引用本文： 劉輝, 張曦, 譚運華, 馮曉彬, 閆軍, 馬寬生. 三步法射頻消融治療巨大肝血管瘤的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 160-163. doi: 10.7507/1007-9424.20160043 復制
肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤[1]，通常將直徑≥5 cm的肝血管瘤稱為巨大肝血管瘤[2]。巨大肝血管瘤除了引起腹部疼痛不適外，還可能繼發出血、破裂、黃疸、血小板減少癥、低纖維蛋白原血癥等嚴重并發癥[3-4]。因此，多數研究者[5-8]認為，對于有癥狀的巨大肝血管瘤應該積極治療。傳統開腹或經腹腔鏡手術切除創傷大、出血多、風險高[9-11]，故而很多微創及無創方法被用于治療巨大肝血管瘤，包括放射線治療、類固醇治療、肝動脈栓塞[12-14]，但效果也仍不滿意。射頻消融是一種利用高頻電磁波產生熱能，使組織溫度升高而發生凝固性壞死，從而消融腫瘤病灶的技術[15-17]。目前，射頻消融已經成為肝臟惡性腫瘤的重要治療手段之一[18]。受此啟發，射頻消融也逐漸應用于肝血管瘤的治療。近10年來，國內外學者進行了不少嘗試，發現對于直徑<5 cm的肝血管瘤，射頻消融具有較好的療效及安全性，但對于直徑≥5 cm的巨大肝血管瘤，其效果卻不理想。因此，改進射頻消融技術用于治療巨大肝血管瘤一直是本領域的重要研究課題。針對巨大肝血管瘤的治療，我們提出了“一堵二吸三損毀”的三步法射頻消融的手術設想并進行了臨床應用，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
①年齡18～70歲；②術前經兩種或兩種以上影像學檢查診斷為肝血管瘤且直徑≥5 cm；③具有手術指征（有臨床癥狀、或短時間內瘤體增大明顯、或患者心理負擔重等）；④瘤體位于肝實質內，有經肝實質的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器；⑤患者肝功能分級為Child A或B級；⑥無明顯出血傾向，血小板計數>50×109/L，凝血酶原時間延長<5 s；⑦術前美國麻醉醫師協會評分≤3分；⑧術前未接受其他抗腫瘤治療。
1.2 方法
患者入院后完成全面檢查，包括實驗室檢查、上腹部增強CT、肝臟超聲造影和（或）核磁共振等影像學檢查。簽署知情同意書后，于射頻消融治療室行監護麻醉。射頻電極（LDDJSl-0200250）及多極射頻消融儀（LDRF-120S）均為四川綿陽立德電子股份有限公司生產。具體實施步驟為：①術前行超聲造影定位（瘤體與入瘤動脈），選擇最佳治療體位及進針路徑，進針路徑須經過部分肝組織，避開大血管、膽管及重要臟器，標記好穿刺點。②根據超聲探查病灶的結果決定使用的射頻穿刺電極數量。③一堵：超聲引導下電極針經皮穿刺至入瘤動脈區域，封堵損毀該血管，超聲檢查瘤體體積變化及瘤內血流情況。④二吸：超聲引導下調整穿刺針位置，使針尖進入瘤體，外接注射器抽吸瘤內殘余血液（抽吸過程中調整針尖位置），并用實時超聲監測瘤體體積變化。⑤三損毀：根據術前影像定位情況以及術中超聲實時監測情況決定消融策略，以金字塔形三維立體消融，多針多層多角度全方位損毀病灶瘤體，不留盲區，并根據治療情況決定治療次數，為確保安全及治療效果，進針部位應有足夠厚度的正常肝臟組織。⑥射頻治療完成后，根據腫瘤消融時超聲顯示的一過性高回聲區來評估腫瘤損毀大概范圍。確認消融區達到預消融范圍后撤出射頻電極針，同時行針道消融，并于術后行影像檢查確認有無出血、氣胸等并發癥。見圖 1。
圖1
三步法射頻消融治療巨大肝血管瘤主要步驟。1A：術前定位入瘤動脈；1B：損毀腫瘤入瘤動脈，阻斷入瘤血液；1C：抽吸瘤內殘余血液；1D：全方位損毀瘤體 圖 2 示一病例三步法射頻消融后的超聲影像圖。2A：術前腫瘤大小8.1 cm×7.0 cm；2B：損毀入瘤動脈；2C：抽取血液后腫瘤大小4.4 cm×3.9 cm；2D：全方位損毀瘤體，損毀區域5.2 cm×4.2 cm
1.3 術后處理
術后常規給予心電監護，一級護理。給予預防性抗感染、護肝、止血及補液和支持治療。術后3 h內行床旁超聲檢查，了解有無胸、腹腔積液或出血。術后第1、3 d復查血常規、尿常規及肝腎功能。術后第3 d行肝臟超聲造影檢查了解病灶損毀情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 23.0統計學分析軟件。計量資料以中位值或均數±標準差（
2 結果
2015年5～10月期間共有13例符合納入條件的巨大肝血管瘤（5.8～9.6 cm）患者被納入本研究，其中女12例，男1例；年齡（40.9±7.9）歲。13例患者共13個病灶，術前血管瘤最大徑直徑5.8～9.6 cm，中位值8.0 cm。入瘤血供損毀時間（4.4±1.0）min。抽血量10～210 mL，中位值78 mL。抽血后測量血管瘤最大徑直徑為4.0～6.3 cm，中位值5.3 cm，較抽血前均有不同程度縮小（圖 2），縮小范圍1.1～4.1 cm，抽血前后血管瘤最大徑經秩和檢驗差異有統計學意義（P<0.01）。
腫瘤射頻消融1～6次，中位次數為4次。腫瘤射頻消融時間7～37 min，中位值為16 min。總手術時間10～43 min，中位值20 min。術后有3例病灶出現殘余，其余10例病灶均一次性完全損毀。殘余病灶最大徑1.0～1.3 cm，未做后續處理。按照“腫瘤損毀率=（術前最大徑-術后殘余最大徑）/術前最大徑×100%”計算，腫瘤損毀率為85.9%～100%，平均為97.0%，完全損毀率為76.9% （10/13）。術后住院時間3～7 d，（3.9±1.2）d。術后發生并發癥1例，女性，血管瘤主要位于Ⅷ段，大小9.2 cm×8.9 cm，手術耗時32 min，術后第2 d超聲發現右側胸腔積液3.1 cm，予保守治療后緩解，患者順利出院。
3 討論
早在2003年，Cui等[19]就報道了使用射頻消融治療12例肝血管瘤患者，腫瘤直徑2.5～9.5 cm，所有患者均未出現嚴重并發癥，影像學也證實病灶縮小，但病灶縮小范圍（38%～79%，平均67%）不夠理想。2010年，Park等[20]報道采用射頻消融治療巨大肝血管瘤（4～15 cm）共24例，術前血管瘤直徑為（7.2±0.7）cm，結果共23例（92%）患者手術成功，術后血管瘤的直徑減小到（4.5±2.4）cm，術后10例患者共出現14例次不良事件，包括腹痛、黃疸、發熱、貧血及腹水。
學者們通過臨床探索研究發現，射頻消融治療巨大肝血管瘤主要存在兩個問題：①由于射頻消融理論消融范圍<5 cm，且血管瘤豐富的供血系統使得依賴于熱量的射頻消融技術難以達到局部的高溫，此稱為“熱沉降效應（heat sink effect） ”[21]，故直徑≥5 cm的血管瘤損毀率過低，達不到理想的臨床要求。②由于血管瘤血供極其豐富，本身是一個“血池”，而射頻消融在治療過程中高溫會大量破壞血細胞，造成溶血及相應的并發癥，可以引起不同程度的溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿甚至腎功能損害[22-23]，使得術后并發癥發生率較高。以上這些問題，都制約了射頻消融在巨大肝血管瘤中的應用。
我所一直在探索改進射頻消融，以更好地用于巨大肝血管瘤的治療。通過文獻[24-26]中對于肝血管瘤的血供研究，了解到肝血管瘤主要為肝動脈分支畸形并供血，只有少數以門靜脈供血為主。因此，我所近年在射頻消融治療肝血管瘤時，首先選擇性損毀入瘤動脈，觀測到血管瘤在血供被阻斷后有明顯縮小的趨勢。在文獻[27]報道的30例患者中，術中毀損富供血區（包含入瘤動脈）后，其中15例病灶直徑較術前有明顯縮小，尤其是瘤體前后徑變化明顯，達1.0～2.0 cm。因此，在本研究中，我們首先阻斷血管瘤的入瘤動脈，并在此基礎上對血管瘤進行抽血，進一步減少了瘤內血液，顯著縮小了腫瘤體積，這樣就解決了血管瘤體積過大、熱沉降效應、溶血等帶來的問題，使腫瘤更適合于行射頻消融治療。
我所初步采用該術式治療巨大肝血管瘤（5.8～9.6 cm）共13例，手術成功率100%，腫瘤平均損毀率為97.0%，總體并發癥發生率為7.7% （1/13）。雖然總例數較少，但初步表現出了較好的腫瘤損毀效果以及較低的術后并發癥發生率。本研究中有3例病灶出現腫瘤殘余，考慮到血管瘤系良性腫瘤，故未行進一步治療，予以密切隨訪。
綜上所述，與既往研究對比，三步法射頻消融可能具有更好的安全性和有效性，具有較好的臨床應用前景，目前，我所正對此技術進行進一步的臨床實踐及研究。
肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤[1]，通常將直徑≥5 cm的肝血管瘤稱為巨大肝血管瘤[2]。巨大肝血管瘤除了引起腹部疼痛不適外，還可能繼發出血、破裂、黃疸、血小板減少癥、低纖維蛋白原血癥等嚴重并發癥[3-4]。因此，多數研究者[5-8]認為，對于有癥狀的巨大肝血管瘤應該積極治療。傳統開腹或經腹腔鏡手術切除創傷大、出血多、風險高[9-11]，故而很多微創及無創方法被用于治療巨大肝血管瘤，包括放射線治療、類固醇治療、肝動脈栓塞[12-14]，但效果也仍不滿意。射頻消融是一種利用高頻電磁波產生熱能，使組織溫度升高而發生凝固性壞死，從而消融腫瘤病灶的技術[15-17]。目前，射頻消融已經成為肝臟惡性腫瘤的重要治療手段之一[18]。受此啟發，射頻消融也逐漸應用于肝血管瘤的治療。近10年來，國內外學者進行了不少嘗試，發現對于直徑<5 cm的肝血管瘤，射頻消融具有較好的療效及安全性，但對于直徑≥5 cm的巨大肝血管瘤，其效果卻不理想。因此，改進射頻消融技術用于治療巨大肝血管瘤一直是本領域的重要研究課題。針對巨大肝血管瘤的治療，我們提出了“一堵二吸三損毀”的三步法射頻消融的手術設想并進行了臨床應用，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
①年齡18～70歲；②術前經兩種或兩種以上影像學檢查診斷為肝血管瘤且直徑≥5 cm；③具有手術指征（有臨床癥狀、或短時間內瘤體增大明顯、或患者心理負擔重等）；④瘤體位于肝實質內，有經肝實質的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器；⑤患者肝功能分級為Child A或B級；⑥無明顯出血傾向，血小板計數>50×109/L，凝血酶原時間延長<5 s；⑦術前美國麻醉醫師協會評分≤3分；⑧術前未接受其他抗腫瘤治療。
1.2 方法
患者入院后完成全面檢查，包括實驗室檢查、上腹部增強CT、肝臟超聲造影和（或）核磁共振等影像學檢查。簽署知情同意書后，于射頻消融治療室行監護麻醉。射頻電極（LDDJSl-0200250）及多極射頻消融儀（LDRF-120S）均為四川綿陽立德電子股份有限公司生產。具體實施步驟為：①術前行超聲造影定位（瘤體與入瘤動脈），選擇最佳治療體位及進針路徑，進針路徑須經過部分肝組織，避開大血管、膽管及重要臟器，標記好穿刺點。②根據超聲探查病灶的結果決定使用的射頻穿刺電極數量。③一堵：超聲引導下電極針經皮穿刺至入瘤動脈區域，封堵損毀該血管，超聲檢查瘤體體積變化及瘤內血流情況。④二吸：超聲引導下調整穿刺針位置，使針尖進入瘤體，外接注射器抽吸瘤內殘余血液（抽吸過程中調整針尖位置），并用實時超聲監測瘤體體積變化。⑤三損毀：根據術前影像定位情況以及術中超聲實時監測情況決定消融策略，以金字塔形三維立體消融，多針多層多角度全方位損毀病灶瘤體，不留盲區，并根據治療情況決定治療次數，為確保安全及治療效果，進針部位應有足夠厚度的正常肝臟組織。⑥射頻治療完成后，根據腫瘤消融時超聲顯示的一過性高回聲區來評估腫瘤損毀大概范圍。確認消融區達到預消融范圍后撤出射頻電極針，同時行針道消融，并于術后行影像檢查確認有無出血、氣胸等并發癥。見圖 1。
圖1
三步法射頻消融治療巨大肝血管瘤主要步驟。1A：術前定位入瘤動脈；1B：損毀腫瘤入瘤動脈，阻斷入瘤血液；1C：抽吸瘤內殘余血液；1D：全方位損毀瘤體 圖 2 示一病例三步法射頻消融后的超聲影像圖。2A：術前腫瘤大小8.1 cm×7.0 cm；2B：損毀入瘤動脈；2C：抽取血液后腫瘤大小4.4 cm×3.9 cm；2D：全方位損毀瘤體，損毀區域5.2 cm×4.2 cm
1.3 術后處理
術后常規給予心電監護，一級護理。給予預防性抗感染、護肝、止血及補液和支持治療。術后3 h內行床旁超聲檢查，了解有無胸、腹腔積液或出血。術后第1、3 d復查血常規、尿常規及肝腎功能。術后第3 d行肝臟超聲造影檢查了解病灶損毀情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 23.0統計學分析軟件。計量資料以中位值或均數±標準差（
2 結果
2015年5～10月期間共有13例符合納入條件的巨大肝血管瘤（5.8～9.6 cm）患者被納入本研究，其中女12例，男1例；年齡（40.9±7.9）歲。13例患者共13個病灶，術前血管瘤最大徑直徑5.8～9.6 cm，中位值8.0 cm。入瘤血供損毀時間（4.4±1.0）min。抽血量10～210 mL，中位值78 mL。抽血后測量血管瘤最大徑直徑為4.0～6.3 cm，中位值5.3 cm，較抽血前均有不同程度縮小（圖 2），縮小范圍1.1～4.1 cm，抽血前后血管瘤最大徑經秩和檢驗差異有統計學意義（P<0.01）。
腫瘤射頻消融1～6次，中位次數為4次。腫瘤射頻消融時間7～37 min，中位值為16 min。總手術時間10～43 min，中位值20 min。術后有3例病灶出現殘余，其余10例病灶均一次性完全損毀。殘余病灶最大徑1.0～1.3 cm，未做后續處理。按照“腫瘤損毀率=（術前最大徑-術后殘余最大徑）/術前最大徑×100%”計算，腫瘤損毀率為85.9%～100%，平均為97.0%，完全損毀率為76.9% （10/13）。術后住院時間3～7 d，（3.9±1.2）d。術后發生并發癥1例，女性，血管瘤主要位于Ⅷ段，大小9.2 cm×8.9 cm，手術耗時32 min，術后第2 d超聲發現右側胸腔積液3.1 cm，予保守治療后緩解，患者順利出院。
3 討論
早在2003年，Cui等[19]就報道了使用射頻消融治療12例肝血管瘤患者，腫瘤直徑2.5～9.5 cm，所有患者均未出現嚴重并發癥，影像學也證實病灶縮小，但病灶縮小范圍（38%～79%，平均67%）不夠理想。2010年，Park等[20]報道采用射頻消融治療巨大肝血管瘤（4～15 cm）共24例，術前血管瘤直徑為（7.2±0.7）cm，結果共23例（92%）患者手術成功，術后血管瘤的直徑減小到（4.5±2.4）cm，術后10例患者共出現14例次不良事件，包括腹痛、黃疸、發熱、貧血及腹水。
學者們通過臨床探索研究發現，射頻消融治療巨大肝血管瘤主要存在兩個問題：①由于射頻消融理論消融范圍<5 cm，且血管瘤豐富的供血系統使得依賴于熱量的射頻消融技術難以達到局部的高溫，此稱為“熱沉降效應（heat sink effect） ”[21]，故直徑≥5 cm的血管瘤損毀率過低，達不到理想的臨床要求。②由于血管瘤血供極其豐富，本身是一個“血池”，而射頻消融在治療過程中高溫會大量破壞血細胞，造成溶血及相應的并發癥，可以引起不同程度的溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿甚至腎功能損害[22-23]，使得術后并發癥發生率較高。以上這些問題，都制約了射頻消融在巨大肝血管瘤中的應用。
我所一直在探索改進射頻消融，以更好地用于巨大肝血管瘤的治療。通過文獻[24-26]中對于肝血管瘤的血供研究，了解到肝血管瘤主要為肝動脈分支畸形并供血，只有少數以門靜脈供血為主。因此，我所近年在射頻消融治療肝血管瘤時，首先選擇性損毀入瘤動脈，觀測到血管瘤在血供被阻斷后有明顯縮小的趨勢。在文獻[27]報道的30例患者中，術中毀損富供血區（包含入瘤動脈）后，其中15例病灶直徑較術前有明顯縮小，尤其是瘤體前后徑變化明顯，達1.0～2.0 cm。因此，在本研究中，我們首先阻斷血管瘤的入瘤動脈，并在此基礎上對血管瘤進行抽血，進一步減少了瘤內血液，顯著縮小了腫瘤體積，這樣就解決了血管瘤體積過大、熱沉降效應、溶血等帶來的問題，使腫瘤更適合于行射頻消融治療。
我所初步采用該術式治療巨大肝血管瘤（5.8～9.6 cm）共13例，手術成功率100%，腫瘤平均損毀率為97.0%，總體并發癥發生率為7.7% （1/13）。雖然總例數較少，但初步表現出了較好的腫瘤損毀效果以及較低的術后并發癥發生率。本研究中有3例病灶出現腫瘤殘余，考慮到血管瘤系良性腫瘤，故未行進一步治療，予以密切隨訪。
綜上所述，與既往研究對比，三步法射頻消融可能具有更好的安全性和有效性，具有較好的臨床應用前景，目前，我所正對此技術進行進一步的臨床實踐及研究。
