引用本文： 吳恢升, 伍建春, 鄭昶, 王先明. 120例肉芽腫性乳腺炎保守治療的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 225-228. doi: 10.7507/1007-9424.20160059 復制
肉芽腫性乳腺炎是一種非細菌性感染、非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉、形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病，若治療不當，極易反復發作，長期不愈，是僅次于乳腺癌的難治性乳腺疾病，對乳房的破壞作用很強，常給患者肉體上和精神上造成很大創傷，大大降低患者的生活質量，所以尋求一種創傷小、治療效果好的方法是本病治療的關鍵[1]。深圳大學第一附屬醫院乳腺外科門診2011年1月至2012年12月期間接診的120例肉芽腫性乳腺炎患者經2～8周藥物局部封閉治療，取得了滿意的效果，現將診治情況總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
深圳大學第一附屬醫院乳腺外科門診2011年1月至2012年12月期間接診的120例肉芽腫性乳腺炎患者均為非哺乳期女性，年齡24～50歲，中位年齡33.8歲。病程1個月至2年，中位時間4.6個月。有哺乳史99例（82.5%），未哺乳21例（17.5%）。單側病變者108例（90.0%），其中左側59例（49.2%），右側49例（40.8%）；雙側乳房病變12例（10.0%）。單純腫塊型91例（75.8%），合并膿腫形成29例（24.2%）。
1.2 臨床表現
患者多表現為不規則乳房腫塊，在早期，無皮膚紅腫，邊界不清，易與乳腺癌混淆[2-3]；在中期，部分患者有局部炎癥表現，皮膚紅腫，多不涉及乳頭乳暈，抗生素治療無效；在后期，病情快速進展，可形成膿腫、潰瘍和竇道且經久不愈，而大部分患者無全身癥狀。
1.3 輔助檢查
乳腺彩超檢查發現肉芽腫性乳腺炎表現為不規則低回聲塊，邊界模糊，無包膜，可呈“蟹足樣”改變，非均質改變，常見較豐富血流信號，需與乳腺癌鑒別[2-3]。血常規檢查未見白細胞及中性粒細胞升高，20例患者取得膿液標本進行常規細菌培養均未見細菌及厭氧菌生長。
1.4 診斷和鑒別診斷
所有患者均彩超定位下空心針穿刺活檢病理明確診斷，診斷應該與其他疾病如結核肉芽腫、伯克肉樣瘤（sarcoidosis）、真菌感染、Wegener肉芽腫、導管擴張或導管周圍炎、脂肪壞死、乳腺癌等進行鑒別[2-4]。
1.5 治療
1.5.1 主要藥物及配制
① 灌洗液由2%利多卡因10 mL、地塞米松10 mg、曲安奈德40 mg加生理鹽水配至100 mL混勻。② 封閉液由2%利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、曲安奈德40 mg加生理鹽水配至10 mL混勻。
1.5.2 方法
① 單純腫塊型：首先，由乳腺外向乳頭擠壓乳房，通過對乳房病灶局部施加壓力間接作用于乳腺導管（圖 1），使淤積于導管內的分泌物沿乳腺導管經乳頭管孔中排出，可見有大量清亮、黃綠色、白色、黃色黏稠液或干酪樣物由乳頭管孔中排出，手法疏通排空乳管內積物，將專用乳腺多孔乳管穿刺針放置于有排出物的乳頭導管內（圖 2），通常3～6孔，用灌洗液進行乳管灌洗疏通 （圖 3），拔針后保留當天的灌洗液于乳腺導管內行管壁免疫治療，每周2次；并采取腫塊多點局部藥物封閉抗免疫治療（注意避開血管）（圖 4），每周2次。② 腫塊合并膿腫形成：先抽出膿液，穿刺點直接選擇在膿腫上方皮膚處進針，用灌洗液方法對膿腔進行灌洗（圖 5），每天1次，并配合病灶多點藥物注射封閉治療，每周2次，直到膿腫和腫塊消失（圖 6）。為了避免激素藥物的副作用，藥物總劑量曲安奈德不超過400 mg，地塞米松不超過80 mg，若治療過程中腫塊未能縮小或有新發膿腫形成，視為療效不佳，改行手術治療。
圖1
手法疏通 圖 2 放置專用乳腺乳管多孔穿刺針 圖 3 乳管灌洗 圖 4 病灶多點注射封閉治療 圖 5 肉芽腫性乳腺炎伴多發膿腫形成 圖 6 肉芽腫性乳腺炎經治療后膿腫和腫塊消失
2 結果
120例肉芽腫性乳腺炎經2～8周封閉治療后，有101例（84.2%）痊愈，其中單純腫塊型痊愈78例（85.7%），合并膿腫形成痊愈23例（79.3%）；有19例（15.8%）封閉治療效果不佳而進行手術治療，其中單純腫塊型13例（14.3%），合并膿腫形成6例（20.7%）。120例患者均對藥物耐受良好，無過敏及庫欣綜合征，如表現為向心型肥胖、滿月面容、多毛、無力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。101例痊愈患者均經門診隨訪和復查，每半年查體及復查乳腺彩超，隨訪時間30～42個月，中位隨訪時間為38.6個月，共有9例（8.9%）患者在隨訪12個月后出現復發，其中腫塊型有6例（7.7%），腫塊合并膿腫形成有3例（13.0%）。
3 討論
3.1 肉芽腫性乳腺炎的病因
肉芽腫性乳腺炎是發生在乳腺小葉的一種少見的乳腺炎性疾病，其發病率約占乳腺良性疾病的1.8% [5]，好發于育齡期的經產婦女，多在產后1.5～2年內發病，具體病因尚不明確[1, 4-5]。目前，多認為肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病或對自身乳汁的超敏反應[2-3, 6]，可合并膝關節炎、皮膚結節性紅斑[7-8]；也有認為肉芽腫性乳腺炎與創傷、感染、口服避孕藥、種族因素、泌乳素增高有關[9]，其刺激和破壞乳管，致腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小葉間質而引起炎癥反應有關[10]。
3.2 肉芽腫性乳腺炎的形態
肉芽腫性乳腺炎診斷主要依賴病理學檢查[2, 11-12]，大體標本的切面上可見邊界不清腫塊，質硬灰白，有時可見有膿腫或竇道形成[13]；光鏡下其病變以小葉為中心，多發散在，或相互融合，早期病灶局限在小葉內，晚期可破壞小葉結構而侵犯到小葉間隙、皮下或乳腺后間隙的脂肪組織，肉芽腫結節由組織細胞、少量單核細胞、多核異物巨細胞組成、小葉的末梢導管或腺泡大部分消失，并常見嗜中性粒細胞形成的微小膿腫[14]。
3.3 肉芽腫性乳腺炎的治療
Donn等[15]于1994年提出用皮質類固醇激素治療肉芽腫性乳腺炎可使腫塊縮小，手術范圍局限，從而縮短治療時間。目前臨床上主要采用激素或加手術的綜合治療[1-4, 16-18]。通常診斷為肉芽腫性乳腺炎后，先用激素治療，常用是潑尼松口服，但其用藥劑量、療程尚無統一標準，通常起始劑量為30～60 mg/d，至少維持治療2周[17]，出現臨床癥狀緩解后開始逐漸減量，達到完全緩解的時間因人而異（6周～1年）[16-18]，但長期服用激素藥物會有較大副反應的風險；或縮小病灶后擇機手術，但手術后仍有較高（14.8%～50%）的復發率[19-22]。
3.3.1 基于肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病或對自身乳汁的超敏反應的治療
本研究中對其主要針對病灶進行多點局部注射并封閉藥物行抗免疫治療，邊進針邊回抽，注意有無血液及膿液抽出，注意避開血管，每周1～2次；封閉藥物同時應用長效皮質激素類藥物曲安奈德、短效的地塞米松及利多卡因，激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等多種藥理作用，抑制細胞免疫反應，減輕急性炎癥期毛細血管擴張、滲出和水腫；利多卡因可迅速止痛，還可具有抗組胺、抗膽堿的作用。
3.3.2 針對肉芽腫性乳腺炎的病理特點
由于乳汁在乳腺內的淤積，使脂質類物質分解的產物發生超敏反應或免疫反應，創傷、感染等刺激和破壞乳管而致腺腔分泌物的治療。本研究中有27例患者配合手法疏通及乳管灌洗治療，通過手法擠壓乳房后，對乳房病灶局部施加壓力而間接作用于乳腺導管，使淤積于導管內的分泌物沿乳腺導管經由乳頭管孔中排出，可見有大量的清亮、黃綠色、白色、黃色黏稠液或干酪樣物由乳頭管孔中排出，手法疏通排空乳管內積物，通過乳頭管孔放置專用乳腺乳管多孔穿刺針，通常3～6孔，用灌洗液進行乳管灌洗疏通，保留當天的灌洗液于乳腺導管內行管壁抗免疫治療，每周2次。腫塊型有91例經2～8周治療后腫塊消失，痊愈78例（85.7%），隨訪發現6例出現復發，占7.7%，高于文獻[2-3, 20, 22]報道口服激素治療后71%～80%的有效率及采取乳房區段切除的治愈率（79%） [23]，低于文獻[19, 24]報道5%～67%的復發率，取得了很好的療效。
3.3.3 腫塊伴有膿腫形成者的治療
有文獻[24]報道，在組織中找到棒狀桿菌，對于合并膿腫者慎用激素或與抗生素聯合應用。本研究中對29例伴有膿腫形成的肉芽腫性乳腺炎20例患者取得膿液標本進行常規細菌培養未見細菌及厭氧菌生長，與文獻[4, 9]報道的一致，考慮膿腫形成與炎性感染關系不大，治療上采取先抽取膿液，穿刺點直接選擇在膿腫上方皮膚處進針，用灌洗液方法對膿腔進行灌洗，每天1次，并配合病灶多點注射封閉治療，經2～8周治療后膿腫和腫塊消失，痊愈23例（79.3%），隨訪發現，僅3例（13.0%）出現復發，低于文獻[19]報道的20%復發率，取得了很好的療效。
總之，本研究對肉芽腫性乳腺炎主要針對病灶進行多點注射并封閉藥物行抗免疫治療，部分患者配合手法疏通及乳管灌洗治療，使藥物作用直接、迅速被病灶吸收，同時全身吸收少，減少了全身用藥所產生的副作用，降低了復發率，減輕了患者治療中的痛苦，無創傷，保全了乳房，提高了患者的生活質量。本治療方法操作簡單，治療費用較低。
肉芽腫性乳腺炎是一種非細菌性感染、非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉、形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病，若治療不當，極易反復發作，長期不愈，是僅次于乳腺癌的難治性乳腺疾病，對乳房的破壞作用很強，常給患者肉體上和精神上造成很大創傷，大大降低患者的生活質量，所以尋求一種創傷小、治療效果好的方法是本病治療的關鍵[1]。深圳大學第一附屬醫院乳腺外科門診2011年1月至2012年12月期間接診的120例肉芽腫性乳腺炎患者經2～8周藥物局部封閉治療，取得了滿意的效果，現將診治情況總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
深圳大學第一附屬醫院乳腺外科門診2011年1月至2012年12月期間接診的120例肉芽腫性乳腺炎患者均為非哺乳期女性，年齡24～50歲，中位年齡33.8歲。病程1個月至2年，中位時間4.6個月。有哺乳史99例（82.5%），未哺乳21例（17.5%）。單側病變者108例（90.0%），其中左側59例（49.2%），右側49例（40.8%）；雙側乳房病變12例（10.0%）。單純腫塊型91例（75.8%），合并膿腫形成29例（24.2%）。
1.2 臨床表現
患者多表現為不規則乳房腫塊，在早期，無皮膚紅腫，邊界不清，易與乳腺癌混淆[2-3]；在中期，部分患者有局部炎癥表現，皮膚紅腫，多不涉及乳頭乳暈，抗生素治療無效；在后期，病情快速進展，可形成膿腫、潰瘍和竇道且經久不愈，而大部分患者無全身癥狀。
1.3 輔助檢查
乳腺彩超檢查發現肉芽腫性乳腺炎表現為不規則低回聲塊，邊界模糊，無包膜，可呈“蟹足樣”改變，非均質改變，常見較豐富血流信號，需與乳腺癌鑒別[2-3]。血常規檢查未見白細胞及中性粒細胞升高，20例患者取得膿液標本進行常規細菌培養均未見細菌及厭氧菌生長。
1.4 診斷和鑒別診斷
所有患者均彩超定位下空心針穿刺活檢病理明確診斷，診斷應該與其他疾病如結核肉芽腫、伯克肉樣瘤（sarcoidosis）、真菌感染、Wegener肉芽腫、導管擴張或導管周圍炎、脂肪壞死、乳腺癌等進行鑒別[2-4]。
1.5 治療
1.5.1 主要藥物及配制
① 灌洗液由2%利多卡因10 mL、地塞米松10 mg、曲安奈德40 mg加生理鹽水配至100 mL混勻。② 封閉液由2%利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、曲安奈德40 mg加生理鹽水配至10 mL混勻。
1.5.2 方法
① 單純腫塊型：首先，由乳腺外向乳頭擠壓乳房，通過對乳房病灶局部施加壓力間接作用于乳腺導管（圖 1），使淤積于導管內的分泌物沿乳腺導管經乳頭管孔中排出，可見有大量清亮、黃綠色、白色、黃色黏稠液或干酪樣物由乳頭管孔中排出，手法疏通排空乳管內積物，將專用乳腺多孔乳管穿刺針放置于有排出物的乳頭導管內（圖 2），通常3～6孔，用灌洗液進行乳管灌洗疏通 （圖 3），拔針后保留當天的灌洗液于乳腺導管內行管壁免疫治療，每周2次；并采取腫塊多點局部藥物封閉抗免疫治療（注意避開血管）（圖 4），每周2次。② 腫塊合并膿腫形成：先抽出膿液，穿刺點直接選擇在膿腫上方皮膚處進針，用灌洗液方法對膿腔進行灌洗（圖 5），每天1次，并配合病灶多點藥物注射封閉治療，每周2次，直到膿腫和腫塊消失（圖 6）。為了避免激素藥物的副作用，藥物總劑量曲安奈德不超過400 mg，地塞米松不超過80 mg，若治療過程中腫塊未能縮小或有新發膿腫形成，視為療效不佳，改行手術治療。
圖1
手法疏通 圖 2 放置專用乳腺乳管多孔穿刺針 圖 3 乳管灌洗 圖 4 病灶多點注射封閉治療 圖 5 肉芽腫性乳腺炎伴多發膿腫形成 圖 6 肉芽腫性乳腺炎經治療后膿腫和腫塊消失
2 結果
120例肉芽腫性乳腺炎經2～8周封閉治療后，有101例（84.2%）痊愈，其中單純腫塊型痊愈78例（85.7%），合并膿腫形成痊愈23例（79.3%）；有19例（15.8%）封閉治療效果不佳而進行手術治療，其中單純腫塊型13例（14.3%），合并膿腫形成6例（20.7%）。120例患者均對藥物耐受良好，無過敏及庫欣綜合征，如表現為向心型肥胖、滿月面容、多毛、無力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。101例痊愈患者均經門診隨訪和復查，每半年查體及復查乳腺彩超，隨訪時間30～42個月，中位隨訪時間為38.6個月，共有9例（8.9%）患者在隨訪12個月后出現復發，其中腫塊型有6例（7.7%），腫塊合并膿腫形成有3例（13.0%）。
3 討論
3.1 肉芽腫性乳腺炎的病因
肉芽腫性乳腺炎是發生在乳腺小葉的一種少見的乳腺炎性疾病，其發病率約占乳腺良性疾病的1.8% [5]，好發于育齡期的經產婦女，多在產后1.5～2年內發病，具體病因尚不明確[1, 4-5]。目前，多認為肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病或對自身乳汁的超敏反應[2-3, 6]，可合并膝關節炎、皮膚結節性紅斑[7-8]；也有認為肉芽腫性乳腺炎與創傷、感染、口服避孕藥、種族因素、泌乳素增高有關[9]，其刺激和破壞乳管，致腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小葉間質而引起炎癥反應有關[10]。
3.2 肉芽腫性乳腺炎的形態
肉芽腫性乳腺炎診斷主要依賴病理學檢查[2, 11-12]，大體標本的切面上可見邊界不清腫塊，質硬灰白，有時可見有膿腫或竇道形成[13]；光鏡下其病變以小葉為中心，多發散在，或相互融合，早期病灶局限在小葉內，晚期可破壞小葉結構而侵犯到小葉間隙、皮下或乳腺后間隙的脂肪組織，肉芽腫結節由組織細胞、少量單核細胞、多核異物巨細胞組成、小葉的末梢導管或腺泡大部分消失，并常見嗜中性粒細胞形成的微小膿腫[14]。
3.3 肉芽腫性乳腺炎的治療
Donn等[15]于1994年提出用皮質類固醇激素治療肉芽腫性乳腺炎可使腫塊縮小，手術范圍局限，從而縮短治療時間。目前臨床上主要采用激素或加手術的綜合治療[1-4, 16-18]。通常診斷為肉芽腫性乳腺炎后，先用激素治療，常用是潑尼松口服，但其用藥劑量、療程尚無統一標準，通常起始劑量為30～60 mg/d，至少維持治療2周[17]，出現臨床癥狀緩解后開始逐漸減量，達到完全緩解的時間因人而異（6周～1年）[16-18]，但長期服用激素藥物會有較大副反應的風險；或縮小病灶后擇機手術，但手術后仍有較高（14.8%～50%）的復發率[19-22]。
3.3.1 基于肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病或對自身乳汁的超敏反應的治療
本研究中對其主要針對病灶進行多點局部注射并封閉藥物行抗免疫治療，邊進針邊回抽，注意有無血液及膿液抽出，注意避開血管，每周1～2次；封閉藥物同時應用長效皮質激素類藥物曲安奈德、短效的地塞米松及利多卡因，激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等多種藥理作用，抑制細胞免疫反應，減輕急性炎癥期毛細血管擴張、滲出和水腫；利多卡因可迅速止痛，還可具有抗組胺、抗膽堿的作用。
3.3.2 針對肉芽腫性乳腺炎的病理特點
由于乳汁在乳腺內的淤積，使脂質類物質分解的產物發生超敏反應或免疫反應，創傷、感染等刺激和破壞乳管而致腺腔分泌物的治療。本研究中有27例患者配合手法疏通及乳管灌洗治療，通過手法擠壓乳房后，對乳房病灶局部施加壓力而間接作用于乳腺導管，使淤積于導管內的分泌物沿乳腺導管經由乳頭管孔中排出，可見有大量的清亮、黃綠色、白色、黃色黏稠液或干酪樣物由乳頭管孔中排出，手法疏通排空乳管內積物，通過乳頭管孔放置專用乳腺乳管多孔穿刺針，通常3～6孔，用灌洗液進行乳管灌洗疏通，保留當天的灌洗液于乳腺導管內行管壁抗免疫治療，每周2次。腫塊型有91例經2～8周治療后腫塊消失，痊愈78例（85.7%），隨訪發現6例出現復發，占7.7%，高于文獻[2-3, 20, 22]報道口服激素治療后71%～80%的有效率及采取乳房區段切除的治愈率（79%） [23]，低于文獻[19, 24]報道5%～67%的復發率，取得了很好的療效。
3.3.3 腫塊伴有膿腫形成者的治療
有文獻[24]報道，在組織中找到棒狀桿菌，對于合并膿腫者慎用激素或與抗生素聯合應用。本研究中對29例伴有膿腫形成的肉芽腫性乳腺炎20例患者取得膿液標本進行常規細菌培養未見細菌及厭氧菌生長，與文獻[4, 9]報道的一致，考慮膿腫形成與炎性感染關系不大，治療上采取先抽取膿液，穿刺點直接選擇在膿腫上方皮膚處進針，用灌洗液方法對膿腔進行灌洗，每天1次，并配合病灶多點注射封閉治療，經2～8周治療后膿腫和腫塊消失，痊愈23例（79.3%），隨訪發現，僅3例（13.0%）出現復發，低于文獻[19]報道的20%復發率，取得了很好的療效。
總之，本研究對肉芽腫性乳腺炎主要針對病灶進行多點注射并封閉藥物行抗免疫治療，部分患者配合手法疏通及乳管灌洗治療，使藥物作用直接、迅速被病灶吸收，同時全身吸收少，減少了全身用藥所產生的副作用，降低了復發率，減輕了患者治療中的痛苦，無創傷，保全了乳房，提高了患者的生活質量。本治療方法操作簡單，治療費用較低。
