囊腫2例，Castleman病2例，支氣管源性囊腫2例，間皮瘤2例，上皮樣血管瘤、肌纖維母細胞瘤、節細胞神經瘤、腸管重復畸形、嗜鉻細胞瘤及副中腎管囊腫各1例；惡性腫瘤中包括高分化脂肪肉瘤6例，淋巴瘤2例，惡性梭形細胞肉瘤1例，黏液性外周神經鞘瘤1例。結合術前影像學資料，根據腫瘤主體與腎靜脈和下腔靜脈的位置關系，將腫瘤位置劃分為5個區域（圖 1）：腫瘤主要分布于右上腹11例（21.2%） 和左下腹11例（21.2%），其次是左上腹5例（9.6%）、右下腹4例（7.7%），21例（40.3%）患者的腫瘤與大血管關系密切。
圖1
示腹膜后腫瘤的分布
1.2 手術
患者行全身麻醉、氣管插管后，取仰臥位。取臍部切口約1 cm長，建立氣腹 〔氣腹壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，置入30°腹腔鏡作為觀察孔。根據腫瘤位置和三角形原則設計3～4個Trocar（圖 2）。應用電鉤和超聲刀切開和分離腫瘤，完成腫瘤的顯露和游離。針對右上腹的腹膜后腫瘤，經Kocher切口游離十二指腸和結腸肝曲，將右肝向上抬舉后可顯露右側腹膜后腔隙內的腎上腺、十二指腸、胰腺、右腎靜脈和下腔靜脈。左上腹腹膜后腫瘤的切除則先游離結腸脾曲，有時需要將脾臟和胰尾向上牽拉，以便顯露左側腹膜后間隙內的左腎上腺、左腎靜脈和腹主動脈。腫瘤位于兩側下腹部時，可以將小腸及其系膜推向上腹部，切開腫瘤表面的后腹膜以充分顯露。如腫瘤位于下腹部腎臟下方，于術前放置輸尿管支架管有助于輸尿管的顯露和保護（圖 3）。特殊部位的腫瘤切除術：腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管關系密切時，自外向內、自上而下采用電鉤、Ligasure等逐步游離腫瘤側方和后方組織，保護腹腔大血管并游離腫瘤與血管的間隙，使用電凝或者Hem-o-lok切斷、夾閉腫瘤滋養血管，保護腫瘤周圍如生殖血管、腎上腺血管等重要血管（圖 4）。腫瘤充分游離、切除后置入腹腔鏡標本袋內。創面仔細沖洗止血后放置1根引流管，通過適當擴大的10 mm腹壁穿刺孔取出標本。
1.3 隨訪
術后采用定期（良性腫瘤術后每年隨訪1次；惡性腫瘤術后前2年每3個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次）門診和電話回訪方式進行隨訪，隨訪截止時間為2016年1月1日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料符合正態或近似正態分布時以均數±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗；分布服從非正態分布時采用中位數（M）及四分位數間距表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料的統計分析方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 手術效果
本組52例患者中，2例（3.8%）早期病例（2007年3月和9月）在手助下完成，2例（3.8%）因腫瘤與大血管粘連緊密中轉開腹手術。平均手術時間為171.4 min （60～520 min）；平均切口長度為2.8 cm （腹腔鏡手術切口為1～7 cm，2例中轉開腹病例切口長度分別為10 cm和15 cm）；術中平均出血量為86.4 mL（10～1 150 mL），2例輸血（輸血量均為800 mL）；術后平均飲食恢復時間為1.5 d （1～5 d），術后平均住院時間為4.9 d （1～16 d）。圍手術期均無嚴重并發癥及死亡病例。術后47例獲訪，平均隨訪時間為62個月（4～120個月）。隨訪期間，3例腹膜后脂肪肉瘤患者分別在術后31、34及48個月復發，1例黏液性外周神經鞘瘤患者于術后69個月復發，均行再次手術切除，余無復發及轉移病例；非腫瘤相關死亡3例，1例因腦出血死亡，2例因心肌梗塞死亡。
2.2 腹膜后腫瘤毗鄰重要血管對腹腔鏡手術的影響
與腹膜后腫瘤遠離大血管（如下腔靜脈、腹主動脈、腎靜脈和腸系膜上靜脈）患者比較，腫瘤毗鄰重要腹腔血管者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后飲食恢復時間和術后住院時間的差異均無統計學意義（P＞0.050），見表 1。
表1
腹膜后腫瘤毗鄰和遠離腹腔大血管患者的療效對比 〔M（四分位間距）〕
3 討論
手術切除是原發性腹膜后腫瘤最有效的治療手段[1]，傳統手術多采取開腹途徑[8]。由于腹膜后腫瘤多起源于間葉組織和神經組織[9]，以膨脹性生長為主，有包膜或者假包膜，一般只對鄰近器官和組織產生壓迫，浸潤性生長者較少，這為腹腔鏡切除提供了可能。隨著微創技術的逐漸成熟和廣泛開展，有學者[2-4, 10-15]開始嘗試經腹腔鏡切除腹膜后腫瘤，但多為個案報道和小宗病例總結。本組52例患者中，除2例早期借助手助完成及2例因腫瘤與大血管關系密切、腹腔鏡下游離困難而中轉開腹外，均在腹腔鏡下完成手術，圍手術期無嚴重并發癥出現。
筆者團隊根據術前影像學資料（腹部增強CT或MRI檢查），將腹膜后腫瘤在解剖位置上分為5個區域。雙側上腹部在腎蒂水平以上，該區域的腹膜后腫瘤最為常見[10]。術中注意其與腎上腺的關系，避免損傷腎上腺及中央靜脈，尤其是右側腎上腺中央靜脈直接匯入下腔靜脈時，如撕裂可引起難以控制的大出血。中腹部主要為腎臟水平區域，術中注意腎蒂的解剖以及主動脈、腔靜脈等大血管的游離，該區域出血及損傷周圍組織器官的風險更高[10, 16]，需要更為精細的操作。本組21例患者的腫瘤毗鄰腹腔大血管，盡管平均手術時間較其他部位稍有延長，但并未明顯影響圍手術期結果，提示腹腔鏡切除腹膜后大血管旁的腫瘤具有較高的安全性和可行性。值得一提的是，本組2例患者的腫瘤毗鄰腹腔大血管、腫瘤與血管粘連致密且存在眾多交通血管，腹腔鏡下游離顯露困難，為了避免不必要的損傷和大出血，及時中轉開腹手術。雙側下腹部大血管較少，該區域的手術要警惕輸尿管損傷，術前留置輸尿管導管有利于輸尿管的顯露和保護。借助腹腔鏡的放大效果、清晰的視野顯露及手術醫師的精細操作，筆者團隊對分布于腹膜后腔各個區域包括毗鄰重要血管的腫瘤均可安全地實施腹腔鏡下切除。
腹腔鏡下切除腹膜后較大腫瘤存在爭議[17]，然而目前并無關于腹腔鏡切除腹膜后腫瘤大小的一致意見。筆者的結果表明，腹腔鏡切除毗鄰重要血管的腹膜后腫瘤較為安全，并未影響圍手術期結果。筆者體會，腹膜后腫瘤的手術難點不在于腫瘤大小，巨大的良性腫瘤、囊性腫瘤或分化好的脂肪肉瘤的切除并不困難，而惡性程度高、侵犯范圍廣或毗鄰重要器官才是手術的難點。目前，腹部增強CT、MRI等檢查對腹膜后腫瘤的定位和定性診斷的準確率較高[18-19]，能夠為治療方法的選擇提供依據。對于良性的包括交界性質的腹膜后腫瘤，當與周圍組織無明顯粘連浸潤時，腹腔鏡切除可作為首選治療手段。通常，腹膜后惡性腫瘤多需要擴大切除以保證安全的手術切緣[20-21]。盡管有學者[22-24]報道了經腹腔鏡切除腹膜后惡性腫瘤，但其推廣仍頗受爭議，有學者[9]建議對術前影像學檢查提示惡性腫瘤或術中冰凍病理學檢查證實為惡性病變者選擇開腹或中轉開腹手術。筆者體會，腹膜后惡性腫瘤的生物學行為和病理學性質不盡相同，如包膜完整、影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，亦可考慮行腹腔鏡手術。本組有10例腹膜后惡性腫瘤行腹腔鏡切除，術中腫瘤包膜的游離并未增加手術難度，腫瘤復發情況與文獻[25]相似。然而本組病例數仍較少，腹腔鏡切除原發性腹膜后惡性腫瘤的有效性尚需要大宗病例及長期隨訪結果。總之，通過手術醫師的精細操作，腹腔鏡下能夠安全地切除毗鄰腹腔大血管的原發性腹膜后腫瘤。
