引用本文： 賀彥, 劉迎龍, 蘇俊武, 程沛, 陳焱. 完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）術后延遲拔管的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 147-150. doi: 10.7507/1007-4848.20160033 復制
完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是紫紺型先天性心臟病的一種，解剖改變為四支肺靜脈回流至右心系統，1歲以內自然生存率25%，需要嬰兒期盡早手術[1-2]。這類患兒畸形復雜，多數年齡小、體重低，術前左心系統發育差，肺靜脈淤血。雖然近10年來療效明顯改善，但仍然需要較長時間機械通氣支持心肺功能[3-5]。為指導臨床準確選擇拔管時機，期望進一步縮短機械通氣時間，我們分析了此類患兒延遲拔管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京安貞醫院小兒心臟中心2011年1月至2013年12月診斷為TAPVC行根治手術患者的臨床資料。排除死亡病例。定義大于平均機械通氣時間的患兒為延遲拔管組。比較延遲拔管組和正常拔管組患兒的年齡、體重、診斷分型、術前超聲左心室大小、術前是否肺靜脈梗阻、房水平交通大小、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后正性肌力藥物評分（ISO）、左心房壓（LAP）、術后超聲左心室大小、肺靜脈最大流速。術前診斷常規應用超聲心動檢查，對于肺靜脈觀察不清的病例，特別是混合型TAPVC，行胸部心臟大血管CT檢查。
1.2 手術方法
將肺靜脈引流至左心系統，同時矯正其他心內畸形，包括房間隔缺損，是各型TAPVC的手術目的。心上型，將肺靜脈共干與左心房后壁或房頂吻合，游離結扎垂直靜脈。心內型，擴大房間隔缺損或未閉卵圓孔至冠狀靜脈竇或肺靜脈入右房處，補片修補房間隔缺損，將肺靜脈隔至左心房。心下型，手術方式大致同心上型。混合型，根據不同的心臟解剖形態選擇不同的手術方式。
1.3 統計學分析
計量資料正態分布采用均數±標準差（
2 結果
全組共97例，男55例（56.7%）、女42例，中位數年齡4.4（2，12）個月，中位數體重6（4.6，7.85）kg。心上型55例（56.7%），心內型31例（32.0%），心下型4例（4.1%），混合型7例（7.2%）。術前超聲左室舒期末內徑（18.66±6.49）mm，肺靜脈梗阻（肺靜脈流速≥2 m/s）18例（18.6%），房水平分流（10.26±6.47）mm。全組體外循環時間（99.37±37.29）min，升主動脈阻斷時間（54.1±21.0）min。術后ISO評分（13.54±6.31）分，LAP（9.39±2.9）mm Hg。術后超聲左心室舒張期末內徑21（18.5，25.0）mm，肺靜脈流速（98.67±46.77）m/s。術后機械通氣時間中位數49（25，90）h，住ICU時間6（4，10）d。
延遲拔管組50例（51.5%），與正常拔管組（47例）比較，延遲拔管的單因素變量有：年齡、體重、術前左心室舒張期末內徑、房間隔交通大小、術后ISO評分、術后左心室舒張期末內徑、術后肺靜脈最大流速（P < 0.01）及體外循環時間（P < 0.05），見表 1。Logistic回歸后退法顯示，延遲拔管的危險因素是：年齡（OR=0.804，95%CI 0.71，0.91）和術后肺靜脈最大流速（OR=1.016，95%CI 1.003，1.029），見表 2。
表1
延遲拔管組和正常拔管組圍術期相關因素組間比較 [（
表2
術后延遲拔管的logistic回歸模型
3 討論
TAPVC是出生后需要早期手術的紫紺型復雜先天性心臟病，由于其解剖及圍術期病理生理特點使患兒術后需要較長時間的呼吸機支持。安貞醫院小兒心臟中心監護室所有患兒術后平均呼吸機時間為20.17 h，ICU住院時間為2.97 d；而TAPVC術后呼吸機支持中位時間為49 h，住ICU中位時間為6 d，且有51.5%的患兒機械通氣和住ICU時間大大超過該時間。
通常認為，超聲測量肺靜脈最大血流速度 > 120 cm/s時，診斷為肺靜脈狹窄。肺靜脈流速為120～140 cm/s為輕度狹窄，術后不需外科特殊處理；流速 > 160 cm/s為重度狹窄，影響預后；流速≥200 cm/s，診斷為肺靜脈梗阻，術后發生率大約為9%～18%，是TAPVC術后嚴重并發癥之一[6-9]。本研究顯示術后肺靜脈最大流速是影響拔管的危險因素。延遲拔管組平均肺靜脈流速為（115.7±50.16）cm/s，而正常拔管組流速僅為（80.55±35.14）cm/s。術后肺靜脈流速越快的患兒，肺靜脈淤血的程度越嚴重，對正壓機械通氣支持的需求時間越長。目前廣泛認同的減少術后肺靜脈狹窄的方法包括心上路徑改良吻合及無內膜接觸縫合技術（Sutureless）等[10-13]。
本研究中患兒手術前后的左心室舒張期末內徑、房間交通大小及術后ISO評分是影響拔管的單因素變量。TAPVC患兒術前肺血回流右心房，通過房間隔交通，再回流左心房。術前房間隔交通小、左心室充盈欠佳者，術后肺血直接回流左心房，左心室舒張期末內徑會逐漸增大，在此過程中，需要一定的血管活性藥物支持。正壓機械通氣幫助患兒減少呼吸功，降低心臟負擔；同時呼氣末正壓對肺水腫患兒心臟功能也有一定的幫助[14]。因此手術前后左心室小、房間隔交通小及術后需要較大血管活性藥物支持的患兒，同樣需要更長時間的呼吸支持。
本研究中年齡、體重和體外循環時間是影響拔管的單因素變量。體外循環增加患兒體內炎性因子釋放，造成肺泡表面活性物質減少，間質滲出增加，降低換氣功能；開胸手術操作可能直接損傷肺組織，破壞胸膜的完整性，影響通氣功能[15]。與晶體預充相比，體外循環膠體預充在一定程度上減輕了術后心肌水腫[16]，但手術操作對心肌的損傷仍然是不可忽視的。因此體外循環開胸手術對患兒的呼吸循環功能有很大影響。年齡越小，患兒心肺功能發育越不完善，代償能力越差，體外循環的影響越大，術后需要機械通氣支持的時間越長。Karamlous[17]和James等[18]的研究結果也顯示，年齡小是影響預后的危險因素。
既往研究顯示，術前的肺靜脈梗阻情況也是影響預后的危險因素[19]。但也有學者提出隨著手術技術的提高，因肺靜脈梗阻導致的急診手術已經不再是影響預后的危險因素[20]。本研究術前的肺靜脈梗阻并未影響術后呼吸機時間，考慮因素如下：（1）手術技術成熟，雖然術前有肺靜脈梗阻，但手術對梗阻解除完善，使得該因素不成為影響拔管的關鍵，只有術后肺靜脈流速作為延遲拔管的危險因素。（2）術前梗阻嚴重者，手術不能完整進行，術后患兒死亡，這類患兒被排除在外。（3）統計處理時，“術前肺靜脈是否梗阻”和“是否延遲拔管”均作為計數資料，可能忽略了肺靜脈流速和拔管時間之間的相關性。如繼續擴大樣本量，可能會得到有意義的結果。
綜上所述，在本研究中心，患兒年齡和術后肺靜脈最大流速是延遲拔管的危險因素。而患兒體重、圍術期左心室內徑、房間隔交通大小、體外循環時間及術后ISO評分是影響拔管的單因素變量。
完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是紫紺型先天性心臟病的一種，解剖改變為四支肺靜脈回流至右心系統，1歲以內自然生存率25%，需要嬰兒期盡早手術[1-2]。這類患兒畸形復雜，多數年齡小、體重低，術前左心系統發育差，肺靜脈淤血。雖然近10年來療效明顯改善，但仍然需要較長時間機械通氣支持心肺功能[3-5]。為指導臨床準確選擇拔管時機，期望進一步縮短機械通氣時間，我們分析了此類患兒延遲拔管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京安貞醫院小兒心臟中心2011年1月至2013年12月診斷為TAPVC行根治手術患者的臨床資料。排除死亡病例。定義大于平均機械通氣時間的患兒為延遲拔管組。比較延遲拔管組和正常拔管組患兒的年齡、體重、診斷分型、術前超聲左心室大小、術前是否肺靜脈梗阻、房水平交通大小、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后正性肌力藥物評分（ISO）、左心房壓（LAP）、術后超聲左心室大小、肺靜脈最大流速。術前診斷常規應用超聲心動檢查，對于肺靜脈觀察不清的病例，特別是混合型TAPVC，行胸部心臟大血管CT檢查。
1.2 手術方法
將肺靜脈引流至左心系統，同時矯正其他心內畸形，包括房間隔缺損，是各型TAPVC的手術目的。心上型，將肺靜脈共干與左心房后壁或房頂吻合，游離結扎垂直靜脈。心內型，擴大房間隔缺損或未閉卵圓孔至冠狀靜脈竇或肺靜脈入右房處，補片修補房間隔缺損，將肺靜脈隔至左心房。心下型，手術方式大致同心上型。混合型，根據不同的心臟解剖形態選擇不同的手術方式。
1.3 統計學分析
計量資料正態分布采用均數±標準差（
2 結果
全組共97例，男55例（56.7%）、女42例，中位數年齡4.4（2，12）個月，中位數體重6（4.6，7.85）kg。心上型55例（56.7%），心內型31例（32.0%），心下型4例（4.1%），混合型7例（7.2%）。術前超聲左室舒期末內徑（18.66±6.49）mm，肺靜脈梗阻（肺靜脈流速≥2 m/s）18例（18.6%），房水平分流（10.26±6.47）mm。全組體外循環時間（99.37±37.29）min，升主動脈阻斷時間（54.1±21.0）min。術后ISO評分（13.54±6.31）分，LAP（9.39±2.9）mm Hg。術后超聲左心室舒張期末內徑21（18.5，25.0）mm，肺靜脈流速（98.67±46.77）m/s。術后機械通氣時間中位數49（25，90）h，住ICU時間6（4，10）d。
延遲拔管組50例（51.5%），與正常拔管組（47例）比較，延遲拔管的單因素變量有：年齡、體重、術前左心室舒張期末內徑、房間隔交通大小、術后ISO評分、術后左心室舒張期末內徑、術后肺靜脈最大流速（P < 0.01）及體外循環時間（P < 0.05），見表 1。Logistic回歸后退法顯示，延遲拔管的危險因素是：年齡（OR=0.804，95%CI 0.71，0.91）和術后肺靜脈最大流速（OR=1.016，95%CI 1.003，1.029），見表 2。
表1
延遲拔管組和正常拔管組圍術期相關因素組間比較 [（
表2
術后延遲拔管的logistic回歸模型
3 討論
TAPVC是出生后需要早期手術的紫紺型復雜先天性心臟病，由于其解剖及圍術期病理生理特點使患兒術后需要較長時間的呼吸機支持。安貞醫院小兒心臟中心監護室所有患兒術后平均呼吸機時間為20.17 h，ICU住院時間為2.97 d；而TAPVC術后呼吸機支持中位時間為49 h，住ICU中位時間為6 d，且有51.5%的患兒機械通氣和住ICU時間大大超過該時間。
通常認為，超聲測量肺靜脈最大血流速度 > 120 cm/s時，診斷為肺靜脈狹窄。肺靜脈流速為120～140 cm/s為輕度狹窄，術后不需外科特殊處理；流速 > 160 cm/s為重度狹窄，影響預后；流速≥200 cm/s，診斷為肺靜脈梗阻，術后發生率大約為9%～18%，是TAPVC術后嚴重并發癥之一[6-9]。本研究顯示術后肺靜脈最大流速是影響拔管的危險因素。延遲拔管組平均肺靜脈流速為（115.7±50.16）cm/s，而正常拔管組流速僅為（80.55±35.14）cm/s。術后肺靜脈流速越快的患兒，肺靜脈淤血的程度越嚴重，對正壓機械通氣支持的需求時間越長。目前廣泛認同的減少術后肺靜脈狹窄的方法包括心上路徑改良吻合及無內膜接觸縫合技術（Sutureless）等[10-13]。
本研究中患兒手術前后的左心室舒張期末內徑、房間交通大小及術后ISO評分是影響拔管的單因素變量。TAPVC患兒術前肺血回流右心房，通過房間隔交通，再回流左心房。術前房間隔交通小、左心室充盈欠佳者，術后肺血直接回流左心房，左心室舒張期末內徑會逐漸增大，在此過程中，需要一定的血管活性藥物支持。正壓機械通氣幫助患兒減少呼吸功，降低心臟負擔；同時呼氣末正壓對肺水腫患兒心臟功能也有一定的幫助[14]。因此手術前后左心室小、房間隔交通小及術后需要較大血管活性藥物支持的患兒，同樣需要更長時間的呼吸支持。
本研究中年齡、體重和體外循環時間是影響拔管的單因素變量。體外循環增加患兒體內炎性因子釋放，造成肺泡表面活性物質減少，間質滲出增加，降低換氣功能；開胸手術操作可能直接損傷肺組織，破壞胸膜的完整性，影響通氣功能[15]。與晶體預充相比，體外循環膠體預充在一定程度上減輕了術后心肌水腫[16]，但手術操作對心肌的損傷仍然是不可忽視的。因此體外循環開胸手術對患兒的呼吸循環功能有很大影響。年齡越小，患兒心肺功能發育越不完善，代償能力越差，體外循環的影響越大，術后需要機械通氣支持的時間越長。Karamlous[17]和James等[18]的研究結果也顯示，年齡小是影響預后的危險因素。
既往研究顯示，術前的肺靜脈梗阻情況也是影響預后的危險因素[19]。但也有學者提出隨著手術技術的提高，因肺靜脈梗阻導致的急診手術已經不再是影響預后的危險因素[20]。本研究術前的肺靜脈梗阻并未影響術后呼吸機時間，考慮因素如下：（1）手術技術成熟，雖然術前有肺靜脈梗阻，但手術對梗阻解除完善，使得該因素不成為影響拔管的關鍵，只有術后肺靜脈流速作為延遲拔管的危險因素。（2）術前梗阻嚴重者，手術不能完整進行，術后患兒死亡，這類患兒被排除在外。（3）統計處理時，“術前肺靜脈是否梗阻”和“是否延遲拔管”均作為計數資料，可能忽略了肺靜脈流速和拔管時間之間的相關性。如繼續擴大樣本量，可能會得到有意義的結果。
綜上所述，在本研究中心，患兒年齡和術后肺靜脈最大流速是延遲拔管的危險因素。而患兒體重、圍術期左心室內徑、房間隔交通大小、體外循環時間及術后ISO評分是影響拔管的單因素變量。
