引用本文： 王齊艷, 黃子星, 吳明蓬, 鄭興菊, 曲亞莉, 宋彬. 胰腺神經內分泌腫瘤的多層螺旋CT表現與其病理分級的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 243-247. doi: 10.7507/1007-9424.20160067 復制
胰腺神經內分泌腫瘤是起源于胰腺彌漫性神經內分泌系統的腫瘤。根據中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識[1]中關于胰腺神經內分泌腫瘤治療的解讀，可以手術切除的首選手術切除，對于不可手術切除的、轉移性的胰腺神經內分泌腫瘤可將局部治療、化療、靶向治療作為治療選擇。由于腫瘤的分級不同，化療方案的選擇亦存在區別，因此胰腺神經內分泌腫瘤患者術前的影像學評估對治療方案的選擇有很大意義[2]。術前出現鄰近器官侵犯和遠處轉移是判斷惡性胰腺神經內分泌腫瘤的唯一標準，但僅不到30%～50%的惡性胰腺神經內分泌腫瘤患者在就診時有上述表現，因此術前通常很難做出可靠的評估[3]。研究表明，胰腺神經內分泌腫瘤的形態特征可能對其生物學行為有提示作用[4]，腫瘤的血供和增強方式與其組織學分級及預后相關[5-7]。本研究回顧性分析32例不同病理分級的胰腺神經內分泌腫瘤的大小、位置、形態學特征、是否存在胰周侵犯、病灶強化等CT表現，以期為提高胰腺神經內分泌腫瘤的診斷率及選擇臨床治療方案提供一定信息。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2014年1月至2015年8月期間經病理證實為胰腺神經內分泌腫瘤的患者32例。納入標準為：病理、臨床資料完整，術前在我院行多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）增強腹部雙期檢查，且圖像質量符合診斷要求。
1.2 病理分級標準
2010年世界衛生組織（WHO）基于有絲分裂計數和Ki-67指數將胰腺神經內分泌腫瘤分為G1、G2及G3級[8]。G1級：核分裂象數<2個/10個高倍視野和（或）Ki-67≤2%；G2級：核分裂象數為2～20個/10個高倍視野和（或）Ki-67為3%～20%；G3級：核分裂象數>20個/10個高倍視野和（或）Ki-67>20%。本研究中將G1級胰腺神經內分泌腫瘤劃分為低級別組，G2和G3級胰腺神經內分泌腫瘤劃分為非低級別組。
1.3 檢查技術
13例患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。5例患者采用Siemens Somatom Definition AS+CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流104 mA，螺距1.000，準直0.60 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。14例患者采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，管電壓120 kV，管電流210 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。所有患者掃描時均取仰臥位，先行平掃，增強掃描采用高壓注射器經肘正中靜脈注射碘海醇注射液（碘含量為370 mg/mL） 80 mL，注射速率為2.5 mL/s。分別于注射對比劑開始后25 s和50 s行動脈期和門脈期掃描。
1.4 影像分析
由2位從事腹部影像診斷的醫生在不知曉患者病史、腫瘤標志物及病理結果情況下獨立進行分析，當2位醫生的分析結果不一致時，由2位醫生討論直至達成一致決定。具體分析的影像學征象如下。①病灶位置：胰頭、胰頸、胰體、胰尾，當病變較大時，記錄病變主體的所在位置；病變為多部位時，記錄最大病變所在位置。②病灶大小：取病灶在橫斷面或矢狀面或冠狀面上的最大徑線，當病變為多發病變時對最大病灶進行測量、分析。③病灶形態：規則形（圓形，類圓形），不規則形（分葉狀，或其他不規則形）。④病灶邊界：病灶與胰周組織分界是否清晰。④囊變、壞死：分析有無囊變、壞死。⑤鈣化灶：分析病灶內有無鈣化灶。⑥主胰管：主胰管有無擴張，當主胰管直徑>3 mm時記為擴張。⑦胰周組織或血管侵犯：依據病灶與胰腺周圍組織及血管的分界是否清晰分析有無胰周組織或血管侵犯。⑧淋巴結：有無淋巴結腫大，測量掃描層面內最大淋巴結的短徑>1.0 cm即記錄為淋巴結腫大。⑨病灶轉移：有無遠處轉移灶。⑩CT值的測量：測量并記錄腫瘤實性部分的CT值，計算腫瘤動脈期和門脈期的絕對和相對強化值。動脈期的絕對強化值=腫瘤實性部分的動脈期CT值-平掃CT值；門脈期的絕對強化值=腫瘤實性部分的門脈期CT值-門脈期CT值；動脈期的相對強化值=腫瘤實性部分的動脈期CT值-相同層面正常胰腺實質的動脈期CT值；門脈期的相對強化值=腫瘤實性部分的門脈期CT值-相同層面正常胰腺實質的門脈期CT值。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用Mann-Whitney檢驗（不符合正態分布），檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般臨床資料情況
本研究共有32例患者，其中男16例，女16例；年齡（53.31±14.67）歲。32例患者中因腹痛、腹脹就診者12例（38%），因皮膚、鞏膜黃染、乏力、納差就診者3例（9%），因頭暈、反復發作性意識障礙、心慌、低血糖者7例（22%），無臨床癥狀體檢發現者10例（31%）。根據胰腺神經內分泌腫瘤的分級標準，低級別組15例，非低級別組17例，2組的性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤臨床資料比較
2.2 不同級別的胰腺神經內分泌腫瘤的影像特征
本組患者的影像特征見表 2。病灶的大小、形態、邊界、胰周組織或血管侵犯、淋巴結腫大、遠處轉移（發生轉移者6例，其中1例發生縱膈轉移，3例發生肝臟多發轉移，1例發生右側膈肌、腎上腺以及肝臟轉移，1例發生左側腎上腺轉移）、動脈期病灶的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤中比較差異有統計學意義（P<0.05），即非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的病灶多較大，呈分葉狀或不規則形，邊界模糊，容易出現胰周組織或血管侵犯、動脈期病灶多為弱強化（圖 1～3）。本研究中淋巴結的腫大、病灶的遠處轉移僅出現在非低級別胰腺神經內分泌腫瘤中。病灶的部位、病灶是否有鈣化灶、是否有囊變壞死、主胰管是否擴張、門脈期病灶的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別胰腺神經內分泌瘤中比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的MSCT表現比較
圖1
示一53歲女性神經內分泌腫瘤G1級患者CT圖像。1A：CT平掃圖像顯示胰頸部軟組織密度結節影（白箭），大小約1.5 cm×1.4 cm，形態規則，與胰周組織分界清楚，未見主胰管擴張；1B：動脈期胰頸部軟組織密度結節明顯強化，強化程度高于周圍正常胰腺實質(白箭)；1C：門脈期結節持續強化（白箭） 圖 2 示一63歲女性胰腺神經內分泌腫瘤G3級患者的CT圖像。2A：胰體部見軟組織腫塊影，大小約5.2 cm×4.5 cm，形態不規則，突出胰腺輪廓，侵及胰周組織（白箭）；2B：動脈期胰腺體部軟組織腫塊可見強化，強化程度較正常胰腺組織弱，體尾部遠端胰管擴張（白箭）；2C：門脈期腫塊強化稍減低，強化程度仍低于正常胰腺實質（白箭） 圖 3 示一44歲女性神經內分泌腫瘤G3級患者CT圖像。3A：胰頭及鉤突部見軟組織腫塊影，大小約4.3 cm×3.8 cm，形態不規則，分界不清，局部與腸系膜上動脈分界不清（白箭），增強掃描呈不均勻強化；3B：胰頭及鉤突部腫塊致肝內膽管擴張（白箭）；3C：胰頭及鉤突部腫塊致肝外膽管擴張（白箭）、胰源性門靜脈高壓（門靜脈海綿樣變形成，黑箭）
3 討論
3.1 概述
胰腺神經內分泌腫瘤可發病于任何年齡及胰腺的任何部位，無明顯性別差異，臨床癥狀復雜多樣，所有胰腺神經內分泌腫瘤有一定的惡性潛能。用WHO （2010）的分類作為胰腺神經內分泌腫瘤的預后因素已經被臨床醫生廣泛接受。眾多影像學檢查中，MSCT對胰腺神經內分泌腫瘤的診斷及疾病分期至關重要[9-10]。Foti等[11]的研究認為，在術前評估胰腺神經內分泌腫瘤的影像手段中，MSCT在評估血管受累方面優于MRI，應考慮將其作為術前評估非功能性胰腺神經內分泌腫瘤的影像學工具。本研究著重于分析病灶的MSCT表現與胰腺神經內分泌腫瘤病理分級的關系，為制定有效的臨床治療方案及預測疾病預后提供一定信息。
3.2 MSCT的影像學征象
本研究所收集的32例患者的病理分級是根據WHO （2010）消化系統腫瘤分類，并將G1級腫瘤劃分為低級別組，G2、G3級腫瘤劃分為非低級別組。從以下幾個方面闡述兩者影像學特征的差異。
3.2.1 病灶大小
有學者[3]認為，實性腫瘤直徑≥3 cm通常為非良性病變，然而30%直徑<3 cm的腫瘤可為惡性；然而徐學勤等[12]的研究則表明，腫瘤最大徑與分級間存在一定的相關性，其研究組數據分析結果顯示腫瘤最大徑線2.6 cm可作為區分非低級別與低級別胰腺神經內分泌腫瘤的界值。本組資料中低級別組腫塊的平均徑線為2.71 cm，非低級別組平均徑線為4.24 cm，兩者比較的差異有統計學意義，提示非低級別腫瘤較大的可能性大。
3.2.2 病灶邊界、形態、胰周組織或血管侵犯
良性腫瘤常呈膨脹性生長，邊界多清晰、形態多規則；惡性腫瘤常呈浸潤性生長，因而邊界模糊不清，形態不規則。本研究中93.3% （14/15） 低級別病灶邊界清晰，80.0% （12/15） 形態規則，而58.8% （10/17） 非低級別病灶邊界不清晰，70.6% （12/17） 形態不規則；13例（40.6%） 出現胰周組織或血管侵犯者中低級別組3例，非低級別組10例，上述改變在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異有統計學意義（P=0.026）。與Luo等[13]的研究一致，邊界、形態及胰周組織或血管侵犯對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤鑒別診斷有一定價值，但在二者間有一定的重疊，筆者分析其可能原因為低級別病灶較大時可壓迫周圍組織，對鄰近組織出現一定的侵襲性征象。本研究中低級別者多出現與鄰近器官組織分界欠清征象，侵及血管者少見。因此在定性診斷中需要結合其他征象綜合評價。
3.2.3 囊變壞死、鈣化灶及主胰管擴張
本研究的結果顯示，囊變壞死、鈣化灶在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異均無統計學意義。而Poultsides等[14]的研究表明，術前CT檢查發現的鈣化灶與分化良好型胰腺神經內分泌腫瘤的中度惡性及淋巴結轉移有關。也有學者[15-16]的研究表明，雖然鈣化在胰腺神經內分泌腫瘤并不常見，但其幾乎100%提示了非良性生物學行為的風險。本組研究與上述學者研究結果不一致，分析原因可能與鈣化表現形式的分析及本研究樣本量較少有關，有待進一步研究。另外，與Bettini等[17]的研究結果一樣，主胰管擴張在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異亦無統計學意義，無鑒別價值。筆者認為，主胰管擴張主要與病灶的位置和大小相關，而腫瘤生長的位置與病灶病理分級并無關系。
3.2.4 淋巴結腫大及遠處轉移
淋巴結腫大及遠處轉移灶在本研究中只出現在非低級別病灶中，因此淋巴結腫大及遠處轉移在對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別上可能有較高的準確性。
分析上述結果表明，非低級別組腫瘤常較大、形態不規則、邊界模糊、容易出現胰周組織或血管的侵犯、淋巴結的腫大及遠處轉移，這可能與WHO （2010） 胰腺神經內分泌腫瘤病理分級標準基于有絲分裂計數和Ki-67指數有關，因上述兩個指標均反映了腫瘤細胞的增殖性及侵襲性[8]。腫瘤的分化程度越低，病理分級越高，腫瘤增殖性及侵襲性越高。
3.3 病灶的MSCT增強CT值變化情況
大部分胰腺神經內分泌腫瘤一般平掃為等或低密度、富血供，動態增強后動脈期為高密度，門靜脈期以等、低密度或高密度為典型表現[18]。本研究中，總體趨勢是病灶的絕對強化值及相對強化值隨病灶病理分級的增高而減低，且動脈期腫瘤的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別的胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異有統計學意義（分別為P=0.003、P=0.013），結果提示，低級別胰腺神經內分泌腫瘤的動脈血供較非低級別病變好；而門脈期腫瘤的絕對強化值及相對強化值低級別和非低級別病變間比較差異無統計學意義（分別為P=0.234、P=0.205），筆者認為，這或許表明在預測胰腺神經內分泌腫瘤的病理分級上，腫瘤動脈期的強化值比門脈期強化值更有意義。有學者[5-6]發現，血流及微血管密度在良性病變與不明確其生物學特征的病變或者分化良好的癌癥中存在顯著性區別；Gr?zinger等[19]的研究表明，內分泌腫瘤為富血供腫瘤，所有胰腺神經內分泌腫瘤的容積灌注CT通常為動脈期明顯強化、門脈期持續強化的特點，且分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤的血流量明顯高于高級別的胰腺神經內分泌腫瘤。有學者[20]的研究顯示，約22%分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤在增強CT動脈期表現為弱強化，這可能與腫瘤具有侵襲性有關，弱強化較胰腺神經內分泌腫瘤的大小、存在肝臟轉移等特征，對生存率下降更具預測能力，結果提示，觀測動脈期病灶的強化值有一定的鑒別價值。
3.4 本研究的局限
首先本研究為回顧性分析，且只分析了術前行CT增強的患者，存在一定的選擇性偏倚。第二，由于是回顧性研究，且部分為穿刺后的病理結果，影像特征可能無法與病理結果一一對應。第三，病例數較少，尤其是G3級別的病例較少。
綜上所述，本研究對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的MSCT表現進行了總結分析，表明兩者在病灶的大小、形態、邊界、周圍組織或血管侵犯、淋巴結腫大及遠處轉移、病灶的動脈期絕對強化值及相對強化值等方面有一定的鑒別價值，但有一定的重疊性，因此在定性診斷中需要結合其他征象進行綜合評價。
胰腺神經內分泌腫瘤是起源于胰腺彌漫性神經內分泌系統的腫瘤。根據中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識[1]中關于胰腺神經內分泌腫瘤治療的解讀，可以手術切除的首選手術切除，對于不可手術切除的、轉移性的胰腺神經內分泌腫瘤可將局部治療、化療、靶向治療作為治療選擇。由于腫瘤的分級不同，化療方案的選擇亦存在區別，因此胰腺神經內分泌腫瘤患者術前的影像學評估對治療方案的選擇有很大意義[2]。術前出現鄰近器官侵犯和遠處轉移是判斷惡性胰腺神經內分泌腫瘤的唯一標準，但僅不到30%～50%的惡性胰腺神經內分泌腫瘤患者在就診時有上述表現，因此術前通常很難做出可靠的評估[3]。研究表明，胰腺神經內分泌腫瘤的形態特征可能對其生物學行為有提示作用[4]，腫瘤的血供和增強方式與其組織學分級及預后相關[5-7]。本研究回顧性分析32例不同病理分級的胰腺神經內分泌腫瘤的大小、位置、形態學特征、是否存在胰周侵犯、病灶強化等CT表現，以期為提高胰腺神經內分泌腫瘤的診斷率及選擇臨床治療方案提供一定信息。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2014年1月至2015年8月期間經病理證實為胰腺神經內分泌腫瘤的患者32例。納入標準為：病理、臨床資料完整，術前在我院行多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）增強腹部雙期檢查，且圖像質量符合診斷要求。
1.2 病理分級標準
2010年世界衛生組織（WHO）基于有絲分裂計數和Ki-67指數將胰腺神經內分泌腫瘤分為G1、G2及G3級[8]。G1級：核分裂象數<2個/10個高倍視野和（或）Ki-67≤2%；G2級：核分裂象數為2～20個/10個高倍視野和（或）Ki-67為3%～20%；G3級：核分裂象數>20個/10個高倍視野和（或）Ki-67>20%。本研究中將G1級胰腺神經內分泌腫瘤劃分為低級別組，G2和G3級胰腺神經內分泌腫瘤劃分為非低級別組。
1.3 檢查技術
13例患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。5例患者采用Siemens Somatom Definition AS+CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流104 mA，螺距1.000，準直0.60 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。14例患者采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，管電壓120 kV，管電流210 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。所有患者掃描時均取仰臥位，先行平掃，增強掃描采用高壓注射器經肘正中靜脈注射碘海醇注射液（碘含量為370 mg/mL） 80 mL，注射速率為2.5 mL/s。分別于注射對比劑開始后25 s和50 s行動脈期和門脈期掃描。
1.4 影像分析
由2位從事腹部影像診斷的醫生在不知曉患者病史、腫瘤標志物及病理結果情況下獨立進行分析，當2位醫生的分析結果不一致時，由2位醫生討論直至達成一致決定。具體分析的影像學征象如下。①病灶位置：胰頭、胰頸、胰體、胰尾，當病變較大時，記錄病變主體的所在位置；病變為多部位時，記錄最大病變所在位置。②病灶大小：取病灶在橫斷面或矢狀面或冠狀面上的最大徑線，當病變為多發病變時對最大病灶進行測量、分析。③病灶形態：規則形（圓形，類圓形），不規則形（分葉狀，或其他不規則形）。④病灶邊界：病灶與胰周組織分界是否清晰。④囊變、壞死：分析有無囊變、壞死。⑤鈣化灶：分析病灶內有無鈣化灶。⑥主胰管：主胰管有無擴張，當主胰管直徑>3 mm時記為擴張。⑦胰周組織或血管侵犯：依據病灶與胰腺周圍組織及血管的分界是否清晰分析有無胰周組織或血管侵犯。⑧淋巴結：有無淋巴結腫大，測量掃描層面內最大淋巴結的短徑>1.0 cm即記錄為淋巴結腫大。⑨病灶轉移：有無遠處轉移灶。⑩CT值的測量：測量并記錄腫瘤實性部分的CT值，計算腫瘤動脈期和門脈期的絕對和相對強化值。動脈期的絕對強化值=腫瘤實性部分的動脈期CT值-平掃CT值；門脈期的絕對強化值=腫瘤實性部分的門脈期CT值-門脈期CT值；動脈期的相對強化值=腫瘤實性部分的動脈期CT值-相同層面正常胰腺實質的動脈期CT值；門脈期的相對強化值=腫瘤實性部分的門脈期CT值-相同層面正常胰腺實質的門脈期CT值。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用Mann-Whitney檢驗（不符合正態分布），檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般臨床資料情況
本研究共有32例患者，其中男16例，女16例；年齡（53.31±14.67）歲。32例患者中因腹痛、腹脹就診者12例（38%），因皮膚、鞏膜黃染、乏力、納差就診者3例（9%），因頭暈、反復發作性意識障礙、心慌、低血糖者7例（22%），無臨床癥狀體檢發現者10例（31%）。根據胰腺神經內分泌腫瘤的分級標準，低級別組15例，非低級別組17例，2組的性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤臨床資料比較
2.2 不同級別的胰腺神經內分泌腫瘤的影像特征
本組患者的影像特征見表 2。病灶的大小、形態、邊界、胰周組織或血管侵犯、淋巴結腫大、遠處轉移（發生轉移者6例，其中1例發生縱膈轉移，3例發生肝臟多發轉移，1例發生右側膈肌、腎上腺以及肝臟轉移，1例發生左側腎上腺轉移）、動脈期病灶的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤中比較差異有統計學意義（P<0.05），即非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的病灶多較大，呈分葉狀或不規則形，邊界模糊，容易出現胰周組織或血管侵犯、動脈期病灶多為弱強化（圖 1～3）。本研究中淋巴結的腫大、病灶的遠處轉移僅出現在非低級別胰腺神經內分泌腫瘤中。病灶的部位、病灶是否有鈣化灶、是否有囊變壞死、主胰管是否擴張、門脈期病灶的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別胰腺神經內分泌瘤中比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的MSCT表現比較
圖1
示一53歲女性神經內分泌腫瘤G1級患者CT圖像。1A：CT平掃圖像顯示胰頸部軟組織密度結節影（白箭），大小約1.5 cm×1.4 cm，形態規則，與胰周組織分界清楚，未見主胰管擴張；1B：動脈期胰頸部軟組織密度結節明顯強化，強化程度高于周圍正常胰腺實質(白箭)；1C：門脈期結節持續強化（白箭） 圖 2 示一63歲女性胰腺神經內分泌腫瘤G3級患者的CT圖像。2A：胰體部見軟組織腫塊影，大小約5.2 cm×4.5 cm，形態不規則，突出胰腺輪廓，侵及胰周組織（白箭）；2B：動脈期胰腺體部軟組織腫塊可見強化，強化程度較正常胰腺組織弱，體尾部遠端胰管擴張（白箭）；2C：門脈期腫塊強化稍減低，強化程度仍低于正常胰腺實質（白箭） 圖 3 示一44歲女性神經內分泌腫瘤G3級患者CT圖像。3A：胰頭及鉤突部見軟組織腫塊影，大小約4.3 cm×3.8 cm，形態不規則，分界不清，局部與腸系膜上動脈分界不清（白箭），增強掃描呈不均勻強化；3B：胰頭及鉤突部腫塊致肝內膽管擴張（白箭）；3C：胰頭及鉤突部腫塊致肝外膽管擴張（白箭）、胰源性門靜脈高壓（門靜脈海綿樣變形成，黑箭）
3 討論
3.1 概述
胰腺神經內分泌腫瘤可發病于任何年齡及胰腺的任何部位，無明顯性別差異，臨床癥狀復雜多樣，所有胰腺神經內分泌腫瘤有一定的惡性潛能。用WHO （2010）的分類作為胰腺神經內分泌腫瘤的預后因素已經被臨床醫生廣泛接受。眾多影像學檢查中，MSCT對胰腺神經內分泌腫瘤的診斷及疾病分期至關重要[9-10]。Foti等[11]的研究認為，在術前評估胰腺神經內分泌腫瘤的影像手段中，MSCT在評估血管受累方面優于MRI，應考慮將其作為術前評估非功能性胰腺神經內分泌腫瘤的影像學工具。本研究著重于分析病灶的MSCT表現與胰腺神經內分泌腫瘤病理分級的關系，為制定有效的臨床治療方案及預測疾病預后提供一定信息。
3.2 MSCT的影像學征象
本研究所收集的32例患者的病理分級是根據WHO （2010）消化系統腫瘤分類，并將G1級腫瘤劃分為低級別組，G2、G3級腫瘤劃分為非低級別組。從以下幾個方面闡述兩者影像學特征的差異。
3.2.1 病灶大小
有學者[3]認為，實性腫瘤直徑≥3 cm通常為非良性病變，然而30%直徑<3 cm的腫瘤可為惡性；然而徐學勤等[12]的研究則表明，腫瘤最大徑與分級間存在一定的相關性，其研究組數據分析結果顯示腫瘤最大徑線2.6 cm可作為區分非低級別與低級別胰腺神經內分泌腫瘤的界值。本組資料中低級別組腫塊的平均徑線為2.71 cm，非低級別組平均徑線為4.24 cm，兩者比較的差異有統計學意義，提示非低級別腫瘤較大的可能性大。
3.2.2 病灶邊界、形態、胰周組織或血管侵犯
良性腫瘤常呈膨脹性生長，邊界多清晰、形態多規則；惡性腫瘤常呈浸潤性生長，因而邊界模糊不清，形態不規則。本研究中93.3% （14/15） 低級別病灶邊界清晰，80.0% （12/15） 形態規則，而58.8% （10/17） 非低級別病灶邊界不清晰，70.6% （12/17） 形態不規則；13例（40.6%） 出現胰周組織或血管侵犯者中低級別組3例，非低級別組10例，上述改變在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異有統計學意義（P=0.026）。與Luo等[13]的研究一致，邊界、形態及胰周組織或血管侵犯對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤鑒別診斷有一定價值，但在二者間有一定的重疊，筆者分析其可能原因為低級別病灶較大時可壓迫周圍組織，對鄰近組織出現一定的侵襲性征象。本研究中低級別者多出現與鄰近器官組織分界欠清征象，侵及血管者少見。因此在定性診斷中需要結合其他征象綜合評價。
3.2.3 囊變壞死、鈣化灶及主胰管擴張
本研究的結果顯示，囊變壞死、鈣化灶在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異均無統計學意義。而Poultsides等[14]的研究表明，術前CT檢查發現的鈣化灶與分化良好型胰腺神經內分泌腫瘤的中度惡性及淋巴結轉移有關。也有學者[15-16]的研究表明，雖然鈣化在胰腺神經內分泌腫瘤并不常見，但其幾乎100%提示了非良性生物學行為的風險。本組研究與上述學者研究結果不一致，分析原因可能與鈣化表現形式的分析及本研究樣本量較少有關，有待進一步研究。另外，與Bettini等[17]的研究結果一樣，主胰管擴張在低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異亦無統計學意義，無鑒別價值。筆者認為，主胰管擴張主要與病灶的位置和大小相關，而腫瘤生長的位置與病灶病理分級并無關系。
3.2.4 淋巴結腫大及遠處轉移
淋巴結腫大及遠處轉移灶在本研究中只出現在非低級別病灶中，因此淋巴結腫大及遠處轉移在對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別上可能有較高的準確性。
分析上述結果表明，非低級別組腫瘤常較大、形態不規則、邊界模糊、容易出現胰周組織或血管的侵犯、淋巴結的腫大及遠處轉移，這可能與WHO （2010） 胰腺神經內分泌腫瘤病理分級標準基于有絲分裂計數和Ki-67指數有關，因上述兩個指標均反映了腫瘤細胞的增殖性及侵襲性[8]。腫瘤的分化程度越低，病理分級越高，腫瘤增殖性及侵襲性越高。
3.3 病灶的MSCT增強CT值變化情況
大部分胰腺神經內分泌腫瘤一般平掃為等或低密度、富血供，動態增強后動脈期為高密度，門靜脈期以等、低密度或高密度為典型表現[18]。本研究中，總體趨勢是病灶的絕對強化值及相對強化值隨病灶病理分級的增高而減低，且動脈期腫瘤的絕對強化值及相對強化值在低級別與非低級別的胰腺神經內分泌腫瘤間比較差異有統計學意義（分別為P=0.003、P=0.013），結果提示，低級別胰腺神經內分泌腫瘤的動脈血供較非低級別病變好；而門脈期腫瘤的絕對強化值及相對強化值低級別和非低級別病變間比較差異無統計學意義（分別為P=0.234、P=0.205），筆者認為，這或許表明在預測胰腺神經內分泌腫瘤的病理分級上，腫瘤動脈期的強化值比門脈期強化值更有意義。有學者[5-6]發現，血流及微血管密度在良性病變與不明確其生物學特征的病變或者分化良好的癌癥中存在顯著性區別；Gr?zinger等[19]的研究表明，內分泌腫瘤為富血供腫瘤，所有胰腺神經內分泌腫瘤的容積灌注CT通常為動脈期明顯強化、門脈期持續強化的特點，且分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤的血流量明顯高于高級別的胰腺神經內分泌腫瘤。有學者[20]的研究顯示，約22%分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤在增強CT動脈期表現為弱強化，這可能與腫瘤具有侵襲性有關，弱強化較胰腺神經內分泌腫瘤的大小、存在肝臟轉移等特征，對生存率下降更具預測能力，結果提示，觀測動脈期病灶的強化值有一定的鑒別價值。
3.4 本研究的局限
首先本研究為回顧性分析，且只分析了術前行CT增強的患者，存在一定的選擇性偏倚。第二，由于是回顧性研究，且部分為穿刺后的病理結果，影像特征可能無法與病理結果一一對應。第三，病例數較少，尤其是G3級別的病例較少。
綜上所述，本研究對低級別與非低級別胰腺神經內分泌腫瘤的MSCT表現進行了總結分析，表明兩者在病灶的大小、形態、邊界、周圍組織或血管侵犯、淋巴結腫大及遠處轉移、病灶的動脈期絕對強化值及相對強化值等方面有一定的鑒別價值，但有一定的重疊性，因此在定性診斷中需要結合其他征象進行綜合評價。
