引用本文： 程亞, 莢衛東. 加速康復外科理念在肝血管瘤手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 147-150. doi: 10.7507/1007-9424.20160040 復制
肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，其發病率占人口總數的0.4%～20%，多見于中年女性患者，據統計男女比例大約為1:（6～7）[1-2]。目前國內外對于肝血管瘤的治療仍以根治性手術切除為主。近年來，隨著圍手術期管理水平的提高，加速康復外科理念被用于肝血管瘤手術中。加速康復外科指采用一系列有循證醫學依據的圍手術期優化措施而減少或降低手術應激及其他治療所產生的并發癥，以加快患者術后康復[3]，已被證實可以在安全的基礎上有效縮短肝切除患者術后住院時間和減少住院費用[4-5]。本研究回顧性研究289例肝血管瘤切除患者的臨床資料，旨在探究加速康復外科理念在肝血管瘤手術中應用的合理性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對安徽省立醫院肝臟外科2011年1月至2015年9月期間共289例肝血管瘤行肝切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，按其圍手術期處理方法不同分為加速康復外科組（n=146）和傳統圍手術期處理組（n=143）。病例入選標準：男女不限，術前未經介入等治療，術后病理證實為肝海綿狀血管瘤，不伴嚴重的器官功能障礙，術前高血壓及糖尿病控制良好，術前肝功能Child A級，無需營養支持。排除標準：行開腹肝血管瘤射頻消融術，曾行腸道手術者，嚴重高血壓及糖尿病者，術前嚴重便秘及資料不全者。
1.2 方法
加速康復外科組采用加速康復外科圍手術期處理模式，傳統圍手術期處理組采用傳統圍手術期處理模式，具體處理見表 1。
表1
2組患者圍手術期處理
1.3 觀察指標
術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生率、術后1、3、5 d時的膽紅素水平、術后24 h和48 h時的疼痛數字評定量表（numerical rating scale，NRS）評分、術后下床活動情況和腸道通氣時間、圍手術期死亡情況、再入院率（出院30 d以內）。患者出院標準：生活基本能夠自理，疼痛緩解或口服止痛藥疼痛能控制良好，能正常進食，排氣、排便通暢，肝功能Child A級，切口愈合良好（無需等待拆線），患者同意并希望出院。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件行統計學分析，計量數據使用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的基線特征比較
2組患者的年齡、性別、ASA分級及腫瘤大小比較差異無統計學意義，具有可比性。見表 2。
表2
2組患者的基線特征比較
2.2 2組患者觀察指標的比較
與傳統圍手術期處理組相比，加速康復外科組患者術后住院時間更短（P<0.05）、住院費用更少（P<0.05）、術后24 h和48 h時的NRS評分更低（P<0.05）、腸道通氣時間更短（P<0.05）、并發癥發生率更低（P<0.05），術后第1 d下床活動者比率明顯較高（P<0.05）。術后1、3、5 d的膽紅素水平及再入院率2組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。2組均無圍手術期死亡患者。
表3
2組患者觀察指標比較
3 討論
近年來，加速康復外科理念已在國內外廣泛推廣及應用，具體內容包括合適的術前處理措施、有效的術前宣教、快速通道麻醉、微創技術、良好的術后鎮痛技術、精心的術后護理等[6]。已有研究[7]證明了加速康復外科可以在保障患者安全的基礎上縮短術后住院時間、減少住院費用、減輕患者術后痛苦以及降低術后并發癥的發生。本研究探討加速康復外科在肝血管瘤手術中應用的合理性及可行性。
3.1 術前處理
傳統的觀點要求肝臟手術的患者術前常規進行腸道準備并在手術前1 d開始徹夜禁食水，而加速康復外科理念認為徹夜禁食水及腸道準備不僅加大了患者術前的心理壓力，并且令患者出現了口渴不適、電解質紊亂、術后胰島素抵抗等不良反應，加重了手術的應激反應，不利于患者術后的恢復[8]。有文獻[9-11]報道，術前2 h禁食水即可有效地防止麻醉中胃內容物的反吸，長時間禁食水不利于患者術后腸道功能的恢復。本研究中，加速康復外科組無患者在麻醉中出現嘔吐、反流或誤吸，這也意味著了肝血管瘤切除術前無需徹夜禁食水。另有研究結果[5]顯示，肝切除術前不行腸道準備是安全的，腸道準備不僅會給患者帶來不適、加劇了患者術后血壓的波動及增加輸液量，而且還能導致腸道細菌移位、電解質和酸堿失衡。
傳統的肝切除術前常規放置胃管，而目前的臨床觀察發現，常規放置胃管并不能減少患者惡心、嘔吐等不良反應；相反，鼻胃管對咽喉部的刺激常常引起患者的不適反應，并出現惡心、嘔吐的情況，延遲患者進食時間，不利于胃腸功能的快速康復，而對于胃腸脹氣嚴重的患者，放置胃管應在手術結束后立即拔除。
3.2 術中處理
傳統的肝血管瘤手術出血量往往較多，而本研究中所有患者均采用解剖性肝切除，以減少術中的出血、加快術后肝功能恢復，降低了膽瘺等并發癥發生率[12]。傳統的肝血管瘤手術因為創面大、出血多而常規放置引流管，一方面使患者引流通暢，防止感染；另一方面，有利于術后膽汁漏及出血的及時發現。然而引流管在一定程度上誘發感染，并增加患者心理負擔，影響其早期下床活動，同時可能導致大量蛋白質隨腹水流失體外[13]。因此，對于肝血管瘤引流管的放置問題應慎重考慮。本研究對加速康復外科組患者采取個體化策略，對創面小、止血徹底的患者不常規放置引流；對于創面較大、止血不滿意的患者視情況考慮放置，對于放置引流管的患者術后應盡早拔除，避免腹水引流。
3.3 術后處理
肝切除術手術創傷較大，術后常用肝拉鉤牽引，已達到充分暴露視野的目的，然而患者術后的疼痛感也隨之增加，術后疼痛嚴重影響患者的睡眠質量，限制了患者的早期活動，增加了術后肺部感染及下肢血栓形成的風險，不利于患者術后的恢復[14]。因此，及時有效的術后鎮痛是加速術后康復的關鍵。
根據2015年普通外科圍手術期疼痛處理專家共識的意見，多模式鎮痛、超前鎮痛以及個體化鎮痛的疼痛管理方案已被廣泛認可[15]。采用完善的疼痛標準評估，開展新型疼痛規范化管理，盡量將疼痛降低到微痛甚至無痛的范圍內，是十分可行及有效的新理念[16]。本研究中，加速康復外科組患者均進行了新型的圍手術期鎮痛方案，結果表明，加速康復外科組患者術后24 h、48 h的NRS評分均明顯低于傳統圍手術期處理組（P<0.05），鎮痛效果更好，因而相應的術后因疼痛引起的并發癥發生率更低和術后第1 d下床活動患者比率明顯高于傳統圍手術期處理組。
Jones等[17]研究顯示，肝切除術后麻醉清醒后即可恢復正常飲食，無需等待肛門排氣。本研究中加速康復外科組患者術后麻醉完全清醒后即給予試飲水，術后第1 d即可進流質飲食，后循序漸進，無患者因術后早期進食出現腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，避免了術后的過多補液量。
有研究[18-19]表明，術后長期的大量補液可引起肺順應性增加，引起肺、腸等器官間質水腫，加重心臟負擔，以及引起內環境紊亂。因此，限制性液體輸入不但減少了患者的醫療費用，更降低了各種并發癥的發生風險。本研究加速康復外科組患者的住院費用及術后并發癥發生率均低于傳統圍手術期處理組，說明了圍手術期限制液體輸入是十分必要的處理措施。本研究加速康復外科組患者術后3 d常規使用白蛋白及小劑量的利尿劑，可以有效地提高血漿膠體滲透壓，從而減少手術所引起的滲出，相比于傳統圍手術期處理組，加速康復外科組患者出現腹水、胸水等并發癥的情況明顯少于傳統圍手術期處理組。
綜上所述，加速康復外科理念的運用著實可以優化肝血管瘤患者外科治療全過程，可以在不增加圍手術期死亡率、再入院率的基礎上加快患者術后全面康復，降低術后并發癥發生率，縮短患者住院時間，減少住院費用。
肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，其發病率占人口總數的0.4%～20%，多見于中年女性患者，據統計男女比例大約為1:（6～7）[1-2]。目前國內外對于肝血管瘤的治療仍以根治性手術切除為主。近年來，隨著圍手術期管理水平的提高，加速康復外科理念被用于肝血管瘤手術中。加速康復外科指采用一系列有循證醫學依據的圍手術期優化措施而減少或降低手術應激及其他治療所產生的并發癥，以加快患者術后康復[3]，已被證實可以在安全的基礎上有效縮短肝切除患者術后住院時間和減少住院費用[4-5]。本研究回顧性研究289例肝血管瘤切除患者的臨床資料，旨在探究加速康復外科理念在肝血管瘤手術中應用的合理性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對安徽省立醫院肝臟外科2011年1月至2015年9月期間共289例肝血管瘤行肝切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，按其圍手術期處理方法不同分為加速康復外科組（n=146）和傳統圍手術期處理組（n=143）。病例入選標準：男女不限，術前未經介入等治療，術后病理證實為肝海綿狀血管瘤，不伴嚴重的器官功能障礙，術前高血壓及糖尿病控制良好，術前肝功能Child A級，無需營養支持。排除標準：行開腹肝血管瘤射頻消融術，曾行腸道手術者，嚴重高血壓及糖尿病者，術前嚴重便秘及資料不全者。
1.2 方法
加速康復外科組采用加速康復外科圍手術期處理模式，傳統圍手術期處理組采用傳統圍手術期處理模式，具體處理見表 1。
表1
2組患者圍手術期處理
1.3 觀察指標
術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生率、術后1、3、5 d時的膽紅素水平、術后24 h和48 h時的疼痛數字評定量表（numerical rating scale，NRS）評分、術后下床活動情況和腸道通氣時間、圍手術期死亡情況、再入院率（出院30 d以內）。患者出院標準：生活基本能夠自理，疼痛緩解或口服止痛藥疼痛能控制良好，能正常進食，排氣、排便通暢，肝功能Child A級，切口愈合良好（無需等待拆線），患者同意并希望出院。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件行統計學分析，計量數據使用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的基線特征比較
2組患者的年齡、性別、ASA分級及腫瘤大小比較差異無統計學意義，具有可比性。見表 2。
表2
2組患者的基線特征比較
2.2 2組患者觀察指標的比較
與傳統圍手術期處理組相比，加速康復外科組患者術后住院時間更短（P<0.05）、住院費用更少（P<0.05）、術后24 h和48 h時的NRS評分更低（P<0.05）、腸道通氣時間更短（P<0.05）、并發癥發生率更低（P<0.05），術后第1 d下床活動者比率明顯較高（P<0.05）。術后1、3、5 d的膽紅素水平及再入院率2組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。2組均無圍手術期死亡患者。
表3
2組患者觀察指標比較
3 討論
近年來，加速康復外科理念已在國內外廣泛推廣及應用，具體內容包括合適的術前處理措施、有效的術前宣教、快速通道麻醉、微創技術、良好的術后鎮痛技術、精心的術后護理等[6]。已有研究[7]證明了加速康復外科可以在保障患者安全的基礎上縮短術后住院時間、減少住院費用、減輕患者術后痛苦以及降低術后并發癥的發生。本研究探討加速康復外科在肝血管瘤手術中應用的合理性及可行性。
3.1 術前處理
傳統的觀點要求肝臟手術的患者術前常規進行腸道準備并在手術前1 d開始徹夜禁食水，而加速康復外科理念認為徹夜禁食水及腸道準備不僅加大了患者術前的心理壓力，并且令患者出現了口渴不適、電解質紊亂、術后胰島素抵抗等不良反應，加重了手術的應激反應，不利于患者術后的恢復[8]。有文獻[9-11]報道，術前2 h禁食水即可有效地防止麻醉中胃內容物的反吸，長時間禁食水不利于患者術后腸道功能的恢復。本研究中，加速康復外科組無患者在麻醉中出現嘔吐、反流或誤吸，這也意味著了肝血管瘤切除術前無需徹夜禁食水。另有研究結果[5]顯示，肝切除術前不行腸道準備是安全的，腸道準備不僅會給患者帶來不適、加劇了患者術后血壓的波動及增加輸液量，而且還能導致腸道細菌移位、電解質和酸堿失衡。
傳統的肝切除術前常規放置胃管，而目前的臨床觀察發現，常規放置胃管并不能減少患者惡心、嘔吐等不良反應；相反，鼻胃管對咽喉部的刺激常常引起患者的不適反應，并出現惡心、嘔吐的情況，延遲患者進食時間，不利于胃腸功能的快速康復，而對于胃腸脹氣嚴重的患者，放置胃管應在手術結束后立即拔除。
3.2 術中處理
傳統的肝血管瘤手術出血量往往較多，而本研究中所有患者均采用解剖性肝切除，以減少術中的出血、加快術后肝功能恢復，降低了膽瘺等并發癥發生率[12]。傳統的肝血管瘤手術因為創面大、出血多而常規放置引流管，一方面使患者引流通暢，防止感染；另一方面，有利于術后膽汁漏及出血的及時發現。然而引流管在一定程度上誘發感染，并增加患者心理負擔，影響其早期下床活動，同時可能導致大量蛋白質隨腹水流失體外[13]。因此，對于肝血管瘤引流管的放置問題應慎重考慮。本研究對加速康復外科組患者采取個體化策略，對創面小、止血徹底的患者不常規放置引流；對于創面較大、止血不滿意的患者視情況考慮放置，對于放置引流管的患者術后應盡早拔除，避免腹水引流。
3.3 術后處理
肝切除術手術創傷較大，術后常用肝拉鉤牽引，已達到充分暴露視野的目的，然而患者術后的疼痛感也隨之增加，術后疼痛嚴重影響患者的睡眠質量，限制了患者的早期活動，增加了術后肺部感染及下肢血栓形成的風險，不利于患者術后的恢復[14]。因此，及時有效的術后鎮痛是加速術后康復的關鍵。
根據2015年普通外科圍手術期疼痛處理專家共識的意見，多模式鎮痛、超前鎮痛以及個體化鎮痛的疼痛管理方案已被廣泛認可[15]。采用完善的疼痛標準評估，開展新型疼痛規范化管理，盡量將疼痛降低到微痛甚至無痛的范圍內，是十分可行及有效的新理念[16]。本研究中，加速康復外科組患者均進行了新型的圍手術期鎮痛方案，結果表明，加速康復外科組患者術后24 h、48 h的NRS評分均明顯低于傳統圍手術期處理組（P<0.05），鎮痛效果更好，因而相應的術后因疼痛引起的并發癥發生率更低和術后第1 d下床活動患者比率明顯高于傳統圍手術期處理組。
Jones等[17]研究顯示，肝切除術后麻醉清醒后即可恢復正常飲食，無需等待肛門排氣。本研究中加速康復外科組患者術后麻醉完全清醒后即給予試飲水，術后第1 d即可進流質飲食，后循序漸進，無患者因術后早期進食出現腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，避免了術后的過多補液量。
有研究[18-19]表明，術后長期的大量補液可引起肺順應性增加，引起肺、腸等器官間質水腫，加重心臟負擔，以及引起內環境紊亂。因此，限制性液體輸入不但減少了患者的醫療費用，更降低了各種并發癥的發生風險。本研究加速康復外科組患者的住院費用及術后并發癥發生率均低于傳統圍手術期處理組，說明了圍手術期限制液體輸入是十分必要的處理措施。本研究加速康復外科組患者術后3 d常規使用白蛋白及小劑量的利尿劑，可以有效地提高血漿膠體滲透壓，從而減少手術所引起的滲出，相比于傳統圍手術期處理組，加速康復外科組患者出現腹水、胸水等并發癥的情況明顯少于傳統圍手術期處理組。
綜上所述，加速康復外科理念的運用著實可以優化肝血管瘤患者外科治療全過程，可以在不增加圍手術期死亡率、再入院率的基礎上加快患者術后全面康復，降低術后并發癥發生率，縮短患者住院時間，減少住院費用。
