引用本文： 侯國峰, 卞策, 朱廣昌, 馬超, 汪忠鎬. 布加綜合征介入治療后支架金屬支斷裂取出1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 99-99. doi: 10.7507/1007-9424.20160027 復制
病例資料??患者，女，45歲，因“布加綜合征下腔靜脈支架植入術后9年”入院。9年前因“布加綜合征、肝后段下腔靜脈重度狹窄”在外院行“下腔靜脈支架置入術”。3個月前復查腹部CTV見肝后段腔靜脈支架受壓變形（圖 1）；肝靜脈顯影不清；奇靜脈、半奇靜脈增粗；脾靜脈-左腎靜脈分流。查體：腹圍75 cm，腹平坦，未見腹壁靜脈怒張；肝下界達右肋緣下1 cm，脾下緣達左肋緣下1 cm，移動性濁音陰性。雙小腿輕度水腫，足靴區見色素沉著。下腔靜脈造影示：下腔靜脈血流通暢，左腎靜脈見一粗大分流靜脈匯入迂曲增粗的脾靜脈；臍靜脈明顯迂曲擴張，椎旁靜脈增寬；肝后段腔靜脈支架中度狹窄，支架內見一金屬針樣影，橫置于支架內，隨血流浮動（圖 2）。考慮異物為橫行在支架網孔的斷裂金屬支。測定下腔靜脈分叉處、肝后段及右心房壓力分別為22.5、20.0及16.5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。考慮下肢腫脹非腔靜脈血液回流受阻所致，而與“右心功能不全”有關，暫無需行腔靜脈支架擴張，但斷裂金屬支需取出。導入導絲至下腔靜脈，體外高溫塑形預彎6F輸送鞘，將輸送鞘送至支架遠心端，跟進5F豬尾導管，利用其頭端支撐作用輕輕頂起支架斷裂金屬支的右端，使其傾斜。退出豬尾，跟進活檢鉗，多角度嘗試鉗夾斷裂支，未成功。退出活檢鉗，跟進導絲，沿導絲跟進5F造影導管。退出導絲，跟進記憶圈套器，反復套取支架斷裂金屬支，成功后（圖 3）推進造影導管，謹慎調整圈套位置至支架斷裂金屬支根部固定，跟進輸送鞘，完整縮回支架斷裂金屬支至輸送鞘內，完整取出（圖 4及圖 5）。
圖1
示肝后段支架擠壓中度狹窄（黑箭）??圖 2??示支架斷裂支橫于支架內（黑箭）??圖 3??示圈套器圈套支架斷裂支（黑箭）??圖 4??示斷裂支退至鞘管內（黑箭）??圖 5??示取出的支架斷裂支
討論??血管內金屬異物發生率很低，且多為外傷所致，取出非常困難，易致血管穿孔大出血，風險大。腹部大血管金屬支架金屬支完全斷裂游離血管內，在臨床上更為罕見。本例斷裂支為鋼性材質，兩端位于裸支架網孔內，長度約
2.5 cm，接近下腔靜脈寬度。單純應用活檢鉗或圈套器強行套取，無法通過髂股靜脈，而且極易穿破腔靜脈血管壁。所以筆者考慮應用輸送鞘原理完成斷裂金屬支的取出。因為傳統輸送鞘頭端無角度對操作不便，故于體外高溫塑形預彎輸送鞘遠段為165°（無成角輸送鞘為180°），這為手術操作提供了極大的方便。游離支架斷裂金屬支脫落風險大，支架內活檢鉗鉗夾調整位置困難，極易引發脫落，必須一次性準確錨定鉗夾位置，技術要求高、難度大。筆者多次嘗試失敗后，果斷應用圈套器。由于圈套器牽拉導絲細，而輸送鞘口徑較大，鞘內精細調整圈套器位置困難，我們巧妙應用5F造影導管，大大地彌補這一技術難題。在固定圈套器牽拉導絲并保持一定張力的情況下，推進導管、跟進鞘管，取出支架斷裂金屬支。本例手術提示我們對于血管內異物的取出，術前不但要有完善的技術操作思路，術中還要靈活機動地應對各種可能出現的復雜情況，手術要“精、細、準”，避免暴力，以防操作不當造成醫源性損傷，導致血管破裂大出血。
病例資料??患者，女，45歲，因“布加綜合征下腔靜脈支架植入術后9年”入院。9年前因“布加綜合征、肝后段下腔靜脈重度狹窄”在外院行“下腔靜脈支架置入術”。3個月前復查腹部CTV見肝后段腔靜脈支架受壓變形（圖 1）；肝靜脈顯影不清；奇靜脈、半奇靜脈增粗；脾靜脈-左腎靜脈分流。查體：腹圍75 cm，腹平坦，未見腹壁靜脈怒張；肝下界達右肋緣下1 cm，脾下緣達左肋緣下1 cm，移動性濁音陰性。雙小腿輕度水腫，足靴區見色素沉著。下腔靜脈造影示：下腔靜脈血流通暢，左腎靜脈見一粗大分流靜脈匯入迂曲增粗的脾靜脈；臍靜脈明顯迂曲擴張，椎旁靜脈增寬；肝后段腔靜脈支架中度狹窄，支架內見一金屬針樣影，橫置于支架內，隨血流浮動（圖 2）。考慮異物為橫行在支架網孔的斷裂金屬支。測定下腔靜脈分叉處、肝后段及右心房壓力分別為22.5、20.0及16.5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。考慮下肢腫脹非腔靜脈血液回流受阻所致，而與“右心功能不全”有關，暫無需行腔靜脈支架擴張，但斷裂金屬支需取出。導入導絲至下腔靜脈，體外高溫塑形預彎6F輸送鞘，將輸送鞘送至支架遠心端，跟進5F豬尾導管，利用其頭端支撐作用輕輕頂起支架斷裂金屬支的右端，使其傾斜。退出豬尾，跟進活檢鉗，多角度嘗試鉗夾斷裂支，未成功。退出活檢鉗，跟進導絲，沿導絲跟進5F造影導管。退出導絲，跟進記憶圈套器，反復套取支架斷裂金屬支，成功后（圖 3）推進造影導管，謹慎調整圈套位置至支架斷裂金屬支根部固定，跟進輸送鞘，完整縮回支架斷裂金屬支至輸送鞘內，完整取出（圖 4及圖 5）。
圖1
示肝后段支架擠壓中度狹窄（黑箭）??圖 2??示支架斷裂支橫于支架內（黑箭）??圖 3??示圈套器圈套支架斷裂支（黑箭）??圖 4??示斷裂支退至鞘管內（黑箭）??圖 5??示取出的支架斷裂支
討論??血管內金屬異物發生率很低，且多為外傷所致，取出非常困難，易致血管穿孔大出血，風險大。腹部大血管金屬支架金屬支完全斷裂游離血管內，在臨床上更為罕見。本例斷裂支為鋼性材質，兩端位于裸支架網孔內，長度約
2.5 cm，接近下腔靜脈寬度。單純應用活檢鉗或圈套器強行套取，無法通過髂股靜脈，而且極易穿破腔靜脈血管壁。所以筆者考慮應用輸送鞘原理完成斷裂金屬支的取出。因為傳統輸送鞘頭端無角度對操作不便，故于體外高溫塑形預彎輸送鞘遠段為165°（無成角輸送鞘為180°），這為手術操作提供了極大的方便。游離支架斷裂金屬支脫落風險大，支架內活檢鉗鉗夾調整位置困難，極易引發脫落，必須一次性準確錨定鉗夾位置，技術要求高、難度大。筆者多次嘗試失敗后，果斷應用圈套器。由于圈套器牽拉導絲細，而輸送鞘口徑較大，鞘內精細調整圈套器位置困難，我們巧妙應用5F造影導管，大大地彌補這一技術難題。在固定圈套器牽拉導絲并保持一定張力的情況下，推進導管、跟進鞘管，取出支架斷裂金屬支。本例手術提示我們對于血管內異物的取出，術前不但要有完善的技術操作思路，術中還要靈活機動地應對各種可能出現的復雜情況，手術要“精、細、準”，避免暴力，以防操作不當造成醫源性損傷，導致血管破裂大出血。
