引用本文： 修典榮, 張志鵬. 腹膜后腫瘤的微創手術治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 267-268. doi: 10.7507/1007-9424.20160074 復制
原發性腹膜后腫瘤起源于腹膜后間葉組織和神經組織，呈膨脹性生長，浸潤性生長較少，多數有包膜或者假包膜，目前認為，完整切除是其有效的治療方法[1]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡手術的適應證和手術范圍不斷拓展，從最初的膽囊切除到隨后的脾切除、肝切除、胰腺和胃腸道腫瘤根治手術，人們在注重其安全性的同時，也關注著腫瘤學效果。近年來越來越多高質量的研究[2-4]結果逐步在消除這方面的顧慮。原發性腹膜后腫瘤的發病率低，病理類型復雜，但目前尚缺乏大規模的隨機對照研究結果，其手術方式仍然沒有統一標準[5]。由于腹膜后腔位置深在、空間狹小且分布眾多大血管（腹主動脈、下腔靜脈、腎血管等）、泌尿生殖系統器官及神經，加之腹膜后腫瘤早期癥狀不明顯，發現時往往較大，增加了手術難度，因此，原發性腹膜后腫瘤多經由開腹手術切除[1, 6]。此外，腹膜后腫瘤多有包膜或刺激周圍組織形成假包膜，這為腹腔鏡手術切除提供了可能。Targarona等[7]于1994年成功完成了第1例腹膜后囊性淋巴管瘤的腹腔鏡下切除，隨后國內外陸續有病例報道[8-9]。目前，高分辨率的腹部增強CT、MRI等檢查對腹膜后腫瘤的定位和定性診斷的準確率均較高，能夠為治療方法的選擇提供依據[10-11]。應通過術前影像學資料判斷腹膜后腫瘤的性質及其同周圍臟器的關系，根據腫瘤主體的位置進行分區以指導手術。腹膜后腫瘤的微創手術方式同傳統開放手術一樣，可分為經腹腔與經腹膜外途徑，經腹腔途徑多為普通外科醫師采用，而泌尿外科醫師多采用經腹膜后途徑（也稱后腹腔鏡手術）。現筆者就該兩種入路方式及其效果做一闡述。
1 經腹腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術
經腹途徑患者通常取平臥位。一般取臍部穿刺建立氣腹，并放置第1個Trocar作為觀察孔，再根據腫瘤的位置設計3～4個穿刺孔。針對右上腹的腹膜后腫瘤，采用Kocher切口游離十二指腸和結腸肝曲，將右肝向上抬舉后可顯露右側腹膜后腔隙內的右腎上腺、十二指腸、胰腺、右腎靜脈和下腔靜脈。左上腹腹膜后腫瘤的切除則先游離結腸脾曲，有時需要將脾臟和胰尾向上牽拉，以便顯露左側腹膜后間隙內的左腎上腺、左腎靜脈和腹主動脈。雙側上腹部腹膜后腫瘤最為常見。術中要注意其與腎上腺的關系，避免損傷腎上腺及中央靜脈，尤其是右側腎上腺中央靜脈直接匯入下腔靜脈時，如撕裂可引起難以控制的大出血。中腹部主要為腎臟水平區域，術中注意腎蒂的解剖以及主動脈、腔靜脈等大血管的游離，該區域出血及損傷周圍組織器官的風險更高，需要更為精細的操作。當腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管關系密切時，自外向內、自上而下采用電鉤、Ligasure等逐步游離腫瘤側方和后方組織，保護腹腔大血管并游離腫瘤與血管的間隙，使用電凝或者Hem-o-lok切斷、夾閉腫瘤滋養血管，在操作過程中要注意保護腫瘤周圍如生殖血管、腎上腺血管等重要血管。腫瘤位于兩側下腹部時，可以將小腸及其系膜推向上腹部，切開腫瘤表面的后腹膜以充分顯露。該區域大血管較少，如腫瘤位于下腹部腎臟下方，要避免輸尿管的損傷，術前放置輸尿管支架管有助于輸尿管的顯露和保護。筆者團隊的經驗表明，借助腹腔鏡的放大效果和清晰的視野顯露，由經驗豐富的手術醫師通過精細操作，應用腹腔鏡技術可以安全地完成腹膜后腔各個部位良性腫瘤的切除。近期，有學者[12]報道應用達芬奇機器人完成腹膜后良性腫瘤的切除手術，取得了良好的圍手術期效果。
對于腹膜后惡性腫瘤，有學者主張對包膜完整者予以整塊切除，也有學者主張連同周圍臟器的擴大切除，其手術范圍目前尚無定論[13-14]，需要根據具體情況權衡利弊而行。當腫瘤毗鄰腎臟、結腸等，連同周圍臟器的擴大切除并無困難，胰尾、脾也可以在不明顯增加并發癥的條件下予以切除。可是當腫瘤毗鄰十二指腸、胰頭和腹膜后大血管時，擴大切除勢必明顯增加創傷，且最終未必一定能達到更好的腫瘤治療效果，此時需要結合腹膜后腫瘤的病理學診斷綜合考慮。腹膜后惡性腫瘤中最常見的是脂肪肉瘤[13]，多有完整包膜，手術切除效果好。盡管有學者[15-16]嘗試腹腔鏡下切除腹膜后惡性腫瘤并取得了較好的短期隨訪結果，但多為個案報道，其推廣仍有爭議。手術能否完整切除、能否保證切緣陰性、如何預防種植轉移等方面需進一步研究。Ahn等[8]建議對術前影像學檢查提示為惡性腫瘤或者術中冰凍病理學檢查證實為惡性腫瘤者選擇開腹或者中轉開腹手術。筆者認為，腹膜后惡性腫瘤的生物學行為和病理性質不盡相同，如包膜完整、影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，可以考慮腹腔鏡手術。筆者團隊完成的10例腹腔鏡下腹膜后惡性腫瘤切除手術，術中沿腫瘤包膜完整游離并無困難，短期隨訪結果滿意；除此之外還有1例開腹切除術后復發的脂肪肉瘤患者接受了腹腔鏡下的病灶再次完整切除。筆者體會，即使術中證實腫瘤侵犯周圍組織器官，腹腔鏡下難以完整切除，適當游離后仍可以通過較小的切口完成腫瘤切除，并不增加手術創傷。腹腔鏡下手術的另一個潛在優點是對于腹膜后腫瘤這樣一種容易復發的疾病，第1次的腹腔鏡手術可能會有利于再次手術，這個優點在肝臟腫瘤切除手術中已經有所體現。
2 后腹腔原發性腹膜后腫瘤切除術
后腹腔鏡手術時患者通常取健側臥位，腰部墊高，于第12肋下與腋后線交點處切開皮膚，鈍性游離皮下組織。由于腹膜后腔并無自然腔隙，為手術前氣囊擴張后形成，因此空間相對狹小，并且解剖標志不明顯，常讓初學者很困惑。后腹腔鏡手術的術中暴露尤為重要。進入腹膜后間隙后，首先要清理腹膜外脂肪，充分切開Gerota筋膜，暴露腎周間隙，辨認腰大肌等解剖標志，再根據術前影像學資料有目的地尋找腫瘤。手術過程中要注意保持腹膜的完整，這樣有利于腹膜后空間的維持。
兩種手術入路比較而言，經腹入路的操作空間大，解剖標志明顯，適合切除較大的腹膜后腫瘤；此外，經腹入路更容易分辨腫瘤與腹膜后大血管的關系，出現血管損傷時，便于控制出血。而后腹腔鏡操作直達腹膜后間隙，手術時間短，無需進入腹腔，保持了腹膜的完整；手術過程不受腹腔臟器的干擾，對腹腔的內環境影響小，術后胃腸道功能恢復快[17]。具體的手術入路選擇取決于腫瘤的部位、大小和操作者的經驗。
3 腹腔鏡治療原發性腹膜后腫瘤的評價
腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，具有諸多優點，例如手術創傷小、術后恢復快、美容效果好等，腹膜后腫瘤多不需要做切緣病理學檢查，因此可切除腫瘤裝入標本袋后剪碎取出，這可以最大程度地達到微創的目的和效果；此外，腹腔鏡的放大效果能夠更好地觀察腫瘤與周圍血管及臟器的關系，方便對血管和組織結構的精細解剖；對于開腹手術的視覺死角，通過旋轉鏡頭也能夠清晰顯示。盡管腹腔鏡手術有如此多的優點，經腹腔鏡實施腹膜后腫瘤切除仍是個相對困難的手術，需要手術醫師具有嫻熟的腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道等手術操作經驗，以及對于腹腔和腹膜后間隙解剖的熟悉掌握。
4 小結
總的來說，腹膜后腫瘤基本上僅涉及切除，幾乎不會涉及重建問題；同時，腹膜后腫瘤的切除都是以完整切除為主的治療原則，加上腹膜后各組織器官之間天然存在的間隙，在掌握比較嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎上，利用當前高清晰度腹腔鏡的放大作用，腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除對于很多選擇性的病例來說，應當是一個值得嘗試并且相對不是非常復雜的手術。對于大家最為關心的腫瘤學效果問題，特別是長期腫瘤學效果問題，需要多個中心逐漸積累數據觀察。
原發性腹膜后腫瘤起源于腹膜后間葉組織和神經組織，呈膨脹性生長，浸潤性生長較少，多數有包膜或者假包膜，目前認為，完整切除是其有效的治療方法[1]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡手術的適應證和手術范圍不斷拓展，從最初的膽囊切除到隨后的脾切除、肝切除、胰腺和胃腸道腫瘤根治手術，人們在注重其安全性的同時，也關注著腫瘤學效果。近年來越來越多高質量的研究[2-4]結果逐步在消除這方面的顧慮。原發性腹膜后腫瘤的發病率低，病理類型復雜，但目前尚缺乏大規模的隨機對照研究結果，其手術方式仍然沒有統一標準[5]。由于腹膜后腔位置深在、空間狹小且分布眾多大血管（腹主動脈、下腔靜脈、腎血管等）、泌尿生殖系統器官及神經，加之腹膜后腫瘤早期癥狀不明顯，發現時往往較大，增加了手術難度，因此，原發性腹膜后腫瘤多經由開腹手術切除[1, 6]。此外，腹膜后腫瘤多有包膜或刺激周圍組織形成假包膜，這為腹腔鏡手術切除提供了可能。Targarona等[7]于1994年成功完成了第1例腹膜后囊性淋巴管瘤的腹腔鏡下切除，隨后國內外陸續有病例報道[8-9]。目前，高分辨率的腹部增強CT、MRI等檢查對腹膜后腫瘤的定位和定性診斷的準確率均較高，能夠為治療方法的選擇提供依據[10-11]。應通過術前影像學資料判斷腹膜后腫瘤的性質及其同周圍臟器的關系，根據腫瘤主體的位置進行分區以指導手術。腹膜后腫瘤的微創手術方式同傳統開放手術一樣，可分為經腹腔與經腹膜外途徑，經腹腔途徑多為普通外科醫師采用，而泌尿外科醫師多采用經腹膜后途徑（也稱后腹腔鏡手術）。現筆者就該兩種入路方式及其效果做一闡述。
1 經腹腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術
經腹途徑患者通常取平臥位。一般取臍部穿刺建立氣腹，并放置第1個Trocar作為觀察孔，再根據腫瘤的位置設計3～4個穿刺孔。針對右上腹的腹膜后腫瘤，采用Kocher切口游離十二指腸和結腸肝曲，將右肝向上抬舉后可顯露右側腹膜后腔隙內的右腎上腺、十二指腸、胰腺、右腎靜脈和下腔靜脈。左上腹腹膜后腫瘤的切除則先游離結腸脾曲，有時需要將脾臟和胰尾向上牽拉，以便顯露左側腹膜后間隙內的左腎上腺、左腎靜脈和腹主動脈。雙側上腹部腹膜后腫瘤最為常見。術中要注意其與腎上腺的關系，避免損傷腎上腺及中央靜脈，尤其是右側腎上腺中央靜脈直接匯入下腔靜脈時，如撕裂可引起難以控制的大出血。中腹部主要為腎臟水平區域，術中注意腎蒂的解剖以及主動脈、腔靜脈等大血管的游離，該區域出血及損傷周圍組織器官的風險更高，需要更為精細的操作。當腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管關系密切時，自外向內、自上而下采用電鉤、Ligasure等逐步游離腫瘤側方和后方組織，保護腹腔大血管并游離腫瘤與血管的間隙，使用電凝或者Hem-o-lok切斷、夾閉腫瘤滋養血管，在操作過程中要注意保護腫瘤周圍如生殖血管、腎上腺血管等重要血管。腫瘤位于兩側下腹部時，可以將小腸及其系膜推向上腹部，切開腫瘤表面的后腹膜以充分顯露。該區域大血管較少，如腫瘤位于下腹部腎臟下方，要避免輸尿管的損傷，術前放置輸尿管支架管有助于輸尿管的顯露和保護。筆者團隊的經驗表明，借助腹腔鏡的放大效果和清晰的視野顯露，由經驗豐富的手術醫師通過精細操作，應用腹腔鏡技術可以安全地完成腹膜后腔各個部位良性腫瘤的切除。近期，有學者[12]報道應用達芬奇機器人完成腹膜后良性腫瘤的切除手術，取得了良好的圍手術期效果。
對于腹膜后惡性腫瘤，有學者主張對包膜完整者予以整塊切除，也有學者主張連同周圍臟器的擴大切除，其手術范圍目前尚無定論[13-14]，需要根據具體情況權衡利弊而行。當腫瘤毗鄰腎臟、結腸等，連同周圍臟器的擴大切除并無困難，胰尾、脾也可以在不明顯增加并發癥的條件下予以切除。可是當腫瘤毗鄰十二指腸、胰頭和腹膜后大血管時，擴大切除勢必明顯增加創傷，且最終未必一定能達到更好的腫瘤治療效果，此時需要結合腹膜后腫瘤的病理學診斷綜合考慮。腹膜后惡性腫瘤中最常見的是脂肪肉瘤[13]，多有完整包膜，手術切除效果好。盡管有學者[15-16]嘗試腹腔鏡下切除腹膜后惡性腫瘤并取得了較好的短期隨訪結果，但多為個案報道，其推廣仍有爭議。手術能否完整切除、能否保證切緣陰性、如何預防種植轉移等方面需進一步研究。Ahn等[8]建議對術前影像學檢查提示為惡性腫瘤或者術中冰凍病理學檢查證實為惡性腫瘤者選擇開腹或者中轉開腹手術。筆者認為，腹膜后惡性腫瘤的生物學行為和病理性質不盡相同，如包膜完整、影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，可以考慮腹腔鏡手術。筆者團隊完成的10例腹腔鏡下腹膜后惡性腫瘤切除手術，術中沿腫瘤包膜完整游離并無困難，短期隨訪結果滿意；除此之外還有1例開腹切除術后復發的脂肪肉瘤患者接受了腹腔鏡下的病灶再次完整切除。筆者體會，即使術中證實腫瘤侵犯周圍組織器官，腹腔鏡下難以完整切除，適當游離后仍可以通過較小的切口完成腫瘤切除，并不增加手術創傷。腹腔鏡下手術的另一個潛在優點是對于腹膜后腫瘤這樣一種容易復發的疾病，第1次的腹腔鏡手術可能會有利于再次手術，這個優點在肝臟腫瘤切除手術中已經有所體現。
2 后腹腔原發性腹膜后腫瘤切除術
后腹腔鏡手術時患者通常取健側臥位，腰部墊高，于第12肋下與腋后線交點處切開皮膚，鈍性游離皮下組織。由于腹膜后腔并無自然腔隙，為手術前氣囊擴張后形成，因此空間相對狹小，并且解剖標志不明顯，常讓初學者很困惑。后腹腔鏡手術的術中暴露尤為重要。進入腹膜后間隙后，首先要清理腹膜外脂肪，充分切開Gerota筋膜，暴露腎周間隙，辨認腰大肌等解剖標志，再根據術前影像學資料有目的地尋找腫瘤。手術過程中要注意保持腹膜的完整，這樣有利于腹膜后空間的維持。
兩種手術入路比較而言，經腹入路的操作空間大，解剖標志明顯，適合切除較大的腹膜后腫瘤；此外，經腹入路更容易分辨腫瘤與腹膜后大血管的關系，出現血管損傷時，便于控制出血。而后腹腔鏡操作直達腹膜后間隙，手術時間短，無需進入腹腔，保持了腹膜的完整；手術過程不受腹腔臟器的干擾，對腹腔的內環境影響小，術后胃腸道功能恢復快[17]。具體的手術入路選擇取決于腫瘤的部位、大小和操作者的經驗。
3 腹腔鏡治療原發性腹膜后腫瘤的評價
腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，具有諸多優點，例如手術創傷小、術后恢復快、美容效果好等，腹膜后腫瘤多不需要做切緣病理學檢查，因此可切除腫瘤裝入標本袋后剪碎取出，這可以最大程度地達到微創的目的和效果；此外，腹腔鏡的放大效果能夠更好地觀察腫瘤與周圍血管及臟器的關系，方便對血管和組織結構的精細解剖；對于開腹手術的視覺死角，通過旋轉鏡頭也能夠清晰顯示。盡管腹腔鏡手術有如此多的優點，經腹腔鏡實施腹膜后腫瘤切除仍是個相對困難的手術，需要手術醫師具有嫻熟的腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道等手術操作經驗，以及對于腹腔和腹膜后間隙解剖的熟悉掌握。
4 小結
總的來說，腹膜后腫瘤基本上僅涉及切除，幾乎不會涉及重建問題；同時，腹膜后腫瘤的切除都是以完整切除為主的治療原則，加上腹膜后各組織器官之間天然存在的間隙，在掌握比較嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎上，利用當前高清晰度腹腔鏡的放大作用，腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除對于很多選擇性的病例來說，應當是一個值得嘗試并且相對不是非常復雜的手術。對于大家最為關心的腫瘤學效果問題，特別是長期腫瘤學效果問題，需要多個中心逐漸積累數據觀察。